Viện HH-TM TW.
Số liệu về tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong một số bệnh hay gặp tại khoa C7 như trong bảng 3.7
Loại bệnh Số lượng bệnh nhân Số lượng bn dùng kháng sinh Tỷ lệ % Suy tuỷ 166 57 34,3
Rối loạn sinh tuỷ 154 78 50,6
Lơxemi 61 31 50,8
Hemophili 78 22 28,2
Tan máu tự miễn 57 20 35,1
Xuất huyết giảm tiểu cầu 192 49 25,5
Tổng 708 257 36,3
Suy tuỷ Rối loạn sinh Lơxemi tuỷ
Hemophili Tan máu tự Xuất huyết miễn giảm tiểu cầu
Biểu dồ 3.7: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của một số bệnh thường gặp tại
Bảng 3.7 thể hiện tỷ lệ sử dụng kháng sinh của một số bệnh thường gặp. Từ bảng 3.7 ta thấy 2 bệnh rối loạn sinh tuỷ và lơxemi có tỷ lệ dùng kháng sinh cao nhất (50,6% và 50,8%), xuất huyết giảm tiêu cầu là bệnh có tỷ lệ dùng kháng sinh thấp nhất 20,5%. Điều đó cũng đồng nghĩa với nguy cơ nhiễm khuẩn của 2 nhóm bệnh: rối loạn sinh tuỷ và lơxemi là cao nhất, xuất huyết giảm tiểu cầu là ít có nguy cơ nhiễm khuẩn nhất trong nhóm các bệnh về máu (có 25,5% bệnh nhân phải dùng kháng sinh).
Tỷ lệ dùng kháng sinh của nhóm bệnh suy tuỷ là 34,3%; nhóm bệnh hemophili và tan máu tự miễn lần lượt là 28,2 và 35,1 (%)
Tỷ lệ dùng kháng sinh chung trong toàn khoa C7 là 36,3%. 3.2.2. Kháng sinh và các nhóm kháng sình được sử dụng
Nghiên cứu trên tổng số 257 bệnh nhân sử dụng kháng sinh, do nguy cơ về nhiễm khuẩn của nhóm bệnh nhân mắc bệnh về cơ quan máu là rất cao nên kháng sinh được sử dụng tại đây có sự lựa chọn cao, một số nhóm kháng sinh không được lựa chọn sử dụng. Số liệu về kháng sinh và nhóm kháng sinh sử dụng được thể hiện trong bảng 3.8.
N: Số lượt sử dụng
Bảng 3.8. Kháng sinh và nhóm kháng sinh được sử dụng
Nhóm KS Tên gốc Biệt dược Dạng
dùng N 1
Tỷ lệ % Amoxicillin Amoxicillin Uống 53
Imipenem Tienam IV,IM 16
Cefuroxime Tarsime IV,IM 15
Ceftriaxone Cetrax IV,IM 98
Medaxone IV,IM 41
Beta_lactam 363 53,4
Trizon IV,IM 19
Ceftazidime Fortum IV,IM 37
Biotum IV,IM 21 Cephopezazone Cephopezazone IV,IM 28
Cefepime Cefepime IV,IM 34
Tobramycin Brulamycin IV 90 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Amikacin Selemycin IV 42
Aminozid 192 28,2
Medkacin IV 34
Amiklin IV 26
Ciprofloxacin Ciplox Uống 49
Quinolon Ciprobay IV 28 95 14,0
Gatifloxacin Terquin Uống 17
Macrolid Clarythromycin Caricin Uống 11 11 1,6
Co Co_trimoxazol Co-trimoxazol Uống 19 19 2,8
trimoxazol
53.4
^Belajactam OOAminozid □Macrolid ilQuinolon BCojrimoxazol
Biểu đồ 3.8: Kháng sinh và nhóm kháng sinh được sử dụng
Từ bảng trên nhân thấy nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm Beta-lactam (chiếm 53,4%), trong đó hoạt chất được sử dụng nhiều nhất là Ceftriaxone (biệt dược Cetrax; Medaxone; Trizon) với 158 trên tổng số 363 lần sử dụng của cả nhóm. Tiếp theo là nhóm Aminosid (hoạt chất Tobramycin và Amikacin) chiếm 28,2%, Các kháng sinh Aminosid được sử dụng chủ yếu là dùng kết hợp với kháng sinh Cephalosporin hoặc Quinolon. Các nhóm Quinolon, Macrolid và Co-trimoxazol được dùng ít hơn với tỷ lệ tương ứng là 14,0%; 1,6% và 2,8%.
Nhận xét: Những kháng sinh thông thường như: penicillin; CIG; Q1 không được sử dụng tại khoa C7 do bệnh nhân tại khoa chủ yếu là bệnh nhân nặng, bệnh nhân được chuyển từ các tuyến dưới lên (có nhiều ti-ường hợp đã sử dụng kháng sinh), bệnh nhân đa số dùng các thuốc suy giảm miễn dịch; corticoid nên có nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao và nếu có nhiễm khuẩn thì thường là nhiễm khuẩn nặng.
Các chủng vi khuẩn gây bệnh có tỷ lệ đề kháng cao với các kháng sinh thông thường (93,4% K. pneumonia và 79,6% E.coli đề kháng với Ampicillin [8],[10]; tương ứng 48,5% và 50,0% với Cephalothin...), vì vậy các kháng sinh được sử dụng tại khoa là tương đối hợp lý.
3.2.3. Các phác đồ kháng sinh thường được sử dụng
Nghiên cứu tất cả các phác đồ kháng sinh được sử dụng trong tất cả các bệnh án, kể cả các phác đồ thay thế. Tỷ lệ chung nhất về các phác đồ kháng sinh được sử dụng như trong bảng 3.9
Bảng 3.9. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng Phác đồ Lượt sử dụng Tỷ lệ % Đơn kháng sinh 130 31,8 2 kháng sinh 262 64,0 3 kháng sinh 17 4,2 Tổng 409 100 4.2
M Đơn kháng sinh M 2 kháng sinh □ 3 khàng sinh
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng
Từ bảng 3.9: Sự kết hợp 2 kháng sinh là phác đồ đươc sử dụng nhiều nhất(64%), phác đồ 3 kháng sinh được sử dụng ít nhất (4,2%).
Theo khuyến cáo của ban tư vấn sử dụng kháng sinh, việc sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh tại đây là hợp lý bởi đa số bệnh nhân đều suy giảm miễn dịch và có thể trạng yếu.Vì vậy khi bệnh nhân vào viện đòi hỏi phải có phác đồ hợp lý để dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn.
3.2.3.1. Sử dụng phác đồ đơn kháng sinh trong dự phòng và điều trị
Có 130 lượt kháng sinh được sử dụng đơn độc, tỷ lệ được biểu thị ở bảng 3.10 Bảng 3.10. Các phác đồ đơn kháng sinh thường được sử dụng
Phác đồ Kháng sinh SỐ lượt dùng Tổng nhóm Tỷ lệ % C2G Cefuroxime 5 5 3,8 C3G Ceftriaxone 38 Ceftazidime 10 60 46,2 Cephopezazone 12 C4G Cefepim 6 6 4,6 Amoxicillin - 35 35 26,9 Nhóm macrolid Clarythromycin 7 7 5,4 Co_trimoxazol - 17 17 13,1 Tổng 130 100 46.2
C2G C4G Amoxlcỉllỉn Clarythromycín Co-trimoxazoi
Biểu đồ 3.10. Các phác đồ đơn kháng sinh thường được sử dụng
Kết quả bảng 3.10 cho thấy có 4 nhóm kháng sinh được sử dụng đơn độc là nhóm Cephalosporin thế hệ 2,3,4; kháng sinh Amoxicillin; nhóm Macrolid và kháng sinh Co-trimoxazol. Kháng sinh được sử dụng đơn độc
nhiều nhất là Cephalosporin thế hệ 3 và kháng sinh Amoxicillin (chiếm 46,2% và 26,9%). Amoxicillin thường được sử dụng trong những trường hợp viêm nhẹ như viêm họng, viêm m ũ i.. .và đa số là dùng sau khi đã dùng kháng sinh tiêm. Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 như Ceftriaxone, Ceftazidime thưcmg được sử dụng đơn độc nhất. Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2 và 4 ít sử dụng đơn độc vì kháng sinh C2G có tỷ lệ vi khuẩn kháng khá cao [8], [10], còn kháng sinh C4G chỉ sử dụng khi có nhiễm trùng nặng. Kháng sinh Clarythromycin và Co-trimoxazol ít được sử dụng đơn độc với tỷ lệ tương ứng là 5,4% và 13,15%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.3.2. Phác đồ kết hợp 2 kháng sinh trong phòng và điều trị nhiễm khuẩn
Số liệu về các phác đồ kêt hợp 2 kháng sinh được ửiể hiện cụ ửiể ùDng bảng 3.11
Bảng 3.11. Tỷ lệ một số phác đồ kết hợp 2 kháng sinh
Phác đồ Kháng sinh N 1 Tỷ lệ%
C2G + Aminosid Cefuroxime + tobramycin 10 10 3,8
Ceftriaxone + tobramycin 56 Ceftriaxone + amikacin 71
C3G + Aminosid Ceftazidime + tobramycin 16 175 66,8
Ceftazidime + amikacin 20 Cephopezazone + amikacin 12 Ceftriaxone + Amoxicillin 16
C3G+ Amoxicillin Ceftazidime + Amoxicillin 3 21 8,0 Cephopezazone + Amoxicillin 2
C4G+ Aminosid Cefepim + tobramycin 9 27 10,3
Cefepim + amikacin 18
Quinolon + Ciprobay + tobramycin 7 11 4,2
Aminosid Ciprofloxacin + amikacin 4
Quinolon + Ciprofloxacin + Amoxicillin 11 11 4,2
Amoxicillin
Imipenem + Imipenem + Ciprofloxacin 7 2,7
Quinolon
70 60 ^ 50 40 30- 20- 10 0 66.8.
CZG+ C3G+ C3G+ C4G + Quinolon+ Quinolon-»- Imlpenem+ Aminosid Amỉnosid Am oxicillin Aminosỉd Amlnosld Amoxicillin Quinolon
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ một số phác đồ kết hợp 2 kháng sinh
Trong nghiên cứu này có 262 lượt dùng phác đồ kết hợp 2 kháng sinh. Một trong 2 kháng sinh được dùng kết hợp nhiều nhất là kháng sinh aminosid với tổng số 223 lượt sử dụng, kháng sinh sử dụng kết hợp với kháng sinh aminosid nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3 như ceftriaxone; ceftazidime; cephopezazone với tổng số phác đồ kết hợp C3G + aminosid là 175 lần chiếm 66,8%. Có thể giải thích sự kết hợp này được sử dụng nhiều nhất là do tác dụng khá tốt của phác đồ: kháng sinh beta-lactam tác động vào quá trình tạo vách tế bào vi khuẩn đang phát triển tạo điều kiện thuận lợi cho aminosid thấm qua màng xâm nhập vào ti, lạp thể của tế bào phát huy tác dụng. Phối hợp này cũng được khuyến cáo sử dụng nên việc sử dụng cặp phối hợp này trong khoa C7 là tương đối hợp lý.
Phác đồ C4G + aminosid được sử dụng 27 lượt chiếm 10,3%, phác đồ Imipenem + quinolon chỉ sử dụng khi có nhiễm trùng nặng chiếm 2,7%.
3.2.33. Phác đồ 3 kháng sinh sử dụng trong phòng và điều trị nhiễm khuẩn
Từ bảng 3.12:
Các phác đồ 3 kháng sinh thường chỉ sử dụng sau những lần thay đổi thuốc khi sử dụng không hoặc ít có hiệu quả phác đồ đơn hoặc kết hợp 2 kháng sinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi có tổng số 17 lượt bệnh nhân phải sử dụng phác đồ kết hợp 3 kháng sinh, phác đồ dùng nhiều nhất là C3G + aminosid + amoxicilin chiếm 52,9%, tiếp đó là phác đồ C3G + aminosid + quinolon thường được sử dụng sau khi thay đổi thuốc lần 2 chiếm 35,3%. Chỉ có 2 lượt phác đồ C4G + aminosid + quinolon được dùng trong thời gian nghiên cứu đề tài này.
Đây là các phác đồ phối hợp kháng sinh nhằm tăng cường tác dụng hiệp đồng hoặc tăng tác dụng trên trực khuẩn Gr(-) vì đây là nhóm vi khuẩn gây bệnh chủ yếu trên bệnh nhân mắc bệnh về máu (80%). Các phác đồ này cũng phù hợp với khuyên cáo của ban tư vấn sử dụng kháng sinh [4].
Bảng 3.12. Các phác đồ kết hợp 3 kháng sinh được sử dụng Phác đồ Số lượt dùng Tỷ lệ % C3G + Aminosid + Quinolon 6 35,3 C3G + Aminosid + Amoxicillin 9 52,9 C4G + Aminosid + Amoxicillin 2 11,8 Tổng 17 100 I + Aminosid C3G + C4G + Aminosid ■ Quinolon Aminosid + + Amoxicillin
Amoxicillin
3.2.4. Đường dùng của kháng sình tại khoa C7
Có tổng số 680 lượt sử dụng kháng sinh trong đó kháng sinh dùng đường tiêm là 517 lượt chiếm 76%. Số liệu cụ thể trong bảng 3.13 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.13. Tỷ lệ về đường dùng của kháng sinh
Đường dùng Số lượt dùng Tỷ lệ %
Tiêm 517 76,0
Uống 163 24,0
Tổng 680 100
□ Tiêm @ Uống
Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ về đường dùng của kháng sinh
3.2.5. Các hình thức thay đôi kháng sình gặp trong nghiên cứu
32.5.1. Thay đổi đường dùng
Trong quá trình nghiên cứu sử dụng kháng sinh có 2 hình thức thay đổi đường dùng của kháng sinh chủ yếu. Số liệu về sự thay đổi này như trong bảng 3.14.
Bảng 3.14. Các hình thức thay đổi đường dùng thuốc trong quá trình điều trị Hình thức thay đổi Sô lượt thay đổi Tỷ lệ %
Uống -> Tiêm 22 53,7
Tiêm ->Uống 19 46,3
Kết quả bảng 3.14 cho thấy hình thức thay đổi kháng sinh từ uống -> tiêm, và tiêm -> uống chiếm tỷ lệ gần tương đương nhau (53,7% và 46,3%)- Hình thức thay đổi uống -> tiêm chủ yếu là do dùng kháng sinh lần đầu kém hiệu quả. Hình thức thay đổi kháng sinh từ tiêm -> uống thường là thay đổi sau khi dùng kháng sinh ban đầu có hiệu quả.
32.5.2. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng lần 2 (sau thay đổi thuốc lần I)
Có 55 bệnh nhân có biểu hiện sốt và sốt cao phải thay đổi kháng sinh. Lần dùng kháng sinh lần 2 này chúng tôi quan tâm nhất là vấn đề hiệu quả điều trị của các phác đồ lần 2, biểu hiện bằng triệu chứng lâm sàng là cắt được sốt.
Tỷ lệ các phác đồ cũng như hiệu quả điều trị như bảng 3.15
Bảng 3.15. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng sau khi thay đổi thuốc lần 1
Phác đổ lần 1 Phác đồ lần 2 N 1 Số bệnh nhân hết sốt Tỷ lệ % CEF+TOB CEP+AMK 10 CTA+TOB CEP+AMK 2 CEF+TOB CEP+AMK 4 CEP+AMK CEP+AMK 3 26 10 38,5 Amox CTA+TOB 3 Amox CEP+AMK 4
Cipro CEF+ Cipro 3 3 3 100
Amox CEF+AMK+Cipro 5 5 4 80,0 CEF+TOB 5 CEP+TOB Cefepim+AMK 3 14 12 85,7 Amox 6 CEF+TOB Imipenem 7 7 7 100 CEP+AMK Tổng 55 36 65,5
Kháng sinh sử dụng sau thay đổi thuốc lần 1 chủ yếu là phác đồ kết hợp cephalosporin + aminosid trong đó nhiều nhất là các cephalosporin thế hệ 3 như ceftriaxone; ceftazidime; cefopezazone + aminosid (tobramycin; amikacin). Thông thường đây là cách thay đổi theo chiều:
TOB-> AMK; CEF-> CTA; CEF-> CEP do: Sau một thời gian điều trị đáp ứng của bệnh nhân với phác đồ khởi đầu không tốt. Mặt khác các bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn chưa được làm kháng sinh đồ, nên kháng sinh sử dụng lần sau thường lựa chọn mạnh hơn phác đồ trước về mặt lý thuyết (các vi khuẩn gây bệnh có tỷ lệ kháng kháng sinh giảm dần theo chiều: TOB- AMK; CEF-CEP-CTA [7], [8], [10]).
Hiệu quả của các phác đồ lần hai thể hiện trên lâm sàng là hết sốt. Hiệu quả của phác đồ C4G + aminosid là 85,7%. Có 12/14 bệnh nhân sử dụng phác đồ này không còn biểu hiện sốt chứng tỏ hết quá trình viêm nhiễm. Phác đồ C3G + aminosid có hiệu quả là 38,5%, chỉ có 10/26 bệnh nhân sử dụng phác đồ này hết biểu hiện sốt, 7 bệnh nhân sử dụng Imipenem đều hết biểu hiện sốt chiếm tỉ lệ 100%. Điều này phù hợp với các nghiên cứu về độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh: đa số vi khuẩn nhạy cảm cao với Imipenem [8],[10]. Hiệu quả chung của các phác đồ lần 2 là 65,5%.
100 80 60 40 20 0 C3G + C3G+ C3G + C4G + Imipenem Amlnosld Qulnolon Amlnosld + Amlnosld
Qulnolon
Biểu đồ 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân hết sốt sau khi dùng các phác đồ
3.2.53. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng lần 3 (sau khi thay đổi thuốc lần 2).
19 bệnh nhân không hết sốt sau khi dùng kháng sinh lần 2 được thay đổi thuốc theo phác đồ ở bảng 3.16.
Bảng 3.16. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng sau khi thay đổi thuốc lần 2 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phác đồ lần 2 Phác đồ lần 3 N 1 Số bệnh nhân hết sốt Tỷ lệ % CEP+AMK CEP+AMK 4 9 6 66,7 CTA+TOB CTA+AMK 5 CEP+AMK 3 CEP+AMK Cefepim+AMK 2 6 5 83,3 CEF+AMK+Cipro 1 CEP+AMK CEF+AMK+Amox 1 1 0 Cefepim+AmK Imipenem 3 3 3 100 Tổng 19 14 73,7
Kết quả trong bảng 3.16 cho thấy có 14/19 bệnh nhân hết sốt sau khi thay đổi thuốc lần 2 chiếm 73,7% trong đó phác đồ đươc sử dụng nhiều nhất ở nghiên cứu này là C3G + aminosid (6/9 bệnh nhân hết sốt - 66,7%) . Tiếp theo là phác đồ C4G + aminosid (5/6 bệnh nhân hết sốt-83,3%). Kháng sinh Imipenem được dùng trong 3 trường hợp và cả 3 bệnh nhân đều hết sốt - tỷ lệ 100%.
_mü_
C3G + Ammosid C4G+ Aminosid C3G + Aminosld Imipenem + Am oxicillin
Biểu đồ 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân hết sốt sau khi dùng các phác đồ kháng sinh lần 3
* 5 bệnh nhân không hết sốt sau lần dùng kháng sinh lần 3 này được điều trị tiếp bằng Imipenem, Maxepim (C4G) và 4 bệnh nhân cho hiệu quả điều trị tốt. Có 1 bệnh nhân không khỏi, tự xin ra viện.
3.2.6. Vấn đề sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý
* Vấn đề dị ứng thuốc và tác dụng phụ của kháng sinh
Trong thời gian nghiên cứu đề tài này không có bệnh nhân nào gặp phải vấn đề dị ứng thuốc liên quan đến sử dụng kháng sinh.
* Vấn đề tương tác thuốc
+ Một số nhóm thuốc khác sử dụng tại khoa C7 viện HH-TM TW - Nhóm corticoid: Prednisolon, Methyl prednisolon...
- Nhóm ức chế miễn dịch: Cyclophosphamyd, Vincristin, Dauxorubicin....
- Các dịch truyền: Ringer lactat, NaCl 0,09%... - Nhóm giảm đau hạ sốt: Paracetamol, Aspirin..
- Nhóm chống viêm giảm phù nề.: Anpha Chymotripsin
+ Sử dụng phần mềm tra cứu tương tác Mims Interactive 2001 và các tài liệu chuyên khoa khác chúng tôi thấy các thuốc sử dụng tai khoa C7 không có tương tác nào đáng kể giữa kháng sinh và các nhóm thuốc khác.
Phần 4
KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT
Kết luận
Nghiên cứu 708 bệnh án của bệnh nhân tại khoa C7 Viện HH-TMTW thời gian từ 15/7/2004 đến 30/5/2005 chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Mô hình bệnh và mối liên quan đến nhiễm khuẩn cơ hội tại khoa C7
* Trong 6 bệnh nghiên cứu, 3 nhóm bệnh chiếm tỷ cao nhất là: Xuất huyết giảm tiểu cầu 27,2%, suy tủy 23,4%, rối loạn sinh tủy 21,8%, Lơxemi và tan máu tự miễn là 2 nhóm bệnh chiếm tỷ lệ thấp nhất (8,6% và 8,6%).
* Nhóm bệnh nhân mắc phải 6 bệnh trên chủ yếu trong độ tuổi 1 7 -4 0 (chiếm 40%); bệnh nhân từ 0 - 16 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,5%), số lượng bệnh nhân từ 40 - 60 và trên 60 chiếm tỷ lệ xấp xỉ bằng nhau (27,5% và 26%).