Đang tải... (xem toàn văn)
điện giải ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
MỘT SỐ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI TRONG CƠ THỂ TS.BS Lê Thị Diễm Tuyết BM Hồi sức cấp cứu Trường ĐHY Hà Nội ĐẠI CƯƠNG Nước chiếm 60% trọng lượng thể người trưởng thành Nước thể: 2/3 tế bào 1/3 tế bào: lũng mch ẳ khong k ắ in gii ch yếu khu vực: -Trong TB: Kali cation tbào Nhu cầu kali # mol/kg/ngày 90% kali hấp thu qua đường tiêu hóa Kali thừa tiết chủ yếu qua thận - Ngoài TB: Natri chiếm 85-90%/tổng lượng natri máu thay đổi biểu LS nước tải thể tích dịch ngoại bào ĐẠI CƯƠNG Di chuyển nước TB: ảnh hưởng tới áp lực thẩm thấu máu Di chuyển nước lòng mạch khoảng kẽ: phụ thuộc • Áp lực thuỷ tĩnh • Áp lực keo • Tính thấm thành mạch ĐẠI CƯƠNG • Ước tính áp lực thẩm thấu huyết tương: ALTTHT = [Na+K] + ure + glucose • ALTTHT: bình thường 290-310 mosmol/l/kg • Na, K, Ure, Glucose: mmol/l • ALTTHT phụ thuộc chủ yếu vào Natri: • Natri máu: nước từ TB ngồi • Natri máu: nước từ vào TB ĐẠI CƯƠNG • Thừa nước ngồi TB = thừa Na (cân Na dương) • Mất nước ngồi TB = thiếu Na (cân Na âm) • Hạ Na máu = Thừa nước TB • Tăng Na máu = Mất nước TB NATRI MÁU • Bình thường: 135 - 145 mmol/l Na+ máu < 135: giảm Natri máu Na+ máu > 145: tăng Natri máu • Thay đổi nồng độ Natri máu thay đổi ALTT TB vận chuyển nước qua màng TB thừa nước TB • Nồng độ Natri máu không phản ánh tổng lượng Natri thể tổng lượng nước thể TĂNG NATRI MÁU NGUYÊN NHÂN • Mất nước đơn thuần: • Uống không đủ: RL tâm thần, RL ý thức, RL trung tâm nhận cảm áp lực thẩm thấu, người già Độ thẩm thấu nước tiểu/độ thẩm thấu máu (U/P Osmol) > • Đái tháo nhạt: nguyên nhân trung ương (hậu yên), thận (tăng canxi máu, ) U/P Osmol < TĂNG NATRI MÁU NGUYÊN NHÂN Mất nước natri thận: – – Mất qua da: mồ nhiều, bỏng rộng Mất qua tiêu hố: nơn, hút dịch dày, ỉa chảy, dị tiêu hố, U/P Osmol > TĂNG NATRI MÁU NGUYÊN NHÂN Mất nước natri qua thận: - - lợi tiểu quai,lợi tiểu thẩm thấu (mannitol) tăng đường máu U/P Osmol ≈ suy thận cấp giai đoạn đái nhiều trở lại, sau mổ giải phóng tắc nghẽn đường tiết niệu 10 TĂNG NATRI MÁU NGUYÊN NHÂN Thừa nước natri: – Truyền dung dịch natri ưu trương, chế độ nuôi dưỡng nhiều natri – Lọc máu dung dịch natri ưu trương Cường aldosteron tiên phát (u tuyến thượng thận, HC Corn có tính chất gđ: tăng tiết aldosterone máu, THA, hạ Kali máu Hội chứng Cushing +Do dùng thuốc liều cao kéo dài corticoid, steroid +HC Cushinh phụ thuộc ACTH tuyến yên không phụ thuộc – – 50 TĂNG KALI MÁU 51 TĂNG KALI MÁU 52 TĂNG KALI MÁU ĐIỀU TRỊ Cơ chế tác dụng I Ổn định màng Thuốc biện pháp điều trị Calcium II Chuyển K Insulin+G20 vào tế % bào Cường 2 Bắt đầu/thời gian tác dụng Liều 1-3 phút/ 30- 60 phút Calcium gluconate 10% 10ml TM 20 ph/4-6h 10 đv insulin nhanh/100 ml G20% 20 ph/4-6h 53 TĂNG KALI MÁU ĐIỀU TRỊ Cơ chế t/d Thuốc/ biện pháp điều trị Lấy K -Kayexalate - Lọc máu Bắt đầu/thời gian t/dụng -1-2 h/4-6 h -Ngay thời gian lọc máu Liều -15 g uống/6h 30-60 g thụt đại tràng -IHD 2-4h 54 TĂNG KALI MÁU ĐIỀU TRỊ Điều trị nguyên nhân (phòng kali máu lại): -Do thuốc: ngừng thuốc -Suy thượng thận: điều trị hoocmôn thay -Do ống thận tiết kali: Lợi tiểu quai ( phân bố natri để trao đổi với kali tiết kali) -Hạn chế lượng kali vào đến mức 60 mmol/ngày 55 GIẢM KALI MÁU Kali máu < 3,5 mmol/l NGUYÊN NHÂN • Mất kali: nguyên nhân thường gặp • Qua thận • Lợi tiểu (lợi tiểu quai, thiazide) • Đái nhiều • Cường aldosteron • Giảm magne máu • Hội chứng Liddle, hội chứng Bartter, hội chứng Gitelman 56 GIẢM KALI MÁU NGUYÊN NHÂN (tiếp theo) Mất kali: nguyen nhan thường gặp (tiếp theo) Ngồi thận: Ỉa chảy, thuốc nhuận tràng Rị ruột U: vipoma, hội chứng Zollinger-Ellison… 57 GIẢM KALI MÁU NGUYÊN NHÂN (tiếp theo) Kali vào tế bào: Thuốc: kich thich beta 2, theophylline, cafeine, insulin Kiềm mau Điều trị hôn mê toan-xêtôn, hôn mê thẩm thấu Giảm cung cấp kali: 58 GIẢM KALI MÁU LÂM SÀNG • Kali máu 3,0 - 3,5 : thường không triệu chứng • Kali máu < 2,5 -3,0: yếu mệt toàn thân, liệt chi, liệt ruột (bụng chướng), tê bè, chuột rút, giảm phản xạ gân xương • Kali máu < 2,5 tiêu vân, nguy RL nhịp tim 59 GIẢM KALI MÁU ĐIỆN TIM Thấy rõ V2 đến V4 ST chênh xuống, sóng T dẹt, PR dài Sóng U chuyển đạo trước tim, QT (QU) dài Có thể gặp RL nhịp tim: NTT nhĩ, NTT thu thất, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất RL nhịp tim đặc biệt hay gặp hạ kali máu BN có bệnh tim dùng digoxin 60 GIẢM KALI MÁU 61 GIẢM KALI MÁU • Các biểu khác giảm kali máu: • Đái tháo nhạt thận: hạ kali máu RL chế cô đặc nước tiểu đái tháo nhạt thận • Kiềm chuyển hố • thải Clo qua thận giảm Clo máu kiềm chuyển hoá 62 ĐIỀU TRỊ Bù kali + điều trị nguyên nhân • Bù kali: • Mục đích: tránh RL nhịp tim • Điều trị bắt đầu xuất dấu hiệu điện tim 63 GIẢM KALI MÁU • Bù kali qua đường ăn, uống: • Bù khoảng 40 - 100 mmol/ngày • KCl uống (1 g cung cấp 13 mmol K) • Thức ăn có nhiều kali • Chỉ định: giảm kali máu không nặng 64 GIẢM KALI MÁU Bù kali qua đường TM: Khi hạ kali máu nặng (K ≤ 2,5 mmol/L) Pha KCl dịch truyền : nồng độ kali khơng nên q 40 mmol/1 lít dịch truyền Tốc độ truyền không nên 20 mmol/giờ TD điện tim, điện giải đồ để điều chỉnh tốc độ truyền Điều chỉnh kali phải thận trọng bệnh nhân thiểu niệu, suy thận ... máu: nước từ TB ngồi • Natri máu: nước từ vào TB ĐẠI CƯƠNG • Thừa nước TB = thừa Na (cân Na dương) • Mất nước ngồi TB = thiếu Na (cân Na âm) • Hạ Na máu = Thừa nước TB • Tăng Na máu = Mất nước. .. lượng nước thiếu: V = 0,5 x P x (Na+máu BN - 140)/140 – – – Lượng nước thiếu tính được: nước tự (khơng theo NaCl) Cần cộng thêm lượng nước tiếp tục chưa giải ngun nhân Cơng thức tính tổng luợng nước. .. Natri máu không kèm theo nước ngồi TB (giảm Na+ pha lỗng): – Giảm Na+ máu + thừa nước TB (phù): thừa nước natri Cung cấp thừa nước (uống nhiều nước, rửa dày với nhiều nước, không pha muối) Các