DƯƠNG THỊ vân PHÂN TÍCH TƯƠNG tác THUỐC bất lợi TRÊN BỆNH NHÂN điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN tâm THẦN TRUNG ƯƠNG i KHÓA LUẬN tốt NGIỆP dược sĩ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI DƯƠNG THỊ VÂN Mã sinh viên: 1601869 PHÂN TÍCH TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thành Hải DSCK II Nguyễn Thị Thanh Tuyền Nơi thực hiện: Bộ môn Dược lâm sàng Bệnh viện Tâm thần TW1 HÀ NỘI - 2021 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội Người thầy tận tâm, quan tâm, động viên, bảo định hướng bước suốt q trình tơi thực đề tài người truyền cảm hứng động lực cho tơi suốt q trình học tập trường Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến DSCKII Nguyễn Thị Thanh Tuyền – dược sĩ lâm sàng, bệnh viện Tâm Thần Trung Ương I – người theo sát, nhiệt tình, quan tâm, hỗ trợ tơi suốt q trình thực khóa luận tốt nghiệp Tơi xin gửi lời biết ơn dược sĩ, bác sĩ bệnh viện Tâm thần Trung Ương I nhiệt tình hỗ trợ, giúp đỡ tơi q trình thực đề tài Tôi xin gửi lời biết ơn đến tồn thể thầy giáo trường Đại học Dược Hà Nội – người thầy cô nhiệt huyết, yêu nghề, tận tâm bồi dưỡng, đào tạo truyền động lực cho tơi suốt q trình học tập mái trường thân yêu Và cuối cùng, tơi vơ cảm ơn gia đình, bạn bè bên cạnh, ủng hộ, động viên suốt chặng đường vừa qua Tôi xin chân thành cảm ơn Hà Nội, ngày 07 tháng 06 năm 2021 Sinh viên Dương Thị Vân MỤC LỤC DANH MỤC KÍ HIỆU – CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN .3 1.1 Tổng quan tương tác thuốc 1.1.1 Phân loại tương tác thuốc 1.1.2 Dịch tễ tương tác thuốc 1.1.3 Ý nghĩa tương tác thuốc thực hành lâm sàng 1.2 Tổng quan quản lý tương tác thuốc thực hành lâm sàng 1.2.1 Phát tương tác thuốc 1.2.2 Phân tích – biện giải tương tác thuốc 1.2.3 Xử trí/quản lý tương tác thuốc thực hành lâm sàng .11 1.3 Triển khai hoạt động DLS quản lý tương tác thuốc bệnh viện .12 1.3.1 Vai trò việc triển khai hoạt động DLS sở điều trị có giường bệnh 12 1.3.2 Các nghiên cứu triển khai hoạt động dược lâm sàng đối tượng bệnh nhân rối loạn tâm thần 15 1.4 Vài nét Bệnh viện Tâm thần Trung ương I 17 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 MỤC TIÊU 1: Khảo sát thực trạng tương tác thuốc bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện Tâm Thần Trung Ương 19 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .19 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.1.3 Xử lý số liệu 20 2.2 MỤC TIÊU 2: Bước đầu phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng quản lý tương tác thuốc bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện tâm thần trung ương 21 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu .21 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.3 Xử lý số liệu 24 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Khảo sát thực trạng tương tác thuốc bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện Tâm thần Trung ương 25 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh án có TTT 25 3.1.2 Tần suất tương tác thuốc bất lợi xuất bệnh án 26 3.1.3 Các cặp tương tác thuốc bất lợi thường gặp bệnh án điều trị nội trú 26 3.1.4 Đặc điểm tương tác thuốc theo cách xử trí/quản lý khuyến cáo 28 3.1.5 Đặc điểm tương tác thuốc theo khoa điều trị 29 3.1.6 Tỷ lệ số cặp tương tác thuốc bệnh án .30 3.2 Bước đầu phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng quản lý tương tác thuốc bệnh nhân điều trị nội trú BV TTTWI .30 3.2.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân có tương tác thuốc nghiên cứu 31 3.2.2 Tần suất tương tác thuốc bất lợi xuất bệnh nhân .32 3.2.3 Tần suất cặp TTT bất lợi thực hành lâm sàng 33 3.2.4 Tỷ lệ số cặp TTT bất lợi bệnh nhân 36 3.2.5 Kết mức độ chấp thuận bác sĩ tư vấn dược sĩ 37 3.2.6 Kết đồng thuận cách xử trí/quản lý tương tác thuốc BV TTTWI 38 CHƯƠNG BÀN LUẬN .39 4.1 Khảo sát thực trạng tương tác thuốc bất lợi bệnh nhân điều trị nội trú BV TTTWI 39 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu 39 4.1.2 Đặc điểm cặp TTT bất lợi xuất bệnh án điều trị nội trú 39 4.2 Bước đầu phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng quản lý tương tác thuốc bệnh nhân điều trị nội trú 42 4.2.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu tiến cứu 43 4.2.2 Đặc điểm TTT bất lợi giai đoạn sau can thiệp .43 4.2.3 Kết đánh giá mức độ chấp thuận bác sĩ tư vấn dược sĩ 45 4.2.4 Kết đồng thuận cách xử trí/quản lý tương tác thuốc BV TTTWI 46 4.2.5 Một số nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng đến định không chấp nhận tư vấn bác sĩ 47 4.3 Những hạn chế đề tài 48 KẾT LUẬN ĐỀ XUẤT VÀ KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU – CHỮ VIẾT TẮT ADR Tác dụng không mong muốn thuốc BA Bệnh án BN Bệnh nhân BS Bác sĩ BV Bệnh viện CCĐ Chống định CSDL Cơ sở liệu CYP Hệ thống Cytochrom DĐH Dược động học DIF Drug Interaction Facts DLH Dược lực học DLS Dược lâm sàng DRP Các vấn đề liên quan tới thuốc (Drug-related problems) DSLS Dược sĩ lâm sàng Phần mềm quản lý thông tin bệnh viện (Hospital Information HIS HSBA System) Hồ sơ bệnh án MM Drug interactions- Micromedex Solutions NT Nghiêm trọng RLTT Rối loạn tâm thần SSRI Nhóm thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin TTT Tương tác thuốc TTTWI YNLS Bệnh viện Tâm thần Trung ương I Ý nghĩa lâm sàng DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số sở liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng .7 Bảng 1.2 Một số nghiên cứu nước về hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng liên quan tới phát quản lý tương tác thuốc 13 Bảng 1.3 Một số nghiên cứu giới hiệu can thiệp DSLS liên quan đến sử dụng thuốc bệnh nhân RLTT 15 Bảng 2.1 Phân loại mức độ can thiệp xử trí tương tác thuốc .24 Bảng 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 25 Bảng 3.2 Tần suất TTT xuất bệnh án theo chế tương tác 26 Bảng 3.3 Tỷ lệ tần suất TTT bất lợi mẫu nghiên cứu 27 Bảng 3.4 Đặc điểm cặp TTT bất lợi theo cách xử trí/quản lý 28 Bảng 3.5 Số lượt TTT trung bình bệnh án khoa điều trị .29 Bảng 3.6 Số cặp tương tác thuốc bệnh án 30 Bảng 3.7 Đặc điểm bệnh nhân có tương tác thuốc 31 Bảng 3.8 Tần suất TTT xuất bệnh nhân theo chế tương tác 32 Bảng 3.9 Tỷ lệ cặp TTT xuất thực hành lâm sàng 34 Bảng 3.10 Tỷ lệ số lượt TTT xuất bệnh nhân 36 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Quy trình xây dựng ban hành danh mục tương tác thuốc bất lợi cần ý thực hành lâm sàng BV TTTWI Hình 2.1 Quy trình thực hoạt động dược lâm sàng quản lý TTT bệnh nhân điều trị nội trú 21 Hình 3.1 Biểu đồ thể tần suất xuất TTT bất lợi theo chế trước sau can thiệp BN điều trị nội trú 33 Hình 3.2 Biểu đồ thể tần suất cặp TTT trước sau can thiệp BN nội trú BV TTTWI 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thực hành lâm sàng điều trị nội trú, việc phối hợp thuốc thường mang lại hiệu điều trị tốt, bên cạnh có nguy phối hợp ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh gây hậu tương tác thuốc (TTT) Tương tác thuốc có lợi phối hợp cách, nhiên nhiều trường hợp, tương tác thuốc bất lợi nguyên nhân làm giảm hiệu điều trị, tăng tác dụng không mong muốn, tăng khả nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện nghiêm trọng hơn, dẫn đến tai biến nguy hiểm, chí dẫn đến tử vong [46], [47] Ước tính 20-30% tác dụng không mong muốn (ADR) gây TTT Tỷ lệ tăng người già đối tượng bệnh nhân (BN) sử dụng từ hai loại thuốc trở lên [52] Như vậy, TTT thật vấn đề cần quan tâm để sử dụng thuốc an toàn hiệu Chế độ phối hợp thuốc số lượng thuốc sử dụng bệnh nhân điều trị rối loạn tâm thần phức tạp Đặc biệt bệnh nhân rối loạn tâm thần (RLTT) điều trị nội trú, có nhiều bệnh mắc kèm, sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc chế độ dùng thuốc dài ngày nên tần suất gặp TTT đối tượng bệnh nhân tăng lên cao Nghiên cứu María Conchita cơng (2016) phân tích nguy tương tác thuốc tiềm tàng bệnh nhân tâm thần phân liệt cho thấy có tới 68,3% bệnh nhân phát có tương tác thuốc tiềm tàng kê đơn [29] Vì vậy, việc quản lý tốt TTT từ giai đoạn kê đơn đưa khuyến cáo để xử trí, giúp bệnh nhân hạn chế gặp phải hậu gây từ TTT bất lợi, đảm bảo tính an tồn hiệu cho trình sử dụng thuốc bệnh nhân Nhiều nghiên cứu cho thấy dược sỹ lâm sàng đóng vai trò quan trọng hoạt động quản lý tương tác thuốc bệnh viện có kiến thức vấn đề liên quan đến thuốc, có hội xem lại bệnh án bệnh nhân nội trú sau thảo luận với bác sỹ kê đơn để cân nhắc lợi ích nguy phát tương tác thuốc có biện pháp tư vấn phù hợp [56] Bệnh viện Tâm Thần Trung ương I (TTTWI) Bệnh viện chuyên khoa đầu ngành tâm thần nước, với 620 giường bệnh Là bệnh viện tuyến cuối nên số lượng bệnh nhân nội trú viện thường tải từ 10 đến 20% ca bệnh thường có tính chất nặng, dai dẳng, nhu cầu sử dụng phối hợp thuốc chống rối loạn tâm thần cao Ngày 24/11/2020 bệnh viện xây dựng ban hành danh mục tương tác thuốc cần lưu ý thực hành lâm sàng nội trú nhằm giúp bác sĩ điều trị có thơng tin, hướng xử trí cặp tương tác thuốc điều trị cho bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện Không dừng lại ban hành danh mục hướng dẫn tương tác thuốc, Ban giám đốc bệnh viện lãnh đạo khoa Dược mong muốn triển khai Nghị định 131/2020/NĐ-CP dược lâm sàng Bệnh viện; khuyến khích việc triển khai hoạt động dược lâm sàng khoa lâm sàng (điều 7, nghị định 131) nhằm hỗ trợ bác sĩ điều trị việc xem xét y lệnh, đơn thuốc kê hồ sơ bệnh án trình buồng bệnh, đặc biệt việc quản lý tương tác thuốc bất lợi xảy bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện Từ thực tế đó, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài: “Phân tích tương tác thuốc bất lợi bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện Tâm Thần Trung Ương I” với mục tiêu sau: Kháo sát thực trạng tương tác thuốc bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện TTTWI Bước đầu phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng quản lý tương tác thuốc bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện TTTWI Giám sát lâm sàng bệnh nhân bắt 16 Thioridazin Quetiapin Kết hợp Quetiapin Thioridazin làm tăng thải đầu ngừng sử dụng/thay đổi liều trừ Quetiapin gần 70% Thioridazin kết hợp với Quetiapin Chỉnh liều Quetiapin cần thiết ♦ Tránh phối hợp ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: Tăng nguy rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng, Chlorpromazi 17 n bao gồm xoắn đỉnh Levofloxacin • Theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy xoắn đỉnh Cơ chế: Chưa biết (QT kéo dài, hạ kali máu chưa điều trị) (Aminazin) • Trong trường hợp cần phải dùng fluoroquinolon, xem xét dùng ciprofloxacin Kháng 18 Carbamazepi n sinh macrolid (clarithromycin, Macrolids erythromycin) ức chế CYP3A4 làm tăng nồng độ (Clarithromycin Carbamazepin Erythromycin) máu, tăng độc tính Carbamazepin (ví dụ chóng mặt, buồn ngủ, điều hịa tư thế, nhìn đơi) - Thay clarithromycin / erythromycin azithromycin cân nhắc ngừng sử dụng hai thuốc, đặc biệt tránh phối hợp erythromycin carbamazepin - Hiệu chỉnh liều carbamazepin hợp lý (khoảng 30 – 50% phối hợp clarithromycin), tốt nên dựa vào nồng độ thuốc máu - Theo dõi nồng độ carbamazepin theo dõi chặt chẽ dấu hiệu độc tính carbamazepin bệnh nhân (rối loạn vận động, chóng mặt, ngủ gà, thờ ơ, tập trung, chứng nhìn đơi) Tác dụng: Nồng độ huyết tương Clozapin Ciprofloxacin 19 Clozapin tăng cao, làm tăng nguy phản ứng bất lợi số loại kháng sinh Quinolons Ức chế thụ thể beta adrenergic không chọn lọc Propranolol Adrenalin đầu clozapine dùng với thuốc ức chế CYP1A2 mạnh (Ciprofloxacin) Nên tăng liều Clozapine Cơ chế: Ức chế chuyển hóa Clozapin (CYP1A2) 20 Giảm liều Clozapin xuống cịn 1/3 liều ban làm cho thụ thể alpha adrenergic adrenalin chiếm ưu Do đó, tăng sức cản dựa đáp ứng lâm sàng tới liều ban đầu ngừng sử dụng Ciprofloxacin - Thay propranolol thuốc chẹn bêta chọn lọc (như metoprolol) nguy gây (Epinephrin) mạch máu dẫn đến tăng huyết áp nhịp tim tăng huyết áp chậm nhịp tim chậm phản xạ propranolol dùng phối hợp adrenalin - Theo dõi chặt chẽ huyết áp bệnh nhân - Nếu xảy tăng huyết áp cấp, kiểm soát clopromazin, nifedipin, aminophylin Nhịp tim chậm phản xạ kiểm sốt atropin Nếu propranolol đối kháng tác dụng adrenalin điều trị sốc phản vệ, sử dụng glucagon có hiệu Liều glucagon cho người lớn 1-5 mg tiêm IV vịng phút, sau truyền từ 5-15 mcg/ph tùy theo đáp ứng Liều glucagon cho trẻ em 20-30 mcg/kg (tối đa mg) tiêm tĩnh mạch, sau truyền 5-15 mcg/ph tùy theo đáp ứng ♦ Nếu phải sử dụng đồng thời: • Liều simvastatin không nên vượt 20 mg/ngày 21 Amlordipin Simvastatin Tăng AUC Cmax Simvastatin, tăng nguy • Bệnh nhân ổn định với liều 80 mg simvastatin năm phải bắt đầu sử độc tính tiêu vân cấp dụng amlodipin nên chuyển sang statin chế độ điều trị dựa statin khả tương tác thuốc Pravastatin Clarithromycin chất ức chế mạnh CYP3A4, chất chuyển hóa Atorvastatin gan làm Ức chế HMG Macrolids coA reductase 22 (Clarithromycin (Atorvastatin, Simvastatin, Erythromycin) tăng nồng độ Atorvastatin máu làm tăng nguy gặp biến cố vân (đau cơ, nhược cơ, mỏi cơ, yếu cơ, tiêu vấn) - AUC atorvastatin tăng đáng kể sử dụng đồng thời atorvastatin 80 mg với clarithromycin (500 mg hai lần ngày) so với dùng atorvastatin đơn độc Do đó, bệnh nhân dùng clarithromycin, nên thận trọng dùng liều atorvastatin vượt Erythromycin chất ức chế trung bình 20 mg CYP3A4, chất chuyển hóa Atorvastatin gan Cân nhắc sử dụng liều atorvastatin thấp làm tăng nồng độ Atorvastatin máu theo dõi lâm sàng thích hợp cho bệnh làm tăng nguy gặp biến cố vân (đau nhân cơ, nhược cơ, mỏi cơ, yếu cơ, tiêu vấn) sử dụng đồng thời với Erythromycin Theo dõi lâm sàng thích hợp khuyến cáo sau bắt đầu sau điều chỉnh liều Erythromycin ♦ Tránh phối hợp ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: 23 Clopidogrel Aspirin Tăng nguy xuất huyết • Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu chảy máu xét nghiệm huyết học • Liều aspirin khơng q 100mg/ngày Tránh phối hợp Clopigogrel với Omeprazol Esomeprazol Các PPIs khác an tồn PPIs (Esomeprazol 24 Tăng nguy xuất huyết Clopidogrel Clopidogrel Omeprazol) Kháng H2 (famotidin, ramitidin) sử dụng an toàn bện nhân có nguy chảy máu thấp điều trị phác đồ Clopidogrel dài ngày ♦ Tránh phối hợp ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: 25 Clarithromyci n Nifedipin Clarithromycin ức chế chuyển hóa Nifedipin qua • Điều chỉnh liều nifedipin, giảm đến trung gian CYP3A4, tăng nguy hạ huyết áp, 50% liều Nifedipin ban đầu chậm nhịp tim tổn thương thận cấp tính • Theo dõi chặt huyết áp bệnh nhân, giám sát nhịp tim Có thể xem xét thay clarithromycin azithromycin ♦ Tránh phối hợp, đặc biệt bệnh nhân có 26 Enalapril mức lọc cầu thận < 30ml/phút ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: Theo dõi chặt nồng Tăng kali máu giảm nồng độ aldosteron 27 Spironolacton độ kali máu & chức thận, đặc biệt bệnh nhân có rối loạn chức thận, Perindopril đái tháo đường; bệnh nhân sử dụng spironolacton với liều > 25mg/ ngày 28 NSAIDs Sử dụng đồng thời NSAIDs thuốc lợi tiểu có Nếu phải sử dụng đồng thời phải theo dõi (Diclofenac, thể làm giảm hiệu lợi tiểu gây độc cho dấu hiệu chức thận, cân nhắc theo dõi Celecoxid, thận nồng độ kali máu Ibuprofen, Piroxicam) ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: Quinolons 29 (Levofloxacin Macrolids (Azithromycin , Moxifloxacin • Theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ, đặc biệt Hiệp đồng cộng tác dụng khoảng QT, làm bệnh nhân có yếu tố nguy xoắn đỉnh tăng nguy kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh (QT kéo dài, hạ kali máu chưa điều trị) Clarithromycin) • Trong trường hợp dùng fluoroquinolon, có ) thể xem xét dùng ciprofloxacin Phối hợp amisulpride clozapine dẫn 30 Amisulprid Clozapin đến gia tăng nồng độ amisulprid huyết tương Sertraline ức chế CYP2D6, enzym chuyển hóa Amitriptylin 31 Amitriptylin Sertralin làm tăng nồng độ Amitriptylin máu làm tăng độc tính Amitriptylin làm tăng nguy gặp hội chứng Serotonin Quan sát dấu hiệu liều Amisulprid bệnh nhân Theo dõi dấu hiệu nhiễm độc liều Amitriptylin nồng độ Amitriptylin máu, giảm liều cần thiết Theo dõi dấu hiệu hội chứng Serotonin (nhiệt độ thể cao, kích động, tăng phản xạ, run, đổ mồ hôi, giãn đồng tử tiêu chảy), gặp hội chứng Serotonin ngừng thuốc điều trị cần thiết Thận trọng sử dụng Các Sử dụng đồng thời làm tăng nguy trụy báo cáo cho thấy suy hơ hấp có nhiều tuần hồn, dẫn đến ngừng tim / hô khả xảy bắt đầu kết hợp hai thuốc 32 Chlorpromazi Clozapin hấp n thêm Clozapin vào liệu trình điều trị có Chlorpromazin (Aminazin) 33 Risperidon Chlorpromazi Tăng nguy gặp biến cố tim mạch (kéo dài Theo dõi dấu hiệu lâm sàng bệnh khoảng QT, xoắn đỉnh, ngừng tim) nhân n (Aminazin) Nguy làm tăng nồng độ haloperidol 34 Clozapin Haloperidol huyết tương sử dụng thuốc ức chế CYP3A4 / CYP2D6 tăng từ 20 Theo dõi dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân, giảm liều Haloperidol cần thiết đến 40%, số trường hợp, mức tăng lên đến 100% báo cáo • Thuốc ức chế CYP3A4 - alprazolam, fluvoxamin, indinavir, itraconazol, ketoconazol, nefazodon, posaconazol, saquinavir, verapamil, voriconazol • Thuốc ức chế CYP2D6 - bupropion, chlorpromazin, duloxetin, paroxetin, promethazin, sertralin, venlafaxin • Kết hợp chất ức chế CYP3A4 CYP2D6: fluoxetin, ritonavir 35 Levomepromazin 36 Olanzapin Tăng nguy kéo dài khoảng QT Theo dõi dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân Tăng nguy kéo dài khoảng QT rối loạn Theo dõi dấu hiệu lâm sàng bệnh nhịp tim nhân 37 Clozapin Quetiapin Tăng nguy kéo dài khoảng QT Theo dõi dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân Cần 38 Clozapin Trihexyphenidyl Tăng nguy kéo dài khoảng QT thận trọng dùng trihexyphenidyl đồng thời với phenothiazin, clozapin 39 Clozapin Sulpirid 40 Diazepam Olanzapin Tăng nguy kéo dài khoảng QT Theo dõi dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân Tăng nguy ức chế hô hấp (MM) Tăng nguy Theo dõi dấu hiệu lâm sàng bệnh hạ huyết áp tư đứng (Dailymed) nhân Fluoxetin (60 mg liều 60 mg liều hàng ngày ngày) gây gia tăng nhỏ (trung bình 16%) nồng độ tối đa olanzapin 41 Fluoxetin Olanzapin giảm chút (trung bình 16%) độ Theo dõi dấu hiệu lâm sàng bệnh thải olanzapin Mức độ tác động nhân Hiệu chỉnh liều cần thiết yếu tố nhỏ so với thay đổi tổng thể cá thể, việc điều chỉnh liều lượng không khuyến cáo thường xuyên 42 Fluoxetin Sulpirid Tăng nguy kéo dài khoảng QT 43 Olanzapin Quetiapin Tăng nguy kéo dài khoảng QT 44 Olanzapin Sertralin Tăng nguy kéo dài khoảng QT 45 Olanzapin Sulpirid Tăng nguy kéo dài khoảng QT Theo dõi dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân Theo dõi dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân Theo dõi dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân Theo dõi dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN NỘI TRÚ (Thời gian: 01/10/2021 đến 31/10/2021) Thông tin STT Thông tin Tên bệnh nhân Khoa điều trị Tuổi Giới tính Bệnh mắc phải Bệnh mắc kèm Nội dung Thuốc kê đơn Đơn lần STT Đơn lần Đơn lần Đơn lần 4 Nhận xét Trong bệnh án có xuất cặp TTT nằm danh mục TTT bất lợi cần ý ban hành bệnh viện khơng? □ Có □ Khơng Nếu có cặp nào, mức độ nghiêm trọng TTT? STT Cặp TTT Mức độ PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN NỘI TRÚ (Thời gian từ 01/03/2021 đến 31/03/2021) I THƠNG TIN HÀNH CHÍNH Tên bệnh nhân:………… …… Tuổi : … Giới tính: … Ngày vào viện:…./…./…… ……… Ngày viện:…./…./…… Mã bệnh nhân:………… …… Vào khoa:………… Số thuốc dùng đợt điều trị: ………… …… Chẩn đoán bệnh: ………… …… ………… …… II TƯƠNG TÁC THUỐC Trong đơn này, có xuất cặp phối hợp tương tự cặp phối hợp liệt kê Danh mục TTT cần ý thực hành lâm sàng bệnh viện Tâm thần Trung Ương I khơng?  Có  Khơng Nếu có, cặp phối hợp nào? Liệt kê thuốc dùng đợt điều trị PHỤ LỤC 4: PHIẾU GHI NHẬN TƯ VẤN XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC THUỐC I THƠNG TIN HÀNH CHÍNH Tên bệnh nhân:………… …… Tuổi : … Giới tính: … Mã bệnh nhân:………… …… Ngày vào viện:………… Chẩn đốn chính: ………… …… ………… …… II TƯ VẤN XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC THUỐC Cặp tương tác: Cách xử trí: Ngày phát tương tác: Ngày tư vấn: Mức độ chấp nhận bác sĩ tư vấn:  Chấp nhận: Đồng thuận đơn thuốc có tuơng tác thuốc, chấp nhận tư vấn dược sĩ Cách thức xử trí bác sĩ:  Chấp nhận phần: Đồng thuận đơn thuốc có tương tác thuốc, không chấp nhận chấp nhận phần dược sĩ xử trí tương tác theo hướng khác Lý không chấp nhận tư vấn: Cách thức xử trí bác sĩ:  Hồn tồn khơng đồng ý: Khơng đồng thuận đơn thuốc có tương tác thuốc Lý khơng đồng ý có tương tác thuốc: BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI DƯƠNG THỊ VÂN PHÂN TÍCH TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I KHÓA LUẬN TỐT NGIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI 2021 ... tiến hành đề t? ?i: ? ?Phân tích tương tác thuốc bất l? ?i bệnh nhân ? ?i? ??u trị n? ?i trú bệnh viện Tâm Thần Trung Ương I? ?? v? ?i mục tiêu sau: Kháo sát thực trạng tương tác thuốc bệnh nhân ? ?i? ??u trị n? ?i trú. .. trú bệnh viện TTTWI Bước đầu phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng quản lý tương tác thuốc bệnh nhân ? ?i? ??u trị n? ?i trú bệnh viện TTTWI CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tương tác thuốc Tương tác thuốc- thuốc... thuốc- thuốc hay cịn g? ?i tương tác thuốc có l? ?i bất l? ?i cho bệnh nhân Trong số trường hợp tương tác mang l? ?i l? ?i ích ứng dụng ? ?i? ??u trị, nhiên phần lớn tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất l? ?i Các tương