Tỷ lệ của sai thời gian là 8,4% với 70 sai lệch.
Các OE không đánh giá sai thời gian gồm 35 OE bỏ lỡ thuốc, 17 OE sai thuốc, 114 OE người nhà bệnh nhân dùng thuốc.
3.3.7. Sai đƣờng dùng
Sai đường dùng xảy ra 8 sai lệch chiếm tỷ lệ 1,0%. Cả 8 sai lệch trên đều xảy ra tại khoa ngoại. Đó là việc dùng metronidazol liều dưới 100mg, đường dùng trong y lệnh là truyền tĩnh mạch ngắt quãng metronidazol với tốc độ 5-15 giọt/phút nhưng điều dưỡng lại dùng đường tiêm tĩnh mạch trong khoảng 2-3 phút.
Các OE không đánh giá sai đường dùng gồm 35 OE bỏ lỡ thuốc, 17 OE sai thuốc và 114 OE người nhà bệnh nhân dùng thuốc.
3.3.8. Tƣơng kỵ trong giai đoạn dùng thuốc
Trong 585 OE đánh giá tương kỵ của thuốc tiêm truyền (có thuốc dùng trước hoặc thuốc dùng sau hoặc thuốc dùng y - site, xảy ra 48 OE là tương kỵ, trong đó có 22 OE tương kỵ với thuốc không được quan sát và 26 OE tương kỵ giữa hai thuốc cùng được quan sát. Như vậy có 35 cặp tương kỵ đã xảy ra. Tỷ lệ tương kỵ là 8,2%.
Các tương kỵ được trình bày trong bảng 3.10. Cặp tương kỵ gặp nhiều là piperacillin+tazobactam và ringer glucose 5% (14 sai lệch), metronidazol và glucose 10% (7 sai lệch), ganciclovir và piperacillin+tazobactam (4 sai lệch).
Bảng 3.10 Các tƣơng kỵ
Các cặp tƣơng kỵ Tần suất xảy ra
Amikacin tương kỵ với cefoperazon 1
Amikacin tương kỵ với cefotaxim 1
Amikacin tương kỵ với ceftriaxon 1
Tobramycin tương kỵ với cefotaxim 1
Colistin tương kỵ với hydrocortison 1
Ganciclovir tương kỵ với piperacillin+tazobactam 4
Furosemid tương kỵ với hydrocortison 1
Hydrocortison tương kỵ với midazolam 2
Omeprazol tương kỵ với midazolam 2
Metronidazol tương kỵ với glucose 10% 7
Piperacillin+tazobactam tương kỵ với ringer glucose5% 14
3.3.9. Sai lệch khác
Xảy ra 6 sai lệch khác, bao gồm:
Ba sai lệch điều dưỡng không để thẳng đứng bơm tiêm, không đẩy pittong lên đến vạch để lấy chính xác liều do điều dưỡng biết trước sẽ không đủ liều cho bệnh nhân.
Hai sai lệch do không ghi chú lại thể tích hoàn nguyên của lọ Hanxidrol 40mg (methylprednisolon, dạng bột pha tiêm) nên khi lấy liều không biết là lọ Hanxidrol được pha 2ml hay 4ml.
Một sai lệch chọn sai bơm tiêm: để lấy 13mg Binextomacin (tobramicin, 80mg trong 2ml dung dịch) điều dưỡng lựa chọn bơm 20 ml, có đơn vị chia là 1ml để định lấy thể tích 0,3ml, vì thế không tính được chính xác liều.
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, hay có thể nói là một quan sát – một OE không giống các nghiên cứu khác. Chúng tôi vẫn lựa chọn các thuốc mà khâu dùng thuốc do người nhà bệnh nhân tự dùng và khi đó người quan sát không quan sát được phần dùng. Lý do chúng tôi lựa chọn như vậy là do một phần không nhỏ các thuốc uống và thuốc khí dung điều dưỡng chỉ kết thúc việc thực hành thuốc ở khâu chuẩn bị, nếu loại trừ các liều thuốc này thì các liều thuốc uống và thuốc khí dung sẽ mất một lượng lớn, không có ý nghĩa khi khảo sát tỷ lệ sai lệch đối với các đường dùng này. Lý do thứ hai là vì các thuốc uống và thuốc khí dung khâu dùng thuốc ít xảy ra sai lệch, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sai lệch trên các đường dùng này có tỷ lệ sai lệch thấp [14, 27]. Việc lựa chọn các OE do người nhà bệnh nhân dùng thuốc làm TOE** của thuốc uống và thuốc khí dung đạt trên 50 OE để tỷ lệ sai lệch của đường dùng này vẫn có ý nghĩa.
4.2. Tỷ lệ sai lệch chung trong thực hành thuốc
Tỷ lệ sai lệch chung
Cùng định nghĩa về sai sót thuốc, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ sai lệch chung (36,4%) xấp xỉ tỷ lệ sai sót của một nghiên cứu mới đây ở Việt Nam (37,7%) [27]. Tỷ lệ sai lệch này là tương đối cao so với các nghiên cứu trước đây về sai sót trong thực hành thuốc. Tuy nhiên, con số này chỉ mới phản ánh về tỷ lệ sai lệch theo định nghĩa sai sót của chúng tôi, mức độ gây hại tiềm tàng cho bệnh nhân chưa được nghiên cứu. Thời gian nghiên cứu trong khoảng từ tháng 3 đến tháng 4 có thể cũng làm tỷ lệ sai lệch tăng cao hơn so với bình thường do bệnh viện Nhi nói chung và ba khoa lâm sàng trên nói riêng đang quá tải bệnh nhân do dịch Sởi bùng phát.
Tỷ lệ sai lệch theo từng khoa
Tỷ lệ sai lệch theo từng khoa khác nhau còn phụ thuộc vào một số điều kiện khách quan. Khoa điều trị tự nguyện, với tỷ lệ sai lệch là 20,6%. Tỷ lệ này tương đối thấp hơn hai khoa còn lại là do số bệnh nhân/1 điều dưỡng cố định khoảng 4 bệnh nhân; số thuốc dùng trong ngày/1 bệnh nhân khoảng 6 thuốc và số thuốc tiêm
được dùng/1 bệnh nhân/1 ca dùng thuốc là 2 thuốc. Trong khi đó, thuốc tiêm truyền dùng đường tĩnh mạch gặp tỷ lệ sai lệch cao hơn so với các thuốc dùng đường khác.
Khoa ngoại, số bệnh nhân/1 điều dưỡng cao nhất trong 3 khoa là khoảng 8 bệnh nhân; số thuốc dùng trong ngày/1 bệnh nhân khoảng 6 thuốc và số thuốc tiêm được dùng/1 bệnh nhân/1 ca dùng thuốc là 2 thuốc. Một điều dưỡng phải chăm sóc nhiều bệnh nhân có thể là nguyên nhân làm cho tỷ lệ sai lệch ở khoa cao.
Khoa ICU, có tỷ lệ sai lệch xuất hiện cao hơn hai khoa còn lại (57,4%). Khoa ICU với số bệnh nhân/1 điều dưỡng là 7 bệnh nhân, số thuốc dùng ca buổi sáng/1 bệnh nhân khoảng 10 thuốc, số thuốc tiêm được dùng/1 bệnh nhân/1 ca dùng thuốc là 4 thuốc. Khác với hai khoa trước, số thuốc được quan sát tại khoa ICU phần lớn là thuốc tiêm, chỉ có một số nhỏ các loại thuốc khác và tổng số quan sát của khoa ICU cũng ít hơn. Hơn nữa, với số lượng thuốc phải chuẩn bị và dùng/ca buổi sáng là quá nhiều, cũng có thể là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ sai lệch của khoa.
Tỷ lệ sai lệch theo đường dùng
Theo bảng 3.5, tỷ lệ sai lệch theo đường dùng gặp ở đường tĩnh mạch (gồm đường tiêm và truyền) có tỷ lệ cao hơn các đường dùng khác, với số TOE** lớn. Tỷ lệ sai lệch cao một phần vì đường tĩnh mạch đánh giá các sai lệch về kỹ thuật. Tỷ lệ loại sai kỹ thuật gặp nhiều nhất trong các loại sai lệch (sai kỹ thuật chuẩn bị là 20,5% và tương kỵ là 8,2%). Các đường còn lại gồm đường tiêm bắp, uống, khí dung, đặt trực tràng có tỷ lệ sai lệch thấp hơn. Tuy nhiên với TOE** lớn hớn 50 (tính cả các OE do người nhà bệnh nhân tự dùng) thì tỷ lệ sai lệch theo đường uống và đường khí dung là có ý nghĩa (7,7%). Còn đường tiêm bắp tỷ lệ sai lệch là 0,0% với TOE** là 23 và đường đặt trực tràng tỷ lệ sai lệch là 7,1% với TOE** là 14 không được cho là ý nghĩa. Vì theo kinh nghiệm của các nghiên cứu, TOE trên 50 mới có ý nghĩa khi xác định tỷ lệ sai sót [10].
4.3. Tỷ lệ của một số loại sai lệch cụ thể trong thực hành thuốc
Sai thuốc
Sai thuốc là một trong các sai lệch được đánh giá là gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến bệnh nhân. Các thuốc bị nhầm lẫn có tên thuốc gần giống nhau
“Tartriakson” thành “Tarcefoksym”; “methylprednisolon” thành “metronidazol” và các sai lệch phần lớn do điều dưỡng sao sai từ bệnh án vào sổ dùng thuốc. Do đó việc sử dụng sao chép điện tử (nhập thuốc được kê đơn vào hệ thống máy tính) có thể giảm thiểu nhầm lẫn trong sao chép, hạn chế sai lệch do sai thuốc.
Sai liều
Tỷ lệ sai liều là 10,3%, cao hơn nhiều so với nghiên cứu mới đây ở Việt Nam là 2,6% [27]. Tuy nhiên kết quả này cũng gần giống kết quả của nghiên cứu cùng trên đối tượng nhi ở Malaysia (11,5%) [13]. Tỷ lệ sai liều cao hơn là do ở đối tượng nhi, việc sử dụng thuốc thường phải chia liều, tính theo kilogam cân nặng, không có liều thuốc dành sẵn cho các đối tượng này, đòi hỏi người điều dưỡng phải tính toán và rút liều trong lọ thuốc cho chính xác (đối với thuốc tiêm truyền). Tỷ lệ sai liều phụ thuộc rất nhiều đến việc ước lượng thể tích trong bơm tiêm của người quan sát, do đó việc ước lượng của người quan sát có thể gây ra sai số.
Sai kỹ thuật chuẩn bị
Tỷ lệ sai kỹ thuật chuẩn bị trong nghiên cứu là 20,5 %, cũng là một tỷ lệ cao trong một nghiên cứu mới đây tại Việt Nam 32,6% [27]. Tỷ lệ sai lệch loại này cao là do:
Thứ nhất, phần hoàn nguyên không được kê đơn trong y lệnh của bác sỹ, hầu như điều dưỡng dùng dung dịch NaCl 0,9% để hoàn nguyên trong khi một số thuốc yêu cầu dùng nước cất pha tiêm. Điều dưỡng thường pha thuốc với một lượng dung môi cho dễ tính liều thuốc cho nên dễ dẫn đến sai thể tích hoàn nguyên của một số thuốc khó tan.
Thứ hai, dung môi pha loãng và thể tích pha loãng không được sao trong sổ để thực hành thuốc cho bệnh nhân, nên điều dưỡng không nhìn vào đó để làm theo y lệnh. Hầu như NaCl 0,9%, glucose 5% và nước cất pha tiêm tương hợp với các dung dịch thuốc nên không xảy ra lỗi sai dung môi pha loãng.
Sai do bỏ lỡ thuốc
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định một OE được tính là sai do bỏ lỡ thuốc khi liều thuốc đó không được đưa vào trong thời gian quan sát nên tỷ lệ sai
lệch này có thể cao hơn so với thực tế khi mà các liều thuốc có thể được sử dụng vào ngoài thời gian quan sát (khoảng thời gian trưa 12h-13h30 hoặc vào buổi tối) và khi đó liều thuốc đó sẽ được tính như một sai lệch về thời gian. Tuy nhiên, phần lớn các sai lệch bỏ lỡ thuốc là trường hợp thuốc không được sao vào sổ dùng thuốc; trường hợp các liều thuốc dùng buổi chiều đã gộp lại với liều buổi sáng để dùng một lần/ngày và trường hợp điều dưỡng cho rằng bệnh nhân không nên dùng nhiều thuốc giảm đau. Đối với phần lớn các sai lệch như trên thì chắc chắn rằng liều thuốc đã không được đưa vào ngoài thời gian quan sát.
Sai thời gian
Sai thời gian gặp phần lớn ở khoa ICU. Khoa ICU, thời điểm sử dụng thuốc quy định là 10h, do việc sử dụng thuốc tiêm truyền, đặc biệt là dùng đường truyền tĩnh mạch ngắt quãng với mỗi bệnh nhân từ 2-3 thuốc, mỗi thuốc truyền 30-60 phút, cùng với việc có những ngày bác sỹ cho y lệnh muộn và việc thiếu dụng cụ bơm tiêm điện nên sai lệch do sai thời gian ở khoa cũng gặp với tần suất cao hơn so với các khoa khác. Khoa ngoại thời gian sử dụng thuốc theo sáng và chiều nên gặp ít sai lệch loại này hơn. Các sai lệch của khoa ngoại thường trong trường hợp thuốc dịch truyền chuẩn bị buổi sáng nhưng quên chiều mới dùng hoặc do dùng các thuốc y lệnh yêu cầu cách 8h, thì hầu như là sai thời gian. Khoa điều trị tự nguyện không xuất hiện sai thời gian do thời gian dùng thuốc chia làm sáng và chiều.
CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 5.1. Kết luận
Thông qua nghiên cứu khảo sát sai sót trong thực hành thuốc tại 3 khoa lâm sàng ICU, khoa Ngoại, khoa Điều trị tự nguyện ở bệnh viện Nhi Trung Ương chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
Tỷ lệ sai lệch chung xảy ra là 36,4% (cả 3 khoa). Khoa ICU có tỷ lệ sai lệch là 57,4%; khoa Ngoại có tỷ lệ sai lệch là 32,9 %; khoa Điều trị tự nguyện có tỷ lệ sai lệch là 20,6 %.
Tỷ lệ của các loại sai lệch cụ thể như sau: sai kỹ thuật chuẩn bị 20,5%; sai liều 10,3%; sai thời gian 8,4%; tương kỵ trong dùng thuốc là 8,2%; sai do bỏ lỡ thuốc 4,1%; sai thuốc 1,8%; sai đường dùng 1,0% và không sai dạng bào chế.
5.2. Đề xuất
Từ kết quả của nghiên cứu chúng tôi xin đưa ra một số đề xuất như sau: Bệnh viện nên thống nhất phiếu dùng thuốc cho từng bệnh nhân mà điều
dưỡng dựa vào đó để thực hành thuốc đảm bảo đầy đủ các thông tin có trong y lệnh.
Bệnh viện nên triển khai sao chép điện tử vào quy trình sử dụng thuốc cho các khoa lâm sàng.
Trong các đơn thuốc có nhiều thuốc tiêm, đối với các thuốc không khuyến cáo phải tiêm trong thời gian dài thì bác sỹ nên kê đơn sử dụng đường tiêm tĩnh mạch thay cho dùng đường truyền tĩnh mạch ngắt quãng.
Dược sỹ nên thường xuyên xuống các khoa lâm sàng, xây dựng các hướng dẫn về cách chuẩn bị và dùng thuốc cho các thuốc hay sử dụng tại khoa. Điều dưỡng nên thực hiện tốt nguyên tắc trong dùng thuốc 3 kiểm tra, 5 đối
chiếu và thực hành đúng theo y lệnh của bác sỹ, nếu có thắc mắc thì hỏi lại bác sỹ hoặc dược sỹ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1. Bộ y tế (2010), Hướng dẫn thực hành 55 kỹ thuật điều dưỡng cơ bản II, Nhà xuất bản giáo dục Việt nam, Hà Nội.
2. Bộ y tế (2011), Thông tư số 23/2011/TT-BYT về “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế có giường bệnh”.
Tiếng Anh
3. Allan, B. (1987), "Calculating medication error rates", American Journal Hospital Pharmacy, 44, pp. 1044-1046.
4. Allan, E. L. and Barker, K. N. (1990), "Fundamentals of medication error research", American Journal Hospital Pharmacy, 47(Mar), pp. 555-571. 5. American Society of Hospital Pharmacists (1991), "ASHP statement on the
pharmacist's responsibility for distribution and control of drugs", American Journal Hospital Pharmacy, 48, p. 1782.
6. American Society of Hospital Pharmacists (1993), "ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals", American Journal Hospital Pharmacy, pp. 129-137.
7. Baker, H. M. (1997), "Rules outside the rules for administration of medication: a study in New South Wales, Australia", Image-Journal of Nursing Scholarship, 29(2), pp. 155-8.
8. Barker, K. N. (1980), "Data collection techniques: observation", American Journal Hospital Pharmacy, 37(Feb), pp. 1235-43.
9. Barker, K. N., Flynn, E. A., and Pepper, G. A. (2002), "Observation method of detecting medication errors", American Journal Health-System
Pharmacist, 59(Dec 1).
10. Barker, K. N., et al. (2002), "Medication errors observed in 36 health care facilities", Archives of Internal Medicine, 162(Sep), pp. 1897-1903. 11. Barker, K. N., Kimbrough, W. W., and Heller, W. M. (1966), A study of
12. Barker, K. N. and McConnell, W. E. (1962), "Detecting errors in hospitals",
American Journal Hospital Pharmacy, 19(Aug), pp. 361-369.
13. Chua, S. S., Chua, H. M., and Omar, A. (2010), "Drug administration errors in paediatric wards: a direct observation approach", European Journal of Pediatrics, 169, pp. 603-611.
14. Chua, S. S., Tea, M.H., and A, M. H. (2009), "An observational study of drug administration errors in a Malaysian hospital (study of drug
administration errors)", Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 34, pp. 215-223.
15. Cowley, E., Williams, R., and Cousin, D. (2001), "Medication errors in children: a descriptive summary of medication error reports submitted to the United States Pharmacopeia", Current Therapeutic Research, 62(9), pp. 627- 640.
16. Cullen, D. J., Bates, D. W., and Small, S. D. (1995), "The incident reporting system does not detect adverse drung events:a problem for quality
improvement", Joint Commission Journal on Quality Improvement, 21(10), pp. 541-8.
17. Davis, N. M. and Cohen, M. R. (1981), Medication errors: causes and prevention, PA: Neil M. Davis Associates, Huntingdon Valley.
18. Dean, B. and Barber, N. (2001), "Validity and reliability of observational methods for studying medication administration erors", American Journal Health-System Pharmacist, 58(1), pp. 54-9.
19. Dean, B., et al. (2002), "Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance", Quality & safety in health care, 11(4), pp. 340-4.
20. Flynn, E. A., "A brief history of Medication Errors", pp. 1-5.
21. Flynn, E. A. and Barker, K. N. (2007), "Research on errors in dispensing and medication administration", in Cohen, M. R., Editor, Medication Errors, American Phamaceutical Association, Washington, pp. 15-35.
22. Flynn, E. A., et al. (2002), "Comparison of Methods for Detecting
Medication Errors in 36 Hospitals and Skilled-Nursing Facilities", American Journal of Health-System Pharmacy, 59(5), pp. 6-16.
23. Gray, A., et al. (2011), Injectable Drugs Guide, 1st ed, Pharmaceutical Press.