Có 130 lượt kháng sinh được sử dụng đơn độc, tỷ lệ được biểu thị ở bảng 3.10 Bảng 3.10. Các phác đồ đơn kháng sinh thường được sử dụng
Phác đồ Kháng sinh SỐ lượt dùng Tổng nhóm Tỷ lệ % C2G Cefuroxime 5 5 3,8 C3G Ceftriaxone 38 Ceftazidime 10 60 46,2 Cephopezazone 12 C4G Cefepim 6 6 4,6 Amoxicillin - 35 35 26,9 Nhóm macrolid Clarythromycin 7 7 5,4 Co_trimoxazol - 17 17 13,1 Tổng 130 100 46.2
C2G C4G Amoxlcỉllỉn Clarythromycín Co-trimoxazoi
Biểu đồ 3.10. Các phác đồ đơn kháng sinh thường được sử dụng
Kết quả bảng 3.10 cho thấy có 4 nhóm kháng sinh được sử dụng đơn độc là nhóm Cephalosporin thế hệ 2,3,4; kháng sinh Amoxicillin; nhóm Macrolid và kháng sinh Co-trimoxazol. Kháng sinh được sử dụng đơn độc
nhiều nhất là Cephalosporin thế hệ 3 và kháng sinh Amoxicillin (chiếm 46,2% và 26,9%). Amoxicillin thường được sử dụng trong những trường hợp viêm nhẹ như viêm họng, viêm m ũ i.. .và đa số là dùng sau khi đã dùng kháng sinh tiêm. Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 như Ceftriaxone, Ceftazidime thưcmg được sử dụng đơn độc nhất. Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2 và 4 ít sử dụng đơn độc vì kháng sinh C2G có tỷ lệ vi khuẩn kháng khá cao [8], [10], còn kháng sinh C4G chỉ sử dụng khi có nhiễm trùng nặng. Kháng sinh Clarythromycin và Co-trimoxazol ít được sử dụng đơn độc với tỷ lệ tương ứng là 5,4% và 13,15%.
3.2.3.2. Phác đồ kết hợp 2 kháng sinh trong phòng và điều trị nhiễm khuẩn
Số liệu về các phác đồ kêt hợp 2 kháng sinh được ửiể hiện cụ ửiể ùDng bảng 3.11
Bảng 3.11. Tỷ lệ một số phác đồ kết hợp 2 kháng sinh
Phác đồ Kháng sinh N 1 Tỷ lệ%
C2G + Aminosid Cefuroxime + tobramycin 10 10 3,8
Ceftriaxone + tobramycin 56 Ceftriaxone + amikacin 71
C3G + Aminosid Ceftazidime + tobramycin 16 175 66,8
Ceftazidime + amikacin 20 Cephopezazone + amikacin 12 Ceftriaxone + Amoxicillin 16
C3G+ Amoxicillin Ceftazidime + Amoxicillin 3 21 8,0 Cephopezazone + Amoxicillin 2
C4G+ Aminosid Cefepim + tobramycin 9 27 10,3
Cefepim + amikacin 18
Quinolon + Ciprobay + tobramycin 7 11 4,2
Aminosid Ciprofloxacin + amikacin 4
Quinolon + Ciprofloxacin + Amoxicillin 11 11 4,2
Amoxicillin
Imipenem + Imipenem + Ciprofloxacin 7 2,7
Quinolon
70 60 ^ 50 40 30- 20- 10 0 66.8.
CZG+ C3G+ C3G+ C4G + Quinolon+ Quinolon-»- Imlpenem+ Aminosid Amỉnosid Am oxicillin Aminosỉd Amlnosld Amoxicillin Quinolon
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ một số phác đồ kết hợp 2 kháng sinh
Trong nghiên cứu này có 262 lượt dùng phác đồ kết hợp 2 kháng sinh. Một trong 2 kháng sinh được dùng kết hợp nhiều nhất là kháng sinh aminosid với tổng số 223 lượt sử dụng, kháng sinh sử dụng kết hợp với kháng sinh aminosid nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3 như ceftriaxone; ceftazidime; cephopezazone với tổng số phác đồ kết hợp C3G + aminosid là 175 lần chiếm 66,8%. Có thể giải thích sự kết hợp này được sử dụng nhiều nhất là do tác dụng khá tốt của phác đồ: kháng sinh beta-lactam tác động vào quá trình tạo vách tế bào vi khuẩn đang phát triển tạo điều kiện thuận lợi cho aminosid thấm qua màng xâm nhập vào ti, lạp thể của tế bào phát huy tác dụng. Phối hợp này cũng được khuyến cáo sử dụng nên việc sử dụng cặp phối hợp này trong khoa C7 là tương đối hợp lý.
Phác đồ C4G + aminosid được sử dụng 27 lượt chiếm 10,3%, phác đồ Imipenem + quinolon chỉ sử dụng khi có nhiễm trùng nặng chiếm 2,7%.
3.2.33. Phác đồ 3 kháng sinh sử dụng trong phòng và điều trị nhiễm khuẩn
Từ bảng 3.12:
Các phác đồ 3 kháng sinh thường chỉ sử dụng sau những lần thay đổi thuốc khi sử dụng không hoặc ít có hiệu quả phác đồ đơn hoặc kết hợp 2 kháng sinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi có tổng số 17 lượt bệnh nhân phải sử dụng phác đồ kết hợp 3 kháng sinh, phác đồ dùng nhiều nhất là C3G + aminosid + amoxicilin chiếm 52,9%, tiếp đó là phác đồ C3G + aminosid + quinolon thường được sử dụng sau khi thay đổi thuốc lần 2 chiếm 35,3%. Chỉ có 2 lượt phác đồ C4G + aminosid + quinolon được dùng trong thời gian nghiên cứu đề tài này.
Đây là các phác đồ phối hợp kháng sinh nhằm tăng cường tác dụng hiệp đồng hoặc tăng tác dụng trên trực khuẩn Gr(-) vì đây là nhóm vi khuẩn gây bệnh chủ yếu trên bệnh nhân mắc bệnh về máu (80%). Các phác đồ này cũng phù hợp với khuyên cáo của ban tư vấn sử dụng kháng sinh [4].
Bảng 3.12. Các phác đồ kết hợp 3 kháng sinh được sử dụng Phác đồ Số lượt dùng Tỷ lệ % C3G + Aminosid + Quinolon 6 35,3 C3G + Aminosid + Amoxicillin 9 52,9 C4G + Aminosid + Amoxicillin 2 11,8 Tổng 17 100 I + Aminosid C3G + C4G + Aminosid ■ Quinolon Aminosid + + Amoxicillin
Amoxicillin
3.2.4. Đường dùng của kháng sình tại khoa C7
Có tổng số 680 lượt sử dụng kháng sinh trong đó kháng sinh dùng đường tiêm là 517 lượt chiếm 76%. Số liệu cụ thể trong bảng 3.13
Bảng 3.13. Tỷ lệ về đường dùng của kháng sinh
Đường dùng Số lượt dùng Tỷ lệ %
Tiêm 517 76,0
Uống 163 24,0
Tổng 680 100
□ Tiêm @ Uống
Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ về đường dùng của kháng sinh
3.2.5. Các hình thức thay đôi kháng sình gặp trong nghiên cứu
32.5.1. Thay đổi đường dùng
Trong quá trình nghiên cứu sử dụng kháng sinh có 2 hình thức thay đổi đường dùng của kháng sinh chủ yếu. Số liệu về sự thay đổi này như trong bảng 3.14.
Bảng 3.14. Các hình thức thay đổi đường dùng thuốc trong quá trình điều trị Hình thức thay đổi Sô lượt thay đổi Tỷ lệ %
Uống -> Tiêm 22 53,7
Tiêm ->Uống 19 46,3
Kết quả bảng 3.14 cho thấy hình thức thay đổi kháng sinh từ uống -> tiêm, và tiêm -> uống chiếm tỷ lệ gần tương đương nhau (53,7% và 46,3%)- Hình thức thay đổi uống -> tiêm chủ yếu là do dùng kháng sinh lần đầu kém hiệu quả. Hình thức thay đổi kháng sinh từ tiêm -> uống thường là thay đổi sau khi dùng kháng sinh ban đầu có hiệu quả.
32.5.2. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng lần 2 (sau thay đổi thuốc lần I)
Có 55 bệnh nhân có biểu hiện sốt và sốt cao phải thay đổi kháng sinh. Lần dùng kháng sinh lần 2 này chúng tôi quan tâm nhất là vấn đề hiệu quả điều trị của các phác đồ lần 2, biểu hiện bằng triệu chứng lâm sàng là cắt được sốt.
Tỷ lệ các phác đồ cũng như hiệu quả điều trị như bảng 3.15
Bảng 3.15. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng sau khi thay đổi thuốc lần 1
Phác đổ lần 1 Phác đồ lần 2 N 1 Số bệnh nhân hết sốt Tỷ lệ % CEF+TOB CEP+AMK 10 CTA+TOB CEP+AMK 2 CEF+TOB CEP+AMK 4 CEP+AMK CEP+AMK 3 26 10 38,5 Amox CTA+TOB 3 Amox CEP+AMK 4
Cipro CEF+ Cipro 3 3 3 100
Amox CEF+AMK+Cipro 5 5 4 80,0 CEF+TOB 5 CEP+TOB Cefepim+AMK 3 14 12 85,7 Amox 6 CEF+TOB Imipenem 7 7 7 100 CEP+AMK Tổng 55 36 65,5
Kháng sinh sử dụng sau thay đổi thuốc lần 1 chủ yếu là phác đồ kết hợp cephalosporin + aminosid trong đó nhiều nhất là các cephalosporin thế hệ 3 như ceftriaxone; ceftazidime; cefopezazone + aminosid (tobramycin; amikacin). Thông thường đây là cách thay đổi theo chiều:
TOB-> AMK; CEF-> CTA; CEF-> CEP do: Sau một thời gian điều trị đáp ứng của bệnh nhân với phác đồ khởi đầu không tốt. Mặt khác các bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn chưa được làm kháng sinh đồ, nên kháng sinh sử dụng lần sau thường lựa chọn mạnh hơn phác đồ trước về mặt lý thuyết (các vi khuẩn gây bệnh có tỷ lệ kháng kháng sinh giảm dần theo chiều: TOB- AMK; CEF-CEP-CTA [7], [8], [10]).
Hiệu quả của các phác đồ lần hai thể hiện trên lâm sàng là hết sốt. Hiệu quả của phác đồ C4G + aminosid là 85,7%. Có 12/14 bệnh nhân sử dụng phác đồ này không còn biểu hiện sốt chứng tỏ hết quá trình viêm nhiễm. Phác đồ C3G + aminosid có hiệu quả là 38,5%, chỉ có 10/26 bệnh nhân sử dụng phác đồ này hết biểu hiện sốt, 7 bệnh nhân sử dụng Imipenem đều hết biểu hiện sốt chiếm tỉ lệ 100%. Điều này phù hợp với các nghiên cứu về độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh: đa số vi khuẩn nhạy cảm cao với Imipenem [8],[10]. Hiệu quả chung của các phác đồ lần 2 là 65,5%.
100 80 60 40 20 0 C3G + C3G+ C3G + C4G + Imipenem Amlnosld Qulnolon Amlnosld + Amlnosld
Qulnolon
Biểu đồ 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân hết sốt sau khi dùng các phác đồ
3.2.53. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng lần 3 (sau khi thay đổi thuốc lần 2).
19 bệnh nhân không hết sốt sau khi dùng kháng sinh lần 2 được thay đổi thuốc theo phác đồ ở bảng 3.16.
Bảng 3.16. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng sau khi thay đổi thuốc lần 2
Phác đồ lần 2 Phác đồ lần 3 N 1 Số bệnh nhân hết sốt Tỷ lệ % CEP+AMK CEP+AMK 4 9 6 66,7 CTA+TOB CTA+AMK 5 CEP+AMK 3 CEP+AMK Cefepim+AMK 2 6 5 83,3 CEF+AMK+Cipro 1 CEP+AMK CEF+AMK+Amox 1 1 0 Cefepim+AmK Imipenem 3 3 3 100 Tổng 19 14 73,7
Kết quả trong bảng 3.16 cho thấy có 14/19 bệnh nhân hết sốt sau khi thay đổi thuốc lần 2 chiếm 73,7% trong đó phác đồ đươc sử dụng nhiều nhất ở nghiên cứu này là C3G + aminosid (6/9 bệnh nhân hết sốt - 66,7%) . Tiếp theo là phác đồ C4G + aminosid (5/6 bệnh nhân hết sốt-83,3%). Kháng sinh Imipenem được dùng trong 3 trường hợp và cả 3 bệnh nhân đều hết sốt - tỷ lệ 100%.
_mü_
C3G + Ammosid C4G+ Aminosid C3G + Aminosld Imipenem + Am oxicillin
Biểu đồ 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân hết sốt sau khi dùng các phác đồ kháng sinh lần 3
* 5 bệnh nhân không hết sốt sau lần dùng kháng sinh lần 3 này được điều trị tiếp bằng Imipenem, Maxepim (C4G) và 4 bệnh nhân cho hiệu quả điều trị tốt. Có 1 bệnh nhân không khỏi, tự xin ra viện.
3.2.6. Vấn đề sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý
* Vấn đề dị ứng thuốc và tác dụng phụ của kháng sinh
Trong thời gian nghiên cứu đề tài này không có bệnh nhân nào gặp phải vấn đề dị ứng thuốc liên quan đến sử dụng kháng sinh.
* Vấn đề tương tác thuốc
+ Một số nhóm thuốc khác sử dụng tại khoa C7 viện HH-TM TW - Nhóm corticoid: Prednisolon, Methyl prednisolon...
- Nhóm ức chế miễn dịch: Cyclophosphamyd, Vincristin, Dauxorubicin....
- Các dịch truyền: Ringer lactat, NaCl 0,09%... - Nhóm giảm đau hạ sốt: Paracetamol, Aspirin..
- Nhóm chống viêm giảm phù nề.: Anpha Chymotripsin
+ Sử dụng phần mềm tra cứu tương tác Mims Interactive 2001 và các tài liệu chuyên khoa khác chúng tôi thấy các thuốc sử dụng tai khoa C7 không có tương tác nào đáng kể giữa kháng sinh và các nhóm thuốc khác.
Phần 4
KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT
Kết luận
Nghiên cứu 708 bệnh án của bệnh nhân tại khoa C7 Viện HH-TMTW thời gian từ 15/7/2004 đến 30/5/2005 chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Mô hình bệnh và mối liên quan đến nhiễm khuẩn cơ hội tại khoa C7
* Trong 6 bệnh nghiên cứu, 3 nhóm bệnh chiếm tỷ cao nhất là: Xuất huyết giảm tiểu cầu 27,2%, suy tủy 23,4%, rối loạn sinh tủy 21,8%, Lơxemi và tan máu tự miễn là 2 nhóm bệnh chiếm tỷ lệ thấp nhất (8,6% và 8,6%).
* Nhóm bệnh nhân mắc phải 6 bệnh trên chủ yếu trong độ tuổi 1 7 -4 0 (chiếm 40%); bệnh nhân từ 0 - 16 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,5%), số lượng bệnh nhân từ 40 - 60 và trên 60 chiếm tỷ lệ xấp xỉ bằng nhau (27,5% và 26%).
* Hai nhóm bệnh rối loạn sinh tủy và Lơxemi là 2 nhóm có tỷ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh cao nhất (50,6% và 50,8%). Nhóm xuất huyết giảm tiểu cầu có tỷ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh thấp nhất (25,5%).
Tỷ lệ bệnh nhân có dùng kháng sinh trung bình là 36,3%.
* Sốt là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của các bệnh nhân có nhiễm khuẩn chiếm 21,4%. Số bệnh nhân có dùng kháng sinh mà không có biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn chiếm 74,7%.
2. Vấn đề sử dụng kháng sinh
* Trong số 680 lượt kháng sinh được sử dụng, kháng sinh Beta-lactam chiếm tỷ lệ cao nhất (53,4%), hoạt chất dùng nhiều nhất là ceftriaxone với 98 trên tổng số 680 lượt kháng sinh được sử dụng. Kháng sinh được sử dụng ít nhất là kháng sinh nhóm macrolid chiếm 1,6%.
* Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh là phác đồ được sử dụng nhiều nhất (64%) và ít nhất là phác đồ kết hợp 3 kháng sinh (4,2%). Kháng sinh được sử dụng chủ yếu đường tiêm (76%), đưòỉng uống (24%).
* Trong thời gian nghiên cứu có 80/275 bệnh nhân phải thay thuốc. Trong đó có 55 trường hợp phải đổi sang phác đồ kháng sinh tiêm. Phác đồ
kết hợp C3G + aminosid được sử dụng nhiều nhất (26/55), tuy nhiên phác đồ này có hiệu quả điều trị thấp nhất (38,5% số bệnh nhân hết sốt). Phác đồ C3G + quinolon và Imipenem đạt hiệu quả điều trị 100%.
19 bệnh nhân phải thay đổi thuốc lần 2 và có 14 bệnh nhân có tiến triển tốt chiếm 73,7%, phác đồ được sử dụng nhiều nhất vẫn là C3G + aminosid (9/19 trường hợp) và đạt hiệu quả điều trị là 66,7%. Kháng sinh Imipenem đạt hiệu quả cao nhất 100%.
Đề xuất
Trước tình trạng kháng thuốc rất phổ biến và ngày càng cao của các vi khuẩn nói chung và của các vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn trên nhóm bệnh nhân mắc các bệnh về máu nói riêng, chúng tôi thấy cần phải có những giải pháp tích cực cho vấn đề này, đó là:
* Việc lựa chọn kháng sinh.
Để lựa chọn được các kháng sinh hợp lý trong điều trị nhiễm khuẩn tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ.
Cần tiếp tục nghiên cứu dịch tễ và mức độ kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh ở quy mô lófn hơn nữa.
* Giải quyết vấn đề môi trường Vệ sinh môi trường điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu Tiếng Việt
1. Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà nội, (2003), bài giảng Bệnh học, t r i 60- tr200.
2. Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà nội, (2003), Giáo trình Dược lâm sàng đại cương.
3. Bộ môn Hóa dược, (1998), Hoá dược tập 2, Trường Đại học Dược Hà nội, Tr 182- Tr 263.
4. Bộ Y tế, Ban Tư vấn sử dụng kháng sinh, (2000), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y học 2000, Tr 28- Tr 39 .
5. Bộ Y tế, (2002), Dược thư quốc gia.
6. Bộ y tế,(2000), Bách khoa thư bệnh học, Nhà xuất bản từ điển Bách khoa 2000, tập 1, Tr 120- Tr 140.
7. Nguyễn Văn Dũng, (1999), “ Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và đối chiếu kết quả điều trị lâm sàng so với kháng sinh đồ Luận văn thạc sỹ Y khoa, trường Đại học Y Hà nội, Hà nội, Tr 3- Tr 15.
8. Lê Đặng Hà, Lê Huy Chính, Nguyễn Đức Hiền, Phạm Văn Ca, “Tinh hình kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Việt Nam năm 2003”, Một s ố công trình nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh của một số vi khuẩn năm 2003.
9. Trần Việt Hà, (2001), “Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn ở những bệnh nhân mắc bệnh về cơ quan tạo máu có giảm bạch cầu trung tính tại Viện HH & TMTW Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, trường Đại học Y Hà nội, Hà nội.
10. Đoàn Mai Phương và cs, “Tmh hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2003”, Một số công trình nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh của một số vi khuẩn năm 2003.
11. Nguyễn Thị Hồng Thuỷ, (2002), “Đánh giá việc lụa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Bạch Mai ”, Luận văn thạc sỹ Dược học 2003, Trường Đại học Dược Hà nội
12. Bạch Quốc Tuyên, (1991), Bài giảng huyết học - truyền máu, Nhà xuất bản Y học 1991 Tr 67- Tr 183.
13. Nguyễn Anh Trí, (2004), Điều trị cấc bệnh ác tính cơ quan tạo máu, Nhà xuất bản Y học, Tr 92- Tr 202.
14. Trường Đại học Y Hà nội, các bộ môn, (2003), Bài giảng Bệnh học Nội khoa . Nhà xuất bản Y học Hà nội, tập 1, Tr 111- Tr 168.
Tài liệu Tiếng Anh
15. C.A. Lee and C.M. Kessler (2004), Hemophilia.