Nghiên cứu hình ảnh động mạch xuyên ở vùng cẳng chân bằng chụp cắt lớp vi tính 320 dãy và ứng dụng trong điều trị khuyết hổng phần mềm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 VŨ HỮU TRUNG NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH ĐỘNG MẠCH XUYÊN Ở VÙNG CẲNG CHÂN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 320 DÃY VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân nhiều khó khăn Trước đây, tổn thương thường ghép da, chuyển vạt ngẫu nhiên chỗ hay sử dụng vạt chéo chân chờ tổ chức tự biểu mơ hóa để liền sẹo nên thời gian thường kéo dài Đối với nhiều trường hợp, hiệu điều trị khơng cao, di chứng nặng nề chí phải cắt cụt chi Việc phát vạt có nguồn mạch ni độc lập với sức sống cao, kích thước không phụ thuộc vào tỉ lệ dài/ rộng vạt kinh điển, lấy lân cận vùng tổn thương dạng cuống liền chuyển từ nơi khác đến dạng tự do, tạo chuyển biến lớn ngày có nhiều thay đổi tích cực chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình Tạo hình Khoảng hai chục năm nay, vạt mạch xuyên phát ứng dụng lâm sàng điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân [16], [21], [65], [71] Gần đây, đời ứng dụng vạt mạch xuyên, cấp máu từ động mạch chày trước, chày sau động mạch mác điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân tạo bước tiến quan trọng Đây vạt da cân cuống liền, có ưu điểm sau: tương đồng với nơi nhận màu sắc lẫn kết cấu vạt lấy lân cận vùng khuyết hổng phần mềm, phẫu thuật vạt linh hoạt, bảo tồn động mạch hạn chế tổn thương nơi cho vạt Tuy nhiên, vạt có số nhược điểm: động mạch cuống vạt có kích thước nhỏ, vị trí hình thái động mạch khơng định, gây khó khăn cho việc lựa chọn động mạch xuyên phù hợp để làm cuống vạt q trình phẫu tích [53], [59], [67] [72] Hiện nay, phương pháp chẩn đốn hình ảnh siêu âm Doppler, chụp mạch số hóa xóa cộng hưởng từ ngày ứng dụng rộng rãi khảo sát mạch máu, nhiên với mạch máu nhỏ động mạch xuyên vùng cẳng chân phương pháp khảo sát bộc lộ nhiều hạn chế [48], [49], [51], [89] Chụp cắt lớp vi tính khảo sát mạch máu phương pháp khơng xâm lấn chụp mạch số hóa xóa nền, cho hình ảnh chi tiết rõ nét so với siêu âm Doppler chụp cộng hưởng từ Sự cải tiến máy chụp từ 16 tới 256 dãy kéo theo giảm liều thuốc cản quang liều xạ, mở rộng trường khảo sát, khả dựng hình với độ phân giải cao làm cho phương tiện chẩn đốn hình ảnh ngày bộc lộ nhiều ưu điểm khảo sát hệ mạch xuyên hỗ trợ lựa chọn cuống mạch xuyên cho vạt trước phẫu thuật Chụp cắt lớp vi tính 320 dãy máy chụp tương đối đại, có độ phân giải không gian cao (dưới 0,5 mm), tốc độ chụp nhanh (0,35 giây cho vịng quay bóng), trường khảo sát rộng (16 cm) bề dày lát cắt mỏng (0,5 mm), cho phép khảo sát xâm lấn mạch máu di động (động mạch vành), mạch máu nhỏ (các động mạch bàn, ngón tay bàn, ngón chân hay mạch xuyên vùng cẳng chân) [4], [5], [59], [66] Tại Việt Nam, tới chưa có nghiên cứu sử dụng chụp cắt lớp vi tính 320 dãy để khảo sát mạch xuyên cẳng chân Trên lâm sàng, có số nghiên cứu ứng dụng vạt mạch xuyên vùng này, nhiên, số lượng nghiên cứu cịn ít, chưa có nghiên cứu tổng hợp vạt có nguồn ni mạch xun từ động mạch chày trước, chày sau động mạch mác [57], [58], [81] Từ thực tiễn đó, nhằm khẳng định thêm sở giải phẫu, độ tin cậy vạt tiến hành thực đề tài ―Nghiên cứu hình ảnh động mạch xuyên vùng cẳng chân chụp cắt lớp vi tính 320 dãy ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm” với mục tiêu: Xác định số lượng, kích thước phân bố động mạch xuyên nuôi da từ động mạch chày trước, chày sau, mác chụp cắt lớp vi tính 320 dãy trị Đánh giá kết phẫu thuật sử dụng vạt mạch xuyên để điều khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Mạch máu nuôi da phân loại vạt da 1.1.1 Mạch máu nuôi da mạch máu nuôi da vùng cẳng chân 1.1.1.1 Mạch máu nuôi da Trong vài thập kỷ trước, nhiều tác giả cố gắng mô tả phân loại hệ thống mạch xuyên, từ làm sở giải phẫu cho vạt da toàn thể, nhiên, phân loại chưa rõ ràng, thiếu chi tiết gây nhiều tranh cãi [10], [109] Động mạch (ĐM) nuôi da Cormack G C Lamberty B G H [22] (1984) phân làm loại: Mạch xuyên cân – da (facio – cutaneous perforator) mạch xuyên da (musculo – cutaneous perforator) Phân loại cịn đơn giản, qua khẳng định rõ ràng tổ chức da cân hoàn toàn cấp máu độc lập tách rời khỏi tổ chức da cấp máu mạch xuyên tới đám rối mạch máu cân từ lên ni da Nakajima H.[74] (1986) chia mạch máu nuôi da chi tiết thành loại (hình 1.1): - Mạch ni da trực tiếp (direct cutaneous vessels): Các ĐM dạng thường thấy vùng có vùng quanh khớp, vùng mô lỏng lẻo… Sau xuyên lên cân, ĐM chạy song song với bề mặt da cho nhánh bên nuôi da - Mạch vách da trực tiếp (direct septocutaneous vessels): Sau tách từ thân ĐM sâu, ĐM vách gian trực tiếp đến cấp máu cho da - Mạch xuyên cân da (septocutaneous perforator): Cũng tách từ thân ĐM sâu, chúng thẳng góc qua vách gian lên da tương tự ĐM vách da trực tiếp - Mạch nuôi da trực tiếp từ mạch máu nuôi (direct cutaneous branch of muscular vessels): Trước vào nuôi cơ, ĐM tách nhánh qua vách gian để trực tiếp đến cấp máu cho da - Mạch xuyên mạch máu nuôi (perforating branch of muscular vessels): ĐM nuôi sau tách nhánh để nuôi cơ, ĐM tách nhánh xuyên da, nhánh xuyên da nối thơng với nhánh xun da ĐM lân cận nối với nhánh da trực tiếp ĐM sinh - Mạch xuyên da (musculocutaneous perforator): Các nhánh tách từ ĐM ni cơ, xun thẳng góc từ lên da Mỗi nhánh xuyên da cung cấp cho vùng da nhỏ, ĐM nuôi cho nhiều nhánh xuyên da, tập hợp nhánh cấp máu cho phần da nằm A Mạch da trực tiếp mạch máu nuôi B Mạch vách da trực tiếp C Mạch máu nuôi da trực tiếp D Mạch xuyên da mạch máu nuôi E Mạch xuyên vách da F Mạch xun da Hình 1.1 Mơ hình loại mạch máu nuôi da (Nakajima H., 1986) [74] Nghiên cứu mở hội cho ứng dụng lâm sàng với nhiều lựa chọn chi tiết thiết kế vạt da điều trị khuyết hổng phần mềm (KHPM) Cũng theo Nakajima H.[75] (1998) nhiều nghiên cứu khác sau này, hệ thống mạch máu da chia thành lớp, từ sâu đến nông mạng mạch cân, mạng mạch trước cân, mạng mạch tổ chức mỡ, mạng mạch trung bì mạng mạch trung bì (hình 1.2) Ngồi ra, có tổ chức da khác nhánh nhỏ TK cảm giác nông TM da Có đám rối mạch đám rối mạch máu trước cân, đám rối mạch nuôi TM TK, đám rối mạch máu trung bì, tạo nên cấp máu dồi phong phú cho da [14], [37], [106] Hình 1.2 Mạng mạch ni da (Hou C., 2015)[36] 1.1.1.2 Mạch máu nuôi da vùng cẳng chân Nguồn cấp máu cho vùng cẳng chân từ nguyên uỷ ĐM khoeo, phân chia thành nguồn ĐM chính: ĐM chày trước, ĐM chày sau ĐM mác; ĐM sau tiếp tục cho nhánh cấp máu cho xương, cơ, tổ chức cân, mỡ da vùng Hệ thống mạch máu ni da vùng cẳng chân gồm có: Các ĐM vách da, ĐM da, ĐM da trực tiếp, ĐM tùy hành TK TM da Ngồi có ĐM nuôi da xuất phát từ ĐM nuôi xương đám rối mạch máu lớp cân cẳng chân: - Mạch máu vách da cẳng chân (septocutaneous vessels): Carriquiry C [14] (1985) mô tả đầy đủ hệ thống ĐM ni da cẳng chân (hình 1.3, hình 1.4) Tùy theo nguồn gốc vị trí tương quan với vách liên mà ĐM vách da cẳng chân chia làm nhóm:  ĐM vách da trong: Các ĐM tách từ ĐM chày sau Có 4-5 ĐM qua vách liên tam đầu cẳng chân khu sau cẳng chân Tập trung 9-12cm, 17-19cm, 22-24cm đỉnh mắt cá dọc theo bờ xương chày, đường kính ngồi chúng từ 0,5 -1,5mm Các ĐM có đường kính lớn thường có 1/3 (1/3G) cẳng chân  ĐM vách da sau ngồi: Tách từ ĐM mác, có đến ĐM vách liên sau đường kính ĐM từ 0,4 - 1,3mm ĐM có đường kính lớn chỏm xương mác khoảng 1cm  ĐM vách da trước ngoài: Tách từ ĐM chày trước, có khoảng đến 10 ĐM vách liên để tới da Các ĐM có đường kính ngồi từ 0,3 - 0,8mm 1.ĐM vách da từ ĐM chày trước, mặt xương chày chày trước 2.ĐM vách da từ ĐM chày trước, chày trước duỗi chung ngón chân 3.ĐM vách da từ ĐM chày trước, duỗi chung mác bên 4.ĐM vách da từ ĐM mác, gấp ngón I mác bên ngắn, sau dép mác ĐM vách da từ ĐM chày sau, dép gấp chung ngón chân Hình 1.3 ĐM vách da 1/3G cẳng chân (Carriquiry C., 1985)[14] - ĐM da cẳng chân: Được Worseg A P.[3] (1997) mô tả chi tiết Các ĐM chủ yếu thấy 1/3 (1/3T) 1/3G mặt sau cẳng chân:  Mặt sau cẳng chân: Có 6-8 ĐM xuyên da, tập trung chủ yếu 1/3T 1/3G cẳng chân  Mặt sau ngồi cẳng chân: Có 6-8 ĐM xuyên da nuôi phần da che vùng bụng chân  Mặt trước cẳng chân: Có 1-2 ĐM xuyên da 1/3G cẳng chân  Mặt trước ngồi cẳng chân: Khơng có ĐM xun da Thân ĐM sâu Thân TM sâu ĐM vách da Nhánh bên ĐM vách da cho lân cận Vòng nối cân ĐM vách da lân cận Vách liên Cơ Xương Điểm xuyên lên cân ĐM vách da Hình 1.4 Một cuống mạch vách da cẳng chân (Carriquiry C., 1985)[14] - Mạch máu nuôi da trực tiếp (direct cutaneous vessels)[74], [76]: ĐM da trực tiếp cẳng chân nhánh tận ĐM (hình 1.5) Hình 1.5 Mạch xuyên nuôi da trực tiếp không trực tiếp (Nakajima H.,1986)[76] 1.1.2 Phân loại vạt da Có nhiều cách phân loại vạt da Về bản, dựa tiêu chuẩn: Giải phẫu mạch máu, phương thức sử dụng thành phần vạt [39], [118]: - Phân loại theo giải phẫu mạch máu gồm có: Vạt ngẫu nhiên (random flap), vạt trục mạch (axial flap), vạt mạch xuyên (perforator flap) - Phân loại theo phương thức sử dụng gồm có vạt có cuống tự do, vạt có cuống mạch liền (dạng bán đảo dạng đảo) - Phân loại theo thành phần gồm có: Vạt cân, vạt mô da, vạt cân – da, vạt cân – mỡ, vạt da 1.1.3 Vạt mạch xuyên 1.1.3.1 Khái niệm Kroll S.[55] (1988), giới thiệu dạng vạt tạo hình: Vạt mạch xuyên - vạt dựa cấp máu ĐM xuất phát từ mạch máu lớn, xuyên qua cơ, vách liên hai cấp máu cho vùng da định (hình 1.6) Vạt bóc tách vạt da cân vạt da mỡ mà không lấy kèm theo Nghiên cứu tác giả ca bệnh điều trị liền KHPM vùng lưng mông cho thấy cấp máu mạch xuyên đáng tin cậy tổn thương nơi cho vạt giảm thiểu Hình 1.6 Vạt mạch xuyên (Hou C., 2015)[38] Koshima I.[52] (1989) lần mô tả y văn vạt mạch xuyên ứng dụng lâm sàng - vạt mạch xuyên thượng vị sâu (Deep Inferior Epigastric Perforator – DIEP) Vạt cấp máu cuống mạch xuyên từ ĐM thượng vị sâu (Deep Inferior Epigastric Artery – DIEA) Vạt có ưu điểm bảo tồn thành bụng, khơng gây ảnh hưởng đến chức cơ, hiệu an toàn nhiều bệnh nhân (BN) BN nhi [12], [82],[120] Vạt trở nên phổ biến, định rộng rãi chủ yếu tạo hình vùng đầu mặt cổ,vùng ngực bụng số trường hợp che phủ cho KHPM vùng chi [105], [122] Khi đưa vào sử dụng, có nhiều tranh cãi thuật ngữ định nghĩa xác vạt mạch xuyên, thuật ngữ phân loại vạt mạch xuyên chưa hoàn toàn thống Cho đến hội nghị quốc tế vạt mạch xuyên Gent (Bỉ), tác giả Phillip N B.[10] (năm 2001) chuyên gia đến thống chung: - Mạch xuyên: Là nhánh mạch máu bắt nguồn từ mạch trục thể qua số cấu trúc thể, bên cạnh mô liên kết kẽ mỡ trước đến lớp mỡ da - Vạt mạch xuyên: Là vạt bao gồm da tổ chức da cấp máu độc lập mạch xuyên Mạch xuyên qua nằm mơ sâu mà thông thường - Một ĐM xuyên ĐM xuyên qua tổ chức để cấp máu cho tổ chức da - Một ĐM xuyên vách ĐM theo vách cân để cấp máu cho da - Một vạt cấp máu ĐM xuyên gọi vạt mạch xuyên - da - Một vạt cấp máu ĐM xuyên vách gọi vạt mạch xuyên vách da - Mỗi vạt mạch xuyên đặt tên theo ĐM ni khơng phải theo tên lớp Nếu có khả lấy nhiều vạt mạch xuyên từ ĐM nguyên ủy đặt tên cho vạt theo vùng giải phẫu vạt A C B A Sau mổ ngày thứ B Vạt xung huyết C Tình trạng xung huyết lan rộng D Tiến triển tím tồn vạt E Hoại tử tồn vạt E D Diễn biến tình trạng hoại tử vạt sau mổ (BN: Lê Thiện T., SBA: BH-20916/BV108) Phương pháp mổ  Cắt lọc tổn thương: Sau cắt lọc, KHPM 5x6cm, lộ gân gót  Tạo hình che phủ KHPM vạt mạch xuyên từ ĐM chày sau lựa chọn chụp CLVT 320 dãy Kích thước vạt 6,5 x 15cm Trong mổ, sau bóc tồn xoay 180° che phủ tổn thương, máu tưới mép vạt Diễn biến sau mổ:  Ngay sau mổ, ngày đầu sau mổ, vạt hồng ấm, hổi lưu tốt  Ngày thứ sau mổ thấy xuất xung huyết xung quanh vùng cuống vạt tím phần vạt Thay băng kiểm tra có mối gây đường căng lõm xuống vùng đuôi vạt cạnh cuống vạt Tuy nhiên, kiểm tra mép vạt vùng đỉnh, thấy có rỉ máu tốt, không cắt bỏ mối Diện xung huyết tím vạt tiếp tục lan rộng ngày  Tình trạng hoại tử vạt diễn biến chậm, đến ngày thứ 14 sau mổ, tình trạng tím lan gần tồn vạt, nhiên hoại tử chưa rõ ràng, BN tiếp tục trì thay băng, theo dõi Đến ngày thứ 20 sau mổ, hoại tử rõ, tiến hành cắt lọc hoại tử Sau cắt lọc, vạt bị hoại tử toàn bộ, tổ chức cân mỡ vạt cịn đủ để che phủ khơng gây lộ gân BN sau thay băng, đặt VAC tổ chức hạt đầy lên, tổn thương ghép da làm liền A B Ghép da xẻ đôi làm liền tổn thương sau cắt lọc hoại tử vạt A Tổn thương sau cắt lọc hoại tử, B Ghép da xẻ đôi làm liền tổn thương (BN: Lê Thiện T., SBA: BH-20916/BV108) Kết quả: Tổn thương liền sẹo, bệnh nhân sử dụng nạng lại Ở thời điểm kiểm tra cuối (sau mổ 21 tháng): Tổn thương liền, không loét, bề mặt vùng tổn thương lõm so với lân cận, màu sắc khác biệt so với vùng da lành, thẩm mỹ cẳng chân mức xấu Trong trường hợp này, BN thương binh bị cụt chân; trước mổ, BN sử dụng nạng lại tự đảm bảo sinh hoạt hàng ngày Những ngày đầu sau mổ, theo quy trình theo dõi chăm sóc vạt, BN yêu cầu phải nằm giường kê cao chân, sưởi đèn… Tuy nhiên, BN tự khỏi giường bệnh thực vệ sinh cá nhân mà không yêu cầu người nhà nhân viên y tế hỗ trợ Việc BN khơng trì kê cao chân, lại sử dụng nạng chân để lại ngày đầu sau mổ, theo chúng tôi, lý gây nên biến chứng ứ trệ TM – biến chứng thường gặp vạt mạch xuyên, từ gây hoại tử vạt Bằng chứng lâm sàng vạt nề xung huyết muộn, diễn biến chậm Khi vạt nề xung huyết bề mặt, cắt thưa thứ để vạt đỡ căng, thứ hai kiểm tra thấy máu chảy rỉ rả mép vạt chứng tỏ vạt cấp máu ĐM Tuy nhiên, việc BN tiếp tục không kê cao chân lại, dẫn đến tình trạng ứ trệ TM tái diễn kéo dài gây tắc vi mạch vạt từ từ dẫn đến hoại tử toàn vạt Như vậy, chúng tơi thấy rằng, quy trình theo dõi chăm sóc vạt sau mổ có vai trị quan trọng, cần tuân thủ thực cách nghiêm ngặt BN Bệnh án minh họa thứ sáu - Trường hợp vạt không đạt hiệu che phủ BN Nguyễn Thị Minh T 50 tuổi, vào viện: 18/08/2017, viện 30/09/2017, SBA: BH-38805/BV108 Chẩn đoán vào viện: Hoại tử 5x6cm mặt trước 1/3D cẳng chân trái ổ kết xương chày Sau phẫu thuật kết xương chày nẹp vít che phủ vạt da cân kinh điển xoay chỗ Bệnh sử: BN bị gãy hở xương cẳng chân trái, phẫu thuật cấp cứu kết xương chày trái nẹp vít khóa xoay vạt da cân kinh điển chỗ che phủ vùng ổ gãy, sau vạt hoại tử gây lộ nẹp vít ổ gãy BN đến nhập viện vào ngày thứ 15 bệnh, phẫu thuật vào ngày thứ 22 bệnh:  Hoại tử x 6cm mặt trước 1/3D cẳng chân trái, ổ kết xương xương chày với nẹp vít khóa  Chức gấp duỗi gối cổ chân trái không bị hạn chế BN khơng chụp CLVT 320 dãy cịn nẹp vít khóa kim loại cẳng chân dẫn đến gây nhiễu ảnh  Cắt lọc tổn thương: Sau cắt lọc, KHPM 6x9,5cm; tháo bỏ nẹp vít khóa, đặt cố định ngồi ổ gãy xương chày  Tạo hình che phủ KHPM vạt mạch xuyên từ ĐM mác Kích thước vạt 6x 15cm Diễn biến sau mổ:  Ngày thứ sau mổ thấy xuất xung huyết bề mặt vạt Quá trình thay băng kiểm tra vạt khơng bị căng, vạt khơng có máu tụ Những ngày đỉnh vạt có biểu thiểu dưỡng dần tím + BN sau cắt lọc hoại tử Mặc dù diện tích hoại tử nhỏ khu trú đỉnh vạt gây lộ ổ kết xương Bn sau tạo hình che phủ lại vạt thon vi phẫu, ghép da xẻ đôi lên bề mặt vạt Tổn thương trước mổ thiết kế vạt (BN: Nguyễn Minh T., SBA: BH-20916/BV108) Tổn thương ngày đầu sau mổ (BN: Nguyễn Minh T., SBA: BH-20916/BV108) Tạo hình che phủ lại KHPM lộ ổ kết xương vạt thon vi phẫu, ghép da xẻ đôi lên bề mặt vạt (BN: Nguyễn Minh T., SBA: BH-20916/BV108) + Tại thời điểm tái khám xa sau phẫu thuật 24 tháng, ổ gãy liền xương, hình dáng cẳng chân khơng bị thay đổi, nơi cho nhận vạt liền tốt, không loét, màu sắc tương đồng với da xung quanh Tuy nhiên, vùng tạo hình vạt thon vi phẫu phồng to vùng lân cận, bệnh nhân có yêu cầu chỉnh sửa làm mỏng vạt Kết xa (sau mổ 24 tháng) (BN: Nguyễn Minh T., SBA: BH-20916/BV108) Đối với BN này, trước mổ phương tiện kết xương kim loại nên không định chụp CLVT 320 dãy khảo sát mạch xuyên phương tiện kim loại gây nhiễu ảnh (artifacts) Cũng trước đến điều trị sở chúng tôi, BN phẫu thuật kết xương nẹp vít tuyến y tế sở, tổn thương phần mềm tai nạn gây chấn thương, trình phẫu thuật đặt nẹp vít, phần mềm cẳng chân vùng bị lóc tách rộng để đặt nẹp, dẫn tới có khả ĐM xuyên lân cận bị sang chấn Ngồi ra, lóc tách lý gây tổn thương đến hệ thống mạch máu cân, da da Chính cấp máu cho vạt không đầy đủ, gây nên hoại tử đầu xa vạt đỉnh vạt Kinh nghiệm chúng tơi rút tình trạng phần mềm bị sang chấn, can thiệp lóc tách rộng trước đó, đại thể quan sát thấy lành lặn, nên ưu tiên định vạt tự trường hợp Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN CHUYỂN VẠT DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 TT Họ tên Hoàng Bá Đ Nguyễn Thị N Lại Như V Nguyễn Tiến D Bùi Văn T Phạm Văn T Đặng Hữu T Bùi Đức H Trương Văn V 10 Lưu Văn H 11 Quách Tố L 12 Phạm Văn P 13 Phạm Văn Q 14 Hồ Văn H 15 Tạ Đình T 16 Vũ Thị L 17 Vũ Văn T 18 Nguyễn Trọng Đ 19 Nguyễn Thị L 20 Đoàn Văn L 21 Nguyễn Văn D 22 Liều Mạnh P 23 Trần Thị Đ 24 Nguyễn Trọng K 25 Ngô Xuân Th 26 Nguyễn Văn Đ 27 Hoàng Thị C 28 Nguyễn Duy K 29 Phạm Văn H 30 Lê Thanh T 31 Ngô Thị N 32 Nguyễn Thị Y 33 Phạm Văn N 34 Lưu Quốc D 35 Lý Hồng Đ 36 Hoành Xuân T 37 Mai Văn S 38 Vũ Sơng H 39 Nguyễn Quang Đ 40 Nguyễn Đình Đ 41 Mai Huy D 42 Nguyễn Cảnh N 43 Vũ Văn P 44 Vũ Thị K 45 Đỗ Ngọc Q 46 Phạm Văn S 47 Nguyễn Văn M 48 Nguyễn Văn L 49 Nguyễn Thị B 50 Trần Xuân P 51 Nguyễn Thị Thanh B 52 Bùi Thanh S 53 Lê Thiện T 54 Nguyễn Văn T 55 Nguyễn Minh T BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 XÁC NHẬN Nghiên cứu sinh Vũ Hữu Trung nghiên cứu nội dung: “Nghiên cứu hình ảnh động mạch xuyên vùng cẳng chân chụp cắt lớp vi tính 320 dãy ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm” 55 bệnh nhân danh sách Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Bệnh viện đồng ý cho nghiên cứu sinh sử dụng số liệu có liên quan bệnh án để cơng bố cơng trình luận án Hà nội, ngày tháng năm TL GIÁM ĐỐC TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP Phụ lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN CHỤP CLVT 320 DÃY DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 TT BN Phạm Minh P Nguyễn Văn Đ Bùi Hữu C Thao Khăm L Nguyễn Cơng M Hồng Thị C Nguyễn Khắc H Nguyễn Duy K Lý Hồng Đ 10 Hoàng Xuân Th 11 Mai Văn S 12 Vũ Sơng H 13 Nguyễn Đình Đ 14 Nguyễn Cảnh N 15 Vũ Thị K 16 Đỗ Ngọc Q 17 Lưu Quốc D 18 Phạm Văn S 19 Nguyễn Văn M 20 Đỗ Bá V 21 Trần Xuân P 22 Bùi Thanh S 23 Lê Thiện T 24 NguyễnVăn T TL GIÁM ĐỐC TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP ... tài ? ?Nghiên cứu hình ảnh động mạch xuyên vùng cẳng chân chụp cắt lớp vi tính 320 dãy ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm? ?? với mục tiêu: Xác định số lượng, kích thước phân bố động mạch xuyên. .. Tại Vi? ??t Nam, tới chưa có nghiên cứu sử dụng chụp cắt lớp vi tính 320 dãy để khảo sát mạch xuyên cẳng chân Trên lâm sàng, có số nghiên cứu ứng dụng vạt mạch xuyên vùng này, nhiên, số lượng nghiên. .. từ động mạch chày trước, chày sau, mác chụp cắt lớp vi tính 320 dãy trị Đánh giá kết phẫu thuật sử dụng vạt mạch xuyên để điều khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân 3 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Mạch