Động mạch chi trên được giới hạn từ động mạch nách tới động mạch quay và trụ. Động mạch chi dưới dược giới hạn từ động mạch chậu ngoài tới các động mạch ở cẳng chân (động mạch chày trước và chày sau). Tổn thương động mạch chi chiếm phần lớn (80 85%) các vết thương và chấn thương mạch máu nói chung, đồng thời cùng là các cấp cứu ngoại khoa khá thường gặp chiếm khoảng 2% cấp cứu ngoại chung và hơn 3% cấp cứu ngoại chấn thương. Ò Việt Nam, nguyên nhân gây vết thương động mạch chi (VTĐM) chú yếu là bạch khí trong các tai nạn sinh hoạt đâm chém nhau (gần 50%), trong khi nguyên nhân gây chấn thương động mạch chi lại chủ yếu do tai nạn giao thông (hơn 70%). Đại đa số gặp ở nam giới (90%) ở lứa tuổi 20 40. Thương tổn mạch do các thủ thuật y học hoặc do tiêm chích không thuộc nội dung bài này.
VẾT THƯƠNG VÀ CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHI MỤC TIÊU Tóm tắt giải phẫu bệnh sinh lý bệnh vết thương chấn thương động mạch chi Trình bày chẩn đoán, nguyên tắc sơ cứu, thái độ điều trị vết thương động mạch chi Trình bày chẩn đoán, nguyên tắc sơ cứu thái độ điều trị chấn thương động mạch chi NỘI DUNG Đại cương Động mạch chi giới hạn từ động mạch nách tới động mạch quay trụ Động mạch chi dược giới hạn từ động mạch chậu tới động mạch cẳng chân (động mạch chày trước chày sau) Tổn thương động mạch chi chiếm phần lớn (80 - 85%) vết thương chấn thương mạch máu nói chung, đồng thời cấp cứu ngoại khoa thường gặp - chiếm khoảng 2% cấp cứu ngoại chung 3% cấp cứu ngoại chấn thương Ò Việt Nam, nguyên nhân gây vết thương động mạch chi (VTĐM) yếu bạch khí tai nạn sinh hoạt đâm chém (gần 50%), nguyên nhân gây chấn thương động mạch chi lại chủ yếu tai nạn giao thông (hơn 70%) Đại đa số gặp nam giới (90%) lứa tuổi 20 - 40 Thương tổn mạch thủ thuật y học tiêm chích khơng thuộc nội dung Do thương tổn nhanh chóng dẫn dến thiếu máu chi không hồi phục, nên cần điều trị sớm, tốt đầu sau bị thương Nếu để muộn gây di chứng chức chi cắt cụt chi chí tử vong Vì VTĐM CTĐM chi cấp cứu ngoại khoa ưu tiên số chẩn đốn, vận chuyển xử trí Giải phẫu bệnh Vết thương động mạch chi 2.1.1 Nguyên nhân: Do dao kéo, vật nhọn đâm; dị vật bắn vào hay hỏa Đa số gặp lỗ vào vết thương (VT) nằm đường di mạch máu lớn VTĐM chủ yếu gặp chi (75%) 2.1.2 Thương tổn động mạch (ĐM): Có thể VT đứt rời VT bên (xem Hình 1) Mép VT thường sắc gọn, đụng dập đầu mạch (trừ hỏa khí) VTđứt rời (Hình 1.1): hai đầu mạch co lại tụt vào tổ chức phần mềm hình thành cục huyết khối đầu mạch đứt, nên dễ cầm máu băng ép lại khó tìm phẫu thuật Chi phía bị ngừng cắp máu hồn tồn qua đường ĐM VT bên lớn (rộng > /2 chu vi mạch): thương tổn hay gặp, thường sớm hình thành cục huyết khối VT gây tắc mạch chỗ mạch phía tổn thương nên đưọc coi VT đứt rời mặt cấp máu (Hình 1.2) Có đặc điểm chảy máu nhiều qua VT, khó cầm máu sơ cứu băng ép, dễ tìm thấy kiểm soát mổ VT bên nhỏ (< 1/3 chu vi mạch): thương tổn gặp (Hình 1.3), tiến triển theo hướng không phát điều trị thương tổn ĐM sớm: - Mạch máu lưu thơng khơng hình thành huyết khối gây tắc mạch, máu tiếp tục thông với bên ngồi lịng mạch qua VT, dần hình thành khối giả phồng ĐM Dạng hay gặp - Tạm thời cịn lưu thơng dịng máu đầu tiên, tương ứng với dấu hiệu mạch yếu lâm sàng Sau hình thành huyết khối gây tắc mạch chỗ phía VT Dễ bị bỏ sót gây thiếu máu chi nặng hoại tử chi Do cần coi mạch yếu dấu hiệu chẩn đoán sớm VT ĐM, cần can thiệp theo dõi sát Dạng gặp 2.1.3 Thương tổn phần mềm quanh VT: Thường mức độ nhẹ, trừ bị chém đứt > 1/2 chu vi chi hỏa khi, nên hệ thống tuần hoàn phụ bảo tồn, tiến triển chậm chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục Hình 1: Các dạng thương tổn vết thương động mạch (1) vết thương đứt rời - (2) vết thương bên lớn (3) vết thương bên nhỏ - (4) vết thương động mạch tĩnh mạch 2.2 Chấn thương động mạch chi 2.2 Nguyên nhân: CTĐM chủ yếu gặp chi (75%) cần phân biệt dạng theo chế tác động gây CTĐM: Chấn thirơng gián tiếp gãy xương trật khớp: chiếm đa số CTĐM chi (hơn 90%) Đầu xương-khớp gãytrật di lệch giằng xé gây dập nát đoạn ĐM chạy sát xương Vị trí gãy xưong, trật khớp hay gây tổn thương ĐM theo chế gồm vùng quanh khớp khuỷu chi (gãy lồi cầu xương cánh tay trật khuỷu); vùng quanh khớp gối chi (gãy 1/3 xương đùi, vỡ lồi cầu đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 xương chày, trật hay bán trật khớp gối) Do vậy, cần tìm hội chứng thiếu máu cấp tính chi cách hệ thống có gãy xương vùng Chấn thương trực tiếp: chiếm < 10% CTĐM chi Do vật tù chọc hay dập mạnh trực tiếp vào vùng chi có ĐM qua (như mặt trước - đùi, mặt cánh tay), gây đụng dập nặng phần mềm chi chỗ bị va dập - có ĐM, kèm gãy xương tương ứng hay rách da 2.2.2 Thương tổn ĐM (xem Hình 2): Sắp xếp từ loại thương tổn hay gặp tới gặp, là: Dập nát hay dụng dập đoạn mạch + huyết khối bên (Hình 2.2) Dập nát + đứt rời đoạn mạch (Hình 2.1) Đụng dập nhỏ lớp doạn mạch ngắn (< 5mm) (Hình 2.3), lúc đầu mạch cịn thơng nhanh chóng tiến triển hình thành huyết khối tắc mạch Nhìn ngồi thấy thành mạch vùng tổn thương tím nhẹ dễ bỏ sót khơng có kinh nghiệm Đầu xương gãy tì đè vào làm ĐM bị căng dãn dẫn đến co thắt (Hình 2.5), nên ĐM cịn thơng thời gian đầu, lưu lượng giảm, tương ứng với dấu hiệu thiếu máu cấp tính chi tiến triển chậm lâm sàng Hay gặp gãy lồi cầu xương cánh tay Đụng dập nhỏ lớp thành mạch, có bong chút nội mạc (Hình 2.4) Lúc đầu mạch cịn thơng, sau vài đến vài ngày hình thành huyết khối đủ lớn để gây tắc mạch Loại dễ bỏ sót CTĐM lâm sàng Tuy nhiên gặp Hình 2: Các dạng thương tổn chấn thương động mạch (1) Dập nát – đứt rời - (2) Dập nát đoạn - (3) Đụng dập đoạn ngắn (4) Đụng dập nhỏ - huyết khối - (5) Co thắt mạch 2.2.3 Thương tổn phần mềm quanh ĐM bị chấn thương: Thương tổn phần mềm mức độ nặng dù chế chấn thương gián tiếp hay trực tiếp, phá hủy nhiều hệ thống tuần hoàn phụ, tiến triển thiếu máu cấp tinh chi sớm dẫn dến không hồi phục VTĐM 2.3 Thương tổn phối hợp Thương tổn tĩnh mạch tùy hành ĐM chủ yếu gặp VTĐM, tức chi trên, tổn thương tĩnh mạch chi nguy hiểm chi tĩnh mạch tuỳ hành chi lớn – đảm nhiệm chức dẫn máu chủ yếu chi, làm tăng độ nặng thiếu máu chi Thương tổn thần kinh kèm ĐM hầu hết gặp VTĐM chi trên, dây thần kinh ln tuỳ hành ĐM Trong CTĐM, ngun nhân chủ yếu tai nạn giao thơng, nên kèm thương tổn quan khác, có gây sốc - làm nặng thêm thiếu máu chi tổn thương ĐM Sinh lý bệnh ĐM bị dứt - dập nát tắc sau bị thương dẫn đến ngừng cấp máu chi cách đột ngột theo đường ĐM, gây rối loạn thiếu máu cấp tính chi phía ngoại vi, gọi "hội chứng thiếu máu cấp tính chi" hay "hội chứng thiếu máu cấp tính phía ngoại vi” Giai đoạn đầu, cịn tạm thời ni dưỡng nhờ hệ thống tuần hoàn phụ - gọi giai đoạn thiếu máu có hồi phục Sau thiếu máu nặng lên, chuyển dần sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục Giai đoạn thiếu máu hồi phục dài hay ngắn tùy thuộc vào số yếu tố, như: vị tri ĐM bị thương, mức độ tổn thương tổn phần mềm, tình trạng huyết động, kỹ thuật cấp cứu ban đầu; nhiênđa số lấy mốc sau bị thương Thường sau 24 chi s ẽ thiếu máu khơng hồi phục hồn tồn, tức khơng cịn khả bảo tồn chi Chẩn đoán Chẩn đoán vết thương - chấn thương ĐM chi chủ yếu dựa vào lâm sàng, quan trọng hội chứng thiếu máu cấp tính chi Siêu âm Doppler mạch thăm dò cận lâm sàng Chụp ĐM chi cần thiết số trường hợp khó 4.1 Chấn đốn lâm sàng VTDM 4.1.1 Cơ năng: Bị đâm, chọc vật nhọn vào chi Chảy máu nhiều qua VT, có chảy thành tia Tê bì, giảm hay cảm giác chi Giảm vận động chủ động chi 4.1.2 Tồn thân: Trong ngày đầu thường thay đổi Trưịng hợp có máu nhiều qua VT chưa sơ cứu cầm máu có dấu hiệu thiếu máu (da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh), có sốc Nếu đến muộn 24 - 48 sau bị thương chi bị hoại tử, có dấu hiệu nhiễm độc tồn thân, như: lơ mơ, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, đái 4.1.3 Tại chỗ vết thương: Vị trí VT thường nằm đường mạch máu lớn, ví dụ mặt trước - cánh tay, mặt trước - đùi Khám VT thấy tình huống: VT chảy máu nhiều phun thành tia: gặp, VT thưịng cầm máu sơ cứu Điển hình thấy máu đỏ phun thành tia theo nhịp đập tim, kèm máu đen chảy giàn dụa VT tĩnh mạch kèm theo VT cầm máu thấy khối máu tụ da quanh VT, điển hình thấy khối máu tụ đập theo nhịp tim 4.1.4 Chi phía dưới: Biểu hội chứng thiếu máu cấp tính chi, với loạt triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng có đặc điểm diễn biến nặng dần theo thời gian, bao gồm: Da nhạt màu (hơi tím nhẹ kèm tổn thương tĩnh mạch) Sờ thấy lạnh Mạch ngoại vi (quay, mu) giảm Vận mạch đầu ngón giảm Rối loạn cảm giác: cảm giác nông giảm dần hẳn, từ đến gốc chi Mất cảm giác báo hiệu đà chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục phần chi Rối loạn vận động: vận động chủ động giảm dần hoàn toàn, dần từ đến gốc chi Mất vận động báo hiệu dần sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục phần chi Phù nề đau bắp cơ: bắp sưng nề, báo hiệu bắt đầu chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục phần chi, thiếu máu nặng gây hoại tử phần tố chức dẫn đến phản ứng viêm chỗ, xuất tiết phù nề tổ chức Các triệu chứng thiếu máu không hồi phục hồn tồn: cứng khớp tử thi Mảng tím đen rải rác chi, toàn chi tím den hoại tử Nổi nốt nước bóng Có chi hoại tử nhiễm trùng, chảy nước thối, gây nhiễm độc tồn thân nặng 4.2 Chẩn doán lâm sàng CTĐM Do sang chấn gãy xương đụng dập phần mềm, nên triệu chứng lâm sàng có số thay đổi Dễ bỏ sót thương tổn mạch máu q ý vào dấu hiệu rầm rộ gãy xương tổn thương quan khác Tuy nhiên, nghĩ đến CTĐM thăm khám cẩn thận chẩn đoán CTĐM lâm sàng 4.2.1 Cơ năng: Cơ chế chấn thương gián tiếp gãy xương - trật khớp, đặc biệt vùng quanh gối quanh khuỷu; trực tiếp sang chấn mạnh vào vùng đường mạch máu Các dấu hiệu gãy xương - trật khớp, dụng dập nặng phần mềm (đau, giảm vận động chi) Các dấu hiệu cùa CTĐM: dấu hiệu tê bi giảm cảm giác chi Nặng hoàn toàn vận động cảm giác chi 4.2.2 Toàn thân: Chủ yếu biểu gãy xưong sang chấn quan khác, có sốc chấn thương Nếu đến muộn gặp dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm dộc hoại tử chi 4.2.3 Tại chỗ tổn thương: Hoặc dấu hiệu cùa gãy xương: sưng nề, biến dạng, lệch trục Hoặc dụng dập tụ máu - phần mềm vùng va dập trực tiếp nam dường ĐM 4.2.4 Chi phía dưới: Có hội chứng thiếu màu cấp tính chi giống VTĐM Một số triệu chứng gãy xương dễ lẫn với triệu chứng CTĐM, như: phù nề đau bắp cơ, giảm vận động chi khó bắt mạch ngoại vi Do cầ thăm khám thận trọng 4.3 Thăm dò cận lâm sàng Siêu âm Doppler mạch: giá trị chẩn đốn cao, tiện lợi thăm dị khơng thâm nhập, song địi hỏi có phương tiện người làm siêu âm mạch máu Thấy hình ảnh hẹp – tắc ĐM, huyết khối lòng mạch, thương tổn tĩnh mạch kèm theo, tình trạng mạch máu ngồi vùng thương tổn Chụp ĐM chọn lọc: thấy hình ảnh gián đoạn lưu thơng ĐM, tình trạng tuần hồn phụ mạch phía thương tổn Có giá trị chẩn đốn cao song hạn chế dịnh thăm dị thâm nhập làm kéo dài thời gian thiếu máu chi Có thể thay chụp cắt lớp da dãy có dựng hình Thường áp dụng cho số ca CTĐM khó 5 Điều trị Nguyên tăc chung phẫu thuật phục hồi lưu thơng dịng máu sớm tốt 5.1 Điều trị VTĐM 5.1.1 Sơ cứu sau bị thương: Cầm máu vết thương: có cách sau + Băng ép cầm máu: hiệu đa số trường hợp Khi thất bại dùng biện pháp khác + Mổ thắt ĐM cầm máu: hiệu có nhiều hạn chế (phải có phịng mổ khó thực thầy thuốc khơng chuyên khoa, kéo dài thời gian thiếu máu chi), cần thắt mạch kĩ thuật + Chèn chặt gạc vào VT khâu kin da bên để cầm máu: hiệu dễ làm giảm bớt hạn chế thắt ĐM, khơng làm tuần hồn phụ garô + Garô: chi dịnh hạn chế, thời gian chuẩn bị mổ dài > (do vận chuyển, chờ chẩn đóan) cần thực kĩ thuật tuân thủ đầy đủ qui trình Garơ Cho thuốc chống đơng: Cần đảm bảo cầm máu chắn trước dùng thuốc Thuốc tốt Hcparin tiêm tĩnh mạch (TM), với liều 100 - 200 đơn vị /kg /24 dùng theo cách sau: + Pha tổng liều /24 + huyết mặn 9%o vào bơm tiêm 20 - 50 ml chia thành liều nhỏ tiêm TM cách - + Pha tổng liều /24 vào lọ huyết 500 ml, truyền TM chậm 24 + Dùng bơm tiêm điện, cách pha thuốc tính theo tổng liều 24 (hay dùng, chỉnh liều xác) Ngồi thay Calciparin với tổng liều tương tự Heparin Tiêm kháng sinh, thuốc phòng uốn ván Hồi sức chống choáng, truyền dịch - máu cần Chuyển lên tuyến có khả điều trị thực thụ mạch máu 5.1.2 Điều trị phẫu thuật: Vô cảm: nên gây mê NKQ, gây tê vùng Khâu nối phục hồi lưu thơng ĐM, thường khâu trực tiếp, phải ghép mạch Khâu nối tổn thương TM thần kinh phối hợp Rất hạn chế khâu kín da Mở cân mạc phía duới (cẳng chân, cẳng tay), đến muộn có dấu hiệu sưng nề - đau bắp Thắt ĐM: định hạn chế, thường dành cho trường hợp VT đến muộn bị nhiễm trùng chưa có dấu hiệu hoại tử chi Ngồi cho phép thắt 1trong ĐM cẳng tay cẳng chân khơng có điều kiện khâu nối mạch Cắt cụt chi: chi định có triệu chứng thiếu máu khơng hồi phục hồn tồn 5.1.3 Điều trị sau mổ : Chống đơng: thường trì Heparin TM vịng 24 giờ, sau thay chống đông đường uống (aspegic kháng vitamin K) Trường hợp thiếu máu nặng, nên kéo dài điều trị Heparin nhiều ngày - Biến chứng: + Nhiễm trùng VT: mở rộng VT, thay băng săn sóc tốt Nguy bục miệng nối ĐM cao + Bục miệng nối ĐM: nên thắt mạch điều trị nhiễm trùng chỗ Chống đông Heparin Xét nối lại mạch + Tắc miệng nối ĐM: thường kĩ thuật khâu nối mạch Cần mổ lại sớm + Suy thận cấp: thường trường hợp chi bị thiếu máu nặng, có khâu nối mạch Hiếm gặp VTĐM Nên định cắt cụt chi sớm 5.2 Điều trị CTĐM 5.2 Sơ cứu sau bị thương: - Cố dịnh xương gãy nẹp - Cho thuốc chống dơng, khơng dùng có nguy chảy máu (VT - dập nát phần mềm rộng, có ch ấn thương Hồi sức chống choáng, truyền dịch - máu cần chảy máu quan khác) Thuốc, liều lượng cách dùng VTĐM Kháng sinh, thuốc phịng uốn ván có VT ngồi da 5.2.2 Chuyển lên tuyến có khả điều trị thực thụ mạch máu Điều trị phẫu thuật: - Vơ cảm: nên gây mê NKỌ, gây tê vùng - Khâu nối phục hồi lưu thông ĐM: Mổ cố định xương gãy truớc nối mạch kĩ thuật đơn giản để cố định tương đối ổ gãy xương Có thể cố định xương sau để giảm thời gian thiếu máu chi Phẫu tích mạch, cần bỏ doạn ĐM bị chấn thương tận phần mạch lành Khâu nối phục hồi lưu thông ĐM, thường phải ghép đoạn mạch TM hiển lớn đảo chiều Khâu nối tổn thương TM thần kinh phối hợp có Rất hạn chế khâu kín da Mở cân phía duới (cẳng chân, cẳng tay), có dấu hiệu sưng nề - đau bắp Nếu cố định xương chưa thật vững, tăng cường máng bột cố định chi cắt cụt chi: chi dinh có triệu chứng thiếu máu khơng hổi phục hồn tồn 5.2.3 Điều trị sau mổ: Chống dông: tương tự VTĐM, nên trì Heparin lâu mức độ chấn thương nội mạc nhiều - Chuyển điều trị triệt để tổn thương gãy xương cần thiết, sau ổn định mạch máu Biến chứng : + Nhiễm trùng VT: mở rộng VT, thay băng săn sóc tốt Nguy bục miệng nối ĐM cao + Tiến triển hoại tử cơ, phần mềm: dập nát thiếu máu nặng, cần mồ cắt lọc – tổ chức hoại tử + Bục miệng nối ĐM: nên thắt mạch điều trị nhiễm trùng chỗ, chống đông Heparin Xét nối lại mạch + Tắc miệng nối ĐM: thường kĩ thuật khâu nối mạch, cần mổ lại sớm + Suy thận cấp: thường trường hợp chi bị thiếu máu nặng, cố khâu nối mạch Khá hay gặp CTĐM Nên định cắt cụt chi sớm ... (2) vết thương bên lớn (3) vết thương bên nhỏ - (4) vết thương động mạch tĩnh mạch 2.2 Chấn thương động mạch chi 2.2 Nguyên nhân: CTĐM chủ yếu gặp chi (75%) cần phân biệt dạng theo chế tác động. .. chi trên, tổn thương tĩnh mạch chi nguy hiểm chi tĩnh mạch tuỳ hành chi lớn – đảm nhiệm chức dẫn máu chủ yếu chi, làm tăng độ nặng thiếu máu chi Thương tổn thần kinh kèm ĐM hầu hết gặp VTĐM chi. .. bảo tồn chi Chẩn đoán Chẩn đoán vết thương - chấn thương ĐM chi chủ yếu dựa vào lâm sàng, quan trọng hội chứng thiếu máu cấp tính chi Siêu âm Doppler mạch thăm dò cận lâm sàng Chụp ĐM chi cần