Chảy máu sau nút mạch là một thất bại của can thiệp điều trị, đây cũng chính là nhược điểm của can thiệp mạch so với PT. Chảy máu sau nút mạch có thể do nút chưa THT, vẫn còn dòng chảy trong TP hoặc những trường hợp tắc TP ở thời điểm điều trị nhưng độ đặc VXKL chưa cao nên tái thông sớm (tắc mạch ban đầu chủ yếu do huyết khối trong TP rồi tiêu đi sau vài ngày gây tái thông lại), hoặc những TP có huyết khối một phần, không nhận thấy trên chụp mạch, chỉ nút lòng TP, sau vài ngày huyết khối thành túi tiêu đi gây tái thông túi. Tuy nhiên tỷ lệ này nói chung hiếm gặp. Chúng tôi gặp một trường hợp chảy máu tái phát sớm sau nút mạch bằng VXKL trực tiếp, sau đó diễn biến xấu dẫn tới tử vong. Các nghiên cứu về can thiệp đều ghi nhận tỷ lệ chảy máu tái phát có thể từ 1-3%.
Với TP chưa vỡ, chúng tôi cũng gặp một trường hợp chảy máu sau đặt GĐNM 3 tuần, là trường hợp BN có TP khổng lồ, vỡ túi sau 3 tuần đặt GĐNM. Theo nhiều giả thuyết, có thể do hình thành máu đông cấp tính trong TP làm tăng kích thước túi trước khi co rút cục máu đông, hoặc do quá trình viêm bờ túi phình. Theo Z. Kulcsar có thể diễn ra muộn hơn nữa, từ 3 - 5 tháng sau đặt GĐNM, và chủ yếu gặp ở TP lớn (trong nghiên cứu của tác giả, kích thước TP trung bình là 22 ± 6mm). Theo tác giả, nguyên nhân có thể do hình thành huyết khối trong TP nhưng cũng chưa rõ vì sao một số TP có hình thành huyết khối thì tiến tới khỏi bệnh, một số túi thì tiến tới vỡ TP và giả thiết đưa ra là ở những BN có TP vỡ là do cục máu đông trong quá trình hình thành rồi co rút, đã vượt quá khả năng của cơ chế bảo vệ sinh học (biologic defense mechanism) của thành TP, gây vỡ thành túi. Bốn yếu tố nguy cơ có thể dẫn tới vỡ TP sau điều trị bằng phương pháp ĐHDC là: TP lớn và khổng lồ, TP có triệu chứng gợi ý đang to lên và thành túi không ổn định, TP có chỉ số túi/cổ > 1,6 tức là các TP sâu, cuối cùng là những TP có xu hướng ứ trệ dòng chảy trong TP là những túi có khả năng hình thành huyết khối nhanh [99].
Để hạn chế biến chứng này, các tác giả đưa ra một số biện pháp gồm: duy trì thuốc chống đông sau can thiệp để đông máu từ từ (chống ngưng tập tiểu cầu kép), dùng corticoid chống viêm và thả một vài VXKL vào trong túi làm bộ khung cho cục máu đông. Hai biện pháp đầu được chúng tôi áp dụng cho BN này, tuy nhiên cũng đã không tránh được biến chứng.
a b c d
Hình 4.6: Minh họa trường hợp vỡ TP muộn sau điều trị bằng ĐHDC.
BN Trịnh Thị V., nữ, 58 tuổi, mã lưu trữ: D18/44. TP khổng lồ vị trí siphon ĐM cảnh trong trái, hướng lên trên (a). Điều trị bằng một GĐNM Pipeline đặt ngang qua cổ túi (b), đọng thuốc trung bình trong túi sau đặt GĐNM (c,d). Vỡ túi sau 15 ngày gây CMDN, sau đó tử vong.
Chúng tôi không gặp trường hợp nào chảy máu xa vị trí TP sau đặt GĐNM trong phương pháp ĐHDC như trong nghiên cứu của J.P Cruz [100].