bệnh án u xơ tư cung

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN TW HUẾ BỆNH ÁN SẢN KHOA A Phần hành chính: Họ tên: Thái thị thu hiền Nghề nghiệp: nội chợ Sinh ngày:29/12/1996 Tuổi 25 Giới tính: nữ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Hạ Lan – quý phúc- huế Họ tên địa người nhà cần báo tin: Chồng:Lê Trương Thảo (30tuổi), 0363785101 Ngày vào viện: 13h00 ngày 24/04/2021 Ngày làm bệnh án: 12h ngày 28/4/2021 B Phần chuyên môn: I Bệnh sử: Lý vào viện: chảy máu âm đạo Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân khai nhận cách tháng xuất tình trạng kì kinh kéo dài ngày nên lo lắng khám, nhập viện điều trị bệnh viện TW huế sở với chẩn đoán rong kinh phát u xơ tư cung Sau điều trị truyền đơn vị máu + orgametril cho xuất viện Sau ngưng sử dụng orgametril ngoại chú, tình trạng chảy máu âm đạo lại tái phát, sau ngày bệnh nhân đến nhập viện điều trị bệnh viện TW huế sở điều trị, sau ngày 25/04/2021 tình trạng khơng cải thiện chuyển tuyến đến bệnh viện TW huế sở tiếp tục điều trị với chẩn đoán chuyển tuyến: Rong kinh/ u xơ tử cung/ thiếu máu nặng/VMC/ điều trị không đáp ứng Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh tỉnh táo, da niêm mạc nhợt Không phù Dấu hiệu sinh tồn: o Mạch 90l/p o Nhiệt 37 độ C o Huyết áp 100/70mmHg o Nhịp thở 19 l/p o Chiều cao 150cm o Cân nặng 50kg Tim, phổi bình thường Khơng đau đầu Đau bung âm ỉ vùng hạ vị Âm đao máu sẫm Khám trong:Lay CTC không đau, tư cung lớn, sờ thấy khối mặt trước, bên phải #4x4cm Phần phụ hai bên chưa sờ thấy Mỏ vịt: CTC dài, kín, treo cao có máu cục + máu tươi âm đạo, lau them máu sẫm • Chẩn đốn chuyển tuyến: rong kinh/ u xơ tư cung/ thiếu máu nặng/VMC • Diễn biến bệnh phịng: (25/04-28/04/2021) 25/04/2021-26/04/2021 bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc nhợt nhạt, huyết áp giao động khoảng 100/70mmHg Bệnh nhân không đau đầu, không sốt, bụng đau âm ỉ liên tục, tư giảm đau, khơng sử dụng thuốc giảm đau Đại tiểu tiện bình thường CLS làm: o Huyết học: 25/04/2021  Wbc 17 • - - - - Neu 92,6  Lym7,8  Rbc 3,4  Hgb 9,1  Hct 28,2  Plt 311  Thgian pro 14,6  Tỷ prothrom 66  INR 1,28 o Sinh hóa máu: 25/04/2021  Glu 4,5  Ast 12  Alt  Fe: 41,55 o Miễn dịch  Beta HCG 10,9) kèm da, niêm amjc nhợt nên em hướng chẩn đốn đế tình trjang rong kinh/ thiếu máu độ bệnh nhân - biến chứng: Bệnh nhân có tình trạng chảy máu âm đjao kéo dài thiếu máu mô tả trên, cho thấy tình trạng khối u xơ dẫn điến biến chứng chảy máu âm đạo, thiếu máu Bệnh nhân có số bạch cầu tăng, nhiên khơng có triệu chứng tồn than, tốc độ lắng máu khơng tăng Đề nghị làm thê crp để theo dõi tình trạng beiesn chứng nhiễm trùng bệnh nhân Chờ kết sinh thiết khối nội mạc tử cung để đnáh giá tình trạng biến chứng ung thư bệnh nhân - Về phương pháp điều trị: sản phụ 25 tuổi, PARA 1001 Hiện đnag độ tuổi haojt động sinh dục sinh sản sau thủ thuật tình trạng chảy máu âm đạo có cải thiện nên sử dụng phương pháp nạo hút buồn tử cung hợp lí Hiện điều trị triệu chứng giữ lại chức sinh sản sinh dục cho bjeneh nhân - Về hậu phẩu: sau phẩu thuật tình trạng cầm máu bệnh nhân tốt, tổng trạng bệnh nhân ổn định, nhiên xét nghiệm máu bệnh nhân cho thấy tình trạng thiếu máu cãi thiện, nhiên nằm thiếu máu độ Cân chăm sóc, theo dõi tổng trạng Chẩn đốn xác định Hậu phẩu u xơ tử cung niêm mạc ngày 1/ rong kinh/ thiếu máu độ 1/ vết mổ củ lần Hướng xử trí: Theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh nhân Truyền máu cần thiết Tiên lượng: Gần: tốt Xa: đề phịng biến chứng vơ sinh sau điều trị, cần tái khám để đánh giá tình trạng tư cung sau xuất viện đề phịng biến chứng ảnh hưởng có thai sau  ... thuật: U xơ tử cung/ thi? ?u m? ?u/ Vết mổ củ lần Thủ thuật: Nạo hút buồng tử cung, cắt lọc m? ?u sinh thiết 100ml m? ?u loãng + 20g tổ chức nội mạc tử cung gửi giải ph? ?u bệnh Sau ph? ?u thuật bệnh ổn... cm Chẩn đoán sơ bộ: H? ?u ph? ?u u xơ tử cung ngày 1/Rong kinh/ thi? ?u m? ?u nhẹ/VMC lần 3.Biện luận: - chẩn đoán: bệnh nhân nữ 25 tuổi, para 1001, vào viện chảy m? ?u âm đạo phát u xơ tử cung Tình trạng...huế sở đi? ?u trị, sau ngày 25/04/2021 tình trạng khơng cải thiện chuyển tuyến đến bệnh viện TW huế sở tiếp tục đi? ?u trị với chẩn đoán chuyển tuyến: Rong kinh/ u xơ tử cung/ thi? ?u m? ?u nặng/VMC/