Thuốc tăng sức co bóp cơ tim

Xác định các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ, và đánh giá hiệu quả của thuốc TCBCT trên bệnh nhân trong và sau phẫu thuật tim có THNCT.

THUỐC TĂNG SỨC CO BÓP CƠ TIM

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ, và đánh giá hiệu quả của

thuốc TCBCT trên bệnh nhân trong và sau phẫu thuật tim có THNCT

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu Từ ngày 1/10/2003 đến 30/4/2008 chúng tôi

thực hiện gây mê mổ 178 ca phẫu thuật tim các loại có THNCT tại bệnh viện Thống Nhất TPHCM

Kết quả: Tỉ lệ sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) sau mổ là 41,57% (74

trường hợp) Trong đó số bệnh nhân sử dụng Dobutamine đơn thuần là 30/74 trường hợp (40,54%), và Epinerphrine đơn thuần là 14/74 trường hợp (18,92%) Có 26/74 trường hợp (35,13%) cần phải phối hợp giữa hai loại là Epinephrine với Dobutamine, và ba loại Epinephrine, Dobutamine với Dopamine Chỉ có 4/74 trường hợp (5,41%) cần phải dùng thêm Norepinephrine, tức là phải sử dụng bốn loại thuốc TCBCT Khả năng sử dụng thuốc thuốc TCBCT sau mổ theo phương trình hồi quy: PTTCBCT = 1/(1+e–z) Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ là 2,8% Các yếu tố sau có ý nghĩa trong việc tiên đoán sử dụng thuốc TCBCT sau mổ là tuổi ≥ 65, giới nữ, suy tim NYHA ≥ II, phân xuất tống máu trước mổ < 50%, áp lực động mạch phổi trước mổ > 40 mmHg, nhồi máu cơ tim (NMCT) gần đây, suy thận trước mổ, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, các loại phẫu thuật, các thuốc uống trước mổ kéo dài như Digitalis

và ức chế, thời gian phẫu thuật, thời gian THNCT kéo dài, thời gian kẹp động mach chủ > 90 phút

Kết luận: Dobutamine và Epinephrine là những thuốc có hiệu quả và ưu tiên sử dụng

trong phẫu thuật tim có THNCT

ABSTRACT

EVALUATE THE EFFECTS OF INOTROPIC SUPPORT

CARDIOPULMONARY

Hoang Tuan, Nguyen Van Chung

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 468 - 475

Objectives: Calculate the risks of perioperative and evaluate the effects of inotropic

support in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary

Method: Prospective study From October 01, 2003 to April 30, 2008, the data sets of

178 consecutive adult patients receiving elective cardiac surgery with cardiopulmonary bypass at the Thong Nhat Hospital in Ho Chi Minh City

Results: Altogether, inotropic drug support after weaning from cardiopulmonary

bypass wasused in 74 of the 178 patients (41.57%) Epinephrine was usedas a sole inotrope in 14 patients (18.92%), Dobutamine in 30 patients (40.54%) after arresting cardiopulmonary bypass Epinephrine and Dobutamine, as well as Epinephrine, Dobutamine, and Dopamine were used together in 26 patients (35.13%).Epinephrine,

Dobutamine, Dopamine and Norepinephrine were given in combination to four patients (5.41%) The probability for the need of positive inotropic drugs (PPID)post operation could be calculated by thefollowing logistic equation: PPID=1/(1+e–z) The overall 30-day mortality was2.8% The following factors had a significant influence on the useof positive inotropic drugs: age ≥ 65 years, female gender, congestiveheart failure New York Heart Association class (NYHA) ≥ II, preoperative ejection fractions < 50%, pulmonary arterial systolic pressure (PAPs) > 40 mmHg, myocardial infarction recently, renal failure, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), preoperative use of digitalis and ß-adrenergic blockers, type of surgical procedure, duration ofsurgery, cardiopulmonary bypass time, and aortic cross-clamping time > 90 minutes

Conclusions: Dobutamine and Epinephrine are effective medicines and used primary

in cardiac surgerywith cardiopulmonary bypass

ĐẶT VẦN ĐỀ

Chức năng cơ tim thường suy giảm sau khi mổ tim có THNCT và có sử dụng dung dịch liệt tim Vì vậy thuốc TCBCT đã được sử dụng để cải thiện sự rối loạn chức năng của tâm thất sau khi mổ tim có THNCT Trong một số đơn vị mổ tim có sử dụng các thuốc TCBCT một cách thường quy trong khi cai máy THNCT Tuy nhiên sử dụng các thuốc TCBCT, kể cả việc sử dụng Dopamine liều thấp có thể có hại trong một vài trường hợp, ví dụ như làm tăng nhu cầu sử dụng ô xy cơ tim, loạn nhịp tim Trong nghiên cứu này chúng tôi nghiên cứu các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ có ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT sau khi ngưng THNCT Qua đó chúng tôi phân tích và đánh giá hiệu quả của thuốc TCBCT sau mổ

Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát

Xác định các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ có ảnh hưởng đến việc sử dụng các thuốc TCBCT, và đánh giá hiệu quả của thuốc TCBCT trên bệnh nhân trong và sau phẫu thuật tim có THNCT

Mục tiêu chuyên biệt

- Xác định các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ có liên quan đến việc sử dụng thuốc TCBCT sau mổ

- Xác định khả năng sử dụng thuốc TCBCT trong và sau mổ

- Xác định tỷ lệ thành công sử dụng thuốc TCBCT trong và sau mổ

- Đề xuất sử dụng thuốc TCBCT đơn thuần hay phối hợp sau phẫu thuật tim, và thời điểm sử dụng thuốc TCBCT

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiền cứu, phân tích

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân trưởng thành tuổi từ 16 trở lên có chỉ định phẫu thuật tim hở tại bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 10 năm 2003 đến tháng 04 năm 2008

Mẫu nghiên cứu

Với Z = 1,96, p=0,4, và d = 0,075 Vậy n = 163,9 Cỡ mẫu ít nhất là 164 bệnh nhân

Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Các bệnh nhân khi đến phòng mổ đều được gắn 5 điện cực để theo dõi liên tục 2 đạo trình DII và V5, đo huyết áp không xâm lấn bằng máy đo huyết áp tự động, gắn cáp-tơ theo dõi SpO2, thở ô-xy qua mặt nạ 3 lít/phút, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên Sau đó đặt ca-tê-te vào lòng động mạch quay để theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn Bệnh nhân được dẫn mê với Fentanyl 5mcg/kg, Propofol 2mg/kg, Rocuronium 0,6-0,9 mg/kg Đặt nội khí quản sau 90 giây Sau đó thực hiện chế độ thông khí thể tích kiểm soát với thể tích khí thường lưu từ 8–10 ml/kg, tần số thở = 12 lần/phút, FiO2 = 60% Kế đến đặt ca-tê-te 3 đường vào tĩnh mạch cảnh trong để theo

dõi huyết áp tĩnh mạch trung ương Duy trì mê bằng Fentanyl 2-5mcg/kg/giờ, Rocuronium 0,3–0,4 mg/kg/giờ, Propofol 6–12 mg/giờ, và phối hợp thêm với Isoflurane THNCT với hạ thân nhiệt trung bình (25-30 độ C) Sử dụng bộ màng trao đổi khí Capiox số 10_Terumo Nhiệt độ cơ thể được đo tại hậu môn và thực quản Dung dịch mồi cho vòng THNCT là Hesteril 6% (500ml) và dung dịch Lactated Ringer (500ml) Chúng tôi sử dụng dung dịch liệt tim máu ấm có nồng độ Kali cao Thử khí máu mỗi 30 phút, duy trì Hematocrit trong lúc chạy THNCT từ 25 đến 30% Thời gian tái tưới máu cho bệnh nhân trước khi cai máy tim phổi nhân tạo bằng 1/3 thời gian kẹp động mạch chủ (ĐMC) Khi nhiệt độ hậu môn > 34 độ C, tiến hành cai máy tim phổi nhân tạo từng bước một, làm đầy tim và duy trì huyết áp tối đa của bệnh nhân khoảng 90-100 mmHg hoặc huyết áp tâm trương động mạch phổi tối đa 20 mmHg, và giảm lưu lượng bơm từ từ mà không sử dụng thuốc TCBCT một cách thường quy Trong lúc cai máy, các bệnh nhân được cho sử dụng thuốc TCBCT khi quan sát trực tiếp thấy sức co bóp cơ tim giảm trong và sau cai máy THNCT bằng cách quan sát trực tiếp thất phải hay siêu âm tim qua ngã thực quản(Error! Reference source

not found.)

Các tham số nghiên cứu

- Tuổi, giới tính, thuốc dùng trước mổ, cao huyết áp, tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận Tình trạng suy tim, phân xuất tống máu, áp lực động mạch phổi, mổ lại

- Thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC, thời gian phẫu thuật, thân nhiệt

- Tình trạng huyết động trong và sau mổ

- Thuốc TCBCT sử dụng: đơn thuần hay phối hợp, liều lượng, thời điểm sử dụng - Hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ Đặt bóng bơm đối xung nội ĐMC - Thời gian nằm viện, nằm hồi sức Tỉ lệ tử vong Các biến chứng khác sau mổ

Phân tích và xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 11.0 để xử lý số liệu

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Giới

Giới

Chúng tôi (n=178)

Rao (n=4558)

Yaron (n=1280)

Royster (n=128)

Nam (%)

53,4 81 66,4 64

Nữ (%)

46,6 19 33,6 36

Bảng 2: Các loại bệnh lý

Bệnh lý

Số ca (n=178)

Tỉ lệ (%)

1 0,56

Bệnh lý mạch vành phải và thông liên nhĩ

Tổng số 178 100%

Chúng tôi thực hiện gây mê mổ 178 trường hợp phẫu thuật tim các loại có THNCT Trong đó nam giới chiếm tỉ lệ 53,4%, nữ giới chiếm 46,6%, điều này cũng phù hợp với mô hình bệnh tật tại bệnh viện chúng tôi, đa số bệnh nhân là cán bộ trung cao cấp và nam giới chiếm nhiều hơn nữ giới Bảng 1 cho thấy nghiên cứu của các tác giả về phẫu thuật tim mạch cũng nhận thấy tỉ lệ nam nhiều hơn nữ(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Chúng tôi nhận thấy bệnh lý mạch vành là bệnh lý hàng đầu ở bệnh nhân trên 65 tuổi Phù hợp với đặc điểm riêng của bệnh viện Thống Nhất là nơi điều trị bệnh nhân lớn tuổi, trong tương lai bệnh lý mạch vành sẽ tăng lên và chiếm vị trí hàng đầu của phẫu thuật tim mạch Nhóm bệnh lý tim bẩm sinh thông liên nhĩ chiếm tỉ lệ 19,10% do chúng tôi ưu tiên phẫu thuật những ca bệnh lý tim bẩm sinh đơn giản, sau đó mới phát triển phẫu thuật ở những bệnh lý khác phức tạp và nặng hơn Kế đó là nhóm bệnh lý tim bẩm sinh thông liên thất và bệnh lý một van, hẹp van ĐMC cùng chiếm tỉ lệ 6,74%

Bảng 3: Phân tích yếu tố tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể ảnh hưởng đến

việc sử dụng thuốc TCBCT

Tham số

Không sử dụng thuốc TCBCT

Sử dụng thuốc TCBCT

Gía trị p

(n=104) (n=74)

Tuổi (năm)

44,92 (17 –71)

58,51 (41–1)

< 0,01

Chiều cao (cm)

162,93 ± 9,11

160,74 ± 8,82

KYN

Cân nặng (kg)

59,76 (12,62)

51,57 ± 10,41

KYN

(KYN: không ý nghĩa)

Bảng 4: Phân tích yếu tố giới và loại phẫu thuật ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc

TCBCT

Không sử dụng thuốc TCBCT

Sử dụng thuốc TCBCT Tham số

Tổng số BN

Gía trị p

Giới

< 0,01

Nam 95 66 63,46 29 39,18

Nữ 83 38 26,54 45 60,82

Loại phẫu thuật

< 0,01

Bắc cầu ĐMV

44 27 25,96 17 22,97

Van tim 78 36 34,61 42 56,75

Bắc cầu ĐMV kết hợp van tim, tim bẩm sinh

2 0 0 2 2,71

Hai van tim 6 1 0,96 5 6,76

Tim bẩm sinh

47 39 37,51 8 10,81

U nhầy thất phải

1 1 0,96 0 0

Bảng 5: Phân tích yếu tố bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc

TCBCT

Không sử dụng thuốc TCBCT

Sử dụng thuốc TCBCT

Gía trị p Tham số

Tổng số BN

N % N %

Không 140 83 79,81 57 77,03 Bệnh lí

ĐMV

trái Có 38 21 20,19 17 22,97

Không 122 74 71,15 48 64,86 Tiền sử

cao huyết áp trước mổ

Có 56 30 28,85 26 35,14

Không 152 94 90,38 58 78,38 Suy

thận Có 26 10 9,62 16 21,62 <0,01

Không 141 83 79,80 58 78,38 Tiểu

đường Có 37 21 20,20 16 21,62

Không 146 90 86,54 56 75,67 Bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính

Có 32 14 13,46 18 24,33 <0,01

Bảng 6: Phân tích yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT

Không sử dụng thuốc TCBCT

Sử dụng thuốc TCBCT

Gía trị p Tham số

Tổng số BN

N % N %

Không 17 13 12,51 4 5,41

NYHA I

67 51 49,03 16 21,62 Suy

tim sung huyết

NYHA II

84 37 35,58 47 63,51 <0,01

NYHA III

10 3 2,88 7 9,46

> 50% 126 86 82,69 40 54,05 Phân

xuất tống máu trước mổ

30 - 50 %

52 18 17,31 34 45,95 <0,01

≤40 mmHg

116 84 80,77 32 43,24 Ap lực

ĐMP trước mổ

>40 mmHg

62 20 19,23 42 56,76 <0,01

Bảng 7: Phân tích yếu tố dùng thuốc trước mổ ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc

TCBCT

Không sử dụng thuốc TCBCT

Sử dụng thuốc TCBCT

Gía trị p Tham số

Tổng số BN

N % N %

Không sử dụng thuốc TCBCT

Sử dụng thuốc TCBCT

Gía trị p Tham số

Tổng số BN

N % N %

Không 111 66 63,46 45 60,81 Ức chế men

chuyển Có 67 38 36,54 29 39,19

Không 133 84 80,77 49 66,22 Lợi tiểu

Có 45 20 19,23 25 33,78

Không 161 98 94,23 63 85,13 Digitalis

Có 17 6 5,77 11 14,87 <0,01

Không 140 82 78,85 58 78,78 Ức chế bê-ta

Có 38 22 21,15 16 21,22 <0,01

Không 132 76 73,08 56 75,68 Ức chế can-

xi Có 46 28 26,92 18 24,32

Nitroglycerin Không 152 92 88,46 60 81,08

Không sử dụng thuốc TCBCT

Sử dụng thuốc TCBCT

Gía trị p Tham số

Tổng số BN

N % N %

Có 26 12 11,54 14 18,92

Không 163 95 91,35 68 91,89 Thuốc chống

loạn nhịp Có 15 9 8,65 6 8,11

Các yếu tố sau ảnh hưởng có ý nghĩa (p < 0,01) trong việc sử dụng các thuốc TCBCT sau mổ như tuổi ≥ 65, giới nữ (60,8%), suy tim sung huyết (NYHA ≥ II)(73%), phân xuất tống máu thấp (30-50%)(46%), tăng áp động mạch phổi trước mổ (56,8%), suy thận (21,6%), bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính (24,3%), các thuốc sử dụng trước mổ như ức chế (21,6%), Digitalis (14,9%), các loại bệnh lý, chủ yếu là bệnh van tim (56,8%) Thực vậy tuổi càng lớn thường đi kèm với sự suy sụp phần lớn các cơ quan, đặc biệt là sự thay đổi các cấu trúc về chức năng của tim và mạch máu, từ đó ảnh hưởng đến hoạt động của hệ thống tim mạch, ngay cả khi không có bệnh lý kèm theo Tỉ lệ nữ giới trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thuốc TCBCT sau mổ cao hơn nam giới, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu gần đây về phẫu thuật mạch vành, người ta nhận thấy rằng nữ giới thường đi kèm với tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong cao hơn là do hậu quả của kích thước các mạch vành nhỏ hơn và có yếu tố

thuyên tắc đoạn ghép cao hơn Royster và Cs(Error! Reference source not found.) đã nghiên cứu trên 128 bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành và ghi nhận các yếu tố như giới nữ, tim lớn, phân xuất tống máu thấp, áp lực cuối tâm trương thất trái cao, và rối loạn vận động vùng là những yếu tố tiên đoán độc lập cho việc sử dụng thuốc TCBCT sau mổ Về yếu tố các loại phẫu thuật, Rao và Cs(Error! Reference source not found.) nhận thấy ở các bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành đơn độc thì ít sử dụng thuốc TCBCT sau mổ hơn Trong các nghiên cứu gần đây phẫu thuật bắc cầu ĐMV có tỉ lệ sử dụng thuốc TCBCT sau mổ thấp hơn trong các phẫu thuật van tim, hay phẫu thuật van tim kết hợp với bắc cầu ĐMV Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi vì không có sự khác biệt về việc sử dụng thuốc TCBCT sau mổ với yếu tố phẫu thuật bắc cầu mạch vành đơn độc Tuy nhiên khi phẫu thuật các bệnh van tim, hai van, hay kết hợp với bắc cầu mạch vành thì nguy cơ sử dụng thuốc TCBCT tăng lên rõ rệt, với p < 0,01 (bảng 4) Ở bệnh lý kết hợp hai van tim, diễn tiến suy tim nhanh và nặng nề, các buồng tim dãn lớn và nhanh, sức co bóp cơ tim giảm, áp lực động mạch phổi tăng cao Cùng với thời gian phẫu thuật điều trị tổn thương hai van lâu, thời gian THNCT và kẹp ĐMC cũng kéo dài hơn Do đó sau mổ hầu như phải dùng thuốc TCBCT (5/6 ca, 83,3%), trong đó 33,3% (2/6 ca) sử dụng kết hợp hai loại thuốc TCBCT là Dobutamine và Epinephrine, và 50% (3/6 ca) phải sử dụng trên hai loại thuốc TCBCT Ở nhóm bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh van ĐMC, và bệnh mạch vành, tỉ lệ điều trị thuốc TCBCT sau mổ ở mức độ trung bình 10,8-23% Về yếu tố suy tim trước mổ, chúng tôi nhận thấy biểu hiện lâm sàng suy tim trước mổ càng nặng, khả năng phải điều trị thuốc tăng co bóp sau phẫu thuật càng cao Có sự liên quan chặt