TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SỐC.BS Huỳnh Quang ĐạiTS.BS Lê Hữu Thiện BiênBộ môn Hồi sức-Cấp cứu-Chống độcĐại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SỐC BS Huỳnh Quang Đại TS.BS Lê Hữu Thiện Biên Bộ môn Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Sốc gì? Sốc gì? • Sốc hội chứng đặc trưng giảm tưới máu giảm cung cấp oxy mô, gây cân tỉ lệ cung : cầu oxy mơ • Bệnh lý thường gặp hồi sức cấp cứu • Tử vong cao khơng điều trị kịp thời Oxygen Delivery DO2 Oxygen Balance Oxygen Consumption VO2 Cung cấp oxy cho mô (DO2) DO2 = Q x CaO2 x 10 DO2 = Q x [(Hb x 1.34 x SaO2)+ (PaO2 x 0.003)] x 10 • CaO2: lượng oxy chứa 100ml máu động mạch • Q hay CO: cung lượng tim (l/ph) • Hb: nồng Hemoglobin (g/dl) • SaO2: độ bão hịa oxy với hemoglobin (%) • PaO2: phân áp oxy máu động mạch (mmHg) Cung cấp oxy cho mô (DO2) DO2 = Q x CaO2 x 10 DO2 = Q x [(Hb x 1.34 x SaO2)+ (PaO2 x 0.003)] x 10 • Ví dụ: • Q hay CO: cung lượng tim (l/ph) = • Hb: nồng Hemoglobin (g/dl) = 15 • SaO2: độ bão hịa oxy với hemoglobin (%) = 98% • PaO2: phân áp oxy máu động mạch (mmHg) = 95 • DO2 = x (19.7 + 0.3) x 10 = 1000 ml oxy/phút Cung cấp oxy cho mô (DO2) Cung lượng tim TIÊU THỤ OXY (VO2) Hb PaO2 SaO2 CUNG CẤP OXY (DO2) DO2 = Q x [(Hb x 1.34 x SaO2)+ (PaO2 x 0.003)] x 10 Cung lượng tim (CO) Co bóp tim Cung lượng tim Tiền tải = Nhịp tim (f) X Hậu tải Thể tích nhát bóp (SV) Phân loại sốc Phân loại sốc Sốc tim Cơ tim tổn thương Loạn nhịp tim Sốc giảm thể tích Mất máu Mất dịch Sốc phân bố Nhiễm khuẩn ; Thần kinh Suy thượng thận cấp; Phản vệ Sốc tắc nghẽn Nhồi máu phổi lớn Chèn ép tim Tràn khí màng phổi áp lực Co thắt màng ngồi tim Sốc giảm thể tích • Hầu hết trường hợp sốc có giảm thể tích • Ngun nhân giảm thể tích: • Mất máu • Mất dịch Mục tiêu Cải thiện tưới máu mô Tiến hành đồng thời Xử trí ngun nhân gây sốc Ngăn chặn tình trạng thiếu máu mô kéo dài gây suy tạng không hồi phục Cải thiện tưới máu mô Cung lượng tim -Tiền tải -Sức co bóp tim -Hậu tải TIÊU THỤ OXY (VO2) Hb PaO2 SaO2 CUNG CẤP OXY (DO2) DO2 = Q x [(Hb x 1.34 x SaO2)+ (PaO2 x 0.003)] x 10 Cung cấp oxy & Giảm tiêu thụ oxy Oxy liệu pháp: • Các dụng cụ cung cấp oxy • Cannula mũi • Mặt nạ đơn giản, venturi, có túi khơng thở lại • Dụng cụ giúp thở • Đặt NKQ, bóp bóng giúp thở • Thở máy xâm lấn/khơng xâm lấn • Mục tiêu: SpO2 94-98% Giảm tiêu thụ oxy (VO2): • Giảm cơng thở: • Đặt NKQ, thở máy • An thần, giãn • Điều trị co giật, kích đơng • Hạ sốt Cải thiện tưới máu mô Cung lượng tim -Tiền tải -Sức co bóp tim -Hậu tải TIÊU THỤ OXY (VO2) Hb PaO2 SaO2 CUNG CẤP OXY (DO2) DO2 = Q x [(Hb x 1.34 x SaO2)+ (PaO2 x 0.003)] x 10 Bù dịch • Hầu hết tất loại sốc có giảm thể tích tuần hồn, đầu → bù dịch thường biện pháp ổn định huyết động • Lượng dịch truyền: 500 ml dịch tinh thể/30 phút • Có thể phải nhiều sốc giảm thể tích bệnh nhân nhân đáp ứng với bù dịch • Trong sốc tim bù dịch phải tiến hành thận trọng (ví dụ: 250 ml dịch tinh thể/20 phút) Bù dịch • Các nguyên tắc quan trọng bù dịch là: • (1) Bù lượng dịch thời gian ngắn • (2) Có mục tiêu rõ ràng • (3) có giới hạn rõ ràng • Các nguyên tắc nhằm đánh giá hiệu (hay khơng có hiệu quả) bù dịch đồng thời hạn chế tác dụng bất lợi bù dịch mức Thuốc vận mạch • Lý dùng thuốc vận mạch • Bù dịch thường hiệu sốc dãn mạch • Cải thiện cung lượng tim không hẳn cải thiện cung cấp oxy mơ khơng tăng huyết áp • Sử dụng thuốc vận mạch • Bù dịch khơng hiệu (khơng tăng huyết áp trung bình > 65 mmHg) Thuốc vận mạch • Thuốc vận mạch gây tái phân phối lưu lượng máu nội tạng làm cho quan bị thiếu cung cấp oxy trầm trọng • Do bên cạnh huyết áp cần theo dõi dấu hiệu khác tình trạng thiếu oxy mơ (ví dụ: thể tích nước tiểu, lactate) dùng thuốc vận mạch Thuốc vận mạch Thuốc vận mạch Norepiniphrine Epinephrine Vasopressin Dopamine Phenylephrine Các thuốc vận mạch có hiệu tương tự cải thiện tỷ tử vong, nhiên norepinephrine gây tác dụng bất lợi tim (tăng nhịp tim, rối loạn nhịp) Mục tiêu ổn định huyết động HATB > 65mmHg SvO2 > 70% Độ thải lactate > 10% • HATB > 65 mmHg sớm tốt • Mục tiêu phụ: • SvO2 > 70% • Độ thải lactate > 10% Thuốc tăng co bóp tim • Thuốc tăng co bóp tim: • Dobutamine • Milrinone • Levosimedan • Chỉ định: khí bệnh nhân có giảm co bóp tim suy tim sung huyết, sốc tim, tăng áp phổi sau phẫu thuật tim… Cải thiện tưới máu mô Cung lượng tim -Tiền tải -Sức co bóp tim -Hậu tải TIÊU THỤ OXY (VO2) Hb PaO2 SaO2 CUNG CẤP OXY (DO2) DO2 = Q x [(Hb x 1.34 x SaO2)+ (PaO2 x 0.003)] x 10 Truyền máu • Truyền máu có vai trị quan trọng hồi sức ban đầu bệnh nhân có thiếu máu nặng máu tiếp diễn • Những trường hợp sốc khác nên truyền máu Hb < g/dl Điều trị nguyên nhân • Bên cạnh ổn định huyết động điều trị nguyên nhân gây sốc đóng vai trị quan trọng • Dùng kháng sinh phổ rộng giải ổ nhiễm sốc nhiễm khuẩn • Cầm máu sốc máu • Thơng mạch vành sốc tim nhồi máu tim cấp Kết luận • Sốc bệnh lý cấp cứu phải chẩn đoán sớm điều trị khẩn trương • Điều trị sốc bao gồm cải thiện tưới máu cung cấp oxy cho mơ, đồng thời giải ngun nhân • Các biện pháp ổn định huyết động phải dựa sở sinh lý bệnh loại sốc đáp ứng bệnh nhân ... • Một số nguyên nhân g? ?y tăng lactate không thiếu oxy mơ: suy gan, tăng tốc độ chuyển hóa, giảm hoạt tính pyruvate dehydrogenase Chuyển hố y? ??m khí Chuyển hố hiếu khí Thăm khám tiếp cận ban đầu... phổi • Đàm bọt hồng • Tĩnh mạch cổ Sốc tim: nguyên nhân • Nhồi máu tim cấp • Nguyên nhân thường gặp • Diện tích vùng nhồi máu > 40% • Bệnh van tim cấp tính: • Hở van hai cấp/nhồi máu tim cấp... cấp oxy mô, g? ?y cân tỉ lệ cung : cầu oxy mơ • Bệnh lý thường gặp hồi sức cấp cứu • Tử vong cao không điều trị kịp thời Oxygen Delivery DO2 Oxygen Balance Oxygen Consumption VO2 Cung cấp oxy cho