Tỷ lệ về số lượng bệnh nhân theo tháng được thể hiện ờ bảng 3.2. Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo tháng Tháng Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % 07/2004 37 5,2 08/2004 76 10,7 09/2004 74 10,5 10/2004 65 9,2 11/2004 80 11,3 12/2004 105 14,8 01/2005 61 8,6 02/2005 56 7,9 03/2005 74 10,5 04/2005 80 11,3 Tổng 708 100
Số lượng bệnh nhân qua các tháng tương đối đều và có xu hướng tăng lên trong các tháng cuối năm (tháng 11-11,3%; tháng 12-14,8%), rồi giảm vào các tháng : tháng 1 (8,6%), tháng 2 (7,9%)
3.1.3 Mô hình bệnh chủ yếu tại khoa C7.
Tỷ lệ về các loại bệnh thường gặp được thể hiện tại bảng 3.3
Bảng 3.3. Tỷ lệ một số bệnh thường gặp tại khoa C7
Loại bệnh Lượng bệnh nhân Tỷ lệ %
Suy tuỷ 166 23,4
Rối loạn sinh tuỷ 154 21,8
Hemophili 78 11,0
Tan máu tự miễn 57 8,0
Lơxemi 61 8,6
Xuất huyết giảm tiểu cầu 192 27,2
Tổng 708 100
-27.2 23.4
B Suy tuỷ o Rối loạn sinh tuỷ ■ Hemophiỉị
^T a n máu tự miễn □ Lcfxemi 0 Xuất huyết giảm tiểu cầu
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ một số bệnh thường gặp tại khoa C7
Trong tổng số 708 bệnh nhân, có trên 50% là bệnh nhân mắc phải một trong hai bệnh suy tuỷ, xuất huyết giảm tiểu cầu với tỷ lệ tương ứng là 23,4% và 27,2%. Tiếp đó là các bệnh rối loạn sinh tuỷ 21,8%; tan máu tự miễn 8,0%; lơxemi 8,6%.
Trong nghiên cứu của Trần Việt Hà [9] về viện HH-TM TW, nhóm bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là Leukemia (-70% ). Có sự khác biệt giữa nghiên cứu này với nghiên cứu của Trần Việt Hà [8] là do nghiên cứu của nhóm chúng tôi chưa đủ
điều kiện tìiực hiện trên toàn viện nên mới chỉ nghiên cứu ở khoa C7 còn nghiên cứu của Trần Việt Hà tíiực hiện ở cả viện và bệnh nhân leukemia chủ yếu được
điều tiị ở khoa C8.
3.1.4 M ột số biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn cơ hội tại khoa C7
viện HH á TM TW.
Số lượng bệnh nhân phải dùng kháng sinh tại khoa không phải toàn bộ đều có nhiễm khuẩn, một số biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn trong thòi gian nằm viện ghi nhận được qua việc hồi cứu hồ sơ bệnh án thể hiện ở bảng 3.4.
Bảng 3.4. Một số biểu hiện lâm sàng thường gặp tại khoa C7
Biểu hiện lâm sàng Số lượng Tỷ iệ %
Sốt 55 21,4
Rale phổi bệnh lý 7 2,7
Có ổ apxe 3 1,2
Không có biểu hiện lâm sàng 192 74,7
Tổng 257 100 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
^ Sốt □ Rale phổi bệnh lý @ Không có biểu hiện lâm sàng ■ Có ổ apxe
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ một số biểu hiện lâm sàng thường gặp tại khoa C7
Trong số 65 bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn phát hiện được, có 55 bệnh nhân có biểu hiện sốt và là biểu hiện thường gặp nhất
chiếm 21,4% số bệnh nhân phải dùng kháng sinh. Các biểu hiện rale phổi thể hiện bệnh lý viêm phổi chiếm 2,7% số bệnh nhân dùng kháng sinh, có 3 bệnh nhân có ổ apxe chiếm 1,2% còn lại là 192 trường hợp có dùng kháng sinh mà không tìm thấy biểu hiện lâm sàng nào.
3.1.5. Nguyên nhân của nhiễm khuẩn liên quan đến giảm bạch cầutrung tính. trung tính.
Theo dõi các biểu hiện cận lâm sàng trên bệnh án của các bệnh nhân điều trị tại viện HH-TM TW, giảm bạch cầu trung tính (BCTT) là căn nguyên thường gặp nhất dẫn đến nhiễm khuẩn, số liệu về tỷ lệ bệnh nhân có giảm BCTT như trong bảng 3.5
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân giảm BCTT có sử dụng kháng sinh
Biểu hiện Số iượng Tỷ lệ %
Giảm BCTT 43 16,7
Không có biểu hiên 214 83,3
Tổng 257 100
Trong nghiên cứu của Trần Việt Hà (2001) mức độ bệnh nhân có giảm BCTT bị nhiễm khuẩn là 72,8% [9]. Năm 1991 Claire Pomeroy (Mỹ) nghiên cứu tỷ lệ nhiễm trùng trong 86 bệnh nhân rối loạn sinh tuỷ có giảm BCTT thì tỷ lệ nhiễm trùng là 77 %[17].
3.1.6. Tỷ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh điều trị và dự phòng
Những bệnh nhân vào viện trong tình trạng đã có nhiễm khuẩn, biểu hiện qua những biểu hiện lâm sàng như sốt, có ổ áp xe, có rale phổi...được dùng kháng sinh với mục đích điều trị nhiễm khuẩn. Còn lại những bệnh nhân khác dùng kháng sinh là với mục đích dự phòng nhiễm khuẩn. Tỷ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh điều trị và kháng sinh dự phòng như bảng 3.ố.
Biểu hiện lâm sàng Số lượng Tỷ lệ% Bệnh nhân dùng kháng sinh điều trị
Sốt 18 7,0
Rale phổi 1 0,4
Bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng
Không có biểu hiện lâm sàng 238 92,6
Tổng 257 100
Số liệu ở bảng 3.6 cho thấy chỉ có 7,4% số bệnh nhân dùng kháng sinh với mục đích điều trị, còn lại 92,6% số trường hợp dùng kháng sinh là nhằm mục đích dự phòng nhiễm khuẩn. Tỷ lệ dự phòng trong nghiên cứu này là rất cao chứng tỏ nguy cơ nhiễm khuẩn của nhóm bệnh nhân mắc bệnh về cơ quan máu là rất cao. Nguyên nhân có thể biết đến là do bệnh nhân mắc bệnh về máu có thể trạng yếu, bệnh nhân phải dùng các thuốc ức chế miễn dịch và corticoid, đó là những điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn bệnh viện
3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh
Có 257 bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu có sử dụng kháng sinh, một số vấn đề về sử dụng kháng sinh như sau
3.2.1. Tỷ lệ dùng kháng sinh trong một số bệnh thường gặp tại khoa C7Viện HH-TM TW. Viện HH-TM TW.
Số liệu về tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong một số bệnh hay gặp tại khoa C7 như trong bảng 3.7
Loại bệnh Số lượng bệnh nhân Số lượng bn dùng kháng sinh Tỷ lệ % Suy tuỷ 166 57 34,3
Rối loạn sinh tuỷ 154 78 50,6
Lơxemi 61 31 50,8
Hemophili 78 22 28,2
Tan máu tự miễn 57 20 35,1 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Xuất huyết giảm tiểu cầu 192 49 25,5
Tổng 708 257 36,3
Suy tuỷ Rối loạn sinh Lơxemi tuỷ
Hemophili Tan máu tự Xuất huyết miễn giảm tiểu cầu
Biểu dồ 3.7: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của một số bệnh thường gặp tại
Bảng 3.7 thể hiện tỷ lệ sử dụng kháng sinh của một số bệnh thường gặp. Từ bảng 3.7 ta thấy 2 bệnh rối loạn sinh tuỷ và lơxemi có tỷ lệ dùng kháng sinh cao nhất (50,6% và 50,8%), xuất huyết giảm tiêu cầu là bệnh có tỷ lệ dùng kháng sinh thấp nhất 20,5%. Điều đó cũng đồng nghĩa với nguy cơ nhiễm khuẩn của 2 nhóm bệnh: rối loạn sinh tuỷ và lơxemi là cao nhất, xuất huyết giảm tiểu cầu là ít có nguy cơ nhiễm khuẩn nhất trong nhóm các bệnh về máu (có 25,5% bệnh nhân phải dùng kháng sinh).
Tỷ lệ dùng kháng sinh của nhóm bệnh suy tuỷ là 34,3%; nhóm bệnh hemophili và tan máu tự miễn lần lượt là 28,2 và 35,1 (%)
Tỷ lệ dùng kháng sinh chung trong toàn khoa C7 là 36,3%. 3.2.2. Kháng sinh và các nhóm kháng sình được sử dụng
Nghiên cứu trên tổng số 257 bệnh nhân sử dụng kháng sinh, do nguy cơ về nhiễm khuẩn của nhóm bệnh nhân mắc bệnh về cơ quan máu là rất cao nên kháng sinh được sử dụng tại đây có sự lựa chọn cao, một số nhóm kháng sinh không được lựa chọn sử dụng. Số liệu về kháng sinh và nhóm kháng sinh sử dụng được thể hiện trong bảng 3.8.
N: Số lượt sử dụng
Bảng 3.8. Kháng sinh và nhóm kháng sinh được sử dụng
Nhóm KS Tên gốc Biệt dược Dạng
dùng N 1
Tỷ lệ % Amoxicillin Amoxicillin Uống 53
Imipenem Tienam IV,IM 16
Cefuroxime Tarsime IV,IM 15
Ceftriaxone Cetrax IV,IM 98
Medaxone IV,IM 41
Beta_lactam 363 53,4
Trizon IV,IM 19
Ceftazidime Fortum IV,IM 37
Biotum IV,IM 21 Cephopezazone Cephopezazone IV,IM 28
Cefepime Cefepime IV,IM 34
Tobramycin Brulamycin IV 90
Amikacin Selemycin IV 42
Aminozid 192 28,2
Medkacin IV 34
Amiklin IV 26
Ciprofloxacin Ciplox Uống 49
Quinolon Ciprobay IV 28 95 14,0 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Gatifloxacin Terquin Uống 17
Macrolid Clarythromycin Caricin Uống 11 11 1,6
Co Co_trimoxazol Co-trimoxazol Uống 19 19 2,8
trimoxazol
53.4
^Belajactam OOAminozid □Macrolid ilQuinolon BCojrimoxazol
Biểu đồ 3.8: Kháng sinh và nhóm kháng sinh được sử dụng
Từ bảng trên nhân thấy nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm Beta-lactam (chiếm 53,4%), trong đó hoạt chất được sử dụng nhiều nhất là Ceftriaxone (biệt dược Cetrax; Medaxone; Trizon) với 158 trên tổng số 363 lần sử dụng của cả nhóm. Tiếp theo là nhóm Aminosid (hoạt chất Tobramycin và Amikacin) chiếm 28,2%, Các kháng sinh Aminosid được sử dụng chủ yếu là dùng kết hợp với kháng sinh Cephalosporin hoặc Quinolon. Các nhóm Quinolon, Macrolid và Co-trimoxazol được dùng ít hơn với tỷ lệ tương ứng là 14,0%; 1,6% và 2,8%.
Nhận xét: Những kháng sinh thông thường như: penicillin; CIG; Q1 không được sử dụng tại khoa C7 do bệnh nhân tại khoa chủ yếu là bệnh nhân nặng, bệnh nhân được chuyển từ các tuyến dưới lên (có nhiều ti-ường hợp đã sử dụng kháng sinh), bệnh nhân đa số dùng các thuốc suy giảm miễn dịch; corticoid nên có nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao và nếu có nhiễm khuẩn thì thường là nhiễm khuẩn nặng.
Các chủng vi khuẩn gây bệnh có tỷ lệ đề kháng cao với các kháng sinh thông thường (93,4% K. pneumonia và 79,6% E.coli đề kháng với Ampicillin [8],[10]; tương ứng 48,5% và 50,0% với Cephalothin...), vì vậy các kháng sinh được sử dụng tại khoa là tương đối hợp lý.
3.2.3. Các phác đồ kháng sinh thường được sử dụng
Nghiên cứu tất cả các phác đồ kháng sinh được sử dụng trong tất cả các bệnh án, kể cả các phác đồ thay thế. Tỷ lệ chung nhất về các phác đồ kháng sinh được sử dụng như trong bảng 3.9
Bảng 3.9. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng Phác đồ Lượt sử dụng Tỷ lệ % Đơn kháng sinh 130 31,8 2 kháng sinh 262 64,0 3 kháng sinh 17 4,2 Tổng 409 100 4.2
M Đơn kháng sinh M 2 kháng sinh □ 3 khàng sinh
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng
Từ bảng 3.9: Sự kết hợp 2 kháng sinh là phác đồ đươc sử dụng nhiều nhất(64%), phác đồ 3 kháng sinh được sử dụng ít nhất (4,2%).
Theo khuyến cáo của ban tư vấn sử dụng kháng sinh, việc sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh tại đây là hợp lý bởi đa số bệnh nhân đều suy giảm miễn dịch và có thể trạng yếu.Vì vậy khi bệnh nhân vào viện đòi hỏi phải có phác đồ hợp lý để dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn.
3.2.3.1. Sử dụng phác đồ đơn kháng sinh trong dự phòng và điều trị
Có 130 lượt kháng sinh được sử dụng đơn độc, tỷ lệ được biểu thị ở bảng 3.10 Bảng 3.10. Các phác đồ đơn kháng sinh thường được sử dụng
Phác đồ Kháng sinh SỐ lượt dùng Tổng nhóm Tỷ lệ % C2G Cefuroxime 5 5 3,8 C3G Ceftriaxone 38 Ceftazidime 10 60 46,2 Cephopezazone 12 C4G Cefepim 6 6 4,6 Amoxicillin - 35 35 26,9 Nhóm macrolid Clarythromycin 7 7 5,4 Co_trimoxazol - 17 17 13,1 Tổng 130 100 46.2
C2G C4G Amoxlcỉllỉn Clarythromycín Co-trimoxazoi
Biểu đồ 3.10. Các phác đồ đơn kháng sinh thường được sử dụng
Kết quả bảng 3.10 cho thấy có 4 nhóm kháng sinh được sử dụng đơn độc là nhóm Cephalosporin thế hệ 2,3,4; kháng sinh Amoxicillin; nhóm Macrolid và kháng sinh Co-trimoxazol. Kháng sinh được sử dụng đơn độc
nhiều nhất là Cephalosporin thế hệ 3 và kháng sinh Amoxicillin (chiếm 46,2% và 26,9%). Amoxicillin thường được sử dụng trong những trường hợp viêm nhẹ như viêm họng, viêm m ũ i.. .và đa số là dùng sau khi đã dùng kháng sinh tiêm. Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 như Ceftriaxone, Ceftazidime thưcmg được sử dụng đơn độc nhất. Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2 và 4 ít sử dụng đơn độc vì kháng sinh C2G có tỷ lệ vi khuẩn kháng khá cao [8], [10], còn kháng sinh C4G chỉ sử dụng khi có nhiễm trùng nặng. Kháng sinh Clarythromycin và Co-trimoxazol ít được sử dụng đơn độc với tỷ lệ tương ứng là 5,4% và 13,15%.
3.2.3.2. Phác đồ kết hợp 2 kháng sinh trong phòng và điều trị nhiễm khuẩn
Số liệu về các phác đồ kêt hợp 2 kháng sinh được ửiể hiện cụ ửiể ùDng bảng 3.11
Bảng 3.11. Tỷ lệ một số phác đồ kết hợp 2 kháng sinh
Phác đồ Kháng sinh N 1 Tỷ lệ%
C2G + Aminosid Cefuroxime + tobramycin 10 10 3,8
Ceftriaxone + tobramycin 56 Ceftriaxone + amikacin 71 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
C3G + Aminosid Ceftazidime + tobramycin 16 175 66,8
Ceftazidime + amikacin 20 Cephopezazone + amikacin 12 Ceftriaxone + Amoxicillin 16
C3G+ Amoxicillin Ceftazidime + Amoxicillin 3 21 8,0 Cephopezazone + Amoxicillin 2
C4G+ Aminosid Cefepim + tobramycin 9 27 10,3
Cefepim + amikacin 18
Quinolon + Ciprobay + tobramycin 7 11 4,2
Aminosid Ciprofloxacin + amikacin 4
Quinolon + Ciprofloxacin + Amoxicillin 11 11 4,2
Amoxicillin
Imipenem + Imipenem + Ciprofloxacin 7 2,7
Quinolon
70 60 ^ 50 40 30- 20- 10 0 66.8.
CZG+ C3G+ C3G+ C4G + Quinolon+ Quinolon-»- Imlpenem+ Aminosid Amỉnosid Am oxicillin Aminosỉd Amlnosld Amoxicillin Quinolon
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ một số phác đồ kết hợp 2 kháng sinh
Trong nghiên cứu này có 262 lượt dùng phác đồ kết hợp 2 kháng sinh. Một trong 2 kháng sinh được dùng kết hợp nhiều nhất là kháng sinh aminosid với tổng số 223 lượt sử dụng, kháng sinh sử dụng kết hợp với kháng sinh aminosid nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3 như ceftriaxone; ceftazidime; cephopezazone với tổng số phác đồ kết hợp C3G + aminosid là 175 lần chiếm 66,8%. Có thể giải thích sự kết hợp này được sử dụng nhiều nhất là do tác dụng khá tốt của phác đồ: kháng sinh beta-lactam tác động vào quá trình tạo vách tế bào vi khuẩn đang phát triển tạo điều kiện thuận lợi cho aminosid thấm qua màng xâm nhập vào ti, lạp thể của tế bào phát huy tác dụng. Phối hợp này cũng được khuyến cáo sử dụng nên việc sử dụng cặp phối hợp này trong khoa C7 là tương đối hợp lý.
Phác đồ C4G + aminosid được sử dụng 27 lượt chiếm 10,3%, phác đồ Imipenem + quinolon chỉ sử dụng khi có nhiễm trùng nặng chiếm 2,7%.
3.2.33. Phác đồ 3 kháng sinh sử dụng trong phòng và điều trị nhiễm khuẩn
Từ bảng 3.12:
Các phác đồ 3 kháng sinh thường chỉ sử dụng sau những lần thay đổi thuốc khi sử dụng không hoặc ít có hiệu quả phác đồ đơn hoặc kết hợp 2 kháng sinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi có tổng số 17 lượt bệnh nhân phải sử dụng phác đồ kết hợp 3 kháng sinh, phác đồ dùng nhiều nhất là C3G + aminosid + amoxicilin chiếm 52,9%, tiếp đó là phác đồ C3G + aminosid + quinolon thường được sử dụng sau khi thay đổi thuốc lần 2 chiếm 35,3%. Chỉ có 2 lượt phác đồ C4G + aminosid + quinolon được dùng trong thời gian nghiên cứu đề tài này.
Đây là các phác đồ phối hợp kháng sinh nhằm tăng cường tác dụng hiệp đồng hoặc tăng tác dụng trên trực khuẩn Gr(-) vì đây là nhóm vi khuẩn gây bệnh chủ yếu trên bệnh nhân mắc bệnh về máu (80%). Các phác đồ này cũng phù hợp với khuyên cáo của ban tư vấn sử dụng kháng sinh [4].
Bảng 3.12. Các phác đồ kết hợp 3 kháng sinh được sử dụng Phác đồ Số lượt dùng Tỷ lệ % C3G + Aminosid + Quinolon 6 35,3 C3G + Aminosid + Amoxicillin 9 52,9 C4G + Aminosid + Amoxicillin 2 11,8 Tổng 17 100 I + Aminosid C3G + C4G + Aminosid ■ Quinolon Aminosid + + Amoxicillin
Amoxicillin
3.2.4. Đường dùng của kháng sình tại khoa C7
Có tổng số 680 lượt sử dụng kháng sinh trong đó kháng sinh dùng đường tiêm là 517 lượt chiếm 76%. Số liệu cụ thể trong bảng 3.13
Bảng 3.13. Tỷ lệ về đường dùng của kháng sinh
Đường dùng Số lượt dùng Tỷ lệ %
Tiêm 517 76,0
Uống 163 24,0
Tổng 680 100
□ Tiêm @ Uống (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ về đường dùng của kháng sinh
3.2.5. Các hình thức thay đôi kháng sình gặp trong nghiên cứu
32.5.1. Thay đổi đường dùng
Trong quá trình nghiên cứu sử dụng kháng sinh có 2 hình thức thay đổi đường dùng của kháng sinh chủ yếu. Số liệu về sự thay đổi này như trong bảng 3.14.
Bảng 3.14. Các hình thức thay đổi đường dùng thuốc trong quá trình điều trị Hình thức thay đổi Sô lượt thay đổi Tỷ lệ %
Uống -> Tiêm 22 53,7
Tiêm ->Uống 19 46,3
Kết quả bảng 3.14 cho thấy hình thức thay đổi kháng sinh từ uống -> tiêm, và tiêm -> uống chiếm tỷ lệ gần tương đương nhau (53,7% và 46,3%)- Hình thức thay đổi uống -> tiêm chủ yếu là do dùng kháng sinh lần đầu kém