Tài liệu ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – THẬN pptx

ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – THẬN 1. SUY THẬN • Suy thận cấp: Suy thận cấp (STC) là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra. Biểu hiện bằng tình trạng thiểu niệu hay không thiểu niệu và sự tích tụ nhanh chóng các chất cặn bã nitơ trong máu. I.NGUYÊN NHÂN: STC có thể xảy ra do nguyên nhân trước thận- tại- sau thận. A.STC trước thận: 1.Giảm thể tích máu: a. Mất nước qua da: đổ mồ hôi nhiều, bỏng Mất nước qua ống tiêu hoá: ói mửa, tiêu chảy… Mất nước qua thận: tiểu đường, đáitháo nhạt… b. Mất máu: Vết thương động mạch: Xuất huyết tiêu hoá. Xuất huyết trong sản khoa. c. Mất dịch qua khoang thứ III: Viêm tụy cấp. Tắc ruột. Viêm phúc mạc. 2.Trụy tim mạch: a. Do tim: nhồi máu cơ tim, chèn ép tim. b. Choáng nhiễm trùng. c. Trong mổ: các cuộc phẩu thuật có tạm ngưng tuần hoàn thận. 3.Suy tim nặng: cũng có thể làm giảm lượng máu đến thận. 4.Suy gan:có thể có vai trò trong hội chứng gan thận. 5.Dùng các loại thuốc kháng viêm không steroide trên những bệnh nhân có lưu lượng cầu thận thấp sẵn do tác dụng ức chế prostaglandin của chúng có thể gây co mạch đến thận. B.STC tại thận: 1.Hoại tử ống thận cấp: a. Mọi trừơng hợp suy thận trước thận diễn tiến kéo dài cơ chế thiếu máu. b. Các chất độc cho thận: Ngộ độc: - Kim loại nặng: HgCl2, As, Au, Ag, Cu, Pb. - Các dung môi hoà tan chất hữu cơ: CCl4, glycols… Thuốc: - Kháng sinh nhóm aminoglycoside, nhóm khác… - Thuốc cản quang. 2.Tổn thương tiểu động mạch: a. Tăng huyết áp tiến triển nặng b. Viêm mạch máu. c. Bệnh vi mạch máu 3. Viêm cầu thận. 4.Viêm ống thận mô kẻ cấp do thuốc. 5.Lắng đọng hoặc nghẽn tắc trong thận: acid uric, u tủy. 6.Lấp mạch do cholesterol, đặc biệt là sau phẩu thuật ở động mạch. C.STC sau thận: 1.Tắc nghẽn niệu quản: cục máu đông, sỏi, u, gai thận tróc ra, chèn ép từ bên ngoài 2.Tắc nghẽn ở bàng quang: bàng quang thần kinh, u xơ tiền liệt tuyến, ung thư biểu mô, sỏi, cục máu đông, hẹp niệu đạo II.CHẨN ĐOÁN: 3.CĐ(+): LS thiểu niệu + CLS [BUN, Creatinin] tăng nhanh. 4.CĐ Nguyên nhân: dựa vào LS và CLS. III.ĐIỀU TRỊ STC: A.Nguyên tắc điều trị: Loại trừ nguyên nhân suy thận trước thận và sau thận, phải điều chỉnh: a. Trước thận: bồi hoàn nuớc, máu. b. Sau thận: giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn. Điều trị thử lợi niệu với STC mới khởi đầu. Nội dung điều trị nội bảo tồn: 1. Giảm nhập các chất nitơ, nước, điện giải tuỳ theo lượng nước xuất mỗi ngày. 2. Đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng. 3. Chỉ định điều trị nội khoa cần thiết theo tình trạng bệnh nhân. 4. Theo dõi lâm sàng: sinh hiệu, cân nặng, nước xuất nhập, các vết thương, ổ nhiêm trùng. 5. Theo dõi CLS: BUN, Creatinin, CTM, Ion đồ. Chỉ định lọc máu ngoài thận khi cần thiết. B.Điều trị STC trước thận: 1. Test nước: 500-1000 ml/ 30-60 phút, theo dõi LS và CVP. 2. Furosemide 100-400 mg TM. 3. Manitol 20% 10-20 ml/ giờ. 4. Dopamin liều < 3 mcg/kg/phút. Sau khi các biện pháp này được áp dụng mà không có hiệu quả, coi như STC tại thận, cần ngưng ngay các lợi tiểu, bắt đầu khống chế lượng nước vào và điều trị bảo tồn. C.Điều trị bảo tồn STC: 1. Quân bình nước. 2. Dinh dưỡng: tối thiểu 2000 kcal/ ngày. Chủ yếu carbohydrate, cần giới hạn đạm để không làm tăng urê thêm. 3. Điều chỉnh các rối loạn LS và CLS: Tăng huyết áp. Tăng K+ máu: K+ < 6 mEq/l: hạn chế K+ trong chế độ ăn và cho uống resine. K+ > 7,5 mEq/l hoặc > 6 mEq/l nhưng có thay đổi trên ECG và có rối loạn TK- cơ cần điều trị cấp cứu theo các bước: Calci gluconate 10% 5-10 ml TMC 2’, có thể lập lại liều 2 sau 5’. NaHCO3. Glucose ưu trương. Resin trao đổi cation giúp loại trừ K+ ra khỏi cơ thể: Uống: 15-30 g Kayexalate + 50-100 ml Sorbitol 20%. Thụt: 50 g Kayexalate + 200ml Glucose 20% thụt giữ 30-60 phút. Có thể lặp lại mỗi 4-6 giờ cho đến khi giải quyết đuợc K+ máu tăng. 4. Thiếu máu: truyền hồng cầu lắng để tránh tình trạng quá tải dịch. 5. Nhiễm trùng: thường xảy ra ở các ống thông (thông tiểu, CVP…), viêm phổi. 6. Ngưng các loại thuốc độc cho thận. 7. Lọc máu ngoài thận: cần ưu tiên các tiêu chuẩn LS biểu hiện của sự tăng K máu cấp tính và tình trạng phù phổi cấp quá tải. * Điều trị Suy thận mạn: A- DINH DƯỠNG 1. MUỐI * nguyên tắc sử dụng muối: tiết chế (vì thận suy không giữ muối nước tốt) * các trường hợp: + phù, THA, thiểu niệu: hạn chế tuyệt đối (trong thức ăn bình thường đã có chứa muối - gần 2g cho nên không lo thiếu, nếu thiếu: ion đồ -> truyền NaCl ưu trương). + ko phù, HA ổn định, tiểu bình thường: dùng muối gần như bình thường ( khoảng 5g/ ngày - tương đương muỗng cà phê nhỏ). * không ăn: + nước tương: thay vào đó sử dụng nước mắm có nồng độ đạm cao + bột ngọt: có chứa monosodium - tương tự Na. 2. NƯỚC * Suy thận mạn: thận không còn khả năng cô đặc và pha loãng: nếu truyền dịch nhiều -> ngộ độc nước -> phù phổi cấp -> tử vong * Tính lượng nước xuất nhập để bù (thường 1500ml là đủ). 3. THỨC ĂN 1. protid * người Việt nam: nhập vào 0,3 - 0,4 g/ kg/ ngày là vừa. * thức ăn có năng lượng cao: thịt, cá, trứng; trung bình 100g thịt (lợn nạc) có 20g protid nguyên chất. * protid cho người suy thận: có các loại (1) Nephrosteril chai 250ml (2) Neo Amiyn chai 200ml (được sử dụng ở BV) (3) Ketosteril: viên (dùng khi BN xuất viện). - (1), (2): truyền từ từ, truyền chậm - TTM XX giọt/ phút, mỗi ngày 1 chai đến khi đạm máu bình thường thì ngưng. - (3): đúng liều chỉ định áp dụng cứ 5g/ 1 viên; tuy nhiên thực tế do giá thành cao nên có thể chỉ định: + giai đoạn đầu: 2 viên x 3 lần/ ngày -> giúp ổn định đạm máu, ure máu + đến khi ổn định: 2 viên x 2 lần/ ngày. - Nếu áp dụng tốt có thể tránh suy kiệt cũng như duy trì chức năng nephron không bị kém đi. 2. albumin * nếu đưa vào nhiều -> hôn mê * ngày nay có các acid amin (tiền thân protein) được đưa vào dưới dạng thuốc. Tuy nhiên cần đưa vào từ từ, nếu truyền nhanh gây toan hóa máu. B-THUỐC: lợi tiểu, hạ áp, bảo đảm về hồng cầu. 1. LỢI TIỂU 1. Sulphamid: phân tử lớn -> lâu dài lắng đọng ở thận -> bệnh nặng hơn. 2. Tiết kiệm kali: STM không nên giữ kali nhiều vì gây tăng kali/ máu -> loạn nhịp tim -> rung nhĩ -> tử vong. 3. Quai: Furosemide * Trofurit 40mg (ống 20mg), Lasix: được chọn vì 1. suy thận giai đoạn cuối vẫn dùng được, 2. liều độc cao (không ngại gây độc). -> cách dùng: BN tiểu khoảng 500ml, phù, THA: khởi đầu liêu 1 ống (1 viên) sau tăng dần nếu không đáp ứng. -> lưu ý: 1. dùng lâu làm tăng acid uric máu, 2. liều thấp hay cao cũng dùng 2 lần/ ngày, 3. không dùng quá lâu 1 đợt ( tg sử dụng < 3 tuần, đến 3 tuần thì ngừng lại 2 - 3 ngày nếu tiểu được thì ngưng, không tiểu được thì sử dụng tiếp). 2. HẠ ÁP * điều trị suy thận mạn không khống chế THA là điều trị không thành công (do huyết áp tăng làm tổn thương nephron). * khống chế <= 130/80 mmHg: mức này ít gây biến chứng. * Creatinine máu không cao (< 2mg%) thì sử dụng tốt: do giảm áp lực tại cầu thận -> giảm đạm niệu, đồng thời hạ áp. * nếu không dùng UCMC thì có thể dùng các nhóm khác, thông dụng là ức chế canxi: Amlodipine, Nifedipine, Adalate ; dùng phối hợp với ức chế TKTW: Dopegyt 0,25g 1 viên x 3 lần (u). * nguyên tắc điều trị THA cũng giống như điều trị Lao phổi: có thể phối hợp 4 loại thuốc. 3. BẢO ĐẢM VỀ HỒNG CẦU: khi Hb < 8g/dL * mục tiêu: duy trì HC 2,5 - 3,5 triệu là đạt. * Đời sống hồng cầu bình thường khoảng 100 ngày, STM không kích thích tủy xương tạo HC đồng thời có nhiều chất độc ứ đọng trong máu nên đời sống HC ở BN STM giảm còn < 30 ngày. * Có 2 cách để điều trị: 1) truyền máu: không truyền trực tiếp huyết tương, chỉ truyền hồng cầu lắng (vì BN chỉ thiếu HC), 1 tháng truyền 1 lần. 2) EPREX, EPOKIME (1000 UI, 2000 UI): TDD mặt ngoài đùi. + để ở môi trường đặc biệt: tủ lạnh ( 5 - 8oC) + trước khi tiêm: cần xem xét: 1. Fe huyết thanh đủ?, 2. protein máu ổn định? (để có nguyên liệu tạo HC), 3. ure máu cao? + liều tấn công (1 tháng): 1000 UI tuần tiêm 2 mũi -> 4 tuần 8 mũi. 2. CLS LIÊN QUAN * Độ thanh lọc Creatinin: Có thể câu hỏi là: Cánh tính “Clearance Creatinin” = “Độ thanh lọc Creatinin” ? Độ thanh lọc Creatinin là một xét nghiệm đánh giá chức năng thận tốt nhất về mặt lâm sàng giúp phát hiện suy thận giai đoạn sớm và thường được dùng hơn độ thanh lọc Ure. Bình thường: Nam = 90-140 ml/phút, Nữ = 85-135 ml/phút. Cách 01: Dựa theo Creatinin máu và nước tiểu Lấy nước tiểu 24 giờ, đo thể tích nước tiểu và lượng creatinin bài tiết trong 24 giờ, đồng thiời đo creatinin máu. Ccreatinin = (U x V) / P U: Nồng độ creatinin nước tiểu V: Thể tích nước tiểu / phút P: Nồng độ creatinin máu Cách 02: Công thức Corkroft-Gault: dựa theo cân nặng và tuổi Ccreatinin = [(140-tuổi) x cân nặng (kg)] / [72 x creatinin máu (mg%)] Nếu là nữ thì lấy trị số trên x 0.85 Không áp dụng công thức này nếu quá mập hoặc phù nhiều. Thực tế, nơi Pink làm, khi bệnh nhân suy thận (có nhiễm trùng và cần dùng kháng sinh) thì tính Clearance Creatinin theo công thức Corkroft-Gault => tra bảng sẽ biết liều kháng sinh cho phép. 3. BỆNH ÁN - TÌNH HUỐNG - QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ * TH1.Thận.Suy thận mạn/ suy tim độ III: I-HÀNH CHÁNH. 1.họ tên bn, giới tính: nữ, tuổi: 49 2.địa chỉ 3.nghề nghiệp: làm ruộng. 4.ngày vào viện: 10 giờ 30 phút ngày 18/9/2008. II-CHUYÊN MÔN. 1. lý do vào viện: đau lói ngực 2. bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện 20 ngày. Khởi đầu BN thấy nặng 2 mi mắt lúc thức dậy, sau đó phù 2 chân (mặt lòng), phù ngày càng nhiều, ngoài ra BN thấy khó thở khi đi lại # 60m phải ngồi nghỉ. Kèm theo đó BN khó thở khi nằm, khó thở 2 thì, ngồi dễ chịu hơn. Sau đó BN nhập viện BV X được chẩn đoán Suy tim độ III/ Suy thận mạn (không rõ điều trị). Sau 14 ngày điều trị, BN không còn khó thở nhưng còn phù nhẹ ở 2 chân, 3 ngày sau xuất viện. Song BN thấy mi mắt của mình nặng lại, chân phù nhiều hơn so với lúc mới xuất viện, tiểu 3 - 4 lần/ ngày tổng lượng # 600ml kèm đau nhói vùng thượng vị, đau âm ỉ, đau tăng lên khi đi lại, xoay trở, ăn uống -> nhập viện BV X. 3. Tiền sử. a) Bản thân: đau thượng vị điều trị tư 4 lần -> khỏi. b) Gia đình: không ai mắc bệnh lý tương tự. (tổ trình bệnh án không trình bày các phần tiếp theo vì thời gian hạn hẹp) IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nữ 49 tuổi vào viện vì đau lói ngực, ghi nhận: 1. Hội chứng ure máu cao: người mệt mỏi, lừ đừ + triệu chứng tiêu hóa: đau thượng vị, nôn, buồn nôn, tiêu chảy + triệu chứng huyết học: thiếu máu mạn mức độ trung bình. 2. Âm thổi tâm thu 2/6 ở mỏm 3. Suy tim độ III (NYHA): đi khoảng 60m mệt, khó thở khi nằm, phù chi. V-CHẨN ĐOÁN: @ sơ bộ: Đợt cấp Suy thận mạn/ Suy tim độ III @ phân biệt: Viêm dạ dày/ Suy tim độ III. (phần biện luận mình chỉ nghe, sẽ tóm lượt sau) * CLS đã có: 1. HHM: + ngày 18/9: . ure 34 . creatinin 921 + ngày 19/9: . ure 33,8 . cre 1032 - AST, ALT, K+, Na+, Ca++: trong giới hạn bình thường - Glucose: 5.9 2. CTM: . HC 2.38 . Hb 6,86 . Hct 20,1 . MCV 84,5 . MCH 28,8 . BC 10,5 ; N 88,6% 3. KMĐM: . pH 7,25 . pCO2 27,3 . pO2 82,2 . HCO3- 14,2 4. Echo: . nhiều dịch ổ bụng thuần trạng . bệnh lý chức năng 2 thận (dạng suy thận mạn) + đa nang 2 thận. 5. ECG: ST nằm ngang, T dẹt. * TH3.Thận. HCTH nguyên phát không thuần túy: BỆNH ÁN I-HÀNH CHÁNH. [...]... 1 Hội chứng của bệnh cầu thận có các bệnh: 1 Hội chứng thận hư, 2 Viêm cầu thận cấp, 3 Viêm cầu thận mạn, 4 Viêm cầu thận tiến triến nhanh 2 bệnh cầu thận biểu hiện bằng nhiều sang thương tối thi u -> HCTH Tuy nhiên, để xác định về sang thương cần làm sinh thi t, điều này ở VN nói chung, CT nói riêng ít làm -> do vậy, chuyển sang chẩn đoán theo hội chứng 3 sang thương tối thi u -> nguyên phát Dù vậy,... lipid máu tăng: điều trị tốt cũng không hạ lipid 20 Nguyên phát: có - thuần tuý: chỉ biểu hiện đơn thuần HCTH - không thuần tuý: kết hợp thận viêm (kèm tiểu máu) và thận hư 21 không thuần tuý: bệnh cảnh VCTC - tăng HA (với điều kiện trước đây không tăng - không phải vô căn), ure tăng, creatinin tăng 22 Đặc trưng của tiểu máu trong VCTC: màu rửa thịt 23 B.A: BN có tăng HA -> không thuần tuý ĐI VÀO BỆNH... trước thận (còn các nguyên nhân tại, sau thận) 8 Viêm cầu thận cấp: 1) tiểu ít: tăng áp lực lọc lòng mạch đẩy HC ra dẫn đến: 2) tiểu máu: HC biến dạng, trụ Trong B.A: tế bào 10 -> chưa kết luận được vì còn nhiều bệnh khác: Nhiễm trùng tiểu, sỏi niệu, nữ hành kinh -> HC bất thường Nhưng để biết hình dạng: cặn lắng nước tiểu 3) phù: do không tiểu được (không phải do giảm đạm): nếu tăng lên nhiều -> Suy thận. .. cấp tại thận Thường phù nhẹ: thận không thải được muối nước dẫn đến: 4) tăng HA 9 VCTC thứ phát: thường do hậu nhiễm liên cầu trùng 10 Nhiễm trùng xong tiểu máu ngay: còn có bệnh thận urea 11 Theo dõi Hậu nhiễm LCT: xem có viêm họng? viêm da? và thời gian kéo dài bệnh 12 Cả 2: HCTH và VCTC nguyên phát đều không rõ nguyên nhân, thường do miễn dịch 13 1 BN HCTH thứ phát có: 1) triệu chứng không điển... phổi 4 Đau thượng vị, nôn ói Tiền sử: 5 HA 150/100 mmHg (lúc vào viện, cách 11 ngày) V-CHẨN ĐOÁN @ Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi Hội chứng thận hư nguyên phát không thuần túy @ Chẩn đoán phân biệt: Viêm cầu thận cấp VI-BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN tathata tóm lược ý chính của người trình bày B.A: 1 Nghĩ đến HCTH vì BN phù toàn thân, phù nhiều dữ dội 2 Nguyên phát vì không bệnh lý kèm theo 3 Không thuần túy vì có... HCTH, VCTC; nếu tái đi tái lại: VCT mạn, Suy thận mạn 25 Phù kiểu thận, tiểu ít, tăng huyết áp - triệu chứng điển hình bệnh thận 26 BN già, phù do bệnh lý khác: phân biệt phù trong các bệnh cảnh Ví dụ: phù trong xơ gan kèm tăng huyết áp 27 Thi u máu: suy dinh dưỡng: phù thi u dưỡng? 28 Ở BN: phù nhanh, nhiều, dữ dội Mức độ phù: - Khu trú -> nhẹ - Phù toàn thân không kèm tràn dịch đa màng -> TB - Phù toàn... 5 khi dịch không giữ được trong lòng mạch 50 điều trị phù, kết hợp 2 pp: 1 chế độ ăn: giảm đạm; giảm muối nước -> cải thi n tốt tình trạng phù Và 2 Lợi tiểu: giữ K: Spiro, mất K: quai, Thiazid Nếu nặng thì 3 truyền albumin Lưu ý: giảm phù không quá 1kg/ ngày -> cân trọng lượng BN sau cho thuốc mỗi ngày 51 BN có tràn dịch đa màng (gõ đục vùng thấp, gõ đục 2 đáy phổi) -> mức độ nặng 52 không thuần túy:... khan) 33 HCTH và VCTC không thuần túy khác nhau về đạm niệu 34 thường quy: TPTNT, đạm niệu 24h, cặn lắng Cặn lắng có trụ hay HC biến dạng -> bệnh thận Làm tiếp protid máu, alubumin, lipid -> HCTH? Làm tiếp LE cell: (-) -> nguyên phát, loại trừ thứ phát 35 Chẩn đoán viêm dạ dày -> nội soi điều trị, chụp X quang, thử CTM: BC? 36 RL chức năng thận -> ion đồ? Nếu nguyên phát không thuần túy -> ure, cre?... - biểu hiện của thận viêm 53 Nhắc lại: tr/c phù -> chế độ ăn Nặng -> quai TB -> truyền kali, LT thiazid : dựa vào ion đồ để quyết định điều trị Truyền albu : mục đích? -> phức hợp Lasix + pro được hấp thu ở quai Henle rồi thải ra ngoài, tuy nhiên ở BN chức năng thận giảm > ở ống lượng gần không đảm bảo tạo ra lượng pro như bình thường -> pro giảm: giống như xe (pro) để tải Lasix không đủ, vì vậy phải... được lấy rồi lắc đều, sau đó chuyển sang chai nhỏ 3) Li tâm tính lượng đạm rồi nhân lên theo thể tích Vậy có các nguyên nhân: 1 NT lấy không đủ Nếu lấy đủ: trường hợp vô niệu or thi u niệu -> NT lấy được < 300ml: KQ không chính xác 2 Không lắc Nếu có lắc: li tâm không đều 3 Tiểu > 300 Lắc đều Lấy đúng Máy đúng Vẫn < 3g: do đâu? -> do điều trị có đáp ứng . ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – THẬN 1. SUY THẬN • Suy thận cấp: Suy thận cấp (STC) là một hội chứng do nhiều. bệnh cầu thận có các bệnh: 1. Hội chứng thận hư, 2. Viêm cầu thận cấp, 3. Viêm cầu thận mạn, 4. Viêm cầu thận tiến triến nhanh. 2. bệnh cầu thận biểu