Nhóm quan sát gồm hai người: một sinh viên Dược và một Dược sĩ làm việc tại bệnh viện Nhi Trung Ương.
Giai đoạn 1: Thu thập dữ liệu
Chuẩn bị
- Tra cứu tài liệu
+ Tìm hiểu danh mục thuốc hay sử dụng của từng khoa khảo sát. Nhận dạng các thuốc tại khoa Dược bệnh viện và tập hợp tất cả tờ HDSD của tất cả các biệt dược trong khoa Dược.
+ Xây dựng các quy trình hướng dẫn chuẩn bị và dùng của các thuốc hay sử dụng dựa trên HDSD NSX, QTBV và tài liệu “Injectable Drugs guide”.
- Khảo sát thực tế tại khoa phòng
+ Chỉ trưởng khoa được thông tin đầy đủ về mục đích của nghiên cứu; các nhân viên khác (điều dưỡng và bác sỹ) được giới thiệu việc xuống khoa của 2 người quan sát như công việc chuyên môn về Dược lâm sàng [32] để làm một bài báo cáo với khoa Dược về cách chuẩn bị và dùng của một số thuốc dùng tại khoa, bằng cách đi theo điều dưỡng. Trong quá trình quan sát khảo sát và quan sát chính thức ở mỗi khoa, tránh nhắc đến từ “lỗi” [28, 32].
+ Nhóm quan sát khảo sát mỗi khoa từ 2 - 4 buổi/tuần để xác định sơ đồ khoa, số phòng bệnh, giường bệnh, lịch trình, quy trình làm việc của bác sỹ, điều dưỡng trong khoa [10]; đồng thời nhận dạng các thuốc, các thiết bị sử dụng trong giai đoạn thực hành thuốc ở mỗi khoa và nắm được cách điều dưỡng chuẩn bị và dùng thuốc cho bệnh nhân; xác định được thế nào là thực hành đúng các thuốc, các thiết bị. Điều dưỡng sẽ quen với sự có mặt của quan sát viên, hạn chế sai số do sự có mặt của người quan sát.
+ Lựa chọn bệnh nhân quan sát: chọn mỗi khoa một đơn nguyên thuận tiện cho việc quan sát. Quan sát đơn nguyên đó trong suốt thời gian thu số liệu.
- Xây dựng phiếu thu thập thông tin
Mẫu 1: Phiếu thu thông tin quan sát của mỗi bệnh nhân theo ngày Mẫu 2: Phiếu thu thông tin bệnh án của mỗi bệnh nhân theo ngày (Phụ Lục 2)
- Xây dựng quy trình quan sát
+ Mỗi người quan sát sẽ chứng kiến việc chuẩn bị và dùng từng liều thuốc cho từng bệnh nhân, cố gắng phân chia để quan sát được việc thực hành thuốc cho toàn bộ bệnh nhân trong đơn nguyên.
+ Mỗi người quan sát ghi lại chính xác việc mà điều dưỡng đã làm, bao gồm tất cả các dữ liệu về việc chuẩn bị và dùng thuốc theo Mẫu 1.
+ Chỉ can thiệp một cách tế nhị trong trường hợp nhận thấy sai lệch có thể gây hậu quả nghiêm trọng. Khi đó sai lệch đó vẫn được ghi nhận [29].
+ Quan sát bám sát vào “tờ thuốc điều trị của mỗi bệnh nhân” (khoa ICU) hoặc “sổ dùng thuốc hàng ngày” (khoa Ngoại và khoa Điều trị tự nguyện) để có thể đánh giá ngay việc thực hành thuốc được quan sát so với sổ sao.
+ Sau mỗi ngày quan sát, người quan sát ghi lại y lệnh của thầy thuốc trong bệnh án của từng bệnh nhân theo Mẫu 2.
+ Hết thời gian quan sát, hai người quan sát tập hợp các quan sát trong ngày và thảo luận các quan sát.
Quan sát và thu số liệu
Thu số liệu thử nghiệm: một ngày thu số liệu thử nghiệm trước khi tiến hành thu số liệu chính thức tại mỗi khoa để hai người quan sát làm quen lại quy trình thực hành thuốc của điều dưỡng, đồng thời để thử nghiệm tính khả thi của quy trình quan sát và rút ra kinh nghiệm thu thập số liệu [14].
Thu số liệu chính thức: theo quy trình quan sát.
Giai đoạn 2: Xử lý số liệu
- Nhập dữ liệu vào phần mềm Microsoft Excel 2010.
- Xác định các sai lệch cụ thể và sai lệch chung trong thực hành thuốc như định nghĩa đưa ra trong đề cương nghiên cứu. Các sai lệch cụ thể gồm 8 loại: sai thuốc, sai dạng bào chế, sai liều, sai kỹ thuật dùng, sai do bỏ lỡ thuốc, sai thời gian, sai đường dùng, tương kỵ.
- Phân tích và thống kê số liệu bằng phần mềm SPSS, version 19.
+ Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu: đặc điểm các quan sát, đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm thuốc quan sát.
+ Tỷ lệ sai lệch chung trong thực hành thuốc. + Tỷ lệ của mỗi loại sai lệch cụ thể.
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân quan sát
Có tổng cộng 63 bệnh nhân được lựa chọn quan sát trong nghiên cứu. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân nam (66,7%) nhiều gấp đôi tỷ lệ bệnh nhân nữ (33,3%). Đối tượng bệnh nhân trong nghiên cứu là đối tượng nhi. Bệnh nhân trong nhóm tuổi từ 1 tháng đến 1 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (55,5%), tiếp đến là nhóm tuổi từ 1 tuổi đến 6 tuổi (28,5%), sau đó là nhóm tuổi trên 6 tuổi (11,1%) và nhóm tuổi có tỷ lệ thấp nhất là nhóm trẻ sơ sinh dưới 1 tháng (4,9%). Đặc điểm về bệnh của các đối tượng nhi được quan sát được phân vào bốn nhóm chính. Nhóm bệnh nhi mắc viêm đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (52,4%), sau đó là nhóm mắc các bệnh về tiêu hóa (30,1%), tiếp theo là nhóm mắc các bệnh về sọ não là 14,3%, có một bệnh nhi mắc nhiễm trùng huyết (1,6%) và một bệnh nhi bị khuyết thông tin về bệnh (1,6%).
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân quan sát
Thông số Số bệnh nhân (%)
Giới (n = 63) Nam 42 (66,7)
Nữ 21 (33,3)
Tuổi (n = 63)
Trên 6 tuổi 7 (11,1)
1 tuổi – dưới 6 tuổi 18 (28,5) 1 tháng – dưới 1 tuổi 35 (55,5)
Dưới 1 tháng 3 (4,9)
Chẩn đoán vào khoa (n = 63)
Viêm đường hô hấp 33 (52,4) Bệnh về tiêu hóa 19 (30,1) Bệnh về sọ não 9 (14,3) Nhiễm trùng huyết 1 (1,6) Không ghi nhận được 1 (1,6)
Số lượng bệnh nhân quan sát theo ngày tại mỗi khoa lâm sàng được thống kê trong Bảng 3.2. Khoa ICU, số lượng bệnh nhân quan sát dao động từ 10 đến 14 bệnh nhân, phần lớn là có 11 bệnh nhân, ngày quan sát thứ hai và thứ năm số bệnh nhân tăng lên đến 13-14 bệnh nhân. Khoa Ngoại, số lượng bệnh nhân quan sát dao động từ 14 đến 17 bệnh nhân, các ngày quan sát thứ nhất đến thứ ba có 14-15 bệnh nhân, bốn ngày quan sát tiếp theo, tăng lên 16-17 bệnh nhân. Khoa ĐTTN ổn định với số lượng bệnh nhân là 8 bệnh nhân, trừ ngày quan sát thứ hai có 7 bệnh nhân.
Bảng 3.2 Số bệnh nhân quan sát theo ngày tại mỗi khoa
ICU Khoa ngoại Khoa ĐTTN
Ngày 1 11 14 8 Ngày 2 14 15 7 Ngày 3 11 14 8 Ngày 4 11 16 8 Ngày 5 13 17 8 Ngày 6 11 17 8 Ngày 7 10 16 7 3.1.2. Đặc điểm các quan sát
Tỷ lệ tổng số liều được kê đơn trong thời gian quan sát/tổng số liều đã được được kê đơn là 69,4%. Như vậy, khi thiết kế nghiên cứu với thời gian quan sát từ 8h-16h30 mỗi ngày thì tối đa có thể quan sát được gần 70% số liều thuốc đã được kê đơn cho bệnh nhân.
Tỷ lệ TOE/tổng số liều được kê đơn trong thời gian quan sát là 77,3%. Tỷ lệ trên cho thấy khả năng quan sát của nhóm nghiên cứu là gần 80%. Các trường hợp không quan sát được thường là do có hơn hai điều dưỡng thực hành thuốc.
Tỷ lệ TOE/tổng số liều được kê đơn là 53,6%.
Như vậy, người quan sát đã quan sát được trên 50% số liều kê đơn được dùng cho bệnh nhân.
Hình 3.1 Đặc điểm các quan sát 3.1.3. Đặc điểm thuốc quan sát
Có 960 thuốc được quan sát (tương ứng với 960 OE được đưa vào), trong đó nhóm thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất (54,1%). Các nhóm được dùng nhiều tiếp theo là: nhóm thuốc kháng viêm chiếm tỷ lệ 14,5%, nhóm thuốc bổ sung dinh dưỡng và điện giải chiếm 10,1%, nhóm thuốc giãn phế quản chiếm 7,8%. Các nhóm thuốc khác chiếm tỷ lệ 13,5%.
Có 846 OE được quan sát đường dùng, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch (40,6%), sau đó là đường truyền tĩnh mạch ngắt quãng chiếm tỷ lệ 36,6%, đường truyền tĩnh mạch liên tục chiếm tỷ lệ 10,4%. Nhóm thuốc dùng đường tiêm bắp chiếm tỷ lệ 2,7%, nhóm thuốc dùng đường khí
Số liều thuốc đã được kê đơn: 1855
Số liều thuốc được kê đơn trong thời gian quan sát: 1288
Số liều thuốc được kê đơn sử dụng ngoài thời gian quan sát: 567
Tổng cơ hội xảy ra sai lệch (TOE): 995 Số liều bỏ lỡ quan sát: 293 OE đưa vào: 960 OE bỏ lỡ thuốc: 35 OE gồm khâu chuẩn bị và khâu dùng thuốc: 846 OE chỉ có khâu chuẩn bị (người nhà bệnh nhân tự dùng): 114
dung có tỷ lệ 4,7%, nhóm thuốc dùng đường uống chiếm tỷ lệ 3,2% và nhóm thuốc dùng đường đặt trực tràng chiếm tỷ lệ 1,8%.
Bảng 3.3 Đặc điểm thuốc quan sát
Thông số Số OE (%)
Nhóm dược lý (n = 960)
Kháng sinh 519 (54,1)
Kháng viêm 139 (14,5)
Bổ sung dinh dưỡng và điện giải 97 (10,1)
Giãn phế quản 75 (7,8) Nhóm khác 130 (13,5) Nhóm đường dùng (n = 846) Truyền tĩnh mạch ngắt quãng 310 (36,6) Truyền tĩnh mạch liên tục 88 (10,4) Tiêm tĩnh mạch 344 (40,6) Tiêm bắp 23 (2,7) Khí dung 40 (4,7) Uống 27 (3,2) Đặt trực tràng 14 (1,8)
3.2. Xác định tỷ lệ sai lệch chung trong thực hành thuốc
Tỷ lệ sai lệch chung trong thực hành thuốc
Tổng số cơ hội xảy ra sai lệch TOE trong nghiên cứu là 995. Trong đó số OE là sai lệch là 362. Tỷ lệ sai lệch chung trong nghiên cứu là 36,4%. Khoa ICU có 171 OE xảy ra sai lệch trên số TOE* là 292, tỷ lệ sai lệch là 57,4%. Khoa Ngoại có 142 OE là sai lệch trên 431 TOE*, tỷ lệ sai lệch là 32,9%. Khoa ĐTTN có tỷ lệ sai lệch là 20,6%, xảy ra 58 sai lệch trên 282 TOE*.
Bảng 3.4. Tỷ lệ sai lệch chung trong thực hành thuốc
Số OE là sai lệch TOE Tỷ lệ sai lệch (%)
Cả 3 khoa 362 995 36,4
Khoa ICU 171 282* 57,4
Khoa Ngoại 142 431* 32,9
Khoa ĐTTN 58 282* 20,6
TOE* là tổng cơ hội xảy ra sai lệch của mỗi khoa
Tỷ lệ sai lệch theo đường dùng
Thống kê tỷ lệ sai lệch theo đường dùng được trình bày trong bảng 3.5. Thuốc dùng đường truyền tĩnh mạch ngắt quãng có tỷ lệ sai lệch là 49,0%, thuốc dùng đường truyền tĩnh mạch liên tục có tỷ lệ sai lệch là 14,8%, thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch có tỷ lệ sai lệch là 42,7%. Thuốc dùng đường khí dung có tỷ lệ sai lệch là 12,5%, thuốc dùng đường uống là 25,9%, thuốc dùng đường đặt là 7,1%. Thuốc dùng đường tiêm bắp không xảy ra sai lệch. Có 114 OE chỉ quan sát hết khâu chuẩn bị thuốc (thuốc uống và thuốc khí dung), và đánh giá sai lệch chỉ tính đến hết khâu chuẩn bị, có tỷ lệ sai lệch là 1,8%. TOE** của cả đường khí dung và đường uống là 181, số OE là sai lệch của cả hai đường này là 14, tỷ lệ sai lệch là 7,7%.
Bảng 3.5 Tỷ lệ sai lệch theo đƣờng dùng
Số OE là sai TOE** Tỷ lệ sai (%)
Truyền tĩnh mạch ngắt quãng 152 310 49,0 Truyền tĩnh mạch liên tục 13 88 14,8 Tiêm tĩnh mạch 147 344 42,7 Tiêm bắp 0 23 0,0 Khí dung 5 40 12,5 Uống 7 27 25,9 Đặt 1 14 7,1 Người nhà bệnh nhân tự dùng 2 114 1,8 TOE** là tổng số cơ hội xảy ra sai lệch của mỗi loại đường dùng.
Số sai lệch trong một quan sát
Một OE là sai lệch có thể bao gồm một hoặc nhiều loại sai lệch. Số sai lệch trong một OE thể hiện trong hình 3.2. Trong số các OE là sai lệch, phần lớn là số OE có một loại sai lệch (29,6%). Có 6,0% OE có 2 loại sai lệch và chiếm tỷ lệ nhỏ là các OE có 3 loại sai lệch (0,7%).
Hình 3.2 Số sai lệch trong một quan sát
3.3. Phân loại các sai lệch cụ thể trong thực hành thuốc và xác định tỷ lệ của mỗi loại sai lệch mỗi loại sai lệch
Bảng 3.6. Phân loại sai lệch cụ thể và tỷ lệ mỗi loại sai lệch
TOE Số OE là sai lệch Số OE “không đánh giá” Tỷ lệ sai lệch (%) Sai thuốc 995 17 35 1,8 Sai liều 995 96 64 10,3 Sai dạng BC 995 0 52 0,0 Sai Kt chuẩn bị 995 162 204 20,5 Sai do bỏ lỡ thuốc 995 35 131 4,1
Sai thời gian 995 70 166 8,4
Sai đường dùng 995 8 166 1,0 Tương kỵ 995 48 410 8,2 63.7% 29.6% 6.0% 0.7% 0 sai lệch 1 sai lệch 2 sai lệch 3 sai lệch
Phân loại các sai lệch cụ thể và tỷ lệ của mỗi loại sai lệch được thể hiện như trong bảng 3.6.
3.3.1. Sai thuốc
Có 17 OE là sai thuốc chiếm tỷ lệ là 1,8%. Trong đó có 11 trường hợp do sao sai, sao thêm liều thuốc khi thuốc đã dừng y lệnh từ ngày hôm trước; có 4 trường hợp do sao sai tên thuốc: 3 trường hợp Tartriakson (ceftriaxon) thành Tarcefoksym (cefotaxim) và 1 trường hợp methylprednisolon thành metronidazol; có 2 trường hợp sai không do sao mà do điều dưỡng thực hành sai tên thuốc methylprednisolon thành metronidazol.
Có 35 OE không đánh giá sai thuốc là 35 OE bỏ lỡ thuốc. Các OE bỏ lỡ thuốc thì không đánh giá sai thuốc.
3.3.2. Sai liều
Có 96 OE là sai liều chiếm tỷ lệ 10,3%.
Có 64 OE không đánh giá sai liều là 35 OE bỏ lỡ thuốc, 17 OE sai thuốc, 6 OE lỗi khác và 6 OE do bỏ lỡ quan sát liều.
3.3.3. Sai dạng bào chế
Không xảy ra sai lệch là sai dạng bào chế nào. 52 OE không đánh giá sai dạng bào chế gồm 35 OE bỏ lỡ thuốc và 17 OE sai thuốc.
3.3.4. Sai kỹ thuật chuẩn bị
Xảy ra 162 OE sai kỹ thuật chuẩn bị với tỷ lệ 20,5%.
Các OE không đánh giá sai kỹ thuật chuẩn bị gồm các OE bỏ lỡ thuốc; OE sai thuốc; các OE dùng đường tiêm bắp, đường uống, đường đặt trực tràng và các thuốc không cần pha loãng khi tiêm truyền.
Sai dung môi hoàn nguyên
Bảng 3.7 Các sai lệch dung môi hoàn nguyên
Các thuốc sai dung môi hoàn nguyên Dung môi được khuyến cáo
Tần suất xảy ra sai lệch
Vamybivid (vancomycin) Nước cất pha tiêm 8
Biofazolin (cefazolin) Nước cất pha tiêm 42
Fosmicin (fosfomicin) Nước cất pha tiêm,
glucose 5% 12
Hydrocortison Nước cất pha tiêm 8
Oraptic (omeprazol) Nước cất pha tiêm,
dung môi đi kèm 20
Cymevene (ganciclovir) Nước cất pha tiêm 19
Sai thể tích dung môi hoàn nguyên
Có 32 OE sai thể tích dung môi hoàn nguyên được thể hiện trong bảng 3.8
Bảng 3.8 Các sai lệch thể tích dung môi hoàn nguyên
Các thuốc sai thể tích dung môi hoàn nguyên
Thể tích dung môi hoàn
nguyên được khuyến cáo Tần suất xảy ra sai lệch
Fosmicin (fosfomicin) 20 ml 13
Oraptic (omeprazol) 10 ml 19
Sai loại dung môi pha loãng: không xảy ra sai lệch nào.
Sai thể tích dung dịch pha loãng
Có 56 OE sai thể tích dung dịch pha loãng, trong đó có 42 trường hợp sai do làm sai y lệnh của bác sỹ, và 14 trường hợp sai thể tích pha loãng khi bác sỹ không cho y lệnh gồm:
Bảng 3.9 Các sai lệch thể tích dung dịch pha loãng
Các thuốc sai thể tích dung dịch pha loãng
Nồng độ dung dịch đem tiêm truyền theo khuyến cáo
Tần suất xảy ra sai lệch
Amikacin 5mg/ml 9
Tienam (imipenem+cilastatin) 5mg/ml 1
Vancomycin 5mg/ml 4
Tương kỵ với dung môi hay tương kỵ với thuốc trộn lẫn: không xảy ra sai lệch nào.
3.3.5. Sai do bỏ lỡ thuốc
Sai do bỏ lỡ thuốc xảy ra là 35 trường hợp chiếm 4,1%.
Các OE không đánh giá sai bỏ lỡ thuốc là 17 OE sai thuốc, 114 OE người nhà bệnh nhân dùng.
3.3.6. Sai thời gian
Tỷ lệ của sai thời gian là 8,4% với 70 sai lệch.
Các OE không đánh giá sai thời gian gồm 35 OE bỏ lỡ thuốc, 17 OE sai thuốc, 114 OE người nhà bệnh nhân dùng thuốc.
3.3.7. Sai đƣờng dùng
Sai đường dùng xảy ra 8 sai lệch chiếm tỷ lệ 1,0%. Cả 8 sai lệch trên đều xảy ra tại khoa ngoại. Đó là việc dùng metronidazol liều dưới 100mg, đường dùng trong y lệnh là truyền tĩnh mạch ngắt quãng metronidazol với tốc độ 5-15 giọt/phút nhưng điều dưỡng lại dùng đường tiêm tĩnh mạch trong khoảng 2-3 phút.
Các OE không đánh giá sai đường dùng gồm 35 OE bỏ lỡ thuốc, 17 OE sai thuốc và 114 OE người nhà bệnh nhân dùng thuốc.
3.3.8. Tƣơng kỵ trong giai đoạn dùng thuốc
Trong 585 OE đánh giá tương kỵ của thuốc tiêm truyền (có thuốc dùng trước