Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện tuy phước, tỉnh bình định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN TRẦN VĂN THÁI KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN TUY PHƢỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TỐN Mã số: 34 03 01 Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS TRẦN THỊ CẨM THANH LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn “Kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định” cơng trình nghiên cứu riêng tôi, dƣới hƣớng dẫn PGS.TS Trần Thị Cẩm Thanh Các số liệu, kết nêu Luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Học viên Trần Văn Thái LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chƣơng trình cao học viết luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn đến Thầy Cô Trƣờng Đại học Quy Nhơn, đặc biệt Thầy Cô khoa Khoa Kinh tế Kế tốn, Phịng Đào tạo sau Đại học trƣờng Đại Quy Nhơn tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ dạy bảo cho suốt thời gian học tập Trƣờng Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Trần Thị Cẩm Thanh dành nhiều thời gian tâm huyết hƣớng dẫn nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận văn Đồng thời, xin cảm ơn lãnh đạo anh, chị Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc tạo điều kiện cung cấp cho số liệu, điều tra khảo sát để có liệu thực luận văn Mặc dù tơi có nhiều cố gắng hồn thiện luận văn tất nhiệt tình lực mình, nhiên khơng thể tránh khỏi thiếu sót, mong nhận đƣợc đóng góp q báu Thầy, Cơ Học viên Trần Văn Thái MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo có tính cộng đồng chia sẻ đƣợc Đảng Nhà nƣớc ta coi trọng, đề cao hệ thống sách An sinh xã hội Tuy nhiên, q trình thực sách tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ xảy ra, làm thất thoát quỹ BHYT ảnh hƣởng đến việc đảm bảo quyền lợi ngƣời tham gia BHYT, thực thách thức Ngành BHXH việc thực sách BHYT nói chung thực lộ trình BHYT tồn dân nói riêng, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT thực vấn đề cộm hoạt động BHYT có xu hƣớng ngày tăng tinh vi Vì thế, hoạt động BHYT vấn đề quản lý kiểm soát chi toán KCB BHYT vấn đề quan trọng, sách BHYT địa phƣơng có thành cơng hay hiệu việc quản lý, kiểm soát chi toán BHYT, cụ thể với tiêu chí, đảm bảo quyền lợi đối tƣợng tham gia BHYT, ngăn ngừa tƣợng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT, đảm bảo việc cân đối thu, chi quỹ KCB BHYT Vì vậy, cơng tác quản lý, kiểm sốt chi toán bảo hiểm y tế thật cần thiết đơn vị Xuất phát từ thực trạng nói trên, tơi chọn đề tài “Kiểm sốt chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định” để nghiên cứu nhằm mặt hạn chế quy trình kiểm sốt chi BHYT để từ đề xuất giải pháp nhằm kiểm soát chi toán BHYT huyện Đây đề tài có ý nghĩa quan trọng, mang tính thực tiễn cơng tác kiểm soát chi BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu sở lý luận Kiểm soát chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định Từ đó, đƣa đánh giá thực trạng cơng tác kiểm sốt chi tốn BHYT đề xuất giải pháp nhằm khắc phục, góp phần nâng cao chất lƣợng kiểm sốt chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định thời gian tới Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu chủ đề là: Kiểm soát chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định Phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu kiểm soát chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định theo nội dung: - Chi tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB - Chi tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT cho ngƣời bệnh - Chi toán đa tuyến Phƣơng pháp nghiên cứu Để thực đƣợc mục tiêu nghiên cứu trên, luận văn sử dụng kết hợp nghiên cứu lý luận với thực tiễn, sử dụng phƣơng pháp nhƣ: - Sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu tổng hợp, thống kê, phƣơng pháp phân tích, vấn đƣợc thực thông qua khảo sát, lấy ý kiến đối tƣợng liên quan hoạt động kiểm soát chi tốn BHYT huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định - Phƣơng pháp thu thập liệu: Thu thập liệu từ phận giám định BHYT thuộc BHXH huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định - Phƣơng pháp so sánh: So sánh, phân tích lý luận thực tiễn để làm rõ thực trạng kiểm soát chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định Từ đề xuất giải pháp kiểm soát chi BHYT phù hợp với khả áp dụng quan Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định Bố cục luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, danh mục sơ đồ, bảng biểu Nội dung luận văn đƣợc cấu trúc thành chƣơng Chƣơng Cơ sở lý luận kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế tại quan Bảo hiểm xã hội Chƣơng Thực trạng kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định Chƣơng Giải pháp hồn thiện kiểm sốt chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định Tổng quan tài liệu nghiên cứu Bảo hiểm y tế lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, đồng thời sách an sinh xã hội quan trọng nhằm mục đích chia sẻ rủi ro, giảm bớt chi phí chi trả cho ngƣời tham gia BHYT bị ốm đau rơi vào cảnh khó khăn Tuy nhiên để đảm bảo chi đúng, chi đủ, chi kịp thời đảm bảo quyền lợi ngƣời tham gia BHYT, cơng tác kiểm sốt chi toán BHYT phải nắm bắt hiểu rõ quy trình loại chi phí tốn BHYT, nhân tố ảnh hƣởng đến chi phí Trong trình thực việc nghiên cứu đề tài “ Kiểm soát chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định” tác giả tham khảo số Luận văn nghiên cứu đề tài nhƣ - Kỷ yếu “Nghiên cứu khoa học Ngành BHXH” Nhà xuất Lao Động (2018), tập hợp đề tài, chuyên đề nhiều tác giả nghiên cứu lĩnh vực BHYT nhƣ Đề tài "Quản lý tốn chi phí KCB BHYT cấp xã, phƣờng" Nguyễn Minh Thảo (2009); Đề tài “Các giải pháp nâng cao hiệu quản lý quỹ BHYT” Bùi Văn Hồng (2005) [40]; Bài viết “Lợi dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT" Hà Thúc Chí (11/2008) [62]; Đề tài "Thực trạng giải pháp phòng chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế" Phạm Lƣơng Sơn (2012) Các chuyên đề đánh giá thực trạng vấn đề đạt đƣợc chƣa hoàn thiện đồng thời đƣa giải pháp chống lạm dụng quỹ BHYT, phƣơng thức quản lý quỹ BHYT hiệu nhƣng đảm bảo quyền lợi ngƣời tham gia BHYT, hồn thiện sách BHYT Việt Nam để tiến tới BHYT toàn dân - Luận văn “Tăng cƣờng kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định” Văn Quốc Huy (2013), nghiên cứu cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định hoạt động toán BHYT Đề tài sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu kết hợp lý luận với tổng kết thực tiễn Sử dụng phƣơng pháp chuyên gia, vấn, quan sát, mơ tả, phân tích đối chiếu so sánh tổng hợp để làm rõ thực trạng kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Từ đề xuất giải pháp hồn thiện phù hợp với khả áp dụng tỉnh Bình Định - Luận văn “Kiểm soát chi toán Bảo hiểm xã hội BHXH tỉnh Quảng Nam” Trần Thị Thu Hà (2014), đối tƣợng nghiên cứu đề tài cơng tác kiểm sốt chi tốn BHXH BHXH tỉnh Quảng Nam Luận văn đƣợc tác giả sử dụng phƣơng pháp tổng hợp, so sánh, đối chiếu thực tiễn kiểm soát đơn vị với lý luận kiểm soát đơn vị bảo hiểm xã hội, phƣơng pháp tổng hợp, suy luận Kết nghiên cứu luận văn, tác giả tồn kiểm soát chi toán BHXH đƣa biện pháp ngăn ngừa, xử lý sai sót, gian lận q trình tốn bảo hiểm xã hội, hồn thiện kiểm sốt chi tốn bảo hiểm xã hội BHXH tỉnh Quảng Nam - Luận văn “Kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai” Trần Thị Hải Yến (2017), nghiên cứu kiểm soát chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai Luận văn làm rõ đƣợc tầm quan trọng công tác quản lý chi toán BHYT, sở phân tích thực trạng cơng tác chi tốn BHYT địa bàn thị xã AyunPa, từ đánh giá hạn chế, tồn trình tổ chức thực hiện, quản lý quỹ BHYT đƣa đề xuất nhằm tăng cƣờng cơng tác kiểm sốt chi toán BHYT BHXH thị xã AyunPa Luận văn "Tăng cƣờng kiểm soát chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ" Hồ Thị Minh Tâm (2019) nghiên cứu kiểm soát chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Phù Mỹ, tỉnh Bình Định, sở phân tích thực trạng cơng tác chi tốn BHYT địa bàn huyện Phù Mỹ, từ đánh giá hạn chế, tồn trình tổ chức thực hiện, quản lý quỹ BHYT đƣa biện pháp ngăn ngừa, đề xuất nhằm tăng cƣờng công tác kiểm soát chi toán BHYT BHXH huyện Phù Mỹ Các nghiên cứu với mục tiêu, nhiệm vụ, đối tƣợng phạm vi nghiên cứu, cách tiếp cận khác nhau, mặt khác việc kiểm sốt chi phí KCB BHYT đơn vị có đặc điểm khác Đến thời điểm tại, địa bàn huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định chƣa có nghiên cứu kiểm soát chi bảo hiểm y tế, đối tƣợng ngƣời dân tham gia BHYT ngày tăng, quỹ BHYT ngày lớn, tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT ngày tinh vi gây tác động khơng tốt đến sách an sinh xã hội huyện Do việc nghiên cứu kiểm sốt chi BHYT vấn đề có ý nghĩa cần thiết mặt lý luận thực tiễn với mong muốn đề xuất số giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi tốn BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1.1 Khái quát kiểm soát Khái niệm kiểm soát quản lý Quản lý tác động có tổ chức, có định hƣớng chủ thể quản lý lên đối tƣợng quản lý nhằm sử dụng có hiệu nguồn lực xác định để đạt đƣợc mục tiêu đề Theo Jones and George (2003), kiểm soát trình nhà quản lý giám sát điều tiết tính hiệu quả, hiệu lực tổ chức thành viên việc thực hoạt động nhằm đạt đƣợc mục tiêu tổ chức Kiểm sốt có nghĩa giữ cho hoạt động tổ chức, cá nhân theo định hƣớng dự kiến kiện xảy Kiểm sốt quản lý thực đối chiếu kết đạt đƣợc với quy phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đánh giá, điều chỉnh làm cho trình tác động chủ thể quản lý lên đối tƣợng quản lý có hiệu quả, hiệu lực nhằm đạt đƣợc mục tiêu định trƣớc Theo Từ điển Tiếng Việt (2003), kiểm soát xem xét để phát hiện, ngăn chặn trái với quy định [16] Trong trƣờng hợp, để đảm bảo hiệu cho hoạt động đơn vị phải kiểm tra hoạt động tất khâu, rà soát tiềm năng, xem xét dự báo, đối chiếu với thông tin thực để đánh giá mức độ hiệu mang lại cơng việc kiểm tra, rà sốt đƣợc gọi kiểm soát Theo Lý thuyết kiểm toán (1998) kiểm soát đƣợc hiểu tổng thể phƣơng sách để nắm lấy điều hành đối tƣợng Theo kiểm soát đƣợc hiểu cấp kiểm soát cấp dƣới, thơng qua biện pháp sách, đơn vị kiểm sốt đơn vị khác thơng qua việc ảnh hƣởng chi phối đáng kể dựa quyền lợi lợi ích, nội đơn vị kiểm sốt lẫn thông qua nội quy, quy chế Nhƣ vậy, hiểu kiểm sốt hoạt động đƣợc gắn liền với quản lý, đâu có quản lý có kiểm sốt, kiểm sốt đƣợc xem chức quản lý Mục tiêu kiểm sốt Mỗi đơn vị có mục tiêu kiểm sốt cần đạt đƣợc, để từ vạch kế hoạch, chiến lƣợc mà đơn vị cần thực mục tiêu chung cho tồn đơn vị mục tiêu cụ thể cho hoạt động đơn vị cần thực Có thể chia mục tiêu kiểm soát đơn vị cần thiết lập thành nhóm nhƣ sau - Nhóm mục tiêu hoạt động Nhấn mạnh đến hữu hiệu hiệu hoạt động quan, tổ chức bao gồm việc sử dụng nguồn lực lập dự tốn đơn vị, tổ chức - Nhóm mục tiêu báo cáo Nhấn mạnh đến tính trung thực, kịp thời đáng tin cậy báo cáo tài mà đơn vị cung cấp Mục tiêu dựa yêu cầu, kỳ vọng đơn vị - Nhóm mục tiêu tuân thủ Nhấn mạnh đến việc tuân thủ quy định pháp luật Cho nên, mục tiêu phụ thuộc chủ yếu vào cách thức tổ chức hoạt động nằm kiểm soát đơn vị Phân loại kiểm soát Kiểm soát mục tiêu kiểm sốt cụ thể, ln có mối liên hệ trực tiếp gián tiếp với Đồng thời, tính chất phạm vi mục tiêu có ... luận kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế tại quan Bảo hiểm xã hội Chƣơng Thực trạng kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định Chƣơng Giải pháp hồn thiện kiểm. .. tác kiểm soát chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định 6 CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM... tốn bảo hiểm xã hội, hồn thiện kiểm soát chi toán bảo hiểm xã hội BHXH tỉnh Quảng Nam - Luận văn ? ?Kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai” Trần Thị Hải Y? ??n