Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của biến chứng hô hấp sau phẫu thuật vùng bụng TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN THỊ PHƢƠNG DUNG NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BIẾN CHỨNG HÔ HẤP SAU PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG Ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62.72.01.21 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh, Năm 2021 Cơng trình hồn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ THANH PGS.TS NGUYỄN VĂN HẢI Phản biện 1: ……………………………………… Phản biện 2: ……………………………………… Phản biện 3:……………………………………… Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Thị Phương Dung, Nguyễn Thị Thanh (2020), “Tỷ lệ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật lớn vùng bụng”, Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 24 (3), tr 212-217 Nguyễn Thị Phương Dung, Nguyễn Thị Thanh (2020), “Các yếu tố nguy biến chứng hô hấp sau phẫu thuật lớn vùng bụng”, Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 24 (3), tr 218-224 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính thiết luận án Biến chứng hô hấp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong kéo dài thời gian hồi phục sau phẫu thuật người bệnh Tùy vào tiêu chí chẩn đốn biến chứng hơ hấp, tiêu chí chọn bệnh tùy loại phẫu thuật mà tỷ lệ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật dao động từ 2% đến 40% Nếu tiêu chí chẩn đốn biến chứng hơ hấp bao gồm tiêu chí đặt lại nội khí quản suy hơ hấp sau phẫu thuật tỷ lệ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật vào khoảng 1- 2% Tuy nhiên, tiêu chí chẩn đốn bao gồm tiêu chí xẹp phổi, viêm phổi tỷ lệ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật tăng lên đáng kể Năm 2018, Abbott đưa tiêu chí chẩn đốn biến chứng hơ hấp bao gồm xẹp phổi, viêm phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), viêm phổi hít Vì vậy, câu hỏi nghiên cứu chúng tơi đặt là: dựa vào tiêu chí chẩn đốn biến chứng hơ hấp sau phẫu thuật Abbott, tỷ lệ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật lớn vùng bụng bao nhiêu? Các yếu tố nguy liên quan đến biến chứng hô hấp sau phẫu thuật? Mục tiêu nghiên cứu: - Xác định tỷ lệ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật lớn vùng bụng theo kế hoạch dựa theo định nghĩa Abbott - Xác định yếu tố nguy biến chứng hô hấp sau phẫu thuật lớn vùng bụng theo kế hoạch Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, có phân tích - Đối tượng nghiên cứu: + Tiêu chí chọn bệnh: Người bệnh từ đủ 18 tuổi trở lên, phẫu thuật lớn vùng bụng theo kế hoạch có gây mê tồn thân kiểm sốt đường thở nội khí quản thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ ngày trở lên + Tiêu chí loại trừ: Viêm đường hơ hấp vòng tuần trước ngày phẫu thuật, X- quang phổi trước phẫu thuật bất thường, đợt cấp COPD, phẫu thuật lại, người bệnh tiếp tục thở máy sau phẫu thuật mà nguyên nhân hô hấp, thu thập liệu khơng đủ Những đóng góp nghiên cứu lý luận thực tiễn - Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật lớn vùng bụng theo kế hoạch 17,8% - Có yếu tố nguy độc lập liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật lớn vùng bụng theo kế hoạch: Bệnh lý ác tính, độ bão hịa oxy trước phẫu thuật thấp, phẫu thuật bụng trên, thời gian gây mêphẫu thuật giờ, đặt ống thông dày mổ truyền máu sau phẫu thuật Bố cục luận án Luận án gồm 104 trang không kể mục lục, danh mục chữ viết tắt, hình, bảng, biểu đồ, tài liệu tham khảo, phụ lục, bảng thu thập số liệu, danh sách người bệnh, phân bố sau: Đặt vấn đề, mục tiêu nghiên cứu trang Chương 1: Tổng quan tài liệu 30 trang Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang Chương 3: Kết nghiên cứu 26 trang Chương 4: Bàn luận 28 trang Kết luận trang Kiến nghị trang Tài liệu tham khảo: 135, gồm tài liệu tiếng Việt, 129 tài liệu tiếng anh, hình, 25 bảng, biểu đồ sơ đồ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa biến chứng hô hấp sau phẫu thuật Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật thuật ngữ dùng để mô tả hầu hết biến chứng ảnh hưởng đến hệ hơ hấp sau q trình gây mê phẫu thuật Những biến chứng xảy không đồng thường xuyên gây nhiều tác dụng khơng mong muốn đến người bệnh khó dự đốn diễn biến Ngun nhân gián đoạn hoạt động bình thường hơ hấp tác dụng thuốc dùng gây mê chấn thương phẫu thuật gây ra, tượng khởi mê kéo dài đến giai đoạn sau phẫu thuật Chính chế dẫn đến giảm dung tích cặn chức nhiều ngày sau phẫu thuật đưa đến hậu xẹp phổi 1.2 Sinh lý bệnh biến chứng hô hấp sau phẫu thuật Sau gây mê- phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật lớn ngực vùng bụng làm thay đổi mạnh mẽ chức hơ hấp Những thay đổi xảy sau phẫu thuật, thống qua mà khơng có biểu lâm sàng, đặc trưng giảm dung tích phổi, giảm dung tích cặn chức dẫn đến việc hình thành vùng xẹp phổi 1.2.1.1 Thay đổi chức hô hấp liên quan đến gây mê Những thay đổi học phổi gây gây mê toàn thân xảy sau khởi mê Gây mê toàn thân làm giảm dung tích cặn chức người bệnh tự thở không khác thuốc mê hô hấp hay thuốc mê tĩnh mạch Nguyên nhân chế liên quan đến trương lực hô hấp làm cân lực đàn hồi nhu mô phổi lực làm nở phổi hệ thống hô hấp thành ngực Xẹp phổi xuất nhanh chóng bắt đầu khởi mê tái xuất sau ngừng cài đặt áp lực dương cuối thở (PEEP), nguyên nhân chèn ép nhu mơ phổi Trong q trình gây mê tồn thân, đặc điểm bình thường thành ngực phổi thay đổi dẫn đến giảm độ giãn nở phổi dung tích cặn chức Thể tích phổi với dung tích cặn chức thấp làm đường thở nhỏ phần thấp phổi bị xẹp suốt thời kỳ thở ra, đồng thời đường kính đường thở nhỏ 1mm khơng có sụn để làm vững nên thở máy khó làm mở đường thở Bình thường, phần lưng hồnh phần hoạt động hiệu trình co gây mê phần bụng phần hoạt động hiệu Khi tình trạng co bị ức chế cho phép truyền áp lực ổ bụng mà tư nằm ngửa áp lực cao áp lực lồng ngực đặc biệt vùng thấp hơn, kết làm dịch chuyển hầu hết phần lưng hoành tăng áp lực màng phổi phần phổi, phần có diện tích bề mặt bị ảnh hưởng nhiều xẹp phổi Giảm hay chức chất hoạt động bề mặt nguyên nhân gây xẹp phổi Các phế nang nhỏ có áp suất lớn phế nang lớn, vậy, phế nang nhỏ nhanh chóng bị rỗng xẹp Hơn nữa, thơng khí áp lực dương thường gặp tình trạng thiếu nhịp thở sâu ngắt quãng làm cho chất ổn định hoạt động bề mặt bị giảm chức dẫn đến giảm tính ổn định phế nang tạo điều kiện cho dịch ứ đọng ngun nhân làm đường thở bị đóng kín Xẹp phổi nhiều khơng có biểu triệu chứng lâm sàng tình trạng xẹp phổi kéo dài trở thành điểm khởi đầu hàng loạt biến chứng hô hấp sau phẫu thuật 1.2.1.2 Thay đổi chức hô hấp liên quan đến phẫu thuật vùng bụng Sau phẫu thuật vùng bụng, người bệnh có chức hơ hấp trước phẫu thuật bình thường xảy tình trạng giảm oxy kéo dài 48 sau phẫu thuật Mức độ giảm oxy tùy thuộc vào vị trí phẫu thuật, tình trạng giảm oxy phẫu thuật vùng bụng dưới, nặng nề với vết mổ lớn vùng bụng giảm nhiều phẫu thuật ngực bụng Trong phẫu thuật vùng bụng, thể tích dự trữ hít vào thở giảm ngày hậu phẫu đầu tiên, dung tích cặn chức giảm 40%, tổng dung tích phổi thể tích thở gắng sức giây giảm tuần sau phẫu thuật Sự thay đổi chức hô hấp liên quan đến phẫu thuật vùng bụng bắt nguồn từ rối loạn chức hoành tác động trực tiếp phẫu thuật, phản ứng viêm, thuốc dùng gây mê hay đau sau phẫu thuật Rudra cho phẫu thuật vùng bụng có dịch chuyển phần sau hồnh lên phía đầu từ lúc khởi mê giảm trương lực thành bụng hay tác động phẫu thuật làm thay đổi độ cong hồnh Thêm vào đó, gián đoạn mặt giải phẫu học thành bụng, thao tác co kéo tạng mổ yếu tố quan trọng khác tác động trực tiếp lên chức hồnh hay tác động gián tiếp thơng qua phản xạ ức chế thần kinh hoành 1.2.2 Sinh lý bệnh hệ hô hấp giai đoạn sau phẫu thuật Thiếu oxy biến chứng thường gặp giai đoạn sau phẫu thuật Nguyên nhân thường gặp tắc nghẽn đường thở yếu tố làm nặng thêm cho tình trạng tắc nghẽn đường thở bao gồm: - Người bệnh an thần tác dụng thuốc gây mê thuốc opioids tăng thán khí tiếp tục ức chế trung tâm hô hấp - Tồn dư thuốc giãn cơ: Ở giai đoạn này, cằm lưỡi bị suy yếu nên dễ làm cho tắc nghẽn đường thở tăng sức cản đường thở Sự phối hợp bất thường vùng hầu họng thực quản làm tăng nguy hít sặc - Giảm đáp ứng thơng khí tình trạng tăng thán khí thiếu oxy Giảm dung tích cặn chức oxy hai hậu thường gặp trình gây mê trở lại bình thường vịng vài sau phẫu thuật nhỏ Tuy nhiên, phẫu thuật lớn phải đến vài ngày Sau phẫu thuật vùng bụng trên, dung tích cặn chức đạt giá trị thấp từ 1- ngày trở giá trị bình thường phải 5- ngày sau phẫu thuật CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chí chọn bệnh Người bệnh từ đủ 18 tuổi trở lên bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, phẫu thuật lớn vùng bụng theo kế hoạch có gây mê tồn thân kiểm sốt đường thở nội khí quản, thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ ngày trở lên 2.2.2 Tiêu chí loại trừ Viêm đường hơ hấp vịng tuần trước ngày phẫu thuật, Xquang phổi trước phẫu thuật bất thường, đợt cấp COPD, phẫu thuật lại, người bệnh tiếp tục thở máy sau phẫu thuật mà nguyên nhân hô hấp, thu thập liệu không đủ 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: 667 người bệnh 2.5.4 Định nghĩa biến số tiêu chí chẩn đốn: - Phẫu thuật lớn: Là tất phẫu thuật cắt bỏ tạng hệ tiêu hóa có tái tạo lưu thơng ống tiêu hóa, kèm theo có lỗ thơng đường tiêu hóa da - Hút thuốc + Không hút thuốc lá: Chưa hút + Đã ngưng hút thuốc lá: Có hút thuốc ngưng ≥ tuần + Đang hút thuốc lá: Hiện cịn hút thuốc lá- khơng phụ thuộc vào số lượng thuốc hút 10  Trung bình: PaO2/FiO2 = 13,3 – 26,6 kPa (100- 200 mmHg) với PEEP ≥ cmH2O  Nặng: PaO2/FiO2 ≤ 13,3 kPa (100 mmHg) với PEEP ≥ cmH2O - Viêm phổi hít: lâm sàng ghi nhận có tình trạng hít sặc có chứng kết X-quang ngực thẳng 2.6 Công cụ thực nghiên cứu Người bệnh thăm khám tiền mê, đánh giá trước phẫu thuật, tối ưu hóa bệnh kèm theo, giải thích nguy gây mê theo qui trình khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Chúng tơi không chọn vào nghiên cứu người bệnh thuộc tiêu chí loại trừ ghi nhận biến số nghiên cứu trước phẫu thuật dựa vào kết thăm khám tiền mê đánh giá tình trạng thể chất khoa Chúng ghi nhận kết biến số trước phẫu thuật lần thăm khám xét nghiệm người bệnh vừa nhập viện dựa vào kết xét nghiệm cận lâm sàng bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tại phòng mổ, người bệnh gây mê tồn thân kiểm sốt đường thở nội khí quản có hay khơng có đặt catheter ngồi màng cứng theo qui trình khoa Sau kết thúc phẫu thuật, tất người bệnh hóa giải thuốc giãn tồn dư neostigmine sugammadex tùy vào định Bác sĩ điều trị Chúng ghi nhận biến số mổ Sau phẫu thuật, người bệnh điều trị đau theo hai phác đồ khoa: giảm đau gây tê màng cứng giảm đau qua đường tĩnh mạch chuyển đến phòng hồi tỉnh tiếp tục theo dõi Sau người bệnh ổn định chuyển khoa Ngoại Tiêu hóa khoa 11 Ngoại Gan Mật Tụy tiếp tục điều trị Trường hợp người bệnh diễn biến nặng chuyển đến khoa hồi sức tích cực điều trị, tình trạng người bệnh tiến triển tốt chuyển khoa Ngoại Tiêu hóa khoa Ngoại Gan Mật Tụy tiếp tục điều trị Trong thời gian điều trị sau phẫu thuật, người bệnh thăm khám theo dõi theo qui trình bệnh viện Chúng tơi theo dõi q trình điều trị cho người bệnh dựa vào kết thăm khám điều trị Bác sĩ điều trị người bệnh xuất viện Chúng ghi nhận biến số nghiên cứu sau phẫu thuật ghi nhận biến chứng hô hấp có biến số phụ khác Sau 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật, chúng tơi theo dõi tình trạng sức khỏe người bệnh dựa vào lịch khám định kỳ người bệnh theo lịch hẹn bác sĩ phẫu thuật liên hệ với người bệnh người đại diện hợp pháp người bệnh theo số điện thoại có Nếu người bệnh tử vong thời gian này, ghi nhận tử vong nguyên nhân gây tử vong 2.8 Phƣơng pháp phân tích số liệu + Số liệu sau thu thập, nhập phần mềm Epidata 3.02, xử lý thống kê phần mềm Stata 13.1 + Biến số định tính: sử dụng thống kê mơ tả + Biến số định lượng: sử dụng trung bình độ lệch chuẩn, trung vị tứ phân vị + Sử dụng phép kiểm định chi bình phương, kiểm định xác Fisher với ngưỡng ý nghĩa p