Hiệu quả điều trị phẫu thuật viêm quanh răng mạn tính có hỗ trợ bằng dẫn xuất từ khuôn men emdogain

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỒNG THỊ MAI HƢƠNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM QUANH RĂNG MẠN TÍNH CĨ HỖ TRỢ BẰNG DẪN XUẤT TỪ KHN MEN-EMDOGAIN LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG HÀM MẶT HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỒNG THỊ MAI HƢƠNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM QUANH RĂNG MẠN TÍNH CĨ HỖ TRỢ BẰNG DẪN XUẤT TỪ KHN MEN-EMDOGAIN Chun ngành: Răng Hàm Mặt Mã số LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG HÀM MẶT CÁN BỘ HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS Trịnh Đình Hải TS Nguyễn Thị Hồng Minh HÀ NỘI - 2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm quanh (VQR) bệnh phổ biến bệnh miệng Bệnh gặp lứa tuổi, quốc gia giới, chiếm tỉ lệ cao cộng đồng mang tính chất xã hội Bệnh khơng gây tổn thƣơng chỗ (sƣng, đau, loét lợi, lung lay răng, ) mà ảnh hƣởng đến sức khỏe thẩm mỹ bệnh nhân[1] Tại Mỹ, nghiên cứu Walter cộng cho thấy tỉ lệ VQR cộng đồng 25-41%[2] Tại Việt Nam theo điều tra sức khỏe miệng toàn quốc năm 2001 tỷ lệ ngƣời viêm lợi VQR lên tới 90%, tỉ lệ ngƣời bị VQR lứa tuổi 35-44 36,4%; lứa tuổi 45 trở lên 46,2%[3] Theo điều tra sức khỏe miệng toàn quốc năm 2019 tỷ lệ ngƣời viêm lợi viêm quanh 88,5%, VQR chiếm 32,2%[4] Cho đến việc điều trị bệnh VQR gặp nhiều khó khăn bệnh căn, bệnh sinh phức tạp, chƣa có phƣơng pháp đặc trị mà điều trị VQR bao gồm phức hợp điều trị với nhiều phƣơng pháp Trong có hai phƣơng pháp điều trị bảo tồn điều trị phẫu thuật Điều trị bảo tồn VQR hay điều trị phƣơng pháp không phẫu thuật phức hợp điều trị, đem lại kết tốt VQR giai đoạn sớm với túi quanh dƣới 5mm VQR có túi quanh 5mm phải kết hợp điều trị với phƣơng pháp phẫu thuật loại trừ hết đƣợc yếu tố gây viêm, mơ hoại tử, ngăn chặn đƣợc q trình viêm giảm chiều sâu túi quanh Ngoài phẫu thuật nha chu cịn tái tạo đƣợc mơ quanh có kết tốt để phục hồi chức ăn nhai thẩm mỹ cho bệnh nhân Một mục đích điều trị VQR phục hồi mơ bị phá hủy sau tiến trình viêm nhiễm Các protein khuôn men, đƣợc thành lập từ biểu mơ Hertwig lúc hình thành chân răng, tạo tác động tƣơng hỗ tế bào để thành lập cement, cement không tế bào thành lập sợi bám dính Trong điều trị VQR, protein có lợi để kích thích tái tạo mô, hƣớng lành thƣơng vào tạo thành cement mới, bám dính có chức xƣơng mới[5],[6] Hiện giới có nhiều cơng trình nghiên cứu điều trị VQR có tái tạo mô quanh dẫn xuất từ khuôn men-Emdogain đạt kết tốt, mở hƣớng cho điều trị VQR Tuy vậy, Việt Nam cịn chƣa có cơng trình nghiên cứu vấn đề nên tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu điều trị phẫu thuật viêm quanh mạn tính có hỗ trợ dẫn xuất từ khn men - Emdogain” với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang bệnh viêm quanh mạn tính giai đoạn IV theo AAP nhóm bệnh nhân Bệnh viện RHM Trung ương Hà Nội từ 2016-2019 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật viêm quanh mạn tính có sử dụng dẫn xuất từ khn men – Emdogain nhóm bệnh nhân Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ MÔ QUANH RĂNG Vùng quanh bao gồm: lợi, dây chằng quanh răng, xƣơng ổ xƣơng răng[7],[8],[9] 1.1.1 Lợi Lợi phần niêm mạc biệt hố ơm cổ răng, phần chân xƣơng ổ - Giới hạn lợi: Ở nhú lợi, đƣờng viền lợi, dƣới ranh giới lợi - niêm mạc miệng - Màu sắc: bình thƣờng lợi có màu hồng nhạt săn Màu lợi phụ thuộc vào mật độ mao mạch hạt sắc tố dƣới biểu mô * Giải phẫu lợi: Bao gồm bờ lợi tự lợi dính, đƣờng phân chia hai phần lõm dƣới bờ lợi Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu lợi[8] - Bờ lợi tự do: Là phần lợi khơng dính vào răng, ơm sát cổ răng, lợi tự mặt chân rãnh lợi sâu từ 0,5 – 3mm + Bờ lợi tự đƣợc chia làm hai phần khác bệnh lý bờ lợi nhú lợi Nhú lợi phần lợi che phủ kẽ răng, có nhú phía ngồi nhú phía trong, nhú vùng lõm - Lợi dính phía dƣới, bề rộng từ – 7mm, có cấu trúc bề mặt kiểu da cam * Cấu trúc vi thể lợi: Niêm mạc lợi gồm phần: biểu mô mô sợi liên kết gắn với mô liên kết màng xƣơng - Biểu mô gồm loại: + Biểu mơ sừng hố vùng lợi dính mặt ngồi lợi viền, có nhiều lồi hẹp ăn sâu xuống tổ chức liên kết đệm + Biểu mơ khơng sừng hố: phủ mặt đƣờng viền lợi hay thành rãnh lợi + Biểu mô bám dính: biểu mơ khơng sừng hố, nằm đáy rãnh lợi bám dính vào cổ chỗ nối men – cement Về mặt mô học: biểu mô lợi gồm lớp tế bào từ sâu nông: lớp tế bào trụ nằm màng đáy; lớp tế bào gai gồm tế bào đa diện; lớp tế bào hạt; lớp tế bào sừng Tổ chức liên kết đệm: có nhiều sợi keo, sợi chun xếp thành bó nối hƣớng khác tạo nên hệ thống sợi lợi ngƣời ta phân chia bó sợi lợi thành nhóm: - lợi; xƣơng - lợi; sợi vịng * Mạch máu, thần kinh dịch lợi: - Mạch máu: gồm hệ mao mạch xuất phát từ động mạch xƣơng ổ răng, chui qua xƣơng ổ mào xƣơng ổ để cấp máu cho lợi - Thần kinh cảm giác: nhánh thần kinh khơng có myelin chạy mơ liên kết lợi chia nhánh tận đến lớp biểu mơ - Dịch lợi: Bình thƣờng có dịch lợi, có tƣợng viêm dịch lợi nhiều lên Nó làm tăng cƣờng thực bào phản ứng kháng nguyên kháng thể 1.1.2 Dây chằng quanh Là mô liên kết đặc biệt nối liền xƣơng ổ với cement, chiều dày thay đổi tuỳ theo tuổi lực nhai, thông thƣờng dày từ 0,15 – 0,35mm * Chức năng: - Giữ ổ răng, đảm bảo liên quan sinh lý cement xƣơng ổ nhờ tế bào đặc biệt có khả xây dựng có khả tiêu huỷ cement xƣơng ổ - Truyền lực nhai từ vào xƣơng hàm, giữ thăng bằng, tránh sang chấn với xƣơng ổ - Dinh dƣỡng vùng quanh nhờ bó mạch nó, từ xƣơng ổ qua lỗ cứng từ động mạch khe quanh xuất phát từ bó mạch thần kinh tuỷ * Về mặt cấu trúc: Gồm sợi Collagen xếp thành bó, đầu bám vào cement, đầu bám vào xƣơng ổ (dây chằng Sharpey) Dựa vào hƣớng ngƣời ta chia thành bó dây chằng khác gồm: Nhóm cổ răng; nhóm ngang; nhóm chéo; nhóm cuống Ở nhiều chân có bó sợi từ xƣơng chân tới vách xƣơng ổ 1.1.3 Cement Là tổ chức vô bao phủ ngà chân răng, có nguồn gốc trung mơ thành phần hố học gần giống nhƣ xƣơng nhƣng khơng có mạch máu thần kinh trực tiếp Bề dầy cement khác vùng, tăng theo tuổi, cuống dầy cổ * Về cấu trúc: Cement gồm loại: có khơng có tế bào, loại không khác chức nhƣ đặc điểm bệnh lý * Về chức năng: Cùng với xƣơng ổ giữ bề rộng cần thiết cho dây chằng quanh răng, bảo vệ ngà chân tham gia sửa chữa số tổn thƣơng ngà 1.1.4 Xƣơng ổ - Là phần lõm xƣơng hàm ôm chân làm mô chống đỡ quan trọng - Xƣơng ổ gồm phần: cứng thành huyệt tổ chức xƣơng chống đỡ xung quanh huyệt Lá cứng xƣơng mỏng cấu tạo xƣơng have đặc có lỗ nhỏ để mạch máu thần kinh qua - Về cấu trúc: xƣơng vỏ phía mặt ngồi tổ chức xƣơng đặc xƣơng xốp, nằm cứng xƣơng vỏ - Về chức năng: giữ xƣơng hàm, truyền phân tán lực nhai 1.2 BỆNH CĂN, BỆNH SINH VÀ PHÂN LOẠI BỆNH VIÊM QUANH RĂNG VQR lµ mét bƯnh nhiƠm trïng có liên quan đến trình viêm đáp ứng miễn dịch gây phá hủy mụ quanh răng[10] 1.2.1 Bnh căn, bệnh sinh bệnh viêm quanh Vấn đề bệnh bệnh sinh VQR đƣợc nhà khoa học quan tâm nghiên cứu từ lâu Tuy vấn đề chƣa đƣợc hiểu hết nhƣng khẳng định đƣợc VQR bệnh nhiễm trùng mang tính chất hội với nguyên nhân vi khuẩn mảng bám Vào năm 1976, Page Schoroeder ngƣời đƣa chế bệnh sinh VQR ngƣời[11] Từ nghiên cứu bệnh căn, bệnh sinh VQR đƣợc mở rộng thêm mức độ phân tử gen di truyền Các nhà khoa học trí bệnh VQR đƣợc khởi phát tiến triển nhóm vi khuẩn kỵ khí, Gram âm khu trú vùng dƣới lợi Hội nghị Quốc tế lâm sàng bệnh quanh năm 1996 kết luận nguyên nhân bệnh VQR ngƣời Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus Actinobacillus actinomycetemcomitans gây [12], [13] Trong thập kỷ 70 80 kỷ trƣớc, chất nhiễm trùng bệnh VQR đƣợc làm rõ đến năm 90, ngƣời ta thấy vi khuẩn yếu tố cần thiết nhƣng chúng không đủ để gây bệnh Các yếu tố vật chủ nhƣ trình tƣơng tác thể với vi khuẩn, hút thuốc nhiều yếu tố nguy khác góp phần khơng nhỏ việc khởi phát tiến triển bệnh Những quan điểm dẫn đến nhiều thay đổi khái niệm bệnh sinh, dự phòng điều trị bệnh[13],[14] Cho đến nay, nhà khoa học thống đƣợc khởi phát tiến triển viêm quanh phụ thuộc vào vai trò vi khuẩn đặc hiệu, đáp ứng miễn dịch thể yếu tố nguy khác[15],[16] 1.2.1.1 Vai trò vi khuẩn mảng bám vi khuẩn Mảng bám màng sinh học (biofilm) chứa vi khuẩn Màng sinh học đƣợc định nghĩa “một quần thể vi khuẩn lớn tựa khung hữu gắn chặt vào và/hoặc vào bề mặt bề mặt” Mảng bám chất lắng mềm đƣợc tạo thành từ màng sinh học bám vào bề mặt hay bề mặt cứng khác khoang miệng[17],[18] Mảng bám đƣợc phân làm hai loại dựa vào vị trí bám bề mặt mảng bám lợi mảng bám dƣới lợi Có khác mảng bám lợi có liên quan với mảng bám dƣới lợi có liên quan với mơ mềm số trƣờng hợp, ngƣời ta có thấy vi khuẩn mô mềm thể Mảng bám vùng khác có liên quan với trình bệnh lý vùng quanh khác Mảng bám viền lợi nguyên nhân quan trọng trình tiến triển viêm lợi Mảng bám lợi có liên quan với hình thành cao sâu chân mảng bám dƣới lợi có liên quan với mơ mềm đóng vai trị quan trọng việc phá hủy mô mềm tạo dạng khác VQR[18],[19] Mảng bám có thành phần vi khuẩn Một gram mảng bám có chứa x 1014 vi khuẩn với 300 loài khác Ngồi mảng bám cịn có số lồi khơng phải vi khuẩn nhƣ mycoplasma, nấm, protozoa virus Các vi khuẩn vi sinh vật tồn khung tựa cellulose có chứa số tế bào thể nhƣ tế bào biểu mô, đại thực bào bạch cầu[20] Màng sinh học bảo vệ cho vi khuẩn tích tụ màng đƣợc giảm thiểu cạnh tranh loại vi khuẩn khác, yếu tố từ môi trƣờng nhƣ chế tự bảo vệ thể nhƣ chất khơng có lợi từ mơi trƣờng nhƣ kháng sinh Việc trao đổi thông tin tế bào vi khuẩn màng sinh học cần thiết cho phát triển cộng đồng vi khuẩn đƣợc biểu phân tử đặc biệt việc trao đổi thơng tin qua hệ gen làm cho lồi vi khuẩn có khả thích ứng tốt mơi trƣờng sống khác hay màng sinh học vị trí khác [21],[22] Biến đổi tính chất sinh lý màng sinh học Các tế bào lồi vi khuẩn biểu trạng thái sinh lý khác màng sinh học chí chúng bị phân tách thành cá thể nhỏ đến 10 microns Trên thực tế, ngƣời ta thấy gen đặc trƣng cho vi khuẩn màng sinh học nhƣng hoạt động tuần hồn, tổng hợp protein, gen thấy lớp màng[21],[23] Nhiều nghiên cứu cho thấy, vi khuẩn màng sinh học có khả tổng hợp nên enzym kháng lại kháng sinh bạch cầu Hoạt động vi khuẩn màng sinh học khác biệt đáng kể so với hoạt động mơi trƣờng ni cấy nhƣ tính chất gây bệnh độc lực vi khuẩn màng sinh học cao có ý nghĩa so với mơi trƣờng ni cấy[21],[14] Một tính chất then chốt màng sinh học đám vi khuẩn màng bám dính vào bề mặt cứng bƣớc để hình thành nên màng sinh học Các vi khuẩn tạo nên bề mặt cấu trúc chúng chất dính để dính vào dính vào bề mặt khác[24],[25] Lợi vùng quanh bình thƣờng mảng bám khơng có có vi khuẩn có hại đáp ứng miễn dịch không mức Sự tăng số lƣợng vi khuẩn gây bệnh mảng bám răng, khả xâm nhập chúng vào tổ chức quanh sản phẩm chuyển hóa chúng đóng vai trò quan việc khởi phát tiến triển bệnh[26],[27] Để trở thành vi khuẩn gây bệnh, vi khuẩn dƣới lợi phải tích tụ nhiều vùng dƣới lợi sản sinh yếu tố phá hủy trực tiếp mô thể làm cho mơ tự hủy hoại Để tích tụ đƣợc vùng dƣới lợi, vi khuẩn gây bệnh phải bám vào nhiều bề mặt sẵn có, sinh sản nhân lên, cạnh tranh thành công với loài vi khuẩn khác sống vùng dƣới lợi đề kháng đƣợc với hệ thống tự bảo vệ thể[14],[22] Các vi khuẩn gây bệnh túi quanh gây tình trạng phá hủy mơ thơng qua hai chế trực tiếp gián tiếp Cơ chế trực tiếp vi khuẩn sản sinh nội độc tố chất gây phá hủy tế bào nhƣ: hợp chất amonia, sulfur, acid béo, peptid indole Các vi khuẩn sản sinh enzym gây tiêu collagen, fibronectin, globulin 86 Froum S J, Weinberg M A, Rosenberg E, et al (2001) A comparative study utilizing open flap debridement with and without enamel matrix derivative in the treatment of periodontal intrabony defects: A 12‐month re‐entry study J Periodontol, 72 (1), 25-34 87 Aoki H, Seshima F and Saito A (2019) Periodontal Regenerative Therapy Using Enamel Matrix Derivative in Patient with Chronic Periodontitis: a 3-year 6-month Follow-up Report The Bulletin of Tokyo Dental College, 2018-0061 MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA 1.BN Đồn Khả C Tuổi 30 Mã bệnh nhân: 18034740 Đến khám với lý chảy máu, mủ vùng hàm lớn dƣới bên trái Khám thấy R36 túi quanh sâu 9mm, có mủ chảy vùng 36, bám dính 9mm, lung lay độ II, không tụt lợi Trƣớc điều trị TQR mm Trong trình phẫu thuật làm Ghép Emdogain Khâu đóng vạt Trƣớc điều trị Sau điều trị 12 tháng Nguyễn Thị N 39 tuổi Mã bệnh nhân: 16001830 Khám ngày: 10/08/2016 Đến khám với lý chảy máu, mủ vùng hàm lớn bên phải Trƣớc điều trị: chảy máu thăm khám, 46 túi quanh sâu 8mm, lung lay độ II Co lợi mm, bám dính 10mm, tiêu xƣơng chéo Sau điều trị 12 tháng: không chảy máu thăm khám, 46 túi quanh sâu 4mm, co lợi 4mm, bám dính 8mm, lung lay độ I Trong trình phãu thuật Trƣớc điều trị Sau điều trị 12 tháng Phạm Ngọc T Tuổi 40 Mã bệnh nhân: 18043566 Vào viện ngày 27/07/2018 Lý vào viện: đau hàm dƣới bên phải Khám trƣớc điều trị: chảy máu thăm khám, túi quanh 7mm, bám dính 7mm, lung lay độ II, khơng tụt lợi, tiêu xƣơng chéo Sau điều trị 12 tháng: khơng chảy máu khí thăm khám, túi quanh 3mm, bám dính mm, co lợi 1mm, đai xƣơng đƣợc tăng lên Trƣớc điều trị R46 TQR 7mm Trong trình Phẫu thuật Trƣớc điều trị R45 TQR 7mm Ghép Emdogain Sau điều trị 12 tháng PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số: Ảnh số: I Hành chính: 1.Họ tên: 2.Địa chỉ: 3.Tuổi: Giới tính: 4.Ngày khám: II Phần chun mơn Lý đến khám Bệnh sử: dƣới năm Tiền sử: a Bệnh răng: b Bệnh toàn thân khác: Khám lâm sàng: a Về răng: b Tình trạng quanh răng: Chỉ số lợi GI: TB TB TB TB 12 Chỉ số OHIS: TB TB 12 Độ sâu túi lợi , MBD độ Lung Lay răng, tụt lợi thời điểm Túi lợi 12 MB12 LL 12 Tụt lợi 12 Túi lợi MBD8 LL Tụt lợi Túi lợi MBD2 LL Tụt lợi Túi lơi MBD LL Tụt lợi Răng Túi lợi MBD0 LL Tụt lợi Túi lợi MBD2 LL Tụt lợi Túi lợi MBD8 LL Tụt lợi Túi lơi 12 MBD 12 LL 12 Tụt lợi 12 Túi lợi 12 MBD12 LL 12 Tụt lợi 12 Túi lợi MBD8 LL Tụt lợi Túi lợi MBD2 LL Tụt lợi Túi lợi LL MBD Tụt lợi Răng Túi lợi MBD0 LL Tụt lợi Túi lợi MBD2 LL Tụt lợi Túi lợi MBD8 LL Tụt lợi Túi lợi 12 LL 12 MBD 12 Tụt lợi 12 Bảng đánh giá mức tiêu xương ổ tình tạng khớp cắn Răng 17 Mặt Gx –tn Tiêu XOR Tiêu XOR Tiêu XOR 12 Khớp cắn Khớp cắn Khớp cắn 12 Răng 47 Mặt Gx-tn Tiêu XOR Tiêu XOR Tiêu XOR 12 Khớp cắn Khớp cắn Khớp cắn 12 Các xét nghiệm khác: Chẩn đoán : Kế hoạch điều trị: - Lấy cao răng, làm nhẵn bề mặt chân răng, loại bỏ yếu tố thuận lợi gây tích tụ cao mảng bám, nạo túi lợi - Bôi thuốc Metrogyl Delta, periocline: - Uống thuốc theo đơn: - Hƣớng dẫn chải đúng, dùng tơ nha khoa, nƣớc xúc miệng pedentex(clohexidin 0,12%) * Khám lại sau tuần đánh giá triệu chứng lâm sàng hết viêm túi quanh 5mm tiến hành phẫu thuật *Nhóm 1: nhóm can thiệp - PT lật vạt làm sau bơm Emdogain * Nhóm 2: nhóm đối chứng - PT lật vạt làm Hẹn tái khám lần 1(Sau 02 tháng) vào ngày… tháng… năm …… lần (Sau 08 tháng ) vào ngày… tháng… năm …… lần (Sau 12 tháng ) vào ngày… tháng… năm…… 10.Ghi chú: Ngày….tháng… năm 20 Bác sĩ khám điều trị PHIẾU TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU (Áp dụng cho đối tượng tình nguyện tham gia nghiên cứu khơng cần bí mật danh tính) Họ tên đối tƣợng: Tuổi : Địa : Sau đƣợc bác sỹ thơng báo mục đích, quyền lợi, nghĩa vụ, nguy tiềm tàng lợi ích đối tƣợng tham gia vào nghiên cứu: Hiệu điều trị phẫu thuật viêm quanh mạn tính có hỗ trợ dẫn xuất từ khuôn men – Emdogain Tôi tự nguyện tham gia vào nghiên cứu này, đồng ý tham gia phẫu thuật điều trị nha chu có sử dụng Emdogain tái khám hẹn theo lịch hẹn bác sĩ Tôi xin tuân thủ quy định nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm Họ tên ngƣời làm chứng (Ký ghi rõ họ tên) Họ tên Đối tƣợng (Ký ghi rõ họ tên) BẢN CAM KẾT THỰC HIỆN ĐÚNG NGUYÊN TẮC VỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Kính gửi: Hội đồng Đạo đức nghiên cứu y sinh học Trƣờng Đại học Y Hà Nội Họ tên chủ nhiệm đề tài: Ths.BS.Đồng Thị Mai Hƣơng Đơn vị công tác: Khoa RHM trƣờng Đại học Y Dƣợc Hải Phòng Tên đề tài: Hiệu điều trị phẫu thuật viêm quanh mạn tính có hỗ trợ dẫn xuất từ khn men – Emdogain Tên đơn vị chủ trì đề tài: Viện đào tạo RHM Trƣờng Đại Học Y Hà Nội Tôi xin cam kết thực theo nguyên tắc đạo đức đƣợc thể đề cƣơng nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm Ngƣời viết cam kết (Họ tên chữ ký) ... MAI HƢƠNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM QUANH RĂNG MẠN TÍNH CĨ HỖ TRỢ BẰNG DẪN XUẤT TỪ KHN MEN- EMDOGAIN Chun ngành: Răng Hàm Mặt Mã số LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG HÀM MẶT CÁN BỘ HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:... nghiên cứu đề tài: ? ?Hiệu điều trị phẫu thuật viêm quanh mạn tính có hỗ trợ dẫn xuất từ khn men - Emdogain? ?? với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang bệnh viêm quanh mạn tính giai đoạn... điều trị bảo tồn (điều trị khởi đầu điều trị trì), điều trị phẫu thuật có định 1.4.1 Điều trị bảo tồn Gồm bƣớc: điều trị khởi đầu điều trị trì 1.4.1.1 Điều trị khởi đầu * Các biện pháp điều trị