Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TUẤN LƯỢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN ĐIỆN VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62720147 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 CƠNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hữu Công PGS TS Nguyễn Văn Liệu Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại: Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ Nguyễn Tuấn Lượng, Nguyễn Thị Thu Huyền (2019).” Nghiên cứu đặc điểm phản xạ H ghi dép bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng”, Tạp chí y học Việt Nam, 484, tr 590 – 596 Nguyễn Tuấn Lượng, Nguyễn Hữu Công, Nguyễn Văn Liệu (2020) “Khảo sát đặc điểm dẫn truyền thần kinh bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có hẹp ống sống”, Tạp chí y học Việt Nam, 492, tr 235 – 240 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thắt lưng biểu bệnh lý thường gặp lâm sàng Năm 2009, ước tính Mỹ chi phí hàng năm khoảng 90 tỷ la cho bệnh lý Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, vấn đề thời ngun nhân thường gặp bệnh lý đau thắt lưng Bệnh lý tình trạng dịch chuyển chỗ nhân nhầy đĩa đệm vượt giới hạn sinh lý vòng xơ, gây nên chèn ép vào thành phần lân cận (như tủy sống, rễ thần kinh…), biểu đau thắt lưng biểu chèn ép vùng rễ thần kinh tương ứng chi phối Việc chẩn đoán bệnh dựa vào: thăm khám lâm sàng, chụp cộng hưởng từ khơng khó khăn với vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, đơn tầng Nhưng thực tế, tổn thương thường đa tầng với nhiều hình thái, mức độ phối hợp làm tổn thương rễ thần kinh khó chẩn đốn xác định rễ thần kinh bị ảnh hưởng Phương pháp chẩn đốn điện hỗ trợ cho cộng hưởng từ đánh giá tổn thương chức rễ thần kinh, vị trí bị tổn thương, diễn biến bệnh, Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu phối hợp khám lâm sàng, chẩn đoán chức chẩn đốn hình ảnh để đánh giá xác vị trí tổn thương rễ thần kinh vị đĩa đệm vùng Vì lý thực luận án: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện cộng hưởng từ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng" với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, số dẫn truyền thần kinh điện đồ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Đánh giá phù hợp số dẫn truyền thần kinh, điện đồ hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Mơ tả chi tiết, toàn diện đặc điểm lâm sàng, số dẫn truyền thần kinh điện đồ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Nghiên cứu cho thấy khảo sát sóng F dây thần kinh mác sâu phản xạ H giúp chẩn đốn định khu vị trí rễ thần kinh L5, S1 bị tổn thương Khi khảo sát điện đồ, thấy điện tự phát hay gặp dạng co giật sợi sóng nhọn dương, giúp chẩn đoán sớm bệnh lý Nghiên cứu đánh giá phù hợp số dẫn truyền thần kinh, điện đồ hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, chủ yếu hay gặp rễ thần kinh L4, L5 S1 Nghiên cứu cho thấy để chẩn đoán giai đoạn sớm bệnh lý nên khảo sát điện kim nhóm cạnh sống vị trí nhiều chân giúp xác định xác tổn thương rễ thần kinh Nghiên cứu đưa khuyến cáo bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng: nên phối hợp thăm khám lâm sàng, khảo sát chẩn đoán điện hình ảnh chụp cộng hưởng từ chẩn đoán bệnh lý Từ kết khuyến nghị luận án góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng, nhóm bệnh lý thường gặp thực hành lâm sàng BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 158 trang, với phần chính: - Đặt vấn đề trang - Chương I: Tổng quan tài liệu 40 trang - Chương II: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 31 trang - Chương II: Kết nghiên cứu 44 trang - Chương IV: Bàn luận 39 trang - Kết luận trang - Kiến nghị trang Luận án có 48 bảng, 27 hình, biểu đồ 116 tài liệu tham khảo gồm 31 tài liệu tiếng Việt, 85 tài liệu tiếng Anh báo liên quan đến đề tài công bố CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LỆU 1.1 Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng, tác giả Nguyễn Văn Thông, Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương, Greenberg M.S, Martin Merkle mô tả rõ ràng Bệnh cảnh lâm sàng thoát vị đĩa đệm đa dạng, phong phú, phụ thuộc vào mức độ giai đoạn thoát vị đĩa đệm…, bao gồm: * Hội chứng cột sống: - Đau cột sống thắt lưng: âm ỉ, có lúc thành cơn, đau tăng vận động, giảm đau nằm nghỉ - Thay đổi hình dạng cột sống: vẹo cột sống, ưỡn cong sinh lý cột sống - Hạn chế vận động cột sống thắt lưng phía - Chỉ số Schober < 14/10 cm - Co cứng khối cạnh sống - Có điểm đau cột sống thắt lưng * Hội chứng rễ thần kinh: - Đau dọc theo dây thần kinh hông to - Các dấu hiệu căng rễ thần kinh: có dấu hiệu Lasègue, Valleix, chng bấm… tuỳ theo mức độ bệnh - Rối loạn cảm giác theo kiểu rễ; rối loạn cảm giác theo kiểu giảm, mất, tăng, dị cảm có loạn cảm giác - Rối loạn vận động: biểu giảm sức theo rễ thần kinh chi phối Làm bệnh nhân khó thực động tác: mũi bàn chân gót - Rối loạn phản xạ gân xương: giảm phản xạ gân gối gân gót - Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện: teo cơ, khô da, rụng lông, - Nếu vị đĩa đệm nặng nề chèn ép hồn tồn bao rễ thần kinh gây nên hội chứng ngựa: rối loạn vịng, rối loạn dinh dưỡng, teo sớm, rối loạn cảm giác, … 1.2 Những kỹ thuật khảo sát chẩn đoán điện chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Các bước thực chẩn đoán điện, bao gồm: - Thăm khám lâm sàng thần kinh - Đo dẫn truyền thần kinh: khảo sát dẫn truyền vận động sóng F dây thần kinh chày, dây thần kinh mác sâu Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh bắp chân, dây thần kinh mác nông Khảo sát phản xạ H - Ghi điện điện cực kim: cạnh sống L2, L3, L4, L5 Cơ chậu (thắt lưng chậu), khép dài, thẳng đùi, rộng ngoài, rộng trong, chày trước, chày sau, bán gân, duỗi ngón chân dài, mông lớn, nhị đầu đùi, bụng chân trong, dép - Tổng hợp liệu để định hướng chẩn đoán kết luận 1.2.1 Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh Phương pháp khảo sát dẫn truyền dây thần kinh nhằm mục đích nghiên cứu khả dẫn truyền dây thần kinh ngoại vi, bao gồm: xác định thời gian tiềm vận động ngoại vi; tốc độ dẫn truyền dây thần kinh, bao gồm tốc độ dẫn truyền vận động tốc độ dẫn truyền cảm giác; thời gian tiềm sóng F phản xạ H Hình 1.1 Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền vận động dây thần kinh mác sâu 1.2.2 Phương pháp ghi điện kim 1.2.2.1 Kỹ thuật làm điện kim Điện kim phương pháp khảo sát điện hoạt động vân điện cực kim để đánh giá chức vân chức dẫn truyền dây thần kinh Trong nghiên cứu sử dụng điện cực kim đồng trục 75 mm, thực theo bước sau: - Cho bệnh nhân thư giãn bắp cần khảo sát, sau đâm điện cực kim xuyên qua da vào đích, khảo sát hoạt động điện bắp - Để nguyên kim nằm im bắp thư giãn hoàn tồn (khơng có co cơ) nhằm tìm hoạt động điện tự phát (nếu có) - Cho bệnh nhân co cách nhẹ nhàng để đơn vị vận động phát xung rời rạc, khảo sát hình ảnh điện đơn vị vận động - Yêu cầu bệnh nhân co mạnh dần lên để khảo sát tượng kết tập đơn vị vận động Hình 1.2 Các bước khảo sát điện kim 1.2.2.2 Nhóm làm điện kim Điện kim quan trọng khảo sát tổn thương rễ thần kinh Mỗi chi phối nhiều rễ thần kinh Đánh giá tổn thương kết luận rễ thần kinh bị tổn thương hay khơng Sự phân bố rễ thần kinh nhóm chính: L2, L3 thắt lưng chậu, chậu, khép dài; L3, L4 thẳng đùi, rộng trong, rộng ngoài, … Khảo sát cạnh sống: điện kim cạnh sống (vị trí nhiều chân) quan trọng khảo sát tổn thương rễ, dựa vào phân bố thần kinh cạnh sống khảo sát Theo Hội chẩn đoán điện bệnh thần kinh Mỹ (2017) 1.3 Kỹ thuật khảo sát cộng hưởng từ chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Các bệnh nhân chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng khoa Chẩn đốn hình ảnh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng máy Phillips Achieva 1.5T đặt phịng điều hồ nhiệt độ (nhiệt độ trung bình từ 24 - 26 C), chẩn đốn xác định có vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, vị trí thể vị đĩa đệm Thơng số kỹ thuật: chuỗi xung T1W: TR 500 ms, TE 5ms; dày mm, FOV: 300, voxel: 1x1x4 mm Chuỗi xung T2W: TR 5000 ms, TE 550ms; dày mm, FOV: 300, voxel: 1x1x4 mm Phương pháp phân tích kết quả: vào hình ảnh T1, T2 cắt dọc cắt ngang để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, đồng thời mơ tả hình thái đĩa đệm vị Ngồi ra, tùy theo tình trạng bệnh lý, thực thêm chuỗi xung khác như: STIR, xung T2*, T2 FAT SAT hay xung T2 Myelo CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng điều trị nội trú Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp từ tháng 01/2017 đến 11/2019 Đủ điều kiện tham gia nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Theo tiêu chuẩn Hiệp hội cột sống Bắc Mỹ (2012) Bệnh nhân chẩn đốn vị đĩa đệm có tiêu chuẩn: * Về lâm sàng: - Rối loạn cảm giác theo rễ thần kinh chi phối - Dấu hiệu Lasègue dương tính - Dấu hiệu chng bấm dương tính - Giảm sức rễ thần kinh bị tổn thương chi phối * Về cận lâm sàng: Bệnh nhân chẩn đoán xác định chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm phim cộng hưởng từ gồm: - Hẹp chiều cao khoang gian đốt - Giảm tín hiệu đĩa đệm xung T2W - Nhân nhầy đĩa đệm di lệch khỏi vị trí bình thường: phía sau lệch bên,… Bệnh nhân làm chẩn đoán điện, gồm: - Đo dẫn truyền thần kinh: khảo sát vận động dây thần kinh mác sâu, chày; khảo sát cảm giác dây thần kinh mác nông, thần kinh bắp chân; sóng F phản xạ H 10 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thu thập 108 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu Sau tổng hợp xử lý số liệu, kết thu sau: 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới, nghề nghiệp bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (n=108) Đặc điểm < 60 tuổi 60 – 69 tuổi Nhóm tuổi ≥ 70 tuổi Tuổi TB ± Độ lệch chuẩn Nam Giới Nữ Lao động chân tay Nghề nghiệp Lao động trí óc Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 51 47,2 30 27,8 27 25,0 60,2 ± 13,7 50 46,3 58 53,7 95 88,0 13 12,0 Nhận xét: Trong 108 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, đa số bệnh nhân độ tuổi lao động (36%), hướng lan hay gặp theo rễ thần kinh L5 (88,9%), rễ S1 (60,2%) L4 (58,3%) Thang điểm đau có điểm trung bình 4,72 ± 1,14 điểm, mức đau nhiều chiếm 76,9% có 74,1% bệnh nhân đau liên tục ngày Đây khó khăn cho chẩn đoán điều trị lâm sàng 12 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 3.2.1 Hội chứng cột sống Bảng 3.3: Vị trí đau cột sống thắt lưng theo số tầng đĩa đệm (n=108) Đơn tầng Đa tầng Điểm đau Mỏm gai L1/L2/L3 Mỏm gai L4 Mỏm gai L5 Mỏm gai S1 tầng tầng ≥ tầng Số bệnh nhân 13 57 28 Tỷ lệ (%) 0,9 12,3 0,9 52,8 25,9 6,5 Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, thấy đa số bệnh nhân có biểu đau đa tầng: tầng (52,8%); tầng (25,8%) từ tầng trở lên (6,5%) Khi khám lâm sàng thấy vị trí đau biểu đa tầng khả có tổn thương nhiều rễ thần kinh việc chẩn đốn xác định khó khăn 3.2.2 Hội chứng rễ thần kinh Bảng 3.4: Các rối loạn cảm giác theo rễ thần kinh chi phối (n=108) Dấu hiệu Giảm cảm giác Bình thường Tăng cảm giác Dị cảm giác Loạn cảm giác Số bệnh nhân 93 Tỷ lệ (%) 86,1 4,6 1,9 5,5 Nhận xét: Đa số lâm sàng bệnh nhân có giảm cảm giác (86,1%) Bên cạnh đó, cịn gặp vài rối loạn khác loạn cảm giác (5,5%), tăng cảm (4,6%); dị cảm giác (1,85%) 13 Bảng 3.5: Phân mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Oswestry (n=108) Phân mức ODI Mức (ODI từ – 20%) Mức (ODI từ 21 – 40%) Mức (ODI từ 41 – 60%) Mức (ODI từ 61 – 80%) Mức (ODI từ 81 – 100%) Trung bình ± Độ lệch chuẩn (Điểm tối đa 50) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 0,9 8,3 83 76,9 15 13,9 0,0 25,4 ± 4,6 (10 – 38) Nhận xét: Bảng thể phân loại mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Oswestry (ODI) có 76,9% bệnh nhân mức (ODI từ 41 – 60%), mức chức nhiều làm ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân Nếu tính điểm theo tỷ lệ % ODI = 54,1 ± 9,4 (thấp 20,0 cao 77,8) 3.3 Hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 3.3.1 Vị trí vị đĩa đệm Bảng 3.6: Vị trí vị đĩa đệm hình ảnh cộng hưởng từ Vị trí tầng thoát vị L1 – L2 L2 – L3 L3 – L4 L4 – L5 L5 – S1 Số bệnh nhân 26 85 60 Tỷ lệ (%) 1,9 5,6 24,1 78,7 55,6 Nhận xét: Trên hình ảnh cộng hưởng từ, vị trí đĩa đệm cột sống thắt lưng thoát vị hay gặp L4 – L5 (78,7%); sau L5 – S1 (55,6%); tiếp đến L3 – L4 (24,1%) Vị trí đĩa đệm L1 – L2 (1,9%), có tỷ lệ thấp 14 3.3.2 Số lượng tầng thoát vị đĩa đệm Bảng 3.7: Số tầng vị đĩa đệm hình ảnh cộng hưởng từ (n=108) Số tầng tầng tầng tầng tầng Số bệnh nhân 52 42 12 Tỷ lệ (%) 48,2 38,9 12,0 0,9 Nhận xét: Tỷ lệ thoát vị đĩa đệm đa tầng chiếm đa số (51,8%), khó khăn thực tế lâm sàng để xác định xác vị trí rễ thần kinh bị tổn thương 3.4 Kết dẫn truyền thần kinh bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Bảng 3.8: Trung bình dẫn truyền vận động thần kinh mác sâu thần kinh chày (n=108) Mean ± SD (Min – Max) Thần kinh mác sâu Thần kinh chày Thời gian tiềm vận động ngoại vi - DML (ms) Bên trái 3,88 ± 0,46 (3,2 – 5,5) 5,11 ± 0,66 (3,3 – 6,0) Bên phải 3,85 ± 0,52 (3,0 – 5,4) 5,21 ± 0,68 (3,4 – 6,5) p 0,48 0,46 Tốc độ dẫn truyền vận động – MCV (m/s) Bên trái 46,70 ± 3,37 (40,8 – 57,5) 46,10 ± 3,88 (39,0 – 66,0) Bên phải 46,70 ± 3,2 (40,1 – 56,7) 45,84 ± 3,86 (38,4 – 67,4) p 0,41 0,32 Biên độ M (mV) Bên trái 3,62 ± 1,64 (1 – 8,1) 11,49 ± 3,76 (6,0 – 22,4) Bên phải 3,48 ± 1,37 (1 – 8,4) 11,71 ± 4,42 (5,6 – 26,5) p 0,41 0,49 Nhận xét: Dựa kiểm định T-test phân tích 108 bệnh nhân, chưa thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê hai bên 15 3.5 Sự phù hợp chẩn đốn lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ điện kim 3.5.1 Sự phù hợp chẩn đốn vị trí vị đĩa đệm Bảng 3.9: Sự phù hợp chẩn đoán rễ thần kinh bị tổn thương lâm sàng, cộng hưởng từ chẩn đoán điện Lâm sàng Vị trí tổn thương Số bệnh nhân 1 11 71 103 66 Rễ L1 Rễ L2 Rễ L3 Rễ L4 Rễ L5 Rễ S1 Tỷ lệ % 0,9 0,9 10,2 65,7 95,4 61,1 Cộng hưởng từ Chẩn đoán điện Số bệnh nhân 21 65 77 24 Tỷ lệ % 1,9 3,7 19,4 60,2 71,3 22,2 Số bệnh nhân 13 72 101 61 Tỷ lệ % 1,9 12 66,7 93,5 56,5 Nhận xét: Cả ba phương pháp cho kết chẩn đoán vị trí tổn thương tập trung chủ yếu vào ba rễ thần kinh L4, L5 S1 Tuy nhiên, có chênh lệch phương pháp 55% 45% 31% 14% CHT, CĐĐ giống lâm sàng CHT, CĐĐ khác lâm sàng CHT, CĐĐ khác CHT, CĐĐ giống Biểu đồ 3.1: Sự phù hợp chẩn đoán chân tổn thương lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) chẩn đốn điện (CĐĐ) 16 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân nghiên cứu, thấy 55% bệnh nhân có kết chẩn đốn giống phương pháp Có 14% bệnh nhân có kết chẩn đốn hình ảnh cộng hưởng từ chẩn đoán điện giống khác lâm sàng 31% bệnh nhân có kết chẩn đoán khác phương pháp 3.5.2 Sự phù hợp kết số đo dẫn truyền với kết chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cộng hưởng từ Khi phân tích dẫn truyền thần kinh toàn mẫu nghiên cứu (108 bệnh nhân) chúng tơi thấy khơng có khác hai bên Vì thế, chúng tơi phân tích riêng nhóm vị đĩa đêm bên, chúng tơi thu nhận 32 bệnh nhân Nhóm tiến hành khảo sát dẫn truyền thần kinh đánh giá khác biệt có ý nghĩa thống kê bên lành bên bệnh Bảng 3.10: Kết khảo sát sóng F dây thần kinh chày mác sâu (n=32) Mean ± SD (Min – Max) Thần kinh chày Thần kinh mác sâu F (ms) Bên lành 42,05 ± 7,60 (4,6 – 48,6) Bên bệnh 42,19 ± 8,12 (4,4 – 51,8) p 0,43 Tần số xuất sóng F (%) Bên lành 95,56 ± 14,32 (25 – 100) Bên bệnh 97,91 ± 6,30 (70 – 100) p 0,36 42,93 ± 4,55 (27,3 – 48,2) 43,29 ± 5,11 (27,6 – 52,0) 0,04 74,81 ± 15,30 (19 – 100) 75,69 ± 13,90 (31 – 100) 0,03 Nhận xét: Dựa kiểm định Mann – Whitney phân tích thấy chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê trung bình kết khảo sát sóng F thần kinh chày Tuy nhiên, có khác biệt có ý nghĩa thống kê thần kinh mác sâu 17 Bảng 3.11: Kết khảo sát phản xạ H (n=32) Thời gian tiềm phản xạ H (ms) Biên độ sóng phản xạ H (mV) Tỷ lệ H/M Mean ± SD (Min – Max) Bên lành Bên bệnh 28,49 ± 2,1 28,96 ± 2,39 (24,9 – 33,7) (25,4 – 34,3) 3,11 ± 1,61 2,70 ± 1,56 (1 – 7,2) (0,7 – 6,4) 35,12 ± 12,94 31,92 ± 12,77 (13,1 – 66,7) (8,1 – 57,4) p 0,01 0,03 0,02 Nhận xét: Dựa kiểm định Mann – Whitney phân tích 32 bệnh nhân chẩn đốn thoát vị đĩa đệm bên cộng hưởng từ thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) trung bình kết khảo sát sóng H 3.5.4 Sự phù hợp đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện cộng hưởng từ Trong 108 bệnh nhân, chúng tơi chẩn đốn vị đĩa đệm có tổn thương 284 rễ thần kinh cộng hưởng từ chẩn đoán điện Bảng 3.12: Độ nhạy, độ đặc hiệu số nhóm chẩn đốn điện so với kết cộng hưởng từ (TVĐĐ rễ L5) TVĐĐ L5 Độ nhạy Thoát vị đĩa đệm bên (n=81) Nhóm cạnh sống L5 90.4 Bán gân 78,2 Duỗi ngón chân dài 79,2 Nhóm phía xa Chày trước 80,2 Chày sau 79,2 Thoát vị đĩa đệm bên (n=203x2) Nhóm cạnh sống L5 94,5 Bán gân 69,2 Duỗi ngón chân dài 73,9 Nhóm phía xa Chày trước 78,3 Chày sau 73,5 Độ đặc hiệu 75,2 80,4 73,5 69,7 74,5 70,5 77,3 98,1 67,5 69,2 18 Nhận xét: Nhóm cạnh sống L5 cho kết độ nhạy cao chẩn đoán tổn thương rễ L5 Tuy nhiên, độ đặc hiệu chưa cao Khi phân tích 51 bệnh nhân có kết chẩn đoán tương đồng lâm sàng cộng hưởng từ Vì thực tế lâm sàng thường lấy tiêu chuẩn tương đồng để đưa đến kết luận can thiệp phải điều trị ngoại khoa Trong 51 bệnh nhân có phù hợp chẩn đốn lâm sàng cộng hưởng từ, chúng tơi chẩn đốn vị đĩa đệm tổn thương 130 rễ thần kinh cộng hưởng từ chẩn đốn điện, chúng tơi nhận thấy kết độ nhạy chẩn đoán chẩn đoán điện cộng hưởng từ cải thiện Đặc biệt trường hợp chẩn đoán thoát vị đĩa đệm tổn thương rễ L5 (độ nhạy 96,7%) Bảng 3.13: Độ nhạy, độ đặc hiệu số nhóm chẩn đoán điện so với kết cộng hưởng từ (TVĐĐ rễ L5) TVĐĐ L5 Độ nhạy Thoát vị đĩa đệm bên (n=30) Nhóm cạnh sống L5 94,4 Bán gân 79,4 Duỗi ngón chân dài 78,4 Nhóm phía xa Chày trước 85,2 Chày sau 80,1 Thốt vị đĩa đệm bên (n=102x2) Nhóm cạnh sống L5 95,4 Bán gân 72,4 Duỗi ngón chân dài 69,8 Nhóm phía xa Chày trước 86,5 Chày sau 85,4 Độ đặc hiệu 79,1 77,4 73,2 73,9 75,4 74,2 70,2 71,4 72,7 69,3 Nhận xét: Độ nhạy độ đặc hiệu nhóm cạnh sống L5 cao so với nhóm phía xa chẩn đốn thoát vị đĩa đệm tổn thương rễ L5 Tuy nhiên, độ đặc hiệu không cao 19 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, số dẫn truyền thần kinh điện đồ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu độ tuổi mắc bệnh trung bình 60,2 ± 13,7 tuổi Tỷ lệ độ tuổi lao động chiếm tỷ lệ lớn (47,2%), điều giải thích nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm liên quan đến lao động chân tay, động tác chịu lực cột sống thắt lưng Tỷ lệ giống với nghiên cứu tác giả Phan Việt Nga (63,4%), Nguyễn Văn Chương, Nhữ Đình Sơn, Alexandros Tsarouhas (79,3%) Về tỷ lệ giới tính, chúng tơi nhận thấy tỷ lệ nam/nữ 1/1,16; cân (nam chiếm 46,3%) Nghiên cứu trái ngược với nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Chương Nguyễn Minh Hiện (2,03/1) Tuy nhiên, giống nghiên cứu M Mondelli, A Aretini (nam chiếm 55%) Nghiên cứu thấy cảm nhận đau theo rễ thần kinh L4 (chiếm 58,3%); rễ thần kinh L5 (88,9%) rễ thần kinh S1 (60,2%) Về mặt giải phẫu đốt sống L4, L5 cấu tạo lớn số nhóm đốt sống thắt lưng, S1 vị trí xung yếu vị trí thắt lưng cụt Vì thế, giải thích vị trí tổn thương hay xảy liên quan đến cấu trúc giải phẫu Theo nhiều tác giả thấy tỷ lệ đau vị trí thường lớn vị trí khác Để đánh giá mức độ đau, nghiên cứu sử dụng thang điểm VAS dễ sử dụng áp dụng rộng rãi nước quốc tế Kết thu được: mức độ đau nhiều chiếm đa số (76,9%), thang điểm VAS 4,72 ± 1,14 điểm So với số nghiên cứu kết thấp, nghiên cứu Phạm Văn Thạch, điểm VAS trung bình trước mổ 6,3 ± 1,19 điểm Bệnh nhân nghiên cứu đa số mức độ đau nhiều (76,9%) với tính chất đau liên tục (74,1%) 20 Các đặc điểm hội chứng cột sống bệnh nhân nghiên cứu thấy đa số bệnh nhân có biểu đau đa tầng: tầng (52,8%); tầng (25,8%) từ tầng trở lên (6,5%) Khi khám lâm sàng thấy vị trí đau biểu đa tầng khả có tổn thương nhiều rễ thần kinh việc chẩn đốn xác định khó khăn Thang điểm đánh giá mức độ nặng lâm sàng (thang điểm Oswestry (ODI)) kết thấy biểu mức độ chiếm tỷ lệ nhiều (76,9%) với điểm trung bình thang điểm Oswestry 54,1 ± 9,4 điểm % Khi phân tích phù hợp chẩn đốn rễ tổn thương cộng hưởng từ chẩn đoán điện thấy kết tổn thương rễ L5 chiếm tỷ lệ cao (>72%) Kết nghiên cứu tương đồng nhiều nghiên cứu tác giả khác Nguyễn Văn Chương (67,10 ± 0,50), Stefan Endres (53,43 ± 10,12), Như vậy, đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu chúng tơi với nhiều đặc điểm tuổi giới, hoàn cảnh khởi phát, triệu chứng đau, tính chất rối loạn cảm giác, hội chứng rễ thần kinh cột sống thắt lưng cùng, thang điểm VAS, thang điểm Oswestry có kết tương đồng với nghiên cứu nhiều tác giả nước 4.1.2 Đặc điểm số dẫn truyền thần kinh điện đồ Phương pháp khảo sát dẫn truyền dây thần kinh nhằm mục đích nghiên cứu khả dẫn truyền dây thần kinh ngoại vi; chân chúng tơi lựa chọn vị trí có giá trị chẩn đốn có ứng dụng thực tiễn lâm sàng Những vị trí tiến hành đo dẫn truyền thần kinh thần kinh mác sâu, thần kinh chày, thần kinh mác nông thần kinh bắp chân Trong số 108 bệnh nhân nghiên cứu, chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cộng hưởng từ bao gồm thoát vị bên vị hai bên, chúng tơi tiến hành phân tích tổng hợp thấy: khảo sát thời gian tiềm vận động ngoại vi, tốc độ dẫn truyền vận động, biên độ dây thần kinh mác sâu dây thần 21 kinh chày; dẫn truyền cảm giác thần kinh bắp chân thần kinh mác nơng; sóng F phản xạ H chưa thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê bên trái bên phải Nghiên cứu tương đồng với tác giả Lê Văn Sơn, J Kimura Về đặc điểm điện đồ, nghiên cứu tiến hành khảo sát tổn thương rễ thần kinh thắt lưng thoát vị đĩa đệm vùng dựa vào nhóm cạnh sống nhóm phía xa Kết thu được, khảo sát kim theo vị trí rễ thần kinh chi phối 852 vị trí khảo sát điện kim, có điện đâm kim bình thường 39,91%, điện đâm kim tăng chiếm tỷ lệ 45,65% Điện tự phát: sóng nhọn dương 38,85%, cao co giật sợi chiếm 50,7% Điện đơn vị vận động chúng tơi tiến hành đánh giá nhóm phía xa Biên độ cao chiếm tỷ lệ cao 301/568 (52,99%), thời khoảng rộng chiếm 45,07%, đa pha chiếm 43,13%, đặc điểm quan trọng đánh giá tổn thương rễ thần kinh Nhiều nghiên cứu, có tương đồng với kết chúng tơi 4.2 Sự phù hợp số dẫn truyền thần kinh, điện đồ hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Chúng tơi tiến hành phân tích riêng nhóm vị đĩa đệm bên, chúng tơi thu nhận 32 bệnh nhân, nghiên cứu sóng F nhóm bệnh nhân này, nhận thấy: chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê trung bình kết khảo sát sóng F thần kinh chày lại có ý nghĩa thần kinh mác sâu Sóng F thần kinh mác sâu có khác biệt bên bệnh bên lành giúp đánh giá tổn thương rễ thần kinh L5 thoát vị đĩa đệm vùng Tương tự, phân tích phản xạ H nhóm 32 bệnh nhân này, chúng tơi thấy: có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p75%) Sự phù hợp chẩn đốn vị trí tổn thương lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ điện kim: có 55% bệnh nhân có kết luận giống 45% có khác vị trí tổn thương phương pháp Thực tế lâm sàng, cần ý phối hợp phương pháp để đánh giá tổn thương phân biệt với nhóm bệnh lý khác Trong chẩn đốn bệnh nhân vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, việc đánh giá điện kim nhóm cạnh sống (tại vị trí nhiều chân) có vai trị quan trọng đánh giá tổn thương rễ thần kinh thắt lưng (đặc biệt giai đoạn tổn thương sớm) KIẾN NGHỊ Nên sử dụng thang điểm Oswestry để đánh giá mức độ hạn chế vận động cột sống thắt lưng, vị đĩa đệm vị trí Nên phối hợp thăm khám lâm sàng, khảo sát chẩn đốn điện hình ảnh chụp cộng hưởng từ chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Trong giai đoạn sớm bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, nên khảo sát điện kim nhóm cạnh sống vị trí nhiều chân để đánh giá tổn thương rễ thần kinh vị trí ... vị trí tổn thương rễ thần kinh thoát vị đĩa đệm vùng Vì lý chúng tơi thực luận án: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện cộng hưởng từ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng" ... khảo sát chẩn đoán điện hình ảnh chụp cộng hưởng từ chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Trong giai đoạn sớm bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, nên khảo sát điện kim... cạnh sống khảo sát Theo Hội chẩn đoán điện bệnh thần kinh Mỹ (2017) 1.3 Kỹ thuật khảo sát cộng hưởng từ chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Các bệnh nhân chụp cộng hưởng từ cột sống thắt