Đang tải... (xem toàn văn)
Trong bài viết này nhóm tác giả tập trung những hạn chế, nguyên nhân cơ bản của hạn chế của công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT ở Việt Nam thời gian qua. Trên cơ sở đó đưa ra những giải pháp thiết thực tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT trong thời gian tới.
KIỂM SỐT CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NHẰM ĐẢM BẢO AN TỒN TÀI CHÍNH QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM ThS Phạm Thu Huyền ThS Phạm Thu Trang Học viện Tài Tóm tắt: Kiểm sốt chi phí khám chữa bệnh thách thức với nhiều nước giới trong xu hướng chi phí y tế bình qn đầu người ln tăng cao sản phẩm quốc nội bình quân đầu người mức lương bình qn Cơng tác kiểm sốt chi phí KCB có vai trị quan trọng đảm bảo an tồn tài quỹ BHYT Trong viết nhóm tác giả tập trung hạn chế, nguyên nhân hạn chế cơng tác kiểm sốt chi phí KCB BHYT Việt Nam thời gian qua Trên sở đưa giải pháp thiết thực tăng cường kiểm sốt chi phí KCB BHYT thời gian tới Từ khố: Bảo hiểm y tế, chi phí khám chữa bệnh Quỹ Bảo hiểm y tế quỹ tiền tệ độc lập, tập trung, nằm NSNN, khơng mục tiêu lợi nhuận, hình thành sở đóng góp người lao động, người sử dụng lao động cộng đồng, có hỗ trợ NSNN nhằm mục đích chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho thành viên tham gia BHYT, chi trả chi phí quản lý máy tổ chức BHYT khoản chi phí hợp lý khác có liên quan đến BHYT Theo khoản 1, Điều 35, Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 nội dung chi quỹ BHYT Việt Nam bao gồm: Chi KCB, chi trích lập quỹ dự phịng, chi phí quản lý máy Theo khoản 1, Điều 6, Nghị định 105/2015/NĐ-CP 90% số tiền đóng BHYT thu BHXH tỉnh, thành phố phải dành tạo lập quỹ KCB; 10% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phịng chi phí quản lý máy phải dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phịng Như thấy, chi hình thành quỹ KCB khoản chi chiếm tỷ trọng cao tổng chi quỹ BHYT, chiếm 90% tổng chi quỹ BHYT Kiểm sốt chi phí KCB có vai trị quan trọng đảm bảo chi đúng, chi đủ, chi kịp thời, tiết kiệm, hiệu Kiểm soát chi KCB BHYT hoạt động kiểm tra, giám sát công tác chi đảm bảo tuân thủ chế, sách, nhằm ngăn ngừa phát kịp thời sai phạm xảy Kiểm sốt chi quỹ BHYT bao gồm kiểm soát nội quan bảo hiểm kiểm soát chi quỹ từ bên ngồi Việc chi trả chi phí KCB có ảnh hưởng đến hành vi người sử dụng dịch vụ y tế người cung cấp dịch vụ y tế Cơng cụ kiểm sốt chi phí KCB chia thành nhóm sở tiền tệ phi tiền tệ nhằm hướng tới điều chỉnh hành vi người cung cấp dịch vụ (phía cung) người sử dụng dịch vụ (phía cầu) Bao gồm: phương thức toán; phương thức đồng chi trả; nguyên tắc điều trị; qui trình điều trị chuẩn hố phương pháp điều trị Hiện nay, cơng tác kiểm sốt chi KCB BHYT cịn chưa chặt chẽ, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy phổ biến nhiều địa phương với mức độ ngày nghiêm trọng Năm 2016 qua tra, kiểm tra 726 sở KCB BHYT, ngành y tế BHXH phát hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT thu hồi quỹ BHYT 106 tỷ đồng Kết kiểm toán với hoạt động quỹ BHYT năm 2015 phần năm 2016 xuất toán gần 26 tỷ đồng CSYT thuộc 23 tỉnh, thành phố, với khoản chi sai quy định áp giá dịch vụ kỹ thuật, giá thuốc không quy định; thiếu chứng hành nghề; sở KCB lạm dụng sách; người bệnh gian lận; quan BHXH thiếu kiểm tra, giám sát Nguyên nhân hạn chế trên: Thứ nhất: Phương thức toán nhà cung cấp chưa phù hợp, chưa khống chế chi phí y tế khơng cần thiết, chưa hạn chế lạm dụng quỹ BHYT, làm lãng phí nguồn lực đe doạ trực tiếp tới an tồn tài quỹ BHYT 325 Chi phí KCB quan BHXH toán cho CSYT theo phương thức toán theo phí dịch vụ, phương thức tốn theo định suất [83] Tuy nhiên BHXH Việt Nam chưa thực toán theo trường hợp bệnh Việc chuyển đổi sang phương thức toán hiệu (phương thức theo định suất toán theo trường hợp bệnh) cịn chậm Phương thức tốn theo phí dịch vụ phương thức toán chủ yếu (chiếm tỷ trọng 62,4% năm 2016) Hạn chế lớn phương thức tốn theo phí dịch vụ khuyến khích bệnh viện cung ứng dịch vụ mức cần thiết động lợi nhuận, hay cịn gọi lạm dụng dịch vụ Mặt khác, phương thức tốn theo phí dịch vụ thực bối cảnh “xã hội hóa y tế” đổi chế “tự chủ tài chính'' dẫn đến hầu hết bệnh viện có xu hướng tăng cung cấp dịch vụ, đặc biệt dịch vụ xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh để tăng nguồn thu Hơn nữa, việc áp dụng phương thức tốn theo phí dịch vụ làm cho quan quản lý phải tính giá cho khoảng 3.000 dịch vụ, với chi phí liên quan đến giá thường xuyên biến động nên việc tính giá cập nhật giá cho hàng ngàn loại dịch vụ khó khăn làm tăng chi phí quản lý hành cho bệnh viện, quan BHXH người sử dụng dịch Trong đó, cơng tác tra, kiểm tra, giám sát cịn hạn chế Điều làm gia tăng gấp bội chi phí KCB BHYT khơng cần thiết, gây lãng phí cho quỹ BHYT tăng chi phí xã hội cho y tế nói chung Thú hai: Cơng tác giám định có vai trị quan trọng kiểm sốt chi phí KCB chủ yếu thực khâu hậu kiểm, chưa phát ngăn ngừa kịp thời sai phạm Cơng tác giám định chi phí KCB BHYT chủ yếu dựa báo cáo toán sở KCB cung cấp Mặc dù phương pháp giám định đổi qua việc lấy mẫu giám định theo tỷ lệ việc lấy mẫu giám định đạt đủ tỷ lệ 30% Quyết định 1456/2015/QĐ-BHXH khó thực đối tượng tham gia ngày tăng, quyền lợi BHYT ngày mở rộng nên số lượng hồ sơ bệnh án cần giám định năm tăng theo Theo tính tốn BHXH Việt Nam, tính trung bình tồn quốc giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án năm giám định viên bác sĩ, dược sĩ phải thực giám định khoảng 63 nghìn hồ sơ, tương ứng 33,5 tỷ đồng (trung bình ngày cần giám định 228 hồ sơ với chi phí khoảng 122 triệu đồng) Như vậy, với đội ngũ cán giám định quan BHXH cịn mỏng, khối lượng cơng việc lớn, với việc ứng dụng CNTT cịn chưa kịp thời nên hiệu cơng tác kiểm sốt chi phí KCB chưa cao Thứ ba: Các quy trình chuyên môn, hướng dẫn điều trị chưa ban hành đầy đủ, không rõ ràng, nên thiếu công cụ kiểm sốt, đánh giá tính hợp lý định điều trị, khó cho đồng thuận quan BHXH sở khám chữa bệnh Thứ tư: Định mức kinh tế kỹ thuật xây dựng sở quy trình chun mơn kỹ thuật để xác định giá dịch vụ y tế Tuy nhiên, việc xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật thời gian qua nhiều bất cập (thừa so với thực tế sử dụng) nhiều loại vật tư kết cấu vào giá dịch vụ không sử dụng hết Để đảm bảo an tồn tài quỹ BHYT giải pháp tăng cường kiểm sốt chi phí KCB BHYT: Thứ nhất: Hồn thiện sửa đổi phương thức tốn chi phí KCB Chi phí tăng trưởng chi phí KCB phụ thuộc chủ yếu vào cách thức nhà cung cấp toán ưu đãi đặt Trình độ, kinh nghiệm, động lực ưu đãi hiệu suất nhà cung cấp động lực đằng sau chất lượng số lượng dịch vụ y tế Do đó, cách tiếp cận tốt phải tập trung chủ yếu vào hệ thống toán nhà cung cấp Trong thời gian tới, cần sửa đổi phương thức toán theo hướng giảm dần phương thức toán theo phí dịch vụ, điều chỉnh phù hợp, kịp thời với phương thức tốn chi phí KCB theo định suất nghiên cứu hoàn thiện quy định phương thức tốn theo chẩn đốn (thanh tốn trọn gói theo ca bệnh) 326 Thứ hai: Tăng cường hiệu công tác giám định BHYT - Cần bổ sung quy định chế độ tiêu chuẩn giám định viên theo hướng người làm công tác giám định thiết phải bác sỹ có hiểu biết pháp luật BHYT để đủ khả kiểm tra, đánh giá định điều trị, việc kê đơn thuốc, sử dụng hóa chất, vật tư, thiết bị y tế bác sỹ bệnh viện, đồng thời xác định xác chi phí KCB BHYT - Tiếp tục đổi công tác giám định theo hướng giám định ứng dụng mạnh mẽ công nghệ thông tin, tổ chức tập trung liệu KCB BHYT toàn quốc để phân tích, đánh giá, phát sai sót, định hướng vấn đề cần giám định sở KCB; xây dựng hoàn thiện hệ thống quản lý sở liệu toán BHYT tập trung để thực giám định tồn hồ sơ, bệnh án thơng qua phần mềm tin học - BHXH Việt Nam cần bố trí cán giám định thường trực sở KCB, ưu tiên sở KCB có tần suất KCB BHYT cao, chi phí lớn Kiểm sốt chặt chẽ danh sách đăng ký hành nghề KCB CSYT, tăng cường kiểm tra thủ tục KCB BHYT, kiên từ chối toán trường hợp điều trị nội trú người bệnh không nằm viện Thứ ba: Bộ Y tế hồn thiện quy trình chun mơn phác đồ điều trị chuẩn đảm bảo tính khách quan, khoa học, hợp lý, hiệu để áp dụng thống phạm vi nước nhằm đảm bảo chất lượng, hiệu KCB, sở giám định BHYT, bảo vệ quyền lợi đáng người hưởng BHYT Thứ tư: Bộ Tài phối hợp với Bộ Y tế, BHXH Việt Nam rà soát, đánh giá, điều chỉnh định mức kinh tế, kỹ thuật, sửa đổi định mức kinh tế kỹ thuật chưa phù hợp thực tiễn làm sở tốn chi phí KCB BHYT Thứ năm: Hồn thiện gói dịch vụ y tế quỹ BHYT chi trả dựa vào chứng hiệu chi phí đánh giá cơng nghệ y tế Việt Nam đáp ứng nhu cầu thiết yếu CSSK nhân dân, phù hợp với khả chi trả quỹ BHYT, góp phần tăng hiệu suất phân bổ, sử dụng nguồn lực cho CSSK, đảm bảo minh bạch tăng trách nhiệm giải trình, cơng bằng, tính bền vững sách BHYT Định kỳ phải thực cập nhật, điều chỉnh phạm vi gói dịch vụ theo giai đoạn phụ thuộc vào khả cân đối quỹ BHYT sở tập trung đánh giá công nghệ y tế dịch vụ có tần suất sử dụng nhiều, dịch vụ chưa thống quan BHXH sở y tế đánh giá hiệu dịch vụ kỹ thuật, thuốc Thứ sáu: Nâng cao trình độ chun mơn, chất lượng dịch vụ y tế tuyến sở (huyện, xã) để khuyến khích người dân KCB tuyến sở; giảm tỷ lệ chuyển tuyến Đồng thời, cung cấp thông tin quyền lợi hưởng khuyến khích người sử dụng dịch vụ y tế tham gia giám sát sử dụng quỹ TÀI LIỆU THAM KHẢO Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2008), Luật số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, Luật BHYT Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 Chính phủ quy định chi tiết số điều Luật BHYT Samuels Lieberman and Adam.Wagstaff (2009), Health financing and delivery in Việt Nam: Looking fordward, World Health Organization 327 ... mức kinh tế kỹ thuật chưa phù hợp thực tiễn làm sở tốn chi phí KCB BHYT Thứ năm: Hồn thiện gói dịch vụ y tế quỹ BHYT chi trả dựa vào chứng hiệu chi phí đánh giá cơng nghệ y tế Việt Nam đáp ứng... nước nhằm đảm bảo chất lượng, hiệu KCB, sở giám định BHYT, bảo vệ quyền lợi đáng người hưởng BHYT Thứ tư: Bộ Tài phối hợp với Bộ Y tế, BHXH Việt Nam rà soát, đánh giá, điều chỉnh định mức kinh tế, ... quan BHXH sở khám chữa bệnh Thứ tư: Định mức kinh tế kỹ thuật x? ?y dựng sở quy trình chun mơn kỹ thuật để xác định giá dịch vụ y tế Tuy nhiên, việc x? ?y dựng định mức kinh tế kỹ thuật thời gian