2. THỰC TRẠNG HIV/AIDS HIỆN NAY
2.2. Thực trạng HIV/AIDS tại Việt Nam
2.2.1. Tỡnh hỡnh chung
Dịch HIV/AIDS ở Việt Nam bao gồm nhiều hỡnh thỏi dịch khỏc nhau trờn toàn quốc và vẫn tập trung chủ yếu ở ba nhúm quần thể cú hành vi nguy cơ lõy truyền HIV cao: người tiờm chớch ma tỳy (TCMT), nam tỡnh dục đồng giới (TDDG) và phụ nữ mại dõm (PNMD). Theo kết quả giỏm sỏt trọng điểm 2011, tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhúm nam TCMT và PNMD tương ứng là 13,4% và 3%; kết quả IBBS (Integrated Biological and Behavioral Surveillance, Giỏm sỏt kết hợp hành vi và cỏc chỉ số sinh học) năm 2009 cho thấy tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhúm TDDG là 16,7%. Số trường hợp nhiễm HIV, AIDS và tử vong liờn quan đến HIV 1993 – 2011 được thể hiện trong Biểu đồ 4.1 – Phụ lục 4 [8].
Số ca nhiễm HIV được phỏt hiện bỏo cỏo về Bộ Y tế giảm nhanh chúng trong giai đoạn 2007 và 2009 và giữ ổn định ở mức khoảng 14.000 số trường hợp bỏo cỏo mới mỗi năm trong giai đoạn 2010 và 2011. Bỏo cỏo cỏc trường hợp AIDS và tử vong liờn quan đến AIDS cũng vẫn ở mức khỏ ổn định kể từ năm 2009. Những con số bỏo cỏo này phự hợp với việc giảm tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong cỏc quần thể chớnh cú nguy cơ lõy nhiễm cao nhất. Người nhiễm HIV trong độ tuổi 20- 39 chiếm hơn 80% số ca được bỏo cỏo [8].
Tớnh đến 30/11/2012, số trường hợp nhiễm HIV hiện cũn sống là 208.866 trường hợp, số bệnh nhõn AIDS hiện cũn sống là 59.839 và 62.184 trường hợp tử vong do AIDS. Riờng 11 thỏng đầu năm 2012, cả nước phỏt hiện 11.102 trường hợp nhiễm HIV, 3.716 bệnh nhõn AIDS và 961 người tử vong do AIDS. So với cựng kỳ năm 2011, số trường hợp nhiễm HIV phỏt hiện và bỏo cỏo giảm 26%, số người tử
vong giảm 53%. Số liệu so sỏnh về 6 thỏng đầu năm 2012 và 6 thỏng đầu năm 2011 được thể hiện trong Biểu đồ 4.2 – Phụ lục 4 [4].
2.2.2. Đặc điểm dịch tễ học
Đặc điểm dịch tễ học được thống kờ qua cỏc đặc điểm về địa bàn, giới tớnh, nhúm đối tượng, đường lõy truyền, nhúm tuổi như sau [1, 4, 8]:
Phõn bố theo địa bàn: tớnh đến 30/6/2012, toàn quốc đó phỏt hiện người nhiễm HIV tại 78% xó, phường (tăng 1% so với cuối 2011), gần 98% quận/huyện và toàn bộ cỏc tỉnh thành phố. Tớnh đến hết năm 2012, ghi nhận tăng lờn 79.1% số xó/phường/thị trấn bỏo cỏo cú người nhiễm HIV.
Phõn bố theo giới tớnh: trong năm 2012, tỷ lệ người nhiễm HIV phõn theo giới tớnh khụng thay đổi so với cựng kỳ năm 2011 nhưng so với cuối năm 2011 thỡ tỷ lệ người nhiễm HIV là nữ giới tăng 0,5% . Qua biểu đồ phõn bố người nhiễm qua cỏc năm cú thể thấy tỷ lệ người nhiễm HIV là nữ giới cú xu hướng tăng nhanh, tớnh từ năm 2005 đến nay, tỷ lệ người nhiễm HIV là nữ giới đó tăng 12,3%. Tại hai nơi trọng điểm là Điện Biờn và nội thành Hà Nội,vào 2011, tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở phụ nữ mang thai vượt quỏ 1%, trong khi tỷ lệ này trờn toàn quốc là 0,2% (n = 30.771 ). Số liệu theo dừi ở Biểu đồ 4.3 – Phụ lục 4.
Phõn bố theo nhúm đối tượng: tỷ lệ người nhiễm HIV được bỏo cỏo chủ yếu là người TCMT chiếm 37,3%. So sỏnh cựng kỳ với năm 2011, phõn bố người nhiễm HIV theo nhúm đối tượng TCMT trong 6 thỏng đầu năm 2012 cú xu hướng giảm xuống khoảng 3,3%. Tuy nhiờn, tỷ lệ nhúm TCMT vẫn chiếm một tỷ lệ lớn nhất trong tổng số cỏc trường hợp nhiễm HIV được bỏo cỏo. Trong 4 năm trở lại đõy tỷ lệ nhiễm HIV trong nhúm tỡnh dục khỏc giới tăng nhanh từ 8% năm 2007 thỡ đến hết năm 2011 tỷ lệ này đó là 24,2% và trong 6 thỏng đầu năm 2012 tỷ lệ này đạt 24,4%. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhúm PNMD năm 2012 là 2,7% so với 2,9% năm 2011. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhúm TDDG là 2,3% so với 5% năm 2011. Số liệu theo dừi ở Biểu đồ 4.4 – Phụ lục 4.
Phõn bố theo đường lõy truyền: trong 6 thỏng đầu năm 2012, lõy truyền qua đường tỡnh dục chiếm tỷ lệ cao nhất (chiếm 45%), tỷ lệ này tăng hơn 3% so với
cựng kỳ năm 2011, tiếp đến là tỷ lệ người nhiễm HIV lõy truyền qua đường mỏu chiếm 42% giảm khoảng 4,5% so với cựng kỳ năm 2011, tỷ lệ người nhiễm HIV lõy truyền từ mẹ sang con chiếm 2,4%, cú 10,6% tỷ lệ người nhiễm HIV khụng rừ đường lõy truyền. Đến cuối năm, cỏc số liệu chỉ ra rằng số người nhiễm HIV bị lõy nhiễm qua quan hệ tỡnh dục cao hơn lõy truyền qua tiờm chớch ma tỳy (45,5% so với 42,1%), trong khi năm 2011 tương ứng là (41,8% so với 46,4%). Số liệu theo dừi ở
Biểu đồ 4.5 – Phụ lục 4.
Phõn bố theo nhúm tuổi: số người nhiễm HIV bỏo cỏo 6 thỏng đầu năm 2012 vẫn chủ yếu tập trung ở nhúm tuổi từ 20-39 tuổi với chiếm 80% số người nhiễm HIV. Tỷ lệ người nhiễm HIV ở nhúm 30-39 tuổi phỏt hiện hằng năm cú xu hướng tăng từ 31,9% năm 2005 lờn 45,4% trong 6 thỏng đầu năm 2012, hỡnh thỏi dịch HIV/AIDS đang cú xu hướng “già húa” trong số người nhiễm HIV được phỏt hiện, nguy cơ cỏc trường hợp nhiễm mới HIV đó cú sự chuyển dịch từ nhúm tuổi từ 20-29 tuổi sang nhúm tuổi 30-40, đỳng với hỡnh thỏi lõy truyền qua đường tỡnh dục cú xu hướng tăng. Số liệu theo dừi ở Biểu đồ 4.6 – Phụ lục 4.
2.2.3. Điều trị khỏng virus
Vào cuối năm 2011, 57.663 người lớn và 3.261 trẻ em được nhận điều trị khỏng virus (Antiretroviral treatment, viết tắt là ART) tại Việt Nam, tăng gấp 22 lần tổng số người được điều trị trong năm 2005, và bằng 1,5 lần so với thời điểm cuối thỏng 12 năm 2009. Năm 2011, độ bao phủ ART cũng tăng lờn 53% ở người lớn và 83% ở trẻ em [8].
2.3.Tỏc động của đại dịch HIV/AIDS – Xu hướng phỏt triển 2.3.1. Tỏc động của đại dịch HIV/AIDS 2.3.1. Tỏc động của đại dịch HIV/AIDS
Đại dịch HIV/AIDS ảnh hưởng đến mọi khớa cạnh của đời sống. Nú đó ỏp đặt gỏnh nặng đối với cỏ nhõn, gia đỡnh, cộng đồng và quốc gia. Cỏc tỏc động sõu và rộng của đại dịch AIDS lờn đời sống xó hội phải kể đến ở cỏc vấn đề: dõn số, văn húa, giỏo dục, y tế, nụng nghiệp, tăng trưởng kinh tế [118, 217].
- Tỏc động đến dõn số: tăng tỉ lệ tử vong do nhiễm trựng và mắc cỏc bệnh khỏc dựa trờn sự suy giảm hệ thống miễn dịch (đặc biệt là lao và viờm phổi). Giảm tuổi
thọ của dõn số, từ đú làm thay đổi cấu trỳc tuổi ở cỏc đất nước bị ảnh hưởng nặng bởi cỏc ca tử vong do AIDS. Phụ nữ dễ bị tổn thương hơn nam giới ở một số vựng (đặc biệt là ở chõu Phi), cỏi chết của họ cướp đi của gia đỡnh nguồn lao động chớnh.
- Tỏc động đến hộ gia đỡnh: làm mất thu nhập của cỏc thành viờn trong gia đỡnh, gia tăng chi tiờu để trang trải cho chi phớ y tế, gõy ra vấn nạn mồ cụi cha (hoặc mẹ), tạo ra gỏnh nặng với người khỏc trong gia đỡnh.
- Tỏc động đến nụng nghiệp: giảm diện tớch đất canh tỏc và sản lượng, dẫn đến giảm sản xuất lương thực và an ninh lương thực. Việc giảm cung ứng lao động dẫn đến giảm kớch thước thu hoạch, ảnh hưởng đến sản xuất lương thực. Mất kiến thức về cỏc phương phỏp canh tỏc truyền thống.
- Tỏc động đến giỏo dục: đại dịch AIDS cú thể ảnh hưởng đến giỏo dục thụng qua: đội ngũ giỏo viờn giảm sỳt do tử vong hoặc mắc HIV, giảm tỉ lệ nhập học của trẻ em do bị tử vong hoặc cỏi chết của cha mẹ khiến chỳng trở thành lao động sớm và phải bỏ học hoặc do phõn biệt đối xử khiến trẻ em khụng dỏm đến trường, từ đú giảm chất lượng giỏo dục.
- Tỏc động đến y tế: do bản thõn cỏc nhõn viờn y tế bị nhiễm HIV hoặc vấn đề về tinh thần. Sự căng thẳng và thỏi độ phục vụ của cỏc nhõn viờn y tế làm giảm chất lượng dịch vụ. Chi phớ y tế gia tăng do giỏ cao của cỏc loại thuốc và cỏc dịch vụ xột nghiệm.
- Tỏc động đến sự phỏt triển kinh tế: tử vong do AIDS làm giảm nguồn cung cấp lao động cho nền kinh tế, làm khú khăn trong việc thay thế cỏc lao động cú tay nghề cao. Triển vọng tăng trưởng và phỏt triển kinh tế dài hạn bị suy giảm do tiết kiệm và đầu tư của hộ gia đỡnh giảm sỳt. Đầu tư tư nhõn trong và ngoài nước giảm. Giảm tốc độ tăng trưởng thu nhập bỡnh quõn đầu người.
2.3.2. Xu hướng phỏt triển
Tỏc động tổng thể của AIDS đối với dõn số toàn cầu vẫn chưa đạt đến đỉnh cao của nú, và cỏc tỏc động về nhõn khẩu cú thể sẽ tốt hơn vào nửa sau của thế kỷ 21. Dự bỏo hiện tại cho thấy rằng, tỏc động của đại dịch đến số ca tử vong sẽ đạt đỉnh điểm trong 2020 – 2025 [217].
Tỏc động của AIDS trờn quy mụ dõn số được dự bỏo là nghiờm trọng [217]. Đến năm 2025, dõn số của cỏc nước cú tỷ lệ nhiễm từ 10 – 20% được dự bỏo là thấp hơn 21% so với trường hợp
khụng cú AIDS. Dõn số cỏc nước cú tỷ lệ người lớn nhiễm HIV từ 5 – 10% sẽ thấp hơn 11%. Với nhúm nước cú tỷ lệ nhiễm HIV dưới 2%, quy mụ dõn số được dự bỏo là thấp hơn 2% trong năm 2025.
Vào năm 2015, trong 60 quốc gia bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi AIDS, dõn số sẽ ớt hơn 115 triệu người so với khi khụng cú sự hiện diện của AIDS. Chõu Phi sẽ chiếm gần ba phần tư của sự khỏc biệt này trong năm 2050, mặc dự tuổi thọ của chõu Phi sẽ tăng lờn 65,4 tuổi từ 49,1 tuổi vào 2006, nú vẫn sẽ được ớt hơn so với tuổi thọ trung bỡnh tại cỏc khu vực khỏc trờn thế giới (từ 12→17 tuổi) [118].
3. HểA TRỊ LIỆU HIV/AIDS 3.1.Đại cương về húa trị liệu 3.1.Đại cương về húa trị liệu
HIV/AIDS
Cỏc nhà khoa học đó nghiờn cứu và khỏm phỏ được vũng đời của HIV và cỏch chỳng gõy ra sự suy giảm miễn dịch ở người. Mặc dự thuốc AIDS đầu tiờn được FDA
Hỡnh 3:Đớch tỏc dụng của thuốc và cỏc nhúm thuốc cơ bản hiện nay
cấp phộp và đưa vào sử dụng khoảng 4 năm sau khi khỏm phỏ ra HIV, nhưng đến 12 năm sau, cỏc sản phẩm phối hợp (hỗn hợp của 3 hoặc nhiều hơn) của cỏc thuốc chống virus mới xuất hiện [121].
Hiệu quả điều trị của cỏc phỏc đồ thuốc chống virus cho bệnh nhõn được quyết định dựa vào sự so sỏnh kết quả của cỏc xột nghiệm chẩn đoỏn, gọi là xột nghiệm đo số lượng virus HIV trong mỏu (a viral load test), trước và sau khi bắt đầu hoặc thay đổi liệu phỏp điều trị. Xột nghiệm sẽ phúng đại RNA của virus trong mẫu mỏu của bệnh nhõn nhiễm HIV để phản ỏnh lại số lượng của virus lưu hành trong cơ thể, đơn vị : số bản sao phõn tử RNA virus trong 1mL mỏu. Cõn nhắc lựa chọn sản phẩm phối hợp cho bệnh nhõn theo cỏc tiờu chớ sau: hiệu lực thuốc, tỏc dụng phụ, lợi ớch, tiền sử sử dụng thuốc, tỡnh trạng sống hiện tại [121].
3.1.1. Hướng nghiờn cứu về nhúm đớch tỏc dụng của thuốc trong điều trị HIV/AIDS
Cỏc thuốc khỏng virus, về nguyờn tắc, cú thể được nhắm mục tiờu vào cỏc protein của virus hoặc protein của tế bào [58]. Trong việc khỏm phỏ ra thuốc khỏng HIV, Mitsuya và Broder là những người đầu tiờn đề xuất cỏc chiến lược cú thể cho điều trị khỏng HIV (Bảng 1).
Giai đoạn trong vũng đời HIV Cỏc khả năng can thiệp
Liờn kết vào tế bào đớch Khỏng thể khỏng virus hoặc receptor Dung hợp với tế bào đớch Ức chế quỏ trỡnh dung hợp màng hoặc cản trở sự mở màng bao của retrovirus Phiờn mó bởi enzyme RT Ức chế RT
Sự tỏch RNA virus ra từ RNA-DNA lai Ức chế hoạt động của RNase H Tớch hợp DNA virus vào gene tế bào chủ Ức chế integrase
Sự biểu hiện cỏc gene virus ChArt/Trs ất ức chế protein Tat hoặc protein Sản xuất và sắp xếp cỏc thành phần của
virus
Ức chế protease và cỏc quỏ trỡnh myristoylation, glycosylation
Nảy chồi của virus Interferons
Với HIV, cỏc nghiờn cứu tập trung vào 4 quỏ trỡnh sau [121]: liờn kết và hũa màng virus với tế bào chủ, sao chộp ngược, tớch hợp DNA virus vào gene tế bào chủ, sự ly giải cỏc protein phõn tử lớn thành những cấu trỳc nhỏ hơn mang chức năng hoàn chỉnh (Hỡnh 3).
3.1.2. Phõn loại cỏc thuốc khỏng HIV hiện nay
Cho đến thời điểm hiện tại, cú tổng cộng 27 thuốc được FDA phờ duyệt và đưa vào sử dụng trong điều trị HIV/AIDS, kốm theo đú là 7 chế phẩm kết hợp (Phụ lục 5) [120, 210]. Dựa vào 4 đớch tỏc dụng của thuốc và cấu trỳc húa học, cỏc thuốc khỏng HIV được phõn ra làm 4 nhúm [56, 121, 146].
- Thuốc ức chế enzyme reverse transcriptase của quỏ trỡnh phiờn mó ngược (Reverse transcriptase inhibitors – RTIs):
Chất ức chế RT cú cấu trỳc nucleoside (NRTIs) Chất ức chế RT cú cấu trỳc nucleotide (NtRTIs)
Chất ức chế RT khụng cú cấu trỳc nucleoside (NNRTIs) - Thuốc ức thế enzyme protease (Protease inhibitors – PIs) - Thuốc ức chế enzyme integrase (Integrase inhibitors – INIs) - Thuốc ức chế quỏ trỡnh hũa màng (Entry Inhibitors – EIs):
Ức chế quỏ trỡnh dung hợp (Fusion Inhibitors – FIs) Đối khỏng co-receptor:
• Chất đối khỏng CCR5 (CCR5 antagonists)
• Chất đối khỏng CXCR4 (CXCR4 antagonists)
3.1.3. Nguyờn tắc dựng thuốc trong điều trị HIV/AIDS 3.1.3.1. Nguyờn tắc chẩn đoỏn nhiễm HIV 3.1.3.1. Nguyờn tắc chẩn đoỏn nhiễm HIV
Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoỏn trờn cơ sở xột nghiệm khỏng thể HIV. Một người được xỏc định là nhiễm HIV khi cú mẫu huyết thanh dương tớnh cả ba lần xột nghiệm khỏng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khỏc nhau với nguyờn lý phản ứng và phương phỏp chuẩn bị khỏng nguyờn khỏc nhau [3].
Chẩn đoỏn xỏc định nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 thỏng tuổi phải dựa vào xột nghiệm xỏc định. Cỏc xột nghiệm xỏc định gồm: PCR ADN, PCR, ARN và p24.
Chẩn đoỏn nhiễm HIV cho trẻ trờn 18 thỏng tuổi cú thể dựa vào xột nghiệm khỏng thể như ở người lớn. Chẩn đoỏn xỏc định nhiễm HIV ở rẻ dưới 18 thỏng tuổi, bao gồm: trẻ phơi nhiễm, trẻ dưới 18 thỏng tuổi khụng rừ phơi nhiễm nhưng cú biểu hiện nghi ngờ nhiễm HIV [5].
Tỡnh trạng miễn dịch của người nhiễm HIV được đỏnh giỏ thụng qua chỉ số lượng tế bào CD4 theo Bảng 2 [3].
Suy giảm miễn dịch liờn quan đến HIV
Số lượng tế bào CD4/mm3 (hoặc tỉ lệ % tế bào CD4) Trẻ ≤ 11 thỏng Tr35 thỏng ẻ từ 12 – Tr59 thỏng ẻ từ 36 – Tr/ Người lớn ẻ ≥ 5 tuổi Khụng suy giảm > 35% > 30% > 25% > 500 tế bào/mm3 Suy giảm nhẹ 30 – 35% 25 – 30% 20 – 25% 350 – 499 tế bào/mm3 Suy giảm tiến triển 25 – 29% 20 – 24% 15 – 19% 200 – 349 tế
bào/mm3 Suy giảm nặng < 1500 t< 25% ế bào/mm3 < 20% < 750 tế bào/mm3 < 15% < 350 tế bào/mm3 < 15% < 200 tế bào/mm3
Bảng 2: Phõn loại suy giảm miễn dịch
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS) [3, 5]: cú bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn lõm sàng (GĐLS) 3 hoặc 4 (chẩn đoỏn lõm sàng hoặc xỏc định) và/hoặc:
- Người lớn: số lượng CD4 < 350 tế bào/mm3. AIDS được xỏc định khi người nhiễm HIV cú bất kỳ bệnh lý nào thuộc GĐLS 4 (chẩn đoỏn lõm sàng hoặc xỏc định), hoặc số lượng tế bào CD4 < 200 tế bào/mm3.
- Trẻ em: tế bào CD4 (hoặc tổng số tế bào lympho, nếu khụng làm được xột nghiệm CD4) ở mức suy giảm tiến triển và suy giảm nặng của giai đoạn miễn dịch, theo lứa tuổi AIDS được xỏc định khi trẻ cú bất kỳ nào thuộc GĐLS 4 hoặc cú số tế bào CD4 ở mức suy giảm nặng theo lứa tuổi.
3.1.3.2. Nguyờn tắc điều trị bằng thuốc khỏng HIV (điều trị ARV)