Hội chứng thận hư nguyên phát kháng Steroid

Hội chứng thận hư nguyên phát kháng Steroid

HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT KHÁNG STEROID

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh

nhi HCTHKS có sang thương XHCTTPKT tại BV Nhi Đồng I TP Hồ Chí minh

Phương pháp: Hồi cứu, mô tả hàng lọat ca

Kết quả: Từ 1/1/06 đến 31/12/07có 41 trường hợp HCTHKS có sang thương

XHCTTPKT được chọn vào lô nghiên cứu Tuổi khởi bệnh trung bình là 7,76±3,18 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 1,28, bệnh nhi ở tỉnh chiếm 90% Phù là triệu chứng luôn luôn có, cao huyết áp chiếm 53,65%, tiểu máu đại thể chiếm 4,88%, thiểu niệu chiếm 14,63%, sốc giảm thể tích chiếm 4,88%; thiếu máu chiếm 36,59%, nhiễm trùng chiếm 34,15% Có 31,70% trường hợp có độ lọc cầu thận giảm <90mL/phút/1,73m2, với 18,75% bệnh thận mạn giai đoạn 2, 9,37% bệnh thận mạn giai đoạn 3, 6,25% bệnh thận mạn giai đoạn 4; tiểu máu 60,98%; có 21,95% kháng steroid sớm và 78,05% kháng steroid muộn; thời gian điều trị tấn công với prednisone trung bình là 6,78±1,36 tuần Điều trị với CsA, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 76,19%, đáp ứng một phần là 9,52%, không đáp ứng là 14,29%, tỉ lệ tái phát trong năm đầu là 22,22%; điều trị với CPM, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 60%, đáp ứng một phần là 33,33%, không đáp ứng là 16,67%, tỉ lệ tái phát trong 15 tháng là 16,67%

Kết luận: Trẻ HCTHKS có sang thương XHCTTPKT cần được điều trị đầy đủ với

CsA, để làm giảm tiến triển đến bệnh thận mạn giai đọan cuối

ABSTRACT

Objectives: To describe the characteristics of epidemiology, clinical and laboratory

features, and treatment in children with steroid – resistant idiopathic nephrotic syndrome with focal segmental glomerulosclerosis at the Children Hospital No I – Ho Chi Minh City

Methods: Retrospective study and case series

Results: There were 41 children with SRNS (FSGS) from 1/1/2006 to 12/31/2007 in

our study The mean age of onset of disease was 7.76±3.18 years, the gender ratio (boys/girls) was 1.28, the percntage of children from other provinces was 90% The percentages of edema, hypertension, gross hematuria, oliguria, hypovolemic shock and infection was 100%, 53.65%, 4.88%, 14.63%, 4.88% and 34.15% respectively The GFR<90mL/min/1.73m2 occurred 31.70% of the children, chronic kidney disease stage 2 – 18.75%, stage 3 – 9.37%, stage 4 – 6.25%, 60.98% of the children were hematuria, and 36.59% of the children were anemia The percentages of early and late resistance to steroid was 21.95% and 78.05%, the mean duration of initial prednisone was 6.78±1.36 weeks Of the children who were treated with CsA, 76.19% went into complete remission, 9.52% into partial remission, 14.29% did not respond, 22.22% relapsed in the first year Of the children who were treated with CPM, 50% went into complete remission, 33.33% into partial remission, 16.67% did not respond, 16.67% relapsed in 15 monhths

Conclusions: Children who suffered from SRNS with FSGS should be treated with

CsA to decrease progression to ESRD

Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát

Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng với từng phác đồ điều trị của HCTHKS có sang thương XHCTTPKT tại khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/1/2006 đến 31/12/2007

Mục tiêu cụ thể

1 Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học (tuổi, giới, nơi cư ngụ)

2 Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng: phù, cao huyết áp, tiểu máu đại thể, thiểu

niệu, nhiễm trùng, sốc giảm thể tích

3 Xác định giá trị trung bình của một số kết quả cận lâm sàng đánh giá tình trạng thiếu máu: Hct, Hb; chức năng thận: creatinin, urea; rối loạn đạm máu, lipid máu; xác định tỉ lệ tiểu máu trong đợt bệnh đầu tiên hay trong đợt tái phát

4 Xác định tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn, lui bệnh một phần, không đáp ứng và tái phát với phác đồ điều trị hội chứng thận hư kháng steroid có sang thương xơ hoá cầu thận từng phần khu trú được áp dụng tại Bệnh viện Nhi Đồng I

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca

- Lipid máu tăng

2 Có kháng steroid sau 4 tuần tấn công uống prednison 2mg/kg/ngày 3 Có sang thương giải phẫu bệnh: xơ hoá cầu thận từng phần khu trú

Tiêu chí loại trừ

HCTHKS có sang thương XHCTTPKT

- Kèm các biểu hiện gợi ý bệnh nền: Lupus đỏ, Henoch-Schonlein, lymphoma, amyloidosis, nhiễm HIV, viêm gan siêu vi B, C…gây hội chứng thận hư thứ phát - Hay đã điều trị trước với thuốc nhóm alkyl hay ức chế calcineurin

của 2 nhóm này tương ứng là 6,81±1,69 tuần và 6,33±1 tuần Có 2 trường hợp tiểu máu đại thể (4,88%), cả hai đều là bệnh nhi nam, và có tuổi khởi bệnh là 11 và 14 tuổi, 1 trường hợp kháng steroid sớm (KSS) và chỉ được ghi nhận tiểu máu đại thể ở tuyến dưới, không còn tiểu máu đại thể khi nhập BV Nhi đồng I; 1 trường hợp kháng steroid muộn (KSM) sau khởi bệnh 5 tháng; cả 2 đều có cao huyết áp giai đoạn 2, chức năng thận bình thường Có 6 trường hợp có thiểu niệu (14,63%), thiểu niệu chỉ kéo dài tạm thời trong 1 tuần, trong đó, 5/6 trường hợp có GFR<90mL/phút/1,73m2, 4/6 trường hợp có CHA Có 2 trường hợp (4,88%) sốc giảm thể tích xảy ra trong đợt tái phát bệnh Và 14 trường hợp (34,15%) bị nhiễm trùng trong đợt khởi bệnh hay tái phát, trong đó 6 trường hợp là viêm phúc mạc nguyên phát, 5 trường hợp là viêm phổi, 1 trường hợp viêm phổi kèm viêm phúc mạc, 2 trường hợp viêm mô tế bào 13/14 trường hợp này kháng steroid muộn, 6/14 trường hợp có GFR<90mL/phút/1,73m2, 9/14 trường hợp có kèm thiếu máu

Cận lâm sàng

Urea máu trung bình là 53,92±28,37mg/dL, creatinin máu trung bình là 0,86±0,50mg/dL, 13 trường hợp (31,70%) có GFR<90ml/phút/1,73m2, trong đó 2/13 trường hợp (15,38%) KSS, 11/13 trường hợp (84,62%) KSM Theo phân loại của Tổ chức bệnh thận của Mỹ NKF-K/DOQI, chúng tôi có 32 trường hợp KSM có bệnh thận mạn, với giai đoạn 1 là 21/32 trường hợp (65,63%), giai đoạn 2 là 6/32 (18,75%), giai đoạn 3 là 3/32 (9,37%), giai đoạn 4 là 2/32 (6,25%)

Nồng độ albumin máu trung bình 1,70±0,34g/dL (0,68-2,5g/dL); nồng độ protein

máu trung bình 5,41±0,63g/dL (4,2 -7,20g/dL) Nồng độ albumin và protein trong nhóm KSM thấp hơn so với nhóm KSS (1,60±0,34g/dL và 5,22±0,58g/dL so với 1,92±0,36g/dL và 5,87±0,46g/dL) Cholesterol máu trung bình là 569,89±166,87mg/dL (203-960mg/dL)

Hct trung bình của các bệnh nhi trong lô nghiên cứu là 36,70±6,76%, và Hb trung bình là 12,12±2,27g/dL Có 15 trường hợp (36,59%) thiếu máu, với 8 trường hợp (19,51%) thiếu máu nhẹ và 7 trường hợp (17,07%) thiếu máu trung bình Có 7/15 trường hợp thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc và 8/15 trường hợp thiếu máu đẳng sắc đẳng bào Bạch cầu trung bình trong lô nghiên cứu là 15,23±3,88K/µL và bạch cầu hạt trung tính trung bình là 9,10±3,63K/µL Tiểu cầu trung bình là 403,37±122,59K/µL

Đạm niệu 24 giờ trung bình là 134,41±98,60mg/kg/24giờ Đạm niệu/creatinin niệu trung bình là 1950,90±1177,43(mg/mmol) Có 25 trường hợp (60,98%) có tiểu máu trong xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, với 10/25 trường hợp (24,39%) tiểu máu ít, 8/25 (19,51%) tiểu máu trung bình và 7/25 (17,07%) tiểu máu nặng Tỉ lệ tiểu máu và tiểu máu nặng ở nhóm KSS nhiều hơn so với nhóm KSM (88,89% và 55,56% so với 53,12% và 6,24%)

Điều trị

Thời gian điều trị tấn công với prednisone trung bình là 6,78±1,36 tuần Tuổi biểu hiện kháng steroid trung bình là 10±2,83 tuổi Trong 41 trường hợp HCTHKS có XHCTTPKT, có 9 trường hợp KSS chiếm 21,95%, 32 trường hợp KSM chiếm

78,05% Trong 9 trường hợp KSS, tỉ lệ nam/nữ là 0,8; tuổi khởi bệnh trung bình là 11,67±1,33 tuổi, nhỏ nhất là 10 tuổi, lớn nhất là 14 tuổi; tỉ lệ CHA ở nhóm này là 66,67%, nhiễm trùng là 11,11%, GFR<90mL/phút/1,73m2 là 22,22% Trong 32 trường hợp KSM, tỉ lệ nam/nữ là 1,46; tuổi khởi bệnh trung bình là 6,66±2,7 tuổi, nhỏ nhất là 3 tuổi, lớn nhất là 14 tuổi; tỉ lệ cao huyết áp là 50%, nhiễm trùng là 40,63%, GFR<90mL/phút/1,73m2 là 34,38%

Có 29 trường hợp (70,73%) được điều trị với cyclosporine (CsA), 6 trường hợp (14,63%) được điều trị với cyclophospamide (CPM), 2 trường hợp (4,88%) chỉ được điều trị với prednisone, 4 trường hợp (9,76%) bỏ tái khám trước khi có được kết quả giải phẫu bệnh

Số lượng

Tỉ lệ (%)

Trung bình

Tuổi khởi bệnh (năm) 7,86±3,47

- Có 16 trường hợp (76,19%) đáp ứng hoàn toàn, trong đó có 14 trường hợp (66,67%) trong vòng 4 tháng, 1 trường hợp (4,76%%) trong vòng 5 tháng và 1 trường hợp (4,76%) trong vòng 6 tháng

- 2 trường hợp (9,52%) đáp ứng không hoàn toàn - 3 trường hợp (14,29%) không đáp ứng

Tỉ lệ bỏ tái khám là 17/29 (58,62%) Tái phát trong năm đầu là 4/18 trường hợp (22,22%).Có 2 trường hợp có biến chứng rậm lông, chúng tôi không ghi nhận được các biến chứng khác Chỉ có 1 trường hợp bỏ tái khám sớm trong tháng đầu tiến triển đến bệnh thận mãn giai đoạn 3

Cyclophosphamide (CPM)

Có 6 trường hợp uống cyclophosphamide do không đủ khả năng mua cyclosporine

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 6 trường hợp điều trị với

cyclophosphamide

lượng

Tỉ lệ (%)

Trung bình

Kháng steroid muộm

6 100,00

Tuổi khởi bệnh (năm)

4,83±1,50

Tuổi kháng steroid (năm)

Thiếu máu 2 33,33

Liều cyclophosphamide trung bình là 2,64±0,39mg/kg/ngày, thời gian dùng thuốc cho cả 6 trường hợp là 12 tuần Thời gian theo dõi trung bình của 6 bệnh nhi này là 14,33±5,33 tháng, ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 22 tháng Có 3 trường hợp (50%) đáp ứng hoàn toàn, thời gian đạm niệu âm tính trung bình là 3,67±0,44 tháng, 2 trường hợp (33,33%) đáp ứng không hoàn toàn, 1 trường hợp (16,67%) không đáp ứng Có 1/6 trường hợp (16,67%) tái phát ở tháng thứ 15, 2/6 trường hợp (33,33%) bỏ tái khám Không trường hợp nào tiến triển đến bệnh thận mạn tại thời điểm quan sát Số bệnh nhi bỏ tái khám trong 6 tháng đầu 14/41 (34,15%), 1 năm đầu là 19/41 (46,34%) Cho đến thời điểm quan sát, số bệnh nhi đã bỏ tái khám là 25/41 (60,98%)

BÀN LUẬN Dịch tễ học

Tuổi khởi bệnh trung bình trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 7,76±3,18 tuổi, cao hơn một ít so với tuổi khởi bệnh trung bình của mẫu nghiên cứu HCTH của tác giả Vũ Huy Trụ 7,36±2,2 tuổi(Error! Reference source not found.), nhưng thấp hơn so với tuổi khởi bệnh trung bình của HCTHKS của tác giả Nguyễn Đức Quang là 8±3,9 tuổi(Error!

Reference source not found.)

Có lẽ do trong mẫu nghiên cứu của Nguyễn Đức Quang có trên một nửa các trường hợp là các sang thương tăng sinh gian mạch lan toả, viêm cầu thận tăng sinh màng và bệnh cầu thận màng Theo Gulati tuổi khởi bệnh của HCTHKS có sang thương XHCTTPKT là 9,1±5,4 tuổi(Error! Reference source not found.);

Theo Abrantes, tuổi khởi bệnh >6,5 tuổi là một biến số độc lập liên quan đến tiến triển của bệnh thận mãn ở bệnh nhi FSGS(Error! Reference source not found.)

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam/nữ là 1,28 Tỉ lệ nam/nữ trong HCTH theo Vũ Huy Trụ là 3(Error! Reference source not found.), theo Nguyễn Thị Ngọc Dung là 2(Error! Reference source not found.), trong HCTHKS theo Nguyễn Đức Quang là 1,3(Error!

Reference source not found.)

Theo Gulati, tỉ lệ nam/nữ trong HCTHKS là 100/36=2,78, và trong HCTHKS có sang thương XHCTTPKT là 56/24=2,33 dù trong mẫu nghiên cứu của tác giả này tuổi khởi bệnh của cả 2 nhóm này khá cao(Error! Reference source not found.) Có lẽ đặc điểm di truyền khác nhau ở mỗi chủng tộc đã chi phối một phần đến tuổi khởi bệnh và giới của các bệnh nhi HCTH nói chung và HCTHKS có sang thương XHCTTPKT nói riêng

Số bệnh nhi ở các tỉnh chiếm 90,24%, do HCTH là một bệnh lý cầu thận mãn tính, cần phải điều trị lâu dài, đặc biệt khi đã kháng steroid, cần được sinh thiết thận, đọc giải phẫu bệnh, thì không chỉ tâm lý bệnh nhân không yên tâm, mong muốn được chuyển lên tuyến điều trị cao nhất, mà ngay cả tại các cơ sở điều trị tuyến dưới cũng thật sự không đủ điều kiện để thực hiện xét nghiệm này

50%(Error! Reference source not found.) Theo Shatat tỉ lệ CHA trong HCTH có sang thương là XHCTTPKT là 66,7%(Error! Reference source not found.) Theo y văn, CHA trong XHCTTPKT không phải là yếu tố có ý nghĩa tiên lượng, điều này gợi ý rằng CHA là do những thay đổi huyết động tạm thời, không do những thay đổi giải phẫu bệnh(Error!

Reference source not found.)

Tiểu máu đại thể chiếm 4,88% Theo Nguyễn Đức Quang, có 6,7% trong 30 bệnh nhi SRNS có tiểu máu đại thể(Error! Reference source not found.) Tiểu máu đại thể là triệu chứng ít gặp trong hội chứng thận hư và tương tự như cao huyết áp, đây là dấu hiệu tiên lượng xấu, dấu hiệu chỉ định sinh thiết thận trước điều trị(Error! Reference

source not found.)

Cận lâm sàng

Trong 13 trường hợp (31,70%) có GFR<90ml/phút/1,73m2, có 2 trường hợp (4,88%) kháng steroid muộn có GFR giảm dần kéo dài 2 tháng, bệnh nhân không đủ khả năng mua cyclosporine, chỉ uống prednisone và đã bỏ tái khám, 1 trường hợp kháng steroid sớm có GFR 77mL/phút/1,73m2 lúc phát bệnh, chức năng thận bình thường lại sau đó 1 tuần và sau đó có giảm độ lọc cầu thận kéo dài đến bệnh thận mãn giai đoạn 2, bệnh nhân uống CsA, nhưng ngưng uống sớm trong tháng đầu, chỉ điều trị với prednisone và bỏ tái khám nhiều lần Theo Nguyễn Đức Quang, có 12/30 (40%) trường hợp giảm GFR<80mL /phút /1,73m2 da kéo dài, trong đó có 8 trường hợp XHCTTPKT(Error!

Reference source not found.)

Tỉ lệ này cao hơn nhiều so với ghi nhận trong lô nghiên cứu của chúng tôi Theo Ehrich, chức năng thận lúc bắt đầu thuốc ức chế miễn dịch có thể là

một yếu tố tiên lượng quan trọng Cả 5/52 (9,62%) trường hợp HCTHKS có sang thương XHCTTPKT, có bệnh thận mạn giai đoạn 2 trở lên đã không đáp ứng với điều trị prednisone kết hợp với cyclosporine(Error! Reference source not found.) Còn theo Abrantes, creatinin >1mg/dL khi khởi bệnh lần đầu và creatinin >0,8mg/dL khi sinh thiết thận ở bệnh nhi XHCTTPKT là một biến số độc lập có liên quan đến tiến triển của bệnh thận mãn(Error! Reference source not found.)

Nồng độ cholesterol máu trung bình của lô nghiên cứu của chúng tôi là 569,89±166,87 mg/dL Ehrich ghi nhận 86 trường hợp trẻ HCTHKS có XHCTTPKT hay sang thương tối thiểu có cholesterol máu trung bình là 448,92±181,89mg/dL(Error!

Reference source not found.)

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có 60,98% có tiểu máu trong xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, và có 4,88% có tiểu máu đại thể Mức độ tiểu máu của lô nghiên cứu chúng tôi tương đương với lô nghiên cứu HCTHKS có XHCTTPKT Gulati 50%(Error! Reference source not found.) và theo ghi nhân của Niaudet, trẻ HCTHKS có khoảng 3% tiểu máu đại thể, và khoảng 2/3 có tiểu máu vi thể(Error! Reference source not found.) Theo Abrantes, trong một nghiên cứu với 110 bệnh nhi FSGS nguyên phát, đã ghi nhận có 38,2% có tiểu máu lúc nhập viện(Error! Reference source not found.) Theo Nguyễn Đức Quang, trong 30 trẻ HCTHKS có 6,7% có tiểu máu đại thể, 80% tiểu máu vi thể và có 90% trẻ HCTHKS có XHCTTPKT có tiểu máu vi thể(Error! Reference source not found.) Tỉ lệ này cao hơn ghi nhận của chúng tôi Chúng tôi cũng nhận thấy trẻ KSS có tiểu máu cao hơn so với trẻ KSM 88,89% so với 53,12% và mức độ tiểu máu nặng nhiều hơn