danh mục thuốc sử dụng
Bảng 3.23 Tỷ lệ số khoản mục thuốc thiết yếu trong mỗi hạng đối với danh mục thuốc sử dụng
Hạng Phân loại (nghìn đồng) Giá trị Tỷ lệ (%) Số khoản mục Tỷ lệ (%) A Thiết yếu 6.314.681 45,5 33 7,1 Không thiết yếu 4.045.960 29,1 39 8,4 B Thiết yếu 2.050.978 14,8 40 8,6 Không thiết yếu 32.188 0,2 41 8,8 C Thiết yếu 1.405.960 10,1 224 48,3 Không thiết yếu 39.860 0,3 87 18,8 Tổng 13.889.627 100,0 464 100,0
Thuốc thiết yếu và không thiết yếu chiếm tỷ lệ cao nhất về số khoản mục đều nằm ở nhóm C, đồng thời cả hai loại thuốc trên đều chiếm tỷ lệ chi phí cao nhất ở nhóm A.
Phân tích cơ cấu thuốc hạng A có trong danh mục thuốc chủ yếu mà không có trong danh mục thuốc thiết yếu.
41
Bảng 3.24 Cơ cấu thuốc hạng A có trong danh mục thuốc chủ yếu mà không có trong danh mục thuốc thiết yếu.
Stt Nhóm tác
dụng dƣợc lý Tên hoạt chất Giá trị tiêu thụ
(nghìn đồng) Tỷ lệ (%) 1 Điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn - Ceftazidim - Levofloxacin tiêm - Cephadroxin 785.471 19,4 2 Chống viêm hạ sốt giảm đau non steroid
- Alphachymotripcin - Paracetamol tiêm - Diacerin - Paracetamol + Vitamin B1 + Clorpheniramin 709.808 17,5 3 Tác dụng trên đường tiêu hóa - Drotaverin - Sylimarin - L-Ornithin, L-Aspartat - Acetyl–DL–Leucin - Aluminium 694.484 17,2
4 Hormon, nội tiết - Insulin hỗn hợp - Glimepirid 617.984 15,3
5 Vitamin và khoáng chất - Hỗn hợp B1, B6, B12; - Calcitriol - Canxi carbonat + vitamin D 566.485 14,0
6 Tim mạch - Piracetam tiêm 288.084 7,1
7 Tác dụng trên đường hô hấp
- Terpin hydrat + Codein
phosphat 107.612 2,7
8 Giãn cơ và ức chế
cholinesterase - Tolperisone HCl 96.066 2,4
9 Điều trị đau nửa đầu - Flunarizin hydroclorid 79.436 2,0
10 Tác dụng với máu - Cerebrolysin 66.336 1,6
11
Điều chỉnh nước, điện giải và cân bằng acid- baze
- Acidamin + điện giải 34.194 0,8
42
Cơ cấu nhóm A gồm 11 nhóm tác dụng dược lý, trong đó, đáng chú ý nhất 5 nhóm có giá trị tiêu thụ và chiếm tỷ lệ lớn là nhóm điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn (785.471 nghìn đồng, tỷ lệ 19,4%), nhóm chống viêm hạ sốt giảm đau (709.808 nghìn đồng, 17,5%), nhóm thuốc tác dụng trên đường tiêu hóa (694.484 nghìn đồng, 17,2%), nhóm hormon, nội tiết (617.984 nghìn đồng, 15,3%), nhóm vitamin và khoáng chất (566.485 nghìn đồng, 14,0%). Các nhóm còn lại chiếm tỷ lệ thấp hơn.
3.2.5 Phân tích cơ cấu chi phí nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn theo DDD.
Mặc dù nhóm hormon, nội tiết có giá trị tiêu thụ lớn nhất, nhưng phần lớn được sử dụng cấp phát cho bệnh nhân ngoại trú (Insulin tiêm, các thuốc điều trị tiểu đường...), số lượng bệnh nhân sử dụng trong điều trị nội trú rất thấp. Trong khi đó, nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn là nhóm thuốc đứng thứ hai trong danh mục thuốc cả về số khoản mục (đứng đầu về số hoạt chất, số khoản mục thuốc) và giá trị tiêu thụ, mặt khác so với các nhóm thuốc khác thì đây là nhóm có sự biến động lớn về số hoạt chất và tên thương mại giữa danh mục thuốc chủ yếu và danh mục thuốc sử dụng. Vì vậy, để làm rõ hơn về khía cạnh tiêu thụ, chúngtôi đi sâu phân tích cơ cấu chi phí của nhóm này.
3.2.5.1 Phân tích cơ cấu chi phí thuốc kháng sinh.
Giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh tại bệnh viện năm 2014 là 3.704.511 nghìn đồng, trong đó, cao nhất là nhóm betalactam (3.230.085 nghìn đồng), chiếm tỷ lệ 87,2%, còn lại là chi phí của các nhóm khác.
100% kháng sinh sử dụng bằng đường tiêm được dùng cho bệnh nhân điều trị nội trú (bảng 3.27). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
43
Bảng 3.25 Cơ cấu chi phí thuốc kháng sinh trong danh mục thuốc sử dụng
Nhóm tác dụng dƣợc lý Số khoản mục Giá trị tiêu thụ ( nghìn đồng) Tỷ lệ (%) HC Số KM 1 Nhóm beta lactam 14 35 3.230.085 87,2 2 Nhóm quinolon 3 12 246.412 6,7 3 Nhóm 5- nitro- imidazol 1 1 98.198 2,7 4 Nhóm marcrolid 4 6 56.887 1,5 5 Kháng sinh chống nấm 3 4 26.410 0,7 6 Nhóm aminosid 2 4 23.829 0,6 7 Nhóm điều trị virus 2 4 17.224 0,5 8 Nhóm sulfamid 1 2 3.203 0,1 9 Nhóm phenicol 1 1 2.056 0,1 10 Nhóm điều trị ký sinh trùng 1 1 146 0,004 11 Nhóm tetracyclin 1 1 60 0,001 Tổng 33 71 3.704.511 100,0
44
3.2.5.2 Phân tích cơ cấu tiêu thụ kháng sinh tiêm sử dụng theo liều DDD tại bệnh viện năm 2014.
Số giƣờng kế hoạch: 110, công suất sử dụng giƣờng bệnh: 130 %
Bảng 3.26 Số liều DDD /100 ngày - giƣờng năm 2014 của kháng sinh DDD Tên thuốc Tên thuốc, nồng độ/ hàm lƣợng Số lƣợng (Lọ, ống) Tổng DDD Số DDD/ 100 ngày - giƣờng Beta- lactam Các penicilin Amoxicillin 1 g + Acid Clavunanic 0,5g 222 55,5 0,1 Ampicilin 1g 4.040 1.010,0 1,9 Benzylpenicillin G 1.000.000UI 1.390 347,6 0,7 Cephalospo -rin thế hệ III Cefoperazol 1g Sulbactam 0,5g 80 40,0 0,1 Cefotaxim 1g 57.753 28.876,5 55,3 Ceftazidim 1g 27.450 13.725,0 28,9 Ceftriaxone 1g 3.299 1.649,5 3,2 Cephalospo -rin thế hệ I Cefradin 1g 800 400,0 0,8 Cephazolin 1g 2.399 599,8 1,1 Nhóm quinolon Ciprofloxacin 500mg/250ml 7.990 2.384,5 4,6 Levofloxacin 500mg/100ml 331 166,0 0,3 Nhóm Aminosid Amikacin 500mg 880 441,0 0,8 Gentamycin 80mg 8.632 204,0 0,4 Nhóm sulfamid Sulfamethoxazole 200mg Trimethoprim 40mg 58 6,0 0,001 Nhóm Imidazol Metronidazol 500mg/100ml 8.899 1.483,3 2,8 Tổng 124.223 51.388,7 101,0
Bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện năm 2014 được dùng kháng sinh tiêm hàng ngày (101,0 DDD/100 ngày – giường). Trong đó lớn nhất là hai loại kháng sinh Cefotaxim 1g (55,3 DDD/100 ngày – giường) và ceftazidim 1g (28,9
45
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 So sánh danh mục thuốc chủ yếu và danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2014
Cơ cấu danh mục thuốc chủ yếu xây dựng và danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2014 gồm 23 nhóm thuốc theo tác dụng dược lý [9], về cơ bản, danh mục thuốc đã đáp ứng được mô hình bệnh tật tại bệnh viện. Trong mỗi nhóm thuốc, số hoạt chất và khoản mục thuốc phong phú cả về số lượng (số hoạt chất trong mỗi nhóm – ví dụ nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn có 43 hoạt chất, nhóm hormon và nội tiết có 24 hoạt chất...) và dạng bào chế (ví dụ, nhóm kháng sinh quinolon cùng hoạt chất ciprofloxaxcin có cả dạng bào chế viên uống và thuốc tiêm, nhóm hormon nội tiết: cùng hoạt chất methylprednisolon có cả dạng uống, tiêm).
Số hoạt chất và tên thương mại trong danh mục thuốc sử dụng đều nhiều hơn danh mục thuốc chủ yếu (24 hoạt chất và 144 thuốc), qua đó cho thấy nhu cầu sử dụng thuốc trong điều trị tăng lên nhiều. Tuy nhiên, cũng thấy rằng Hội đồng thuốc & điều trị chưa sát sao trong việc lựa chọn thuốc, mà thực chất là chưa xuất phát từ phác đồ điều trị và mô hình bệnh tật của bệnh viện.
Tỷ lệ tên thương mại/ hoạt chất là 1,4 (đối với danh mục thuốc chủ yếu) và 1,8 (đối với danh mục thuốc sử dụng), nghĩa là cứ 01 hoạt chất thì có 1,4 (hoặc 1,8) tên thương mại. Trong hai danh mục, nhiều hoạt chất chỉ có 01 tên thương mại (nhóm thuốc điều trị da liễu; nhóm thuốc thúc đẻ, cầm máu sau đẻ và chống đẻ non), hoặc 1 hoạt chất có nhiều hơn 01 tên thương mại (nhóm thuốc tác dụng trên đường hô hấp, nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn, nhóm thuốc tim mạch). Từ đó sẽ dẫn đến:
Một là, đối với các hoạt chất chỉ có 01 tên thương mại, khi bị gián đoạn trong cung ứng sẽ không có thuốc sử dụng, do đó, hoặc sẽ chuyển sang dùng hoạt chất khác có tác dụng dược lý tương tự hoặc phải thay đổi phác đồ điều trị, ví dụ: thuốc ATP (Adenosin triphosphat) 20mg/2ml dùng trong cấp cứu để điều
46
trị cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất đối với bệnh nhân mắc bệnh tim mạch. Khi hết thuốc phải chuyển sang dùng thuốc khác (Amiodaron 150mg/ 3ml mg). Điều này ít nhiều sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
Hai là, đối với các hoạt chất có nhiều hơn 01 tên thương mại thì trong qúa trình cung ứng, sử dụng có thể dẫn đến tình trạng thừa thuốc (hoặc một vài thuốc sẽ không dùng đến) khi các thuốc đang được sử dụng ổn định về chất lượng và số lượng, ví dụ, năm 2014 Cefuroxim 750 mg/ viên, Cefixim 200mg/ gói không được sử dụng.
Cả hai tình trạng trên hiện đang là vấn đề tồn tại không chỉ ở bệnh viện đa khoa thành phố, mà còn ở một số bệnh viện khác được chỉ ra trong nghiên cứu của Vũ Thị Hương và Vũ Thị Hồng Thắm [23], [24].
Hiệu quả của danh mục thuốc thể hiện qua kết quả sử dụng thuốc, cho thấy rõ vai trò và hiệu quả của Hội đồng thuốc & điều trị trong hoạt động lựa chọn thuốc. Kết quả phân tích danh mục thuốc bệnh viện đã đáp ứng nhu cầu điều trị của các bác sỹ. Tuy nhiên, do chưa có chu trình chuẩn trong lựa chọn, xây dựng danh mục nên vẫn tồn tại tình trạng thuốc không cần thiết, thuốc không được sử dụng trong danh mục thuốc.
Sự chênh lệch giữa 2 danh mục thuốc xảy ra ở cả hoạt chất và tên thuốc do sự bổ dung hay loại bỏ hoạt chất hoặc tên thương mại khỏi danh mục thuốc. Sự biến đổi này thể hiện ở 3 góc độ:
Thứ nhất: tăng số lượng. Do nhu cầu thực tế điều trị đòi hỏi phải bổ sung các thuốc mới hoặc do thuốc đã được lựa chọn nhưng trong quá trình sử dụng vì một nguyên nhân nào đó (nhà cung cấp hết hàng hoặc thuốc gặp vấn đề về chất lượng ...) phải thay thế, bổ sung đáp ứng yêu cầu điều trị. Kết quả bảng 3.10 cho thấy một số nhóm thuốc quan trọng đối với mô hình bệnh tật tại bệnh viện đều tăng về số hoạt chất so với ban đầu, ví dụ: nhóm thuốc tác dụng với máu bổ sung 16 hoạt chất, nhóm thuốc điều trị mắt, tai mũi họng bố sung 7 hoạt chất.
47
Thứ hai: giảm số lượng so với danh mục thuốc chủ yếu: Một số nhóm giảm số hoạt chất và tên thương mại so với danh mục thuốc chủ yếu, điều này được giải thích hoặc do thuốc đó không đáp ứng được hiệu quả điều trị, hoặc khi xây dựng danh mục thuốc đã đưa thêm vào để “đề phòng” khi thuốc được lựa chọn chính gặp vấn đề về cung ứng hay hiệu quả điều trị. Ví dụ, nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn, trong danh mục thuốc chủ yếu có tới 43 hoạt chất nhưng thực tế lại chỉ sử dụng 33 hoạt chất. Việc này thường xảy ra đối với danh mục thuốc của nhiều bệnh viện [23], [24].
Thứ ba: Giữa danh mục thuốc chủ yếu và danh mục thuốc sử dụng không có sự biến động. Điều này xảy ra với các thuốc mà phạm vi sử dụng có tính ổn định và lượng sử dụng không nhiều như thuốc giãn cơ và ức chế cholinesterase, nhóm điều trị đau nửa đầu, thuốc chống rối loạn tâm thần.
Xã hội ngày càng phát triển, tỷ lệ mắc các bệnh chuyển hóa, tim mạch càng cao. Vì vậy, đây cũng là nhóm có nhiều hoạt chất (mỗi danh mục thuốc có 19 hoạt chất), tuy nhiên, số khoản mục thuốc có nhiều biến động, cụ thể: trong danh mục thuốc chủ yếu có 28 thuốc nhưng trong danh mục thuốc sử dụng có tới 43 thuốc. Nguyên nhân do một số thuốc trong quá trình sử dụng không đáp ứng được yêu cầu chất lượng điều trị nên phải thay bằng các thuốc khác, hơn nữa, lượng bệnh nhân điều trị ngoại trú sử dụng nhóm thuốc này tại bệnh viện rất đông, theo quy định của quy chế kê đơn điều trị ngoại trú, các bệnh mãn tính như tiểu đường và huyết áp, mỡ máu được cấp thuốc đủ dùng trong 01tháng [10].
Nhóm hormon, nội tiết có 36 tên thương mại trong mỗi danh mục, nhưng số hoạt chất giảm đi 7 (từ 24 hoạt chất trong danh mục thuốc chủ yếu giảm xuống còn 17 hoạt chất trong danh mục thuốc sử dụng). Nguyên nhân được xác định là do danh mục thuốc chủ yếu được lựa chọn nhiều hoạt chất mà trong quá trình điều trị một số thuốc bị trùng lặp (nhóm điều trị tiểu đường, các thuốc chống viêm hạ sốt giảm đau) hoặc do lựa chọn nhiều hơn nhu cầu thực tế. Đối với tên thương mại không thay đổi vì đã được bổ sung thêm các thuốc để thay cho số hoạt chất bị loại bỏ. Số lượng bổ sung và loại bỏ bằng nhau.
48
So với danh mục thuốc chủ yếu, tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước tăng từ 55% lên 64,2% trong danh mục thuốc sử dụng, kết quả này cao hơn nghiên cứu tại một số bệnh viện tuyến huyện của tỉnh Hải Dương, Thanh Hóa [23], [24]. Đây là điều đáng ghi nhận với sự nỗ lực của bệnh viện trong việc hưởng ứng thực hiện sự khuyến cáo của Bộ Y tế tại đề án “người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam”, một trong những mục tiêu quan trọng của Đề án này hướng tới việc hàng năm tăng tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước, phấn đấu đến năm 2020 tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước sử dụng tại các bệnh viện tuyến huyện, thành phố tăng mỗi năm từ 2 - 4%/ năm, đến năm 2020 sẽ đạt khoảng 75% trong danh mục thuốc của các cơ sở điều trị [13].
Thuốc nhập khẩu giảm từ 45% trong danh mục thuốc chủ yếu xuống còn 35,8% trong danh mục thuốc sử dụng. Các thuốc này chỉ lựa chọn khi thuốc sản xuất trong nước không đáp ứng hiệu quả điều trị, hoặc không có. Tập trung chủ yếu ở các nhóm: hormon, nội tiết (15/21), thuốc điều trị bệnh mắt và tai mũi họng (11/15), thuốc tim mạch (13/30). Đồng thời, đây là những nhóm thuốc có số hoạt chất và khoản mục nhiều trong danh mục thuốc và phải lựa chọn thuốc nhập khẩu vì ngành công nghiệp dược và bào chế trong nước chưa theo kịp yêu cầu điều trị. Theo báo cáo tại Hội nghị triển khai chiến lược quốc gia phát triển ngành dược Việt Nam tháng 6/2014 Cục quản lý dược cho biết thuốc sản xuất trong nước hiện đáp ứng được khoảng trên 50% nhu cầu [3]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thuốc mang tên gốc trong danh mục thuốc sử dụng chiếm tỷ lệ 32,3%, (150/464 khoản mục) cao hơn trong danh mục thuốc chủ yếu (25,3% - 81/320 khoản mục). Như vậy, so với danh mục thuốc ban đầu thì danh mục thuốc sử dụng đã bổ sung tới gần gấp đôi số khoản mục (69 khoản mục), một con số rất đáng kể. Tuy nhiên, so với một số bệnh viện cùng tuyến tại một nghiên cứu khác là 41,7% thì tỷ lệ thuốc mang tên gốc tại bệnh viện năm 2014 vẫn còn thấp [23].
Thuốc đơn thành phần là những thuốc chỉ chứa một hoạt chất có tác dụng dược lý như viên nang ampicillin 250 mg, viên nang cephalexin 500 mg..., thuốc đa thành phần là những thuốc có chứa từ hai hoạt chất có tác dụng dược lý trở
49
lên như thuốc Co – trimoxazol (Trimethoprim 80 mg, Sulfamethoxazol 400 mg), Vitamin 3B (B1, B6, B12). Tỷ lệ thuốc đơn thành phần trong danh mục thuốc sử dụng (81,9%) thấp hơn trong danh mục thuốc chủ yếu (85,6%). Theo khuyến cáo nên sử dụng các thuốc đơn thành phần, các thuốc đa thành phần chỉ sử dụng khi có đủ bằng chứng chứng minh có tác dụng vượt trội so với đơn thành phần [5]. Tuy nhiên, tiêu chí lựa chọn các thuốc đơn thành phần hay đa thành phần tại bệnh viện chưa có, hầu như chỉ dựa trên kinh nghiệm bằng chứng về hiệu quả điều trị, giá cả phù hợp với ngân sách của bệnh viện. Mặt khác, hiện nay trên thị trường có rất nhiều thuốc được phối hợp nhiều thành phần nhằm tăng tác dụng điều trị hay tạo nên sự khác biệt giữa các hãng dược phẩm, do đó tạo ra những khó khăn nhất định cho việc lựa chọn thuốc. Vì vậy, Hội đồng thuốc & điều trị cần quan tâm hơn đến điều này để xây dựng thành các tiêu chí cụ thể trong lựa chọn để tăng tỷ lệ thuốc đơn thành phần trong danh mục thuốc bệnh viện.
Danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần thứ VI được Bộ Y tế ban hành ngày 26 tháng 12 năm 2013, nhằm mục đích thống nhất các chính sách của Nhà nước về: Đầu tư, quản lý giá, vốn, thuế, các vấn đề liên quan đến thuốc phòng bệnh,