Bai ging rang ham mt

BÀI RĂNG VÀ BỘ RĂNG MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày chức năng, số lượng, cách gọi tên ký hiệu Trình bày đặc điểm giải phẫu học, cấu tạo tổ chức học Trình bày đặc điểm phân biệt sữa vĩnh viễn, thời gian mọc biến chứng thường gặp mọc Mô tả đặc điểm hàm bình thường hàm lệch lạc Nêu số nguyên nhân, dự phòng lệch lạc ĐẠI CƯƠNG Răng vật thể cứng, chứa nhiều calci nằm xương hàm, riêng rẽ xếp liên kết với tạo nên hai cung (hàm hàm dưới) Hai cung có quan hệ hữu với để thực chức nhai thông qua hoạt động hệ thống nhai 1.1 Hệ thống nhai Là tổng thể, đơn vị chức Thành phần gồm: răng, xương hàm, khớp thái dương hàm, hàm, hệ thống môi, má, lưỡi, tuyến nước bọt, hệ thống thần kinh, mạch máu nuôi dưỡng chi phối quan Hệ thống nhai đảm nhiệm chức ăn nhai, nói, nuốt có tầm quan trọng giao tiếp biểu cảm, hoạt động xã hội Người động vật có vú có hai loại là: sữa vĩnh viễn 1.2 Chức - Chức ăn nhai: nhóm cửa có rìa cắn sắc làm nhiệm vụ cắn thức ăn, nanh dùng để xé thức ăn, nhóm hàm nhỏ làm dập vỡ thức ăn, nhóm hàm lớn dùng nghiền nát thức ăn - Tham gia thẩm mỹ khuôn mặt - Tham gia trình phát âm - Chức bảo vệ - Chức công cụ lao động - Chức giữ khoảng (khi sớm làm bên cạnh di lệch) - Chức kích thích xương hàm phát triển: gây tượng tiêu xương hàm SỐ LƯỢNG RĂNG, CÁCH GỌI TÊN VÀ KÝ HIỆU RĂNG 2.1 Số lượng Hàm sữa gồm 20 răng, cung hàm có 10 Từ đường dọc thể chia làm hai nửa bên phải bên trái, nửa từ gần xa gồm có thứ tự từ đến Hàm vĩnh viễn có 28 – 32 nằm hai cung hàm, cung hàm có 14- 16 Từ đường dọc thể chia làm hai nửa bên phải, bên trái, nửa từ gần xa gồm 7- có số thứ tự từ đến 2.2 Cách gọi tên Bắt đầu từ đường cung hai phía, gọi tên sau: Răng sữa gọi tên sau: Răng số gọi cửa sữa Răng số gọi cửa bên sữa Nhóm cửa Răng số gọi nanh sữa Răng số gọi hàm sữa thứ Nhóm hàm Răng số gọi hàm sữa thứ hai Răng vĩnh viễn Răng số 1: Răng cửa vĩnh viễn Răng số 2: Răng cửa bên vĩnh viễn Nhóm cửa Răng số 3: Răng nanh vĩnh viễn Răng số 4: Răng hàm nhỏ thứ vĩnh viễn Nhóm hàm nhỏ Răng số 5: Răng hàm nhỏ thứ hai vĩnh viễn Răng số 6: Răng hàm lớn thứ vĩnh viễn Răng số 7: Răng hàm lớn thứ hai vĩnh viễn Nhóm hàm lớn Răng số 8: Răng hàm lớn thứ ba vĩnh viễn (răng khôn ) 2.3 Ký hiệu Để tiện lợi cho lâm sàng ghi chép bệnh án, người ta không gọi tên đầy đủ dài nên thường dùng ký hiệu cho ngắn gọn mà đảm bảo đầy đủ thông tin Các thông tin cần ý: - Loại răng: sữa hay vĩnh viễn - Ở cung hàm - Răng số thứ tự thứ Ký hiệu theo qui định quốc tế từ 1978 đến nay: RXY RX.Y Trong đó: R: răng; X: số thứ tự cung răng; Y: số thứ tự Quy ước cách đánh số thứ tự cung răng: Đối với vĩnh viễn Đối với sữa Vùng hàm bên phải vùng Vùng hàm bên phải vùng Vùng hàm bên trái vùng Vùng hàm bên trái vùng Vùng hàm bên trái vùng Vùng hàm bên trái vùng Vùng hàm bên phải vùng Vùng hàm bên phải vùng Ví dụ: R3.8: hàm lớn thứ ba vĩnh viễn hàm bên trái R8.3: nanh sữa hàm bên phải R6.5: hàm sữa thứ hai hàm bên trái GIẢI PHẪU VÀ CẤU TẠO TỔ CHỨC HỌC CỦA RĂNG 3.1 Giải phẫu Mỗi có chức riêng nên có hình dạng cấu trúc khác Nhìn hình thể ngoài, gồm hai phần: thân chân Ngăn cách thân chân đường viền cổ giải phẫu Trong hốc tủy (Hình 1.1) 3.1.1 Thân Thân phần lộ khỏi cung hàm mà mắt thường nhìn thấy Thân gồm mặt: - Mặt ngoài: hướng phía ngồi tiếp xúc niêm mạc mơi, má nên cịn gọi mặt mơi (răng cửa), mặt má (răng hàm) - Mặt trong: đối diện mặt ngoài, tiếp xúc với lưỡi hàm ếch nên gọi mặt hàm ếch (hàm trên), mặt lưỡi (hàm dưới) - Mặt gần: lấy đường làm trung tâm, mặt gần gần đường - Mặt xa: đối diện mặt gần, xa trung tâm - Mặt nhai: cửa thu hẹp thành rìa cắn, nanh đỉnh cắn, hàm diện nhai - Mặt chân răng: nối tiếp chân Hình 1.1 Hình thể giải phẫu 3.1.2 Chân Chân nằm xương hàm, giúp cho đứng vững cung hàm đặc biệt ăn nhai Mỗi có cấu tạo, số lượng, hình dạng, cách xếp chân khác nhau: - Răng sữa: Răng có chân: số 1; 2; Răng có chân: số 4; hàm Răng có chân: số 4,5 hàm - Răng vĩnh viễn (Hình 1.2): Răng có chân: số 1; 2; 3; 4; trừ số hàm Răng có chân: số hàm trên, 6; hàm Răng có chân: số 6; hàm Răng thường bất thường số chân Số lượng chân thay đổi, số hàm có chân hay 6; hàm có 3- chân Phần cuối chân có lỗ nhỏ nơi mạch máu, thần kinh bạch mạch vào gọi lỗ chóp chân hay lỗ Apex Hình 1.2 Các vĩnh viễn hình ảnh số lượng chân 3.1.3 Cổ Cổ giải phẫu: phần thắt nối tiếp chân thân răng, nối tiếp men cement Thường tương ứng mào xương ổ Cổ sinh lý: cổ nhìn thấy lâm sàng, tương ứng ngang mức lợi che phủ Bình thường cổ sinh lý nằm cao cổ giải phẫu khoảng 12mm tương ứng với chiều cao rãnh lợi (túi lợi sinh lý) lâm sàng 3.1.4 Hốc tủy Bên có khoảng trống gọi hốc tuỷ có hình dạng hình dạng ngồi Hốc tủy gồm hai phần: - Khoảng trống thân có chứa tủy buồng gọi buồng tủy - Khoảng trống chân có chứa tủy chân gọi ống tủy 3.1.4.1 Buồng tủy Có thành tương ứng thành răng: Thành ngoài: tương ứng mặt Thành trong: tương ứng mặt Thành gần: tương ứng mặt gần Thành xa: tương ứng mặt xa Trần buồng tủy (răng nhiều chân): tương ứng mặt nhai Sàn buồng tủy (răng nhiều chân): đối diện với trần buồng tủy nơi chia rẽ ống tủy Sừng buồng tủy phần nhô lên buồng tủy tương ứng đỉnh núm 3.1.4.2 Ống tủy Mỗi chân có khoảng trống ống tủy Ngồi ống tủy cịn có số ống tủy chẽ ngang gọi ống tủy phụ Mỗi chân có từ 1- ống tủy 3.2 Cấu tạo tổ chức học Răng cấu tạo gồm: men, ngà, xương răng, tủy 3.2.1 Men Men bao bọc toàn mặt ngồi thân răng, có nguồn gốc ngoại bì Men có độ dày khơng đều, nơi dầy đỉnh núm (1,5mm), đến mặt nhai, mỏng nơi tiếp nối cổ Thành phần men người trưởng thành: 96% chất vô cơ, 4% thành phần hưu nước Đặc tính men răng: - Là tổ chức cứng nhất, giòn thể, độ cứng 260- 360 Knoop - Màu sắc: Bình thường men suốt men thay đổi màu sắc vàng nhạt, vàng sẫm, tím xanh, số yếu tố tác động lý học hóa học - Hình dáng bề dày men xác định từ trước mọc ra, đời sống men khơng có bồi đắp thêm mà mịn dần theo tuổi - Có tính thấm giới hạn, kết cấu đặc trưng men trụ men, từ ranh giới men ngà chạy thẳng mặt 3.2.2 Ngà Là tổ chức cứng kéo dài từ thân đến tận chân kết thúc lỗ chóp chân răng, có nguồn gốc trung bì Thành phần ngà người trưởng thành: 70% thành phần vô cơ, 20% thành phần hữu 10% nước Đặc tính ngà: - Ngà mềm men cứng xương xương - Màu: vàng nhạt đến vàng sẫm tùy theo tuổi, giới, chủng tộc, vùng miền - Bề dày ngà thay đổi theo tuổi, hoạt động nguyên bào ngà, ngà ngày dày theo hướng phía hốc tủy, làm thu hẹp dần buồng tủy - Kết cấu đặc trưng ngà ống ngà Giữa ống ngà có sợi dây Tome (đuôi bào tương nguyên bào ngà) dây thần kinh nên ngà coi đơn vị cảm giác 3.2.3 Xương (Cement) Xương mơ liên kết khơng đồng nhất, khống hóa bao bọc chân Nó neo giữ bó sợi collagen dây chằng quanh vào bề mặt chân Xương không giúp giữ vào xương ổ mà cịn thực chức thích nghi sửa chữa Thành phần xương răng: 61% vô cơ, 27% hữu cơ, 12% nước Đặc tính cement: - Màu: vàng nhạt - Độ cứng thấp: 40-70 knoop - Có tính thấm nhiều mức độ khác 3.2.4 Tủy Tủy mô liên kết đặc biệt, giàu mạch máu nằm hốc tủy Tủy với ngà tạo nên đơn vị chức (phức hợp) ngà - tủy Mơ tủy có phản ứng với kích thích đảm nhiệm chức sống ngà toàn Cấu tạo tủy răng: - Thành phần tế bào: • Nguyên bào ngà: nằm lớp ngoại vi tủy dọc theo lớp tiền ngà • Ngun bào sợi: có nhiều tủy răng, tế bào hình thoi dẹt, nhân lớn hình oval • Các tế bào trung mơ chưa biệt hóa: tế bào thay hay dự trữ • Các tế bào khác: mô bào, bạch cầu đơn nhân, lympho bào • Thành phần sợi phân bào - Mạch máu: có nhiều mạch máu, mạch máu vào qua lỗ chóp chân qua ống tủy phụ - Thần kinh: gồm sợi có myelin khơng có myelin vào tủy mạch máu bạch huyết Dây thần kinh sợi cảm thụ cảm giác thể tách từ dây thần kinh V - Mạch bạch huyết Chức tủy răng: - Nuôi dưỡng nguyên bào - Ghi nhận cảm giác đau - Bảo vệ, thay để kéo dài sống nên tủy coi đơn vị sống * Một số đặc điểm phân biệt sữa vĩnh viễn - Màu sắc: sữa có màu trắng sữa (trắng đục vĩnh viễn) - Kích thước: sữa nhỏ vĩnh viễn - Hình dạng: thân sữa thấp rộng chiều ngang so với vĩnh viễn - Độ cứng: sữa có độ cứng thấp vĩnh viễn - Độ dày tổ chức cứng: sữa mỏng vình viễn - Kích thước hốc tủy so với thân răng: sữa lớn - Chân sữa thường chỗi rộng ơm mầm vĩnh viễn, chân vĩnh viễn thanh, thn - Chóp chân vĩnh viễn đóng kín sữa THỜI GIAN MỌC RĂNG VÀ BIẾN CHỨNG HAY GẶP KHI MỌC RĂNG 4.1 Thời gian mọc 4.1.1 Thời gian mọc sữa - Thứ tự mọc răng: - Tuổi mọc: 6- tháng mọc số hàm 15- 18 tháng mọc số hai hàm 8-10 tháng mọc số hàm 18- 24 tháng mọc số hai hàm 8- 12 tháng mọc số hàm 24- 30 tháng mọc số hai hàm 12- 15 tháng mọc số hàm - Nguyên tắc tính số cung hàm: 6±4 (tháng) tháng trẻ có 24 tháng trẻ có 16 12 tháng trẻ có 30 tháng trẻ có 20 18 tháng trẻ có 12 - Đặc điểm mọc sữa: Răng hàm mọc trước, hàm mọc sau Răng bé gái mọc trước bé trai Các thường mọc đối xứng hai bên - Ý nghĩa: đánh giá phát triển trẻ, trẻ mọc muộn thường gặp trẻ còi xương, suy dinh dưỡng, chậm phát triển 4.1.2 Thời gian mọc vĩnh viễn - Thứ tự mọc: Cách 1: (thứ tự mọc) Cách 2: - Tuổi mọc: tuổi mọc số 10 - 11 tuổi mọc số 3; tuổi mọc số 12 tuổi mọc số tuổi mọc số 18 - 24 tuổi mọc số tuổi mọc số - Đặc điểm: + Răng hàm mọc trước, hàm mọc sau + Trẻ gái mọc sớm trẻ trai + Tại thời điểm thường mọc hai đối xứng - Ý nghĩa: thời gian mọc có ý nghĩa đánh giá phát triển trẻ Trẻ cịi xương thường mọc chậm so với bình thường 4.2 Biến chứng hay gặp mọc 4.2.1 Biến chứng mọc sữa Tùy theo tình trạng sức khỏe, dinh dưỡng, bệnh lý trẻ mà thời gian mọc thay đổi 1- tháng Một mọc sinh lý thường khơng có biểu Nhưng thường gặp rối loạn biến chứng sau: - Tại chỗ: ngứa lợi, chảy dãi, sưng đau chỗ lan vùng lân cận - Toàn thân: sốt, rối loạn tiêu hóa, trẻ quấy khóc, bỏ bú, bỏ ăn 4.2.2 Biến chứng mọc vĩnh viễn Tùy theo tình trạng sức khỏe, dinh dưỡng, bệnh lý trẻ mà thời gian mọc thay đổi 1- năm Thông thường vĩnh viễn mọc gặp biến chứng viêm nhiễm chỗ mọc lệch lạc Hay gặp biến chứng mọc răng 8, đặc biệt hàm * Các nguyên nhân hay mọc lệch lạc: - Là mọc muộn cung hàm nên thường không đủ chỗ - Răng 6; 7; nằm bao mầm răng, mọc lúc tuổi, mọc lúc 12 tuổi Xu hướng mọc hướng phía gần nên kéo lệch gần nằm ngang - Các biến chứng hay gặp: Viêm nhiễm chỗ: viêm quanh thân Lợi trùm thân 8, lệch lạc (lệch gần, lệch xa, lệch ngoài, lệch ) Viêm nhiễm vùng: áp xe cắn, áp xe má, áp xe hàm , kèm theo khít hàm Khi viêm nhiễm khơng điều trị kịp thời gây viêm nhiễm lan tỏa (hội chứng Phlegmon), nhiễm khuẩn huyết Trường hợp mọc lệch lạc gây tổn thương bên cạnh (như số mọc lệch gần gây sâu mặt xa số Răng mọc lệch lạc gây sang chấn khớp cắn; lệch lạc chen chúc nhiều làm vệ sinh miệng kém, thức ăn dễ lắng đọng gây viêm nha chu LỆCH LẠC RĂNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP DỰ PHỊNG 5.1 Ngun nhân - Thói quen xấu: bú bình, thở miệng, mút mơi - Tình trạng dinh dưỡng trẻ - Do tình trạng bệnh lý can thiệp không cách - Mất sớm - Do di truyền 5.2 Hàm bình thường Một hàm bình thường khơng diễn tả tương quan hai hàm khép kín mà cịn nêu tình trạng nhai, mơ quanh răng, hình thể hoạt động khớp thái dương hàm Hàm bình thường: khơng sai lệch q mức, khơng vượt giới hạn trung bình thay đổi theo thời gian, không gian, sắc tộc Khớp cắn: hai cung vị trí trung tâm, có quan hệ theo ba chiều không gian: - Chiều trước sau: Núm gần hàm lớn thứ hàm hai núm gần xa hàm lớn thứ hàm Sườn gần nanh tiếp xúc sườn xa nanh Rìa cắn cửa tiếp xúc phủ trước rìa cắn cửa từ 1- mm - Chiều ngang: Cung trùm cung Đỉnh núm tiếp xúc hố mặt nhai Hai phanh môi tạo thành đường thẳng, trùng đường dọc thể - Chiều đứng: Răng tiếp xúc vừa khít vùng hàm nhỏ hàm lớn Rìa cắn cửa tiếp xúc trùm sâu rìa cắn cửa 1- mm Cung hàm: phù hợp tương đương với khuôn mặt 5.3 Hàm lệch lạc - Lệch lạc vị trí riêng lẻ: xoay; lệch gần, lệch xa, lệch trong, lệch ngoài; trồi răng, lún - Lệch lạc tương quan khớp cắn hàm: khớp cắn chéo, khớp cắn vẩu hàm trên, vẩu hàm dưới, khớp cắn hở, khớp cắn ngược 5.4 Dự phòng lệch lạc - Trẻ đẻ: hướng dẫn bà mẹ cách cho bú, không nên để trẻ ngậm núm vú lâu - Phát loại bỏ thói quen xấu khí cụ tiền chỉnh nha - Thói quen mút tay: dùng băng nhựa kim loại quấn ngón tay trẻ - Thói quen cắn mím mơi: dùng chắn mơi (dụng cụ chỉnh tháo lắp) - Thói quen đẩy lưỡi: dùng chắn lưỡi - Thói quen cắn móng tay: dùng khí tháo lắp để điều chỉnh Khi nhổ sữa sớm phải sử dụng phận giữ khoảng - Dinh dưỡng tốt, vệ sinh miệng tốt 10 - Giai đoạn muộn: Tổn thương niêm mạc: lan tổ chức lân cận xương hàm, xoang hàm, hố chân bướm hàm Tổn thương xương hàm: u lan phá hủy xương tạo u xương hàm, ranh giới không rõ, thâm nhiễm da, hạn chế há miệng, ngách lợi phồng, lung lay, tổ chức sùi loét dễ chảy máu Tổn thương xoang hàm: ngạt tắc mũi, đau nhức vùng xoang bên, sập hàm ếch, mặt trước xương hàm phồng thâm nhiễm da Khám thành bên mũi bị đẩy vào trong, có tổ chức sùi qua lỗ thơng ngách mũi Tổn thương xoang hàm lan lên mắt gây triệu chứng mắt, lung lay - Di hạch: hạch hàm, di động dính nơi hay di Hạch cạnh cổ dọc theo bờ trước ức đũn chũm hạch thượng đòn 5.2 Một số dạng lâm sàng hay gặp 5.2.1 Ung thư lưỡi Ung thư lưỡi thường biểu nhiều dạng Thường vùng loét lồi lên, giai đoạn sau, ung thư lưỡi lan rộng nhanh bề mặt chiều sâu, loét có bờ gồ cao gấp vào trong, sờ dễ chảy máu, trung tâm vết loét thường bị hoại tử (Hình 10.1) Ung thư xâm lấn nhanh vào sàn miệng lưỡi gây đau nhiều Khó ăn, khó nuốt khó nói Di hạch hạch hàm cằm Hình 10.1 Tổn thương loét, sùi mặt bên ung thư lưỡi 5.2.2 Ung thư sàn miệng Ung thư thường phát sinh vùng niêm mạc hình chữ U mặt cung mặt lưỡi Vì vậy, ung thư sàn miệng xâm lấn nhanh vào tổ chức xung quanh Hầu hết ung thư phát sinh phần trước sàn miệng Tổn thương bắt đầu mảng cứng, loét Ở giai đoạn sớm lưỡi mặt xương hàm bị thâm nhiễm, gây khó nói Giai đoạn sau: thâm nhiễn lan rộng đến lợi, lưỡi, cằm lưỡi, màng xương, di hạch sớm thường hạch hàm, hạch cổ hai bên 5.2.3 Ung thư má Ung thư má lan từ mào ổ xuống mào ổ Ung thư tế bào gai thường xuất phát từ mép niêm mạc tương ứng mặt phẳng cằm, tổn thương loét, u, nhú, dễ bị nhiễm trùng loét sang chấn 85 Có thể khó há miệng ung thư thâm nhiễm vào mút Ung thư lan rộng phía sau tới trụ trước amidan, vòm miệng mềm thành bên họng (Hình 10.2) Hạch di vùng cằm, hàm, mang tai hạch cổ Hình 10.2 Tổn thương loét, sùi mặt má trái 5.2.4 Ung thư vòm miệng cứng Hay gặp ung thư phát sinh từ vùng tiền hàm lan rộng lên mũi vòm miệng cứng Xuất sớm dấu hiệu đau, giống đau răng, sưng tê mặt, tắc mũi, chảy máu mũi Nếu ung thư xuất phát từ vòm miệng cứng dấu hiệu viêm xoang có sớm Ổ khó liền sau nhổ Di hạch thường muộn 5.2.5 Ung thư biểu mô xương hàm Là ung thư niêm mạc phủ xương hàm trên, xuất phát từ niêm mạc miệng, lưỡi, mơi, niêm mạc xoang Triệu chứng: đau chỗ lan tỏa nửa mặt, giảm cảm giác phía ổ mắt Có thể có dấu hiệu mũi xoang: tắc ngạt mũi, chảy máu mũi, ù tai Dấu hiệu khít hàm, sưng phồng biến dạng mặt Răng u lung lay, sau nhổ thấy xương ổ lâu liền, loét sùi niêm mạc lợi Xquang: thấy hình ảnh tiêu xương ổ khơng đều, hình ảnh mờ xoang hàm với phá hủy thành xoang 5.2.6 Ung thư biểu mô xương hàm - Ung thư biểu mô xương hàm thể ngoại vi: biểu dễ nhầm với viêm quanh răng, sau nhổ máu chảy kéo dài Có thể có biểu giả viêm xương tái tái lại nhiều lần, tê môi cằm kéo dài, ổ sùi loét Di hạch sớm thường hạch hàm hạch cổ hai bên Khi ung thư lan rộng gây biến dạng mặt gây gãy xương bệnh lý Xquang có hình ảnh tiêu xương ổ nham nhở, hình ảnh loang lổ giống đá cẩm thạch - Ung thư thể trung tâm: biểu lung lay, phồng xương, đau tê nửa hàm dưới, đau tai Xquang có tiêu xương rộng, giới hạn khơng rõ ràng CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG 6.1 Nghiệm pháp xanh toluidin - Áp dụng cho bệnh nhân ghi ngờ ác tính 86 - Tiến hành: bơi acid acetic 1% lên bề mặt tổn thương sau phút, rửa acid bôi xanh toluidin 1% lên bề mặt tổn thương, chờ 10 giây đến phút ta lại rửa acid acetic 1%, kết mô tổn thương bắt màu xanh - Ưu điểm: xét nghiệm đơn giản, dùng để phát sớm ung thư niêm mạc miệng - Nhược điểm: số tổn thương viêm bắt màu xanh 6.2 Chẩn đoán tế bào màng tróc miệng (Oral exfeliatin Cytology) Biện pháp chẩn đốn tế bào màng tróc ung thư niêm mạc miệng quan trọng Cơ sở phương pháp dựa nguyên tắc tế bào tróc từ khối u ác tính có tính chất với tế bào lấy sinh thiết Biện pháp tế bào học giúp chẩn đoán sớm biện pháp đáng tin cậy * Ưu điểm: - Là xét nghiệm đơn giản, thời gian - Tỷ lệ cao 90% - Là biện pháp thích hợp cho bác sĩ tuyến sở, cộng đồng chưa có đủ điều kiện làm sinh thiết - Nó hữu ích vết lt rộng, sừng hóa cần làm sinh thiết biện pháp tế bào giúp cho bác sĩ định hướng trước chỗ cần làm sinh thiết * Nhược điểm: - Tế bào tróc màng khơng thật xác - Chỉ xác định thương tổn loạn sản sừng hố khơng chẩn đốn thương tổn xâm lấn - Trong miệng thường có viêm nên dễ sai cho chẩn đoán 6.3 Chọc hút xét nghiệm tế bào Dùng kim nhỏ chọc vào vùng nghi ngờ cần xét nghiệm, hút dịch xét nghiệm tế bào Đây phương pháp xét nghiệm đơn giản cho kết có độ xác cao 6.4 Sinh thiết Thủ thuật đơn giản làm ghế khám cho kết có độ xác cao, nhằm chẩn đoán xác định trước mổ tia xạ Chống định cho u ác tính sắc tố, u máu 6.5 Chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ: Đây phương pháp thường áp dụng chẩn đoán, đặc biệt để đánh giá mức độ xâm lấn khối u xung quanh PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Tuỳ theo bệnh nhân cụ thể, giai đoạn phát triển mà ta chọn nhiều biện pháp điều trị kết hợp sau: 7.1 Phẫu thuật 87 Phẫu thuật rộng, cắt toàn khối u tổ chức bị xâm lấn tới tổ chức lành, phẫu thật sớm cho kết sống năm 50% Nạo vét hết hạch, đặc biệt hạch hàm, dọc ức đòn chũm 7.2 Xạ trị Ung thư vùng miệng hàm mặt có độ nhạy cảm với tia trung bình điều trị khỏi xạ trị 7.3 Hoá trị Thường điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật tia xạ, thường dùng Methrotrexate, Bleomyxin, Cisplatin 5EU 7.4 Miễn dịch Sử dụng số hoá chất LH1 vỏ BCG vào thể kích thích sinh sản tế bào lympho để giết tế bào ung thư 7.5 Phẫu thuật lạnh Nguyên tắc dùng nhiệt độ thấp để diệt tế bào ung thư Dùng ni tơ lỏng nhiệt độ âm 196 độ C Kết tốt ung thư da ung thư khơng cịn khả phẫu thuật DỰ PHÒNG UNG THƯ - Loại bỏ thói quen xấu (hút thuốc, uống rượu, ăn trầu) - Nghi ngờ tất vết loét điều trị sau 15 ngày không khỏi - Người lớn phải ý đến vấn đề dinh dưỡng - Loại bỏ yếu tố nguy - Điều trị tất tổn thương tiền ung thư CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu 1: Ung thư vùng niêm mạc miệng gặp nhiều ở: A Môi B Niêm mạc má C Lưỡi D Lợi E Khẩu cứng Hãy chọn chữ tương ứng với ý Đáp án: C Câu 2: Nguyên nhân thường gặp gây ung thư miệng : 88 Tia cực tím mặt trời Đ/S Ăn nhiều chất đạm Đ/S Ăn trầu thuốc Đ/S Hút thuốc Đ/S Vi khuẩn Đ/S Hãy chọn chữ Đ tương ứng với ý đúng, chữ S tương ứng ý sai Câu 3: Hầu hết ung thư biểu mô miệng phát triển bạch sản Vì Những tổn thương bạch sản coi tiền ung thư A Cột đúng, cột cột giải thích cho cột B Cột đúng, cột cột khơng giải thích cột C Cột đúng, cột sai D Cột sai, cột E Cả cột sai Hãy chọn đáp án Câu 4: Ung thư niêm mạc miệng giai đoạn sớm có triệu chứng: Lt nơng vùng niêm mạc miệng Đ/S Có hạch cổ di xa Đ/S Tổn thương loét sùi dễ chảy máu Đ/S Thường không thấy hạch cổ Đ/S Đau nhiều, chèn ép gây lồi mắt, lác mắt Đ/S Hãy chọn chữ Đ tương ứng với ý đúng, chữ S tương ứng với ý sai Câu 5: Đánh giá ung thư theo hệ thống TMN UICC năm 1987 sau: A To khối u có đường kính nhỏ 2cm B N1 hạch nhỏ, bên, di động, có đường kính nhỏ 3cm C M0 có di gần D T1 khối có đường kính lớn 2cm E N0 hạch xuất bên cổ ức địn chũm kích thước lớn 3cm Hãy chọn chức tương ứng với đáp án 89 BÀI 11 KHE HỞ MÔI – VÒM MIỆNG BẨM SINH MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày dịch tễ học, nguyên nhân chế bệnh sinh khe hở mơi - vịm miệng bẩm sinh Trình bày cách phân loại biểu lâm sàng khe hở mơi - vịm miệng bẩm sinh Trình bày nguyên tắc, thời gian điều trị phẫu thuật biện pháp chăm sóc dự phịng khe hở mơi - vịm miệng bẩm sinh ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC Khe hở mơi - vịm miệng dị tật bẩm sinh thường gặp vùng hàm mặt, chiếm 0,1- 0,2% tổng số trẻ sơ sinh Tỷ lệ thay đổi theo chủng tộc, nước vùng lãnh thổ Ở Việt Nam (theo điều tra năm 1996 tác giả Nguyễn Huy Cận, Viện bảo vệ bà mẹ trẻ em), tỷ lệ mắc xấp xỉ 1/1000; Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội tỷ lệ 1/1211 (2012) Hiện dân số Việt Nam 90.000.000 người, có tỷ lệ sinh 2,5%, tỷ lệ trẻ sơ sinh bị khe hở mơi – vịm miệng 0,1% năm có 250 trẻ em sinh bị dị tật bẩm sinh khe hở môi - vịm miệng Khe hở mơi - vịm miệng bẩm sinh chiếm tỷ lệ cao, đứng thứ hai dị tật quan khác, tỷ lệ mắc nam, nữ tương đương Vùng nông thôn gặp nhiều thành thị, miền Nam gặp nhiều miền Bắc Khe hở môi đơn chiếm tỷ lệ 32,1%, khe hở vòm miệng đơn chiếm tỷ lệ 14,1% Khe hở mơi - vịm miệng chiếm tỷ lệ 53,8% (Theo Giáo sư Lâm Ngọc Ấn - 1986) Khe hở mơi vịm miệng bẩm sinh cần có chiến lược để dự phòng điều trị kết hợp giũa ngành Y tế toàn xã hội NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH 2.1 Nguyên nhân Nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt nói chung dị tật bẩm sinh khe hở mơi - vịm miệng nói riêng chưa có kết luận rõ ràng Người ta thấy có hai loại nguyên nhân: ngoại lai nội 2.1.1 Yếu tố ngoại lai Người mẹ có thai tháng đầu tiếp xúc với yếu tố sau: - Yếu tố vật lý: Tia X, tia phóng xạ chiếu nhiều vùng khung chậu người mẹ sống vùng có nhiều tia phóng xạ Hirosima, Nagasaki Nhật Bản Môi trường nhiệt độ cao: người phụ nữ có thai làm việc mơi trường nóng Sang chấn học tử cung bà mẹ thời kỳ mang thai Điện giật - Yếu tố hoá học: 90 Các chất độc hoá học: ngộ độc thuốc, thuốc trừ sâu DDT, Vofatox, Basdan… Tình trạng thiếu oxy kéo dài, thiếu dinh dưỡng, nhiễm độc thân rau thai - Yếu tố sinh vật: Người mẹ nhiễm vi rút: mắc bệnh cúm, nguyên nhân hay gặp (có 15 - 20% số trẻ bị khe hở mơi bẩm sinh có tiền sử mẹ bị cúm tháng thứ hai mang thai) Người mẹ mắc bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng nặng - Yếu tố sang chấn tinh thần: lo âu, sợ hãi, bất đồng vợ chồng, người thân mất… 2.1.2 Yếu tố nội - Di truyền: bố mẹ bị khe hở mơi - vịm miệng bẩm sinh, nhiều di truyền nhảy cách hệ Tỷ lệ mắc bệnh di truyền chiếm khoảng 15% - Tuổi tế bào sinh trưởng: Tuổi mẹ có thai trẻ cao Tuổi bố mẹ chênh lệch Sự khơng hồn chỉnh tế bào sinh dục nam, nữ - Người mẹ mắc bệnh mang thai: đái tháo đường, Basedou… Theo Rosenthal, nguyên nhân ngoại lai chiếm 70% trường hợp (kể yếu tố khơng biết), cịn 30% yếu tố nội Ở Việt nam, theo điều tra Bệnh viện Việt Đức (1971) vấn đề sức khỏe người mẹ chiếm tỷ lệ cao 71,4%, bị cúm chiếm 67,1% 2.2 Cơ chế bệnh sinh Để giải thích chế bệnh sinh, người ta dùng thuyết nụ mầm Rhatke(1832), Dursy (1869) His (1888), vào năm 1930 Victor Veau bổ sung thêm thuyết tường chìm (Mur plongeant) 2.2.1 Thời kỳ hình thành mơi, miệng mũi Theo thuyết nụ mầm, vào tuần lễ thứ bào thai, lúc thai khoảng 10mm, cung mang I, túi não I tim phát triển nhanh, khối não tim chỗ lõm gọi mồm nguyên thủy, bờ xung quanh mồm nguyên thủy chồi nụ, gọi chung nụ mặt Nụ trán xuất bờ mồm nguyên thủy, hai nụ hàm hai bên hai nụ hàm phần mồm nguyên thủy Từ nụ trán xuất nụ mũi phải mũi trái, ngăn cách khe giữa, nụ mũi phải trái lại tách làm đôi: thành nụ mũi nụ mũi ngoài; hai nụ ngăn cách rãnh khứu Giữa nụ hàm nụ mũi có xuất khe ổ mắt mũi Những nụ hàm với nụ mũi phát triển gắn dính với nhau, làm khép rãnh khứu, tạo thành lỗ mũi môi Hai nụ hàm phát triển tiến phía gắn liền để hình thành mơi Những nụ hàm nụ mũi ngồi phát triển gắn dính với lấp khe ổ mắt mũi, để lại rãnh gọi rãnh mũi lệ, sau biến 91 Những nụ mũi phát triển gắn dính với đường giữa, tạo thành môi hàm (nhân trung) Những nụ hàm nụ hàm phát triển gắn dính với tạo thành mép liên tục má Như lỗ miệng khe có hai mơi: mơi cấu tạo nụ mũi nụ hàm Môi cấu tạo hai nụ hàm Người ta gọi giai đoạn giai đọan hình thành vịm miệng sơ phát gồm phần môi xương ổ răng, từ lỗ trước (lỗ cửa) trở trước (Hình 11.1) Hình 11.1 Sự phát triển bào thai vùng hàm mặt từ tuần thứ đến tuần thứ 2.2.2 Thời kỳ hình thành vịm miệng Vào tuần thứ 8, bào thai khoảng 30mm, bắt đầu có hình thành vịm miệng thứ phát, gồm phần sau lỗ trước để ngăn cách hố miệng hốc mũi Vịm miệng thứ phát hình thành xuất phát từ lỗ trước trở phía sau (lưỡi gà) Cũng từ thành mồm nguyên thủy chồi nụ: 92 Một nụ đứng dọc từ nụ trán rũ xuống (tức vách ngăn mũi sau này) Hai nụ ngang trước gọi nụ cái, từ hai nụ hàm hai bên tiến đường tự gắn liền với nhau, tạo thành vòm miệng cứng Hai nụ ngang sau gọi nụ chân bướm cái, xuất phát từ nụ hàm hai bên, tiến đường gắn dính với nhau, tạo thành vòm miệng mềm lưỡi gà Bờ sau hai nụ ngang trước gắn dính với bờ trước hai nụ ngang sau, tạo thành liên tục vòm miệng Nếu ngun nhân (nội ngoại lai) tác động vào, làm ngưng trệ trình phát triển gắn dính nụ mặt, dẫn đến khe hở dị tật bẩm sinh hàm mặt tương ứng Từ thuyết ta có loại khe hở sau: Khe hở mơi bên hàm trên: nụ hàm khơng dính nụ mũi Khe hở môi hàm trên: nụ mũi khơng dính Khe hở chéo mặt: nụ mũi ngồi khơng dính nụ hàm Khe hở ngang mặt: nụ hàm khơng dính nụ hàm Khe hở mơi dưới: nụ hàm khơng dính Khe hở vịm miệng cứng: nụ ngang trước khơng dính Khe hở vịm miệng mềm: nụ ngang sau khơng dính Lưu ý: xuất khe hở mơi mà khơng có khe hở hàm, có khe hở vịm miệng mềm mà khơng có khe hở vịm miệng cứng PHÂN LOẠI 3.1 Khe hở môi 3.1.1 Khe hở mơi bên: có mức độ (Hình 11.2) - Khe hở môi độ I (khe hở môi màng): Thể rãnh hay đường sẹo nằm môi chạy song song với gờ nhân trung tới mơi đỏ Có thể kèm biến dạng mũi lỗ mũi giãn rộng nhẹ Đây thể nhẹ khe hở môi - Khe hở môi độ II (khe hở mơi khơng tồn bộ): Khe hở chạy theo hướng thẳng đứng, khe hở lan hết chiều cao môi đỏ phần chiều cao da môi (môi trắng), khơng lan tới lỗ mũi Ngồi ra, cịn có biến dạng mũi bên khe hở mức độ trung bình: thiểu sản sụn cánh mũi, biến dạng đỉnh, cánh mũi, lỗ mũi rộng với cánh mũi bè, trụ mũi vẹo bên khe hở Nhân trung lệch phía bên lành, cung cupidon bị kéo hếch lên - Khe hở môi độ III (khe hở mơi tồn bộ): Khe hở tách đơi hồn tồn môi trên, khe hở lan tới lỗ mũi, ngách tiền đình cung hàm Cung cupidon bị đứt đoạn, nhân trung nằm hồn tồn bên mơi lành bị kéo lệch lên sang phía bên lành Môi bên bệnh teo nhỏ, lép Cánh mũi bên bệnh bè rộng, chân cánh mũi hạ thấp Có thể kết hợp khe hở vòm miệng, biến dạng cung mức độ khác 93 Hình 11.2a Khe hở mơi Hình 11.2b Khe hở mơi Hình 11.2c Khe hở mơi màng (độ I) khơng tồn (độ II) tồn (độ III) 3.1.2 Khe hở mơi hai bên (khe hở mơi kép): Ở mơi có khe hở liên quan đến lỗ mũi, chia môi thành phần: phần có nhân trung gọi mấu lồi hai phần mơi ngồi Phân loại khe hở môi hai bên tương tự phân loại khe hở mơi bên (hình 11.3) Hình 11.3 Khe hở mơi tồn hai hên 3.2 Khe hở vịm miệng: chia mức độ (hình 11.4) - Khe hở độ I (khe hở khơng tồn bộ): Khe hở vòm miệng mềm, thể nhẹ chẻ đôi lưỡi gà - Khe hở độ II (khe hở khơng tồn bộ): Khe hở vịm miệmg mềm phần vòm miệng cứng - Khe hở độ III (khe hở tồn bộ): khe hở tồn vịm miệng cứng cung hàm Chia loại nhỏ: Độ IIIa: Khe hở vịm miệng tồn bên Độ IIIb: Khe hở vịm miệng tồn hai bên (khe hở kép) 94 a b c d Hình 11.4 Khe hở vòm miệng a: Khe hở vòm miệng độ II; b: Khe hở vòm miệng độ IIIa c: Khe hở vòm miệng độ IIIb; d: Khe hở vòm miệng độ I Năm 1971 Kernahan (Hình 11.5) đưa sơ đồ phân loại chia độ đơn giản dễ nhìn theo hình chữ Y sau: Hình 11 Sơ đồ Kernahan  4: Khe hở môi  5: Khe hở tới xương ổ  6: Khe hở tương ứng với cung hàm trước lỗ trước  8: Khe hở vòm miệng cứng  9: Tương ứng vòm miệng mềm Phân loại khe hở mơi - vịm miệng theo vị trí mức độ khe hở phương pháp phân loại thường áp dụng lâm sàng, giúp cho bác sĩ phẫu thuật viên sớm xác định lựa chọn phương pháp phẫu thuật LÂM SÀNG CHUNG CỦA KHE HỞ MƠI - VỊM MIỆNG 95 4.1 Đặc điểm chung Giới tính: nữ nam, theo Rosenthal tỷ lệ 2/3 (nữ/nam) Ở Việt nam (Bệnh viện Việt Đức) 1477 trường hợp nam chiếm 56,5%, nữ chiếm 43,5% Khe hở mơi bên có tần suất gặp cao gấp lần khe hở môi hai bên Khe hở mơi tồn có tần suất gặp cao gấp lần khe hở mơi khơng tồn Khe hở môi bên trái nhiều bên phải (gấp 2,5 lần) 4.2 Những rối loạn chức Rối loạn ăn uống: Ngay sau sinh trẻ bú khó bú, bú hay uống nước bị sặc, có gây ngạt sặc sữa Rối loạn phát âm: Khi trẻ lớn dần, phát âm không chuẩn, ngọng, thay đổi âm sắc, âm mũi hay bị thay đổi Rối loạn hô hấp: Đa số thở qua miệng, khơng khí qua mũi thơng xuống miệng, lưỡi thay đổi phần kích thước gây thở rít, ngáy ngủ 4.3 Những tổn thương thực thể - Ở mơi trên: có hai khe hở chia cắt môi phần không cân đối Khe hở có hình tam giác đáy phía bờ cong môi, đỉnh hướng lên lỗ mũi, hai cạnh hai bên viền môi bị đứt đoạn kéo hếch lên cao bám không chỗ Khe hở bị kéo rộng bệnh nhân cười khóc Ở khe hở mơi độ III đỉnh khe hở thông vào mũi thông với khe hở vòm miệng - Những thay đổi mũi: Mũi bị biến dạng mức độ khác nhau, cánh mũi bị xẹp thấp, hai lỗ mũi cân đối, chân cánh mũi bị kéo rộng sa trễ xuống Trụ mũi (vách ngăn) bị kéo lệch theo đầu mũi cánh mũi Trụ mũi bị ngắn tuỳ theo mức độ loại khe hở môi, khe hở môi hai bên thường da trụ mũi ngắn, có đầu mũi dính sát mơi - Những thay đổi xương hàm cung răng: Xương hàm thường bị thiểu sản Nếu có khe hở vịm miệng hai nửa cung hàm thường có chênh lệch, bên có khe hở vịm miệng nửa cung hàm thụt hẳn sau kéo theo phần mềm chân cánh mũi, làm cho cánh mũi biến dạng nhiều Cung phát triển không đồng đều, lệch lạc Thương tổn vịm miệng: có khe hở vòm miệng kéo dài từ trước sau, làm cho lưỡi gà tách đơi Hai nửa vịm miệng khơng cân đối khe hở vòm lệch bên Nếu có khe hở vịm miệng hai bên phần trước vịm có hai khe hở nhỏ hai bên mấu lồi giữa, có vách ngăn mấu lồi chạy từ trước sau tạo ngã ba khe hở vòm miệng 4.4 Những bệnh lý kết hợp Ảnh hưởng đến tâm lý trẻ, bố mẹ gia đình Các bệnh tai mũi họng thường xuyên xảy ra, viêm VA, viêm amidan mạn tính, viêm tai Suy dinh dưỡng, còi xương ăn uống 96 Các dị tật bẩm sinh khác kèm theo bệnh tim bẩm sinh, dị dạng vành tai, thừa ngón tay, ngón chân ĐIỀU TRỊ KHE HỞ MƠI – VÒM MIÊNG 5.1 Nguyên tắc, thời gian điều trị - Được coi phối hợp gia đình - thầy thuốc - cộng đồng - Sự phối hợp thầy thuốc chuyên khoa: Răng hàm mặt: phẫu thuật tạo hình, chỉnh nha, phục hình Nhi khoa: chăm sóc dưỡng nhi, điều trị bệnh suy dinh dưỡng, viêm phế quản Tai mũi họng: điều trị viêm đường hơ hấp Phục hồi phát âm: dạy nói sau phẫu thuật tạo hình - Thời gian điều trị sau: Trong tuần đầu: chăm sóc sơ sinh, ý thông thương miệng - mũi dễ bị sặc dẫn đến dễ bị mắc bệnh viêm đường hô hấp Khi trẻ từ - tháng tuổi thời điểm thích hợp để phẫu thuật tạo hình đóng kín khe hở mơi để trẻ bú, ăn uống thuận lợi, giải tâm lý cho bố mẹ gia đình Khi trẻ 12 - 24 tháng: mổ tạo hình vịm miệng mềm để kịp thời tập nói đúng, sau đeo hàm nắn luyện phát âm Từ – tuổi: mổ tạo hình vịm miệng cứng Từ – tuổi tiến hành ghép xương cho khe hở cung Sau 15 -16 tuổi sửa lại biến dạng môi, mũi sau phẫu thuật lần Chỉnh nha làm hàm giả (nếu có lệch lạc răng) 5.2 Các phương pháp phẫu thuật Đã có nhiều phương pháp tạo hình khe hở mơi – vịm miệng qua thực tế chọn lọc có số phương pháp đáp ứng yêu cầu phục hồi hình thể thẩm mỹ mơi Hiện nước ta có hai phương pháp tạo hình phẫu thuật viên hay áp dụng: Tạo hình khe hở mơi bên theo phương pháp Tennison Tạo hình khe hở mơi bên theo phương pháp Millard Phẫu thuật tạo hình khe hở vịm miệng theo Von- Langenback CHĂM SĨC BỆNH NHÂN KHE HỞ MƠI – VỊM MIỆNG 6.1 Chăm sóc trước phẫu thuật tạo hình - Khe hở mơi vịm miệng bẩm sinh ảnh hưởng tâm lý nặng nề cho bố mẹ gia đình bệnh nhân nên khơng chăm sóc chu đáo cho bệnh nhân mà cịn phải giải thích, động viên cho bố mẹ gia đình bệnh nhân - Trong thời kỳ sơ sinh trẻ ăn uống hay bị sặc nên cho bú, ăn từ từ, nghiêng đầu người thẳng chếch 45 độ phía bên lành, bị sặc hay bị viêm đường hơ hấp nên nhỏ thuốc chống viêm mũi: Argirol 2% giọt, kháng sinh cần 97 6.2 Chăm sóc hậu phẫu sau phẫu thuật tạo hình - Vết thương giữ sạch, băng để giảm căng trẻ khóc - Nhỏ thuốc sát trùng, chống viêm vào bên mũi, ngày hai lần - Ăn lỗng thìa ngày đầu - Bất động hai cánh tay ống nịt cứng làm cho bệnh nhân không gấp khuỷu tay cho bệnh nhân đeo găng tay để tránh va chạm vào vết mổ - Cho thuốc kháng sinh giảm đau, an thần, chống phù nề vitamin - Cắt cánh mũi sau ngày cắt toàn sau ngày DỰ PHỊNG KHE HỞ MƠI – VÒM MIỆNG 7.1 Đối với xã hội - Nhà nước cần có chương trình làm lại mơi trường, đặc biệt vùng dân cư có nhiễm chất độc da cam chiến tranh - Quan tâm đến chế độ bảo hộ lao động, tránh tai nạn lao động, tránh chất độc nhà máy công xưởng sản xuất, ý chất phóng xạ nhiệt độ - Vận động nhân dân thực tốt luật hôn nhân tuổi sinh hợp lý Bố mẹ bị dị tật bẩm sinh khe hở môi, khe hở vịm miệng khơng nên kết với đề phòng tần suất bị dị tật bẩm sinh, khe hở mơi - vịm miệng nhiều - Tổ chức vận động cấp, ngành xã hội, với ngành y tế giúp đỡ vật chất, tinh thần điều trị sớm, cách cho người bị dị tật bẩm sinh hàm mặt 7.2 Đối với người mẹ có thai tháng đầu - Tránh chiếu tia X, tia phóng xạ vào khung chậu - Khơng làm việc mơi trường nóng thường xun, môi trường làm việc phải đảm bảo Không tiếp xúc với chất độc hoá học như: thuốc trừ sâu, hóa chất độc hại - Sử dụng thuốc an toàn hợp lý theo định thầy thuốc - Ăn uống đủ dinh dưỡng, an toàn thực phẩm - Tạo điều kiện sinh hoạt xã hội gia đình vui vẻ, lành mạnh, tránh sang chấn tinh thần… - Phòng mắc bệnh nhiễm trùng, khám thai định kỳ để phát sớm bất thường thai nhi CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu 1: Trẻ sinh bị khe hở vịm miệng bẩm sinh có thai mẹ bị: A Cảm sốt tuần thứ B Mắc bệnh cúm tuần thứ C Mắc bệnh cúm tuần thứ 10 D Bị Lao phổi tháng cuối E Mắc bệnh tim mang thai 98 Hãy chọn chữ tương ứng với ý Câu 2: Thể nặng khe hở môi là: A Khe hở môi đỏ B Khuyết phần môi đỏ C Khe hở đến cung cupidon D Khe hở lên đến môi da E Khe hở đến mũi khe hở cung Hãy chọn chữ tương ứng với ý Câu 3: Khe hở vịm miệng khơng tồn là: Khe hở tới lỗ trước khe hở chưa tới lỗ trước Khe hở chẻ đôi lưỡi gà Khe hở tồn vịm miệng mềm Khe hở tới sống hàm Đ/S Đ/S Đ/S Đ/S Đ/S Hãy chọn chữ Đ tương ứng với ý đúng, chữ S tương ứng với ý sai Câu 4: Thời gian thích hợp để trẻ phẫu thuật tạo hình mơi là: A Ngay sau đẻ B Sau đẻ tháng C Sau 4- tháng D Sau 8-10 tháng E Sau năm Hãy chọn chữ tương ứng với ý 99