Ngày/Date: BIÊN BẢN GHI NHẬN HIỆN TRƯỜNG VÀ BẰNG CHỨNG SỰ CỐ INCIDENT SCENE & EVIDENCE RECORD Hồ sơ trường chứng cố/Incident Scene & evidence record Người chứng kiến báo cáo bởi/Incident Witness or Reported by: Mã số/ID No: □ Sự cố/Incident □ Cận cố/Near-miss Ngày xảy cố/Date of incident: Giờ xảy cố/Time of incident: Khu vực/Area Thiết bị/Equipment Tóm tắt cố/ Brief description of incident: Phân xưởng/Unit Mã thiết bị-Mô tả thiết bị/Equipment Tag-name and Description Mô tả chi tiết thời gian, diễn biến cố, chứng liên quan như/ Detail description of accident time, what happened, evidence such as: Nhân liên quan đến cố/Person who is involved in incident; Thiết bị liên quan đến cố/Equipment which is involved in incident; Hình ảnh ban đầu trường cố, nhật ký & hồ sơ vận hành, hồ sơ công việc bảo dưỡng sửa chữa thời điểm xảy cố /Incident scene photos, process/technical drawings, control panel log, panel records, DCS trends/history, DCS event log/records, document of maintenance activity at time of incident, etc… Tình trạng tại/Current status: Ghi nhận trường & chứng cố bởi/Incident scene & evidence recorded by Người chứng kiến báo cáo bởi/ Incident Witness or Reported by: Quản đốc khu vực/ Production Area Manager Form BSR-HSE-PRO-009/F-001a, rev 3, …/…/2020 Trưởng ca Nhà máy/ Refinery Shift Manager 1/1