4.1.2. Ị.Bệnh tâm thần và bệnh chuyển hoá
Nhìn chung ATK vẫn là thuốc được chỉ định chủ yếu trên các bệnh TTPL, RLCXLC, LT (75,7%). Ngoài ra ATK thế hệ 2 cũng được sử dụng điều trị trong các bệnh trầm cảm nặng.
Tỷ lệ tiền sử bệnh nhân và tiền sử gia đình mắc bệnh chuyển hoá trong mẫu nghiên cứu là rất thấp (2,4% và 1,2%). Trong các nghiên cứu trước đây cho ràng BN mắc các bệnh tâm thần có tỷ lệ mắc bệnh chuyến hoá cao hơn nhiều so với dân số chung, đặc biệt khi BN đang được điều trị bằng thuốc ATK . Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, do tiêu chuẩn loại trừ nên mẫu đa phần là những BN mới được phát hiện bệnh và dùng thuốc lần đầu nên tỷ lệ BN có tiền sử bản thân bị các bệnh chuyển hoá trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt.
Đây là một lợi thế khi theo dõi và đánh giá các tiêu chuẩn mới mắc của hội chứng chuyển hoá khi sử dụng thuốc ATK.
4.1.2.2. Đánh giá mức đường huyết và lipid huyết tại thời điểm bắt đầu dùng thuốc
Chỉ có 63 BN trong số 74 BN chúng tôi thu vào nghiên cứu có kết quả đường huyết và lipid huyết trước điều trị, trong đó có 19,1% bệnh nhân có tăng lipid huyết và 1,6% bệnh nhân có tăng đường huyết. Như vậy không phải tất cả các BN trước lúc điều trị bằng thuốc ATK đều được đánh giá các nguy cơ bệnh chuyển hoá, mặc dù tỷ lệ các BN có nguy cơ trong mẫu cũng khá cao (chiếm 20,7% trong 63 BN có đánh giá).
Theo khuyến cáo của các tổ chức y tế trên thế giới và các nghiên cứu trước đây đều cho rằng, TDKMM trên chuyển hoá của thuốc ATK là vấn đề khá nghiêm trọng và cần phải có quá trình theo dõi đánh giá thưòng xuyên trong quá trình BN dùng thuốc để có các xử trí phù hợp [28], [31]. Tuy nhiên không phải bệnh nhân nào trước lúc dùng thuốc cũng được đánh giá các chỉ số hoá sinh đầy đủ (85,1%). Đây là một bất lợi trong việc đánh giá nguy cơ ban đầu cũng như theo dõi TDKMM trong quá trình điều trị cho BN. Trong tổng sổ 63 BN được đánh giá, số BN có mức lipid huyết ban đầu cao hơn bình thường khá lớn (19,1%), là yếu tố làm tăng nguy cơ tim mạch khi bệnh nhân dùng thuốc ATK.
4.1.3. Thuốc ATK và liều dùng
4.1.3.1. Các thuốc ATK được dùng trong quá trĩnh điểu trị
Hiện nay ATK thế hệ 1 được dùng phổ biến là haloperidol trong các trường hợp bệnh nhân vừa vào viện với các triệu chứng dương tính nặng. Tuy nhiên, haloperidol là ATK thế hệ 1 gây nhiều tác dụng không mong muốn, đặc biệt là hội chứng ngoại tháp (40-70%) nên sau khi các triệu chứng cấp tính đã thuyên giảm, bệnh nhân thường được chuyển sang dùns ATK thế hệ 2 như risperidon hoặc olanzapin [34],
Thuốc ATK thế hệ 2 được dùng nhiều nhất là olanzapin. Mặc dù được biết là thuốc có nguy cơ gây TDKMM trên chuyển hoá nhiều nhất nhưng vì hiệu quả điều trị cao (cả trong bệnh vừa và nặng, cả triệu chứng dương tính và âm tính), ít gây
ngoại tháp và loạn vận động hon so với các ATK thế hệ 1 cũng như một số ATK thế hệ 2 như risperidon [34], Việc lựa chọn thuốc ATK trong điều trị dựa trên cân nhắc lợi ích nguy cơ, ưu tiên cho hiệu quả điều trị, sau đó mới xét đến các tác dụng phụ. Nguy cơ trên chuyển hoá của olanzapin mặc dù cao hon nhưng chưa gây lo ngại cho việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân như TDKMM ngoại tháp, và với những ưu điểm này, olanzapin vẫn được sử dụng với tần suất nhiều nhất tại Viện SKTT [42].
3.1.3.2. Liều điều trị
Liều các thuốc ATK được sử dụng đều nằm trong liều khuyến cáo, không vượt liều tối đa 24h, ngoại trừ olanzapin (30mg/ ngày vượt liều tối đa khuyến cáo là 20mg/ngày). Có 3 BN có mức liều vượt mức liều khuyến cáo, trong đó có 1 BN trầm cảm và 2 BN TTPL. Mức tăng cân của các BN này không quá cao (tưoTig ứng lần lượt là 3kg, 3kg,l kg).Tuy nhiên việc vượt mức liều tối đa với oianzapin có thể làm tăng nguy cơ và mức độ của các TDKMM khác. Khoảng liều điều trị của. nhóm bệnh nhân thay đổi trong khoảng hẹp. Đã có một số nghiên cứu cho rằng tác dụng không mong muốn trên chuyển hoá của ATK không phụ thuộc liều nên trong nghiên cứu của chúng tôi không đánh giá ảnh hưởng của liều điều trị [15], [18].
4.1.4. Thuốc dùng kèm
Thuốc dùng kèm nhiều nhất là bình thần nhóm diazepam do hầu hết bệnh nhân có triệu chứng kích động, lo âu, mất ngủ.
Natri valproat (biệt dược Depakine) là thuốc chỉnh khí sắc được dùng khá nhiều, đặc biệt trong rổi loạn lưỡng cực. Đây là nhóm được chỉ định phối hợp với ATK ngoài tác dụng ổn định tâm trạng cho BN còn hợp đồng tác dụng, giảm được tình trạng kích động loạn thần hơn là sử dụng ATK đơn độc và từ đó có thể giảm liều ATK [33],
Bên cạnh thuốc ATK thì nhóm thuốc chống trầm cảm cũng thường được chỉ định kèm để điều trị các triệu chứng bệnh tâm thần. Nhóm thuốc này cũng được khẳng định là có nguy cơ gây tăng cân khá cao [36], Trong nghiên cứu của chúng tôi không thể phân tích ảnh hưởng của nhóm thuốc này vì ảnh hưởng của nó nằm trong mối tương tác với nhiều yếu tố khác, việc phân tích đa biến rất phức tạp.
Nhóm thuốc tăng cường tuần hoàn và chuyển hoá não được sử dụng với tần suất cao vì đa số bệnh nhân thường có các triệu chứng đau đầu, mất ngủ. Nhóm thuốc bổ gan được sử dụng nhiều vì các thuốc dùng trong điều trị chuyển hoá nhiều qua gan.
Nhóm các vitamin và khoáng chất cũng được sử dụng nhiều với các mục đích điều trị bệnh cũng như để cải thiện thể trạng cho bệnh nhân vì bệnh nhân ban đầu thường biểu hiện mệt mỏi, chán ăn. Nhóm các vitamin và khoáng chất cùng dịch truyền dinh dưỡng có tác dụng cung cấp năng lượng và cải thiện tình trạng ăn uống cho BN. Tuy nhiên theo như kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nếu chỉ dùng với mục đích cải thiện tình trạng chán ăn cho BN thì sau khi BN cải thiện thì nên ngừng các thuốc này để hạn chế tăng cân cho BN có mức tăng cân cao.
4.2. Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến TDKMM gây tăng cân của ATK 4.2.1.Cảm giác thèm ăn, ngon miệng
Trong quá trình điều trị, cảm giác ngon miệng của BN thường tăng lên. Đây cũng là một dấu hiệu đánh giá biểu hiện của sự cải thiện thể trạng cũng như tiến triển điều trị.
Đa số bệnh nhân trong mẫu có tăng cảm giác thèm ăn và không có bệnh nhân nào thấy kém ngon miệng hơn. Cảm giác thèm ăn, ngon miệng có thể là một yếu tố độc lập nhưng đồng thời cũng là một trong số những hệ quả của việc sử dụng thuốc ATK. Cảm giác thèm ăn tăng lên đồng nghĩa với việc BN ăn nhiều lên, từ đó gây tăng cân trong quá trình dùng thuốc [14],
4.2.2.Năng lượng đưa vào
Đánh giá năng lượng đưa vào là công cụ định lượng chế độ ăn cũng như đánh giá tiển triển mức độ ăn uống của BN sử dụng ATK trong nghiên cứu của chủns tôi. Qua theo dõi chế độ ăn 5 ngày liên tiếp, chúng tôi nhận thấy BN ăn nhiều lên theo thời gian điều trị (kết quả được trình bày ở bảng 3.9). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trên thể giới cho rằng thuốc ATK gây tăng cân thông qua các cơ chế kích thích bệnh nhân ăn nhiều hơn [14],
Trong 74 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân ăn trên mức nhu cầu chiếm tỷ lệ cao nhất 51,4%. số bệnh nhân ăn ít hơn nhu cầu chiếm 21,6%. So sánh
với số bệnh nhân giảm cân cho thấy mặc dù bệnh nhân ăn ít hơn nhu cầu nhưng cân nặng vẫn không bị giảm.
Có rất nhiều nguyên nhân ảnh hưởng đến kết quả trên, có thể do BN thiếu ít năng lượng trong thời gian điều trị ngắn chưa ảnh hưởng đến cân nặng, cũng có thể do quá trình điều tra dinh dưỡng của chúng tôi chỉ tiến hành trong 5 ngày đầu điều trị chưa đánh giá đầy đủ tiến triển tình trạng ăn uống của bệnh nhân. Bản thân phưofng pháp đánh giá của chúng tôi có thể gặp nhiều sai số vì không thể định lượng chính xác lượng thực phẩm cũng như năng ỉượng cho từng đơn vị thực phẩm. Việc đánh giá năng lượng đưa vào của chúng tôi chỉ mang tính chất định lượng hoá tình trạng ăn uổng của BN. Việc theo dõi và đánh giá lại năng lượng đưa vào của BN các thời điểm sau khi ra viện không dễ thực hiện nên ở yếu tố này chúng tôi không đánh giá theo từng tuần điều trị, và do đó kết quả chưa đánh giá được đầy đủ và chính xác.
4.2.3.Chế độ ngủ và vận động
Bệnh nhân dùng thuốc an thần gây ngủ và thuốc an thần kinh nên có chế độ ngủ nhiều. Chỉ có một số rất ít bệnh nhân đáp ứng kém với thuốc an thần nên ngủ kém (2,7 % bệnh nhân có thời gian ngủ dưới 4 giờ, 9,5% bệnh nhân có thời gian ngủ 4-6 giờ). BN ngủ nhiều làm giảm tiêu hao năng lượng còn BN thiếu ngủ thường kèm theo mệt mỏi và chán ăn, do đó chể độ ngủ cũng ảnh hưởng khá lớn đến cân nặng của BN.
Đa số bệnh nhân có đặc điểm chung là lười vận động, thích lối sống tĩnh tại, số BN ít vận động cao (68,9 %), số còn lại chỉ vận động nhẹ nhàng. Nguyên nhân là do bệnh nhân mệt, mê man hoặc do tác dụng phụ của thuốc an thần BN thường choáng, đau đầu và chậm chạp. Do đó, chế độ vận động của bệnh nhân thường là luyện tập nhẹ nhàng, chủ yếu là đi dạo và chạy nhẹ nhàng. Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây tăng cân ở BN tâm thần nói chung.
4.3. Tác dụng không mong muốn trên chuyển hóa. 4.3.1. Đánh giá TDKMM gây tăng cân của ATK
Tỷ lệ bệnh nhân tăng cân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi rất cao, chiếm 90,5%. Tỷ lệ này phù họp với kết quả của các nghiên cứu trên thế giới khẳng định TDKMM gây tăng cân xảy ra hầu hết trên các BN được chỉ định dùng ATK. Khi so sánh với kết quả nghiên cứu trên người châu Á, tỷ lệ tăng cân của chúng tôi cao hơn nhưng không đáng kể, hầu hết các nghiên cứu này cho tỷ lệ tăng cân khoảng 80% [22], So sánh với nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà về TDKMM gây tăng cân của amisulprid sau 8 tuần tại Viện SKTT-Bệnh viện Bạch Mai, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gần tương đương (93,6%) [3].
4.3.1.2. Mức độ tăng cân sau 4 tuần điều trị
Mức độ gây tăng cân của các thuốc ATK rất cao, sau 4 tuần điều trị, tỷ lệ BN tăng cân trên 7% là 39,2 %, tỷ lệ BN tăng trên 4kg là 36,5%. Có 2 BN đạt mức tăng cân trên 7% và có 1 BN tăng 4 kg ngay trong tuần đầu tiên.
Mức độ tăng cân tăng dần theo thời gian ngay từ tuần đầu điều trị, giảm dần các mức tăng cân thấp và tăng dần các mức tăng cân cao. Mức tăng cân đáng kể trên lâm sàng thưòng được định nghĩa là sự chênh lệch cân nặng lớn hơn 7% trọng lượng cơ thể so với ban đầu và đây là giới hạn được dùng nhiều nhất trong các nghiên cứu về TDKMM gây tăng cân của thuốc ATK [22], Tỷ lệ tăng cân trên 7% của chúng tôi nằm trung gian trong khoảng kết quả của các nghiên cứu trước đây. Tỷ lệ này thấp hơn so với một số nghiên cứu trong thời gian dài hơn (65% trong 6 tháng) [44]. Mức độ tăng cân phụ thuộc vào thời gian theo dõi và thời điểm đánh giá, thường sẽ tăng dần theo thời gian, tuy nhiên cân nặng của BN không tăng liên tục mà sẽ đạt một mức tối đa nhất định rồi dừng lại. Một số nghiên cứu cho rằng, mức cân nặng tối đa của BN dùng thuốc ATK sẽ đạt trong vòng 6 tháng điều trị. Với một số thuốc có mức độ gây tăng cân cao như olanzapin, Clozapin, risperidon thời điểm này sẽ sớm hơn (khoảng 8-12 tuần) [22],
4.3.1.3 Đánh giá xu hướng tăng cân theo thời gian theo dõi
Cân nặng của bệnh nhân tăng dần theo thời gian điều trị. Mức tăng cân trung bình của từng tuần cũng có sự thay đổi. Mức tăng ở tuần đầu tiên là lớn nhất, sau đó có xu hướng giảm dần ở các tuần tiếp theo. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu
trước đây cho rằng tốc độ tăng cân sẽ giảm dần theo thời gian điều trị. Nghiên cứu tốc độ tăng cân trên BN châu Á sử dụng thuốc ATK cho kết quả như sau: mức tăng trung bình ở tuần thứ 4 là 2,03 kg, tuần thứ 8 là 3,74 kg, tuần thứ 12 là 3,89 kg, sau đó giảm xuống 3,41 kg ở tháng thứ 6 và còn Ikg ở tháng thứ 9 [22],
Theo các hướng dẫn theo dõi và đánh giá TDKMM trên chuyển hoá của BN sử dụng thuốc ATK, cân nặng nên được đánh giá lại sau 4 tuần điều trị nhưng theo kết quả thu được của chủng tôi cho thấy, cân nặng của BN có sự thay đổi rõ rệt với mức độ không nhỏ ngay tuần điều trị đầu tiên (trung bình gần 1 kg). Do vậy, việc thiết lập một hướng dẫn theo dõi sớm cho TDKMM này nên được tiến hành thay thế.
4.3.2. Chỉ số khối cơ thể BMI
3.3.2.1.Đánh giá chỉ số BMI trong 4 tuân điều trị
Kết quả cho thấy BMI của BN có xu hướng tăng theo thời gian điều trị. Sự tăng BMI xảy ra ngay trong tuần điều trị đầu tiên. Trong 4 tuần theo dõi, đa số BN có BMI vẫn nằm trong mức bình thường ( xấp xỉ 60%). Tỷ lệ BN có BMI dưới mức trung bình có xu hướng giảm đi và tỷ lệ BN có BMI trên mức trung bình có xu hưóng tăng lên, tuy nhiên trong thời gian theo dõi ngắn chưa thấy được sự thay đổi rõ ràng.
BMI của BN tăng dần theo thời gian điều trị tương ứng với sự tăng cân. Sau 4 tuần, mức tăng BMI trung bình là 1,13±0,73. So sánh với mức tăng BMI trong 4 tuần của olanzapin trong nghiên cứu của Sanjay Jain và cộng sự, kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn (0,63) [15]. Các giá trị về BMI trung bình ở các thời điểm đánh giá T0,T1,T2,T3,T4 khác nhau có ý nghĩa thống kê (Po-1, Pi-2, P2-3. P3.4 <0,05). Mức tăng BMI cũng có xu hướng giảm dần theo thời gian điều trị.
4.3.3. Đánh giá TDKMM gây béo phì trung tâm của thuốc ATK trong thòi gian nghiên cứu thông qua chỉ số eo mông ( WHR).
4.3.3.1. Tỷ lệ BN tăng WHR sau 4 tuần
Tỷ lệ tăng chỉ số eo mông của mẫu nghiên cứu của chúng tôi rất cao (86,5%). Không có bệnh nhân giảm chỉ số eo mông trong 4 tuần theo dõi. Điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đây cho rằng thuốc ATK không chỉ gây béo phì mà còn
ảnh hưởng đến phân bố mỡ trong cơ thể, trong đó mỡ được phân bố chủ yếu ở vùng tạng và dưới da dẫn đến béo phì trung tâm (béo bụng) [46],
4.33.2. Đảnh giả chỉ số WHR qua 4 tuần điều trị
Kết quả đánh giá cho thấy số BN tiến triển WHR vượt mức nguy cơ có xu hướng tăng lên từ tuần 1 đến tuần 4. Kết quả ở bảng 3.18 cho ta thấy số BN vượt mức nguy cơ có xu hướng tăng iên và ngược lại, số BN có WHR dưới mức nguy cơ có xu hướng giảm xuống. Đây là một xu hướng bất lợi khi sử dụng thuốc ATK. Tăng WHR, đặc biệt vượt ngưõng khuyến cáo là yếu tố nguy cơ lớn của bệnh tim mạch.
Mặc dù xét trên mức tăng trung bình WHR qua từng tuần đánh giá và qua 4 tuần theo dõi (bảng 3.19) không quá lớn nhưng chỉ với mức tăng như thế cũng gây ra hậu quả nguy hiểm cho xu hướng tiến triển nguy cơ HCCH của BN dùng thuốc ATK.
4.3.3.3. Đánh giá xu hướng tăng WHR theo thời gian điều trị
Chỉ số eo mông của bệnh nhân tăng dần theo thời gian điều trị. Kết quả này phù họp với nghiên cứu đánh giá các TDKMM trên chuyển hoá của thuốc ATK trong 8 tuần của Ren-Rong Wu và cộng sự [45]. Mức tăng WHR lớn nhất ở tuần đầu tiên