Nhánh bên TP là một trong những yếu tố không thuận lợi cho điều trị can thiệp cũng như phẫu thuật. Một mặt là độ khó về mặt kỹ thuật vì thường phải bảo tồn nhánh bên đó tránh bị tắc gây nhồi máu vùng chi phối của nhánh bên. Một mặt sẽ phải hạn chế độ đặc VXKL vùng cổ để khỏi bị lồi vào nhánh bên sẽ làm cho nguy cơ tái thông TP sau điều trị tăng lên.
a b c
Hình 4.8: Minh họa hình ảnh nút TP trực tiếp bằng VXKL,
bảo tồn nhánh bên cổ túi
BN Trần Văn T., nam, 19 tuổi, mã lưu trữ: I61/374, TP vị trí thông sau (a), có nhánh ĐM thông sau đi ra từ cổ túi (b), là nhánh khá lớn nuôi thùy chẩm, nút tắc hoàn toàn bằng VXKL trực tiếp, bảo tồn nhánh thông sau (c).
Vị trí hay gặp nhánh bên vùng cổ túi là vị trí ĐM thông sau, ĐM mạch mạc trước, ĐM mắt..., có 51 TP, chiếm 30,7%. Đối với các trường hợp nhánh bên quan trọng như ĐM mạch mạc trước, bảo tồn nhánh bên là ưu tiên số một nhưng những trường hợp có thể có bù trừ như ĐM thông sau thì đôi khi không đặt nặng vấn đề phải bảo tồn nhánh bên bằng được.
Nghiên cứu của B.M Kim trên 78 TP có nhánh bên thấy tai biến tắc nhánh bên chỉ có 2 trường hợp (2,9%) và những TP có nhánh bên hoàn toàn có khả năng điều trị can thiệp mạch giống như các TP còn lại [36].
Chúng tôi chỉ gặp một trường hợp tắc nhánh bên cổ túi là nhánh thông sau và nhánh này không quan trọng do hệ thân nền không có thiểu sản nhánh mạch P1 nên không ảnh hưởng đến nuôi dưỡng nhu mô não nên không đòi hỏi chúng tôi phải xử trí gì đặc biệt, BN không có biểu hiện triệu chứng liên quan.
a b c d
Hình 4.9: Minh họa hình ảnh tắc nhánh bên cổ TP.
BN Trần Thị O., nữ, 67 tuổi, mã lưu trữ: I67/31.TP vị trí thông sau 3,5x3,9 mm, cổ rộng 3,5 mm, có nhánh thông sau đi ra từ cổ túi (a), tuy nhiên không có thiểu sản nhánh P1 cùng bên (b) nên khi nút tắc túi phình không cần bảo tồn nhánh TS. Một vòng của VXKL lồi vào ĐM thông sau làm tắc nhánh bên này (c,d).
Vấn đề tắc nhánh bên không phải ở cổ TP cũng được bàn luận nhiều trong phương pháp điều trị đặt GĐNM bởi GĐNM khi phủ TP thường phải phủ luôn cả các nhánh bên lân cận túi. Các nhánh bên hay bị phủ nhất là ĐM mắt, sau đó là các ĐM thông sau, ĐM mạch mạc trước, các nhánh màng não tuyến yên [67]. Sẽ rất nguy hiểm nếu tắc nhánh bên ở hệ thân nền, như trong
nghiên cứu của Zsol Kulcsar, tỷ lệ tắc nhánh xiên của ĐM thân nền gặp ở 3/12 trường hợp và để lại di chứng về thần kinh sau này [101]. Do vậy phương pháp này khuyến cáo không nên sử dụng cho phình ĐM thân nền [67]. Nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tắc nhánh bên do bị GĐNM che phủ và kỹ thuật này chỉ được áp dụng ở ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống đoạn V4.
Nghiên cứu của Szikozar khi điều trị GĐNM đổi hướng dòng chảy cho các TP cổ rộng thấy tắc nhánh bên khi theo dõi là 2 trường hợp. Các trường hợp này do tắc nhánh bên từ từ nên có bàng hệ bù trừ, do vậy cũng không có biểu hiện đặc biệt về mặt lâm sàng [70].