Tài liệu ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 3) pdf

ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 3) 6. BỆNH ÁN - TÌNH HUỐNG - QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ * Case Thuyên tắc phổi: Ca lâm sàng Bệnh nhân nam, 60 tuổi Tiền căn: • Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, • Tăng huyết áp • Ngoài ra không có gì đáng kể Vấn đề: • Được phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành (chọn lọc) • Ngày thứ 5 sau mổ: than khó thở nặng ngực Khám lâm sàng: không có gì đáng kể • Hô hấp ổn định, thở 22 lần/phút • Huyết động học ổn định Xét nghiệm • Công thức máu: HC, BC trong mức bình thường • Tiểu cầu 150 000/mm3 so với 400 000/mm3 trước mổ • X quang ngực thẳng: bình thường • CT ngực có cản quang (CTPA): khẳng định thuyên tắc phổi Câu hỏi dành cho mọi đối tượng: Tiếp cận chẩn đoán Hướng điều trị. Câu hỏi cho các bạn sinh viên: Ca này có thể hơi khó cho các bạn sinh viên, tuy nhiên các bạn có thể thảo luận những vấn đề sau: • Khi tiếp cận bệnh nhân tiền phẫu, bạn cần hỏi những vấn đề gì? • Khi tiếp cận bệnh nhân có vấn đề tim mạch, bạn phải chú ý khai thác bệnh sử như thế nào? Yếu tố nguy cơ tim mạch gồm những yếu tố nào? (Y6 mà không thuộc lòng câu này rất dễ rớt khi thi Nội! Các bạn thường nhớ không đầy đủ hoặc nhớ sai!) • Khi bệnh nhân than khó thở, bạn cần chú ý những vấn đề gì khi hỏi bệnh sử và thăm khám? • Khi nghi ngờ bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi, bạn cần khi thác bệnh sử như thế nào? Sau khi thăm khám thì bạn sẽ đề nghị những xét nghiệm gì để khẳng định chẩn đoán? Khi nào thì chỉ định làm các xét nghiệm để đánh giá tình trạng tăng đông? Các xét nghiệm này là gì? Các yếu tố nguy cơ tim mạch Nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của tình trạng xơ vữa mạch máu có nguồn gốc từ sự tổng hợp các kết quả thực nghiệm cũng như các nghiên cứu cắt ngang và cắt dọc ở người. Từ góc độ thực hành, các yếu tố nguy cơ tim mạch này được chia thành hai nhóm: • (1) các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được bằng cách thay đổi lối sống hoặc dùng thuốc, • (2) các yếu tố nguy cơ không thay đôỉ được như tuổi tác và giới tính. Giá trị của các chứng cứ ủng hộ các yếu tố nguy cơ cũng khác nhau. Thí dụ, tăng cholesterol máu và tăng huyết áp tiên đoán chắc chắn nguy cơ tim mạch, nhưng những cái gọi là yếu tố nguy cơ không kinh điển khác như homocysteine, lipoprotein (a) hoặc nhiễm khuẩn vẫn còn đang bàn cãi. Hơn nữa, quan hệ nhân quả của vài biomarker tiên lượng nguy cơ tim mạch như CRP vẫn chưa được biết. Hiện tại, danh sách các yếu tố nguy cơ tim mạch theo National Cholesterol Education Project Adult Treatment (Panel III) là như sau. Yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch chính (không kể LDL) để điều chỉnh mục tiêu LDL • Hút thuốc lá • Tăng huyết áp (HA >= 140/90 hoặc đang dùng thuốc hạ áp) • HDL cholesterol thấp [< 1.0 mmol/L (<40 mg/dL)] • Bệnh tiểu đường • Tiền sử gia đình có bệnh lý mạch vành • ở nam (male first degree relative)< 55 tuổi • ở nữ (female first degree relative) < 65 tuổi • Tuổi (nam >= 45 tuổi, nữ >= 55 tuổi) (Lưu ý: HDL cholesterol >= 60 mg/dL được tính là yếu tố nguy cơ “âm”, khi đó số yếu tố nguy cơ sẽ bằng tổng số yếu tố nguy cơ đã tính trừ đi 1) Yếu tố nguy cơ liên quan lối sống • Béo phì (BMI >= 30kg/m2) • Ít hoạt động thể chất • Chế độ ăn tạo vữa (atherogenic diet) Các yếu tố nguy cơ đang được quan tâm • Lipoprotein • Homocysteine • Prothrombotive factors • Giảm dung nạp glucose lúc đói • Tính trạng tạo vữa dưới lâm sàng (subclinical atherogenesis) Đến đây các bạn sẽ thắc mắc: Như vậy yếu tố nguy cơ nào được áp dụng trong thực hành hàng ngày? Trong thực hành hàng ngày, người ta quan tâm đến “Yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch chính (không kể LDL) để điều chỉnh mục tiêu LDL” Câu hỏi tiếp theo sẽ là: “Yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch chính (không kể LDL) để điều chỉnh mục tiêu LDL” có nghĩa là sao? Tại sao phải điều chỉnh mục tiêu LDL? Những bất thường về lipoprotein huyết tương và rối loạn chuyển hóa lipid là những yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu được khẳng định và hiểu biết rõ ràng nhất. LDL huyết thanh có liên quan chặt chẽ với các biến cố mạch vành. Các nghiên cứu cho thấy việc kiểm soát (làm giảm) mức LDL huyết thanh sẽ làm giảm các biến cố mạch vành. Mức LDL huyết thanh cần được kiểm soát tùy vào nguy cơ mà mỗi cá nhân có thể mắc bệnh mạch vành trong tương lai. ATP III đã đưa ra cách hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu (LDL huyết thanh) dựa trên yếu tố nguy cơ của từng cá nhân. Từng cá nhân sẽ được ước lượng dựa trên các yếu tố nguy cơ tim mạch chính nêu trên và được xếp vào một trong 3 nhóm điều trị với mức độ tích cực (intensivity) khác nhau: thấp, trung gian và cao Nhóm thấp (the lowest intensive treatment group) • bao gồm những cá nhân có ít hơn 2 yếu tố nguy cơ tim mạch • mục đích kiểm soát LDL <3.4 mmol/L (<130 mg/dL) Đối với những cá nhân có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên, bước kế tiếp là phân loại vào nhóm điều trị trung gian hay cao bằng cách • ước lượng nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm (the 10-year risk of developing coronary heart disease). Cách tính toán có thể dựa vào • và xem bệnh nhân có đang bị bệnh tiểu đường hoặc xơ vữa mmạch máu hay không để. Nhóm trung gian (intermediate) • Bao gồm những cá nhân có nguy cơ 10 năm dưới 20% • mục đích kiểm soát LDL <2.6 mmol/L (<100 mg/dL) Nhóm cao (the most intensive treatment group) • Bao gồm những cá nhân có nguy cơ 10 năm>= 20% hoặc có bằng chứng bị xơ vữa mạch máu hoặc tiểu đường • mục đích kiểm soát LDL <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) Chỉ định tầm soát tình trạng tăng đông • Huyết khối tĩnh mạch ở người < 45 tuổi • Huyết khối tĩnh mạch tái phát • Tiền sử gia đình có khuyết khối tĩnh mạch • Huyết khối tĩnh mạch ở vị trí bất thường • Tĩnh mạch não • Tĩnh mạch gan • Tĩnh mạch cửa • Huyết khối động và tĩnh mạch Xét nghiệm khảo sát tình trạng tăng đông • Antithrombin • Protein C • Protein S • Prothrombin G20210A • Factor V Leiden • Thrombin/reptilase time • Antiphospholipid antibody/lupus anticoagulant/anticardiolipin antibody • Homocysteine • Factor VIII * BANK1.ICU. XHTH trên do vỡ dãn TM thực quản/ xơ gan: I-HÀNH CHÁNH. 1.họ tên bn, giới tính: nam, tuổi: 73 2.địa chỉ 3.nghề nghiệp: nghỉ hưu 4. ngày vào viện: 14h ngày 20/9/2008. II-CHUYÊN MÔN. 1. lý do vào viện: BV X chuyển với lý do nôn ra máu. 2. bệnh sử: 1) Tổng quát: Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày, BN đi cầu phân đen mùi khắm, phân sệt, khoảng 4 lần, tổng lượng # 1000ml (cách khai thác: khoảng 4 xị; 1 xị = 250ml) -> nhập viện BV X, được đưa đi nội soi thì ói ra máu # 5 lần, tổng lượng 1000ml (cách khai thác: 3 lon sữa bò = 330ml x 3), máu đỏ sậm, loãng, chảy ồ ạt -> chuyển viện BV Y. 2) tình trạng lúc nhập viện: bệnh tỉnh, tiếp xúc được. (mô tả kĩ trong phần khám) 3) diễn tiến bệnh phòng 4) tình trạng hiện tại. 3. Tiền sử. a) Bản thân: - Cách 6 năm: xơ gan - điều trị liên tục - Cách 5 năm: mổ tiền liệt tuyến - Cách 4 năm: mổ sỏi túi mật - Cách 3 năm: tăng huyết áp, HA max = 150 mmHg - điều trị liên tục - Cách 2 năm: XHTH (do vỡ dãn TM thực quản) - Cách 1 năm: suy tim độ 3 - điều trị liên tục - Cách 1 tháng: đau thượng vị lệch (T) trước ăn. * về sinh hoạt: ăn chay > 50 năm; không hút thuốc, không uống rượu, không stress tâm lý, mức sống tạm đủ. b) Gia đình: không ai mắc bệnh lý tương tự. III-KHÁM THỰC THỂ: khám lúc 14 giờ 10 phút ngày 20/9/2008, ngày thứ 1 của bệnh. 1. Tổng trạng: - bệnh tỉnh, tiếp xúc được - tổng trạng: trung bình - da niêm hồng nhạt, củng mạc mắt vàng, móng tay khum - không phù - hạch ngoại vi sờ không chạm, tuyến giáp không to (câu thần chú, hic!) - Dấu hiệu sinh tồn: M 61 lần/phút, HA 100/60 mmHg, nhiệt 37oC, nhịp thở 18 lần/phút. 2. Tiêu hóa - Nhìn: . bụng chướng, rốn lõm, có dấu sao mạch . có sẹo mổ cũ đường giữa kích thước 7x1.5cm, khối thoát vị thành bụng lồi vị trí dưới rốn # 5cm . không tuần hoàn bàng hệ - Nghe: nhu động ruột 6 lần/ phút, không âm thổi mạch máu - Gõ: gõ đục - Sờ: bụng mềm, ấn đau thượng vị. Lách sờ không chạm. 3. Hô hấp - Nhìn: lồng ngực cân đối đều 2 bên, không gù vẹo, không co kéo cơ hô hấp phụ. - Sờ: rung thanh đều 2 bên. - Gõ: gõ trong. - Nghe: phổi không rale. 4. Tim mạch - Nhìn: không ổ đập bất thường - Sờ: mỏm tim đập ở liên sườn 5 đường trung đòn (T), không rung miu, Harzer (-) - Nghe: không nghe âm thổi; T1, T2 đều rõ tần số 61 lần/phút. 5. Thận - Nhìn: không cầu bàng quang - Sờ: ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau; chạm thận (-), bập bềnh thận (-). 6. Thần kinh: không dấu thần kinh khu trú. 7. Cơ xương khớp: - Bàn chân (P) mất ngón 1 - Cơ không teo. 8 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường. IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN. BN nam 74 tuổi vào viện vì ói ra máu. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận: 1. hội chứng mất máu cấp/ thiếu máu mạn: da niêm hồng nhạt, ói ra máu, móng tay khum 2. hội chứng suy tế bào gan: sao mạch, củng mạc mắt vàng 3. triệu chứng XHTH trên: nôn máu, tiêu phân đen 4. Đau thượng vị trước ăn lệch (T) # 1 tháng. Tiền sử: 5. Xơ gan # 6 năm , tăng huyết áp # 3 năm điều trị liên tục; XHTH cách 2 năm (cùng nguyên nhân vỡ dãn TM thực quản). V-CHẨN ĐOÁN: [...]... ran rít hay không Về khám thần kinh, thông thường mình không khám mà chỉ nhìn sơ qua Mình nên nói là “chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú” hay “chưa phát hiện bất thường” Nếu mình nói “không dấu thần kinh khu trú” khi chưa khám thì nhiều khi bị người này người kia bắt bẻ…” 4 Tiêu hóa - Nhìn: bụng không dấu bầm tím, không u cục không tuần hoàn bàng hệ - Nghe: nhu động ruột 5 lần/ phút, không âm thổi... hồng nhạt - không phù - hạch ngoại vi sờ không chạm, tuyến giáp không to - Dấu hiệu sinh tồn: M 140 lần/phút, HA 100/60 mmHg, nhiệt 37oC, nhịp thở 24 lần/phút 2 Tim mạch - Nhìn: không ổ đập bất thường, TM cổ nổi/ 45o - Sờ: mỏm tim đập ở liên sườn 5 đường trung đòn (T), không rung miu, Harzer (-) - Nghe: T1, T2 đều rõ; âm thổi tâm thu 4/6 3 Hô hấp - Nhìn: lồng ngực cân đối đều 2 bên, không gù vẹo; có... vì: nôn ra máu (kèm tiêu phân đen) - nôn máu: máu đỏ sậm, loãng; lượng # 1000ml, chảy ồ ạt - tiêu phân đen: phân sệt, lượng # 1000ml 2 khám được: - hội chứng mất máu cấp - hội chứng suy tế bào gan * BN này có nôn ra máu đỏ sậm -> XHTH trên Kèm tiêu phân đen XH có thể ở các vị trí: - mũi: khám họng không thấy chảy máu -> ít nghĩ đến - thực quản: BN không có nuốt nghẹn -> ít nghĩ đến - dạ dày: BN nôn máu... nghẹn -> ít nghĩ đến - dạ dày: BN nôn máu ồ ạt không kèm thức ăn -> chưa loại trừ được - hội chứng Mallory-Weis: BN này không nôn ói trước khi nôn máu -> ít nghĩ đến - TM thực quản: Ở BN này có tiền căn xơ gan # 6 năm, sau đó 4 năm bị XHTH trên đã điều trị Đồng thời, BN có hội chứng suy tế bào gan, hội chứng mất máu cấp kèm các triệu chứng của XHTH trên (nôn máu, tiêu phân đen) nên nghĩ đến vỡ dãn TM... Nghe: nhu động ruột 5 lần/ phút, không âm thổi mạch máu - Gõ: gõ trong, chiều cao gan 9cm - Sờ: bụng mềm 5 Thận - Nhìn: không cầu bàng quang - Sờ: ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau; chạm thận (-) 6 Thần kinh: không dấu thần kinh khu trú 7 Cơ xương khớp: - Cơ không teo - Khớp không biến dạng 8.Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nam 77 tuổi vào viện vì khó thở Qua hỏi... khi ngồi cúi người ra trước BN này tính chất đau không nặng nề buốt nhói, không giảm khi nghỉ hay cúi người -> ít nghĩ đến Khám không nghe tiếng cọ màng tim -> ít nghĩ thể viêm khô/ viêm màng tim cấp BN có TM cổ nổi ở tư thế 45o, khó thở khi gắng sức nên em nghĩ đến viêm co thắt/ viêm màng tim mạn; dù vậy gan lách không to, tiếng tim T1, T2 đều rõ (không xa xăm) nên cũng ít nghĩ đến * Với lâm sàng như... xét: - ức chế men chuyển: cải thi n dự hậu sau NMCT cấp (EF < 45%) - ức chế calci: dành cho BN đau ngực sau NMCT và bị CCĐ ức chế beta * QTDT1 ICU Nhồi máu não: * BN nam, 72 tuổi, vào viện lúc 0h ngày 13/9/2008, lý do hôn mê * Bệnh sử: Cùng ngày nhập viện BN đang ngồi xem tivi sau đó người nhà phát hiện BN không cử động được liệt 1/2 người bên (P) gọi hỏi biết nhưng không trả lời được -> nhập viện... những cái còn lại Thông thường sinh viên thực tập khoa tim mạch chỉ nghĩ đến hội chứng mạch vành như một quán tính Ngoài ra bạn có thể nghĩ đến những bệnh lý khác như viêm màng ngòai tim v.v.v Nhìn vào nhưng chi tiết sau đây, không ai có thể lọai trừ được bóc tách động mạch chủ.” III-KHÁM THỰC THỂ: khám lúc 7 giờ ngày 23/9/2008, ngày thứ 2 của bệnh 1 Tổng trạng: - bệnh tỉnh, không tiếp xúc được - tổng... thúc case bệnh * BANK2 .ICU. NMCT cấp vùng trước rộng: I-HÀNH CHÁNH 1.họ tên bn, giới tính: nam, tuổi: 77 2.địa chỉ 3.nghề nghiệp: hết tuổi lao động 4 ngày vào viện: 0 giờ 10 phút ngày 22/9/2008 II-CHUYÊN MÔN 1 lý do vào viện: BV X chuyển với lý do khó thở 2 bệnh sử: 1) Tổng quát: Bệnh khởi phát 9h cùng ngày nhập viện, BN đang chẻ củi đột ngột đau ngực (T), đau lan ra sau lưng, đau không liên tục thời gian... xem có nhịp ngựa phi hay không để xác định bệnh nhân có suy tim hay không và cũng để xác định phân lọai Killip Khi đã nghe âm thổi thì phải mô tả âm thổi Âm thổi van hai lá mới xuất hiện trong nhồi máu có tim là một chỉ định của hở van hai lá cấp, là tiên lượng nặng, là cần xem xét chỉ định phẫu thuật khẩn cấp.” - ho khạc đàm kéo dài có điều trị tư 2 lần -> khỏi b) Gia đình: không ai mắc bệnh lý tương . ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 3) 6. BỆNH ÁN - TÌNH HUỐNG - QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ * Case Thuyên. nghĩ đến - dạ dày: BN nôn máu ồ ạt không kèm thức ăn -> chưa loại trừ được - hội chứng Mallory-Weis: BN này không nôn ói trước khi nôn máu -> ít nghĩ