Điều trị ngoại khoa ung thư thực quản

Điều trị ngoại khoa ung thư thực quản

Mục tiêu: Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính tử vong cao Điều trị chủ yếu hiện nay vẫn là phẫu thuật Công trình này nhằm đánh giá thực trạng của BN ung thư TQ đến viện, khả năng phẫu thuật, các loại phẫu thuật được tiến hành tại khoa Ngoại lồng ngực BVCR và hiệu quả của các phương thức điều trị kết hợp của những năm gần đây

Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Trong 9 năm (1999-2007) chúng tôi có 451 BN ung thư TQ: nhiều nhất là 50-70, tuổi trung bình là 51 (trẻ nhất 39 và lớn tuổi nhất là 94) Nam gấp 10 lần nữ Hầu hết BN đến viện trong giai đoạn trễ Đa số sang thương ở 1/3 giữa, 62% và nhiều nhất là ung thư tế bào gai, 84% Phẫu thuật 3 đường mổ được chọn (35%), phẫu thuật Orringer (5%) Đa số đều được điều trị kết hợp hóa hoặc hóa-xạ sau mổ Biến chứng sau mổ là 18% và tử vong 8,3% Không có BN nào sống 5 năm BN sống lâu nhất là 2 năm 7 tháng

Kết luận: Cho đến hiện nay, mặc dù phẫu thuật vẫn giữ vai trò chủ lực trongđiều trị các ung thư TQ giai đoạn sớm, nhưng hóa trị hoặc hóa-xạ trị kết hợp luôn được tôn trọng trong điều trị giai đoạn tiến triển khu trú Vì đa số BN của chúng tôi đến muộn nên chỉ định mổ không còn ý nghĩa triệt để nữa Các PT chúng tôi thực hiện chỉ là PT tạm bợ, giúp BN ăn uống được, do đó tỷ lệ sống 5 năm không có, mặc

SURGICAL TREATMENT OF THE ESOPHAGEAL CANCER AT CHORAY HOSPITAL IN 9 YEARS (1999-2007)

Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 143 - 151

Objective: Cancer of the esophagus is a highly lethal malignancy Until now, the optimal treatment is operation This reseach will focus on the actual situation of the esophageal cancer at the Depatment of cardio-thoracic surgery in ChoRay hospital, the surgical for esophagectomy and the results of the combined modality aproaches on these diseases in the recently years

Methods and Results: During 9 years, between 1/1999 to 12/2007, we are 451 esophagus cancer: the peak from 50-70 years old, the mean age 51 (range 39-94) male is 10 times more than female All of them were in the late stage 62% in the midle third of the esophagus and the squamous cell carcinoma was popular, 84% The triincision esophgectomy technique is prefered, 35% and after that is Orringe’s technique, 5% Most of them were combined chemo or chemoradiotherapy post-operative The complication was 18% and 8,3% mortality The 5 years survival rate of 0%, the latest survival person was 2 years and 7months

stage, radiation conbined with chemotherapy is prefered with locally advanced disease Because of the late stage disease, the curative treatment was not radical significance All of our operations were palliatives, the 5 years survival rate was none, though combined chemo or chemoradiotherapy post-operative Early stage intramural esophageal cancer for radical en bloc esophagectomy is the optimal condition

PHẦN MỞ ĐẦU

Ung thư thực quản là một bệnh thường gặp nhất của thực quản (TQ) và là một trong 10 loại ung thư gặp hàng đầu ở Việt Nam Theo 1 thống kê của Viện tầm soát ung thư quốc gia Mỹ thì mỗi năm, ỡ Mỹ có 16.470 người được phát hiện ung thư TQ và có đến 14.280 BN chết hàng năm vì bệnh này(4,16) Nhiều giả thuyết cho rằng loại ung thư này có liên quan đến yếu tố nhiễm độc thức ăn của môi trường, thiếu dinh dưỡng, thiếu sinh tố, thiếu máu, vệ sinh răng miệng kém, ăn uống đồ nóng Còn ở các nước phương Tây thì chủ yếu là do rượu và thuốc lá Điều trị chủ yếu hiện nay vẫn là phẫu thuật, nhưng vì BN đến muộn nên phẫu thuật tạm bợ chiếm đa số, tỷ lệ sống 5 năm còn thấp

Thực quản là một “ống cơ”, ít nguồn máu nuôi, nên phẫu thuật TQ là phẫu thuật khó, dễ bục khi khâu nối Công trình này nhằm đánh giá thực trạng của BN ung thư TQ đến viện, khả năng phẫu thuật, các loại phẫu thuật được tiến hành tại BVCR và hiệu quả của các phương thức điều trị kết hợp của những năm gần đây

cắt TQ qua khe hoành và 49 BN phẫu thuật nội soi được mổ tại khoa Ngoại tổng quát trong cùng thời gian trên

- Chúng tôi chỉ khảo sát trên những BN mà chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt TQ, kết hợp với hóa-xạ trị kết hợp Chúng tôi không đi sâu vào những BN điều trị phẫu thuật tạm bợ hoặc đặt Stent mà có hóa hoặc xạ trị

- Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang có đối chứng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong 9 năm (1999-2007) BVCR có 451 BN ung thư TQ nhập viện phải can thiệp phẫu thuật hoặc thủ thuật tạm bợ nuôi ăn Chúng tôi có 357 BN được phẫu thuật tại khoa Ngoại lồng ngực BVCR trong thời gian trên

Tuổi Bảng 1 Tuổi

BN nam

BN nữ

Tổng Số

Tỷ lệ ≤ 40

7

3

10

2% 41-50

91

7

98

22% 51-60

144

32% 61-70

111

14

125

28% ≥ 70

63

11

16% TS

407

44

451

100%

Tuổi chiếm đa số là 50-70 (60%)

Trung bình 51 tuổi BN nhỏ tuổi nhất là 39, lớn nhất là 94 tuổi Giới

Nam 407 BN (90%), Nữ: 44 BN (10%) Nam gần gấp 10 nữ Lâm sàng

Nuốt nghẹn

Nuốt nghẹn là TC đặc hiệu của ung thư TQ (số bảng) Bảng 2

Mức độ nuốt nghẹn

ĐỘ 1

0

0 ĐỘ 2

23

6% ĐỘ 3

129

36% ĐỘ 4

196

Trên 357 BN đến viện, Tất cả đều nuốt nghẹn, trong đó nuốt nghẹn độ 3 và 4 chiếm đa số, 91% (P< 0,001) Tất cả ở giai đoạn quá trễ

Lâm sàng của BN giai đoạn trễ

126/ 357 BN đến viện có lâm sàng ở giai đoạn muộn, chiếm tỷ lệ 35% Bảng 3

13

4%

1/3 GIỮA

88/325

27% 4-8 cm

218

67% > 8 cm

19

6%

Trên 325 BN được đánh giá trên CT scan cho thấy: đa số BN thuộc nhóm có khối u dài 4-8 cm, chiếm tỷ lệ 67% (P< 0,001) Điều này chứng tỏ số BN đến trễ chiếm tỷ lệ cao, chỉ định mổ triệt để khó khăn

Bảng 6: Kết quả GPB Tổn thương GPBL

- Trên 327 BN có xét nghiệm GPBL cho thấy: ung thư tế bào gai chiếm đa số, 84%, ung thư tế bào tuyến chỉ có 12% (P< 0,001)

357 BN được mổ mở tại khoa Ngoại lồng ngực, cho thấy Bảng 7

357

100%

Biến chứng và tử vong sau mổ Biến chứng sớm

Bảng 8 Biến chứng

18%

- Trong số 8 bục miệng nối gây viêm mủ trong ngực:

6 từ cổ đổ xuống ngực: 4 BN xin về (chúng tôi coi như BN tử vong) 2 BN còn lại được mổ lại và mở TQ ra da, sống

2 xì mép khâu dạ dày tạo hình, BN xin về (tử vong)

- Khảo sát 156 BN được phẫu thuật cắt TQ, 18% có biến chứng, trong đó biến chứng dò miệng nối ở cổ chiếm nhiều nhất, nhưng đa số lành tốt sau 7-10 ngày - Trong 11 BN cầu nối đại tràng: 2 xì miệng nối ở bụng, phải mở bụng khâu lại, tốt

- 2 BN bị dò dưỡng trấp màng phổi, 1 tự lành và 1 phải can thiệp, tốt - Liệt dây TK quặc ngược: chúng tôi có 6 BN, chiếm tỷ lệ 4%

Biến chứng muộn

Trong 156 BN được nối tại cổ, có 13 BN (8%) bị chít hẹp 1-3 tháng sau mổ Tất cả đều được nong để duy trì ăn uống

Tử vong

Tỷ lệ tử vong sau mổ, chiếm 8,3% (13/156):

- 6 BN xin về (đã nêu trên), trong đó có 4 BN làm PT 3 đường mổ, 2 BN mổ đường bụng

- 4 BN tạo hình đại tràng: 2 xì miệng nối cổ gây viêm mủ ngực, 1 xì miệng nối trong bụng (cả 3 xin về) 1 viêm phổi

• 2/19 (10,5%) BN PT Orringer tử vong Theo dõi

141 BN được theo dõi và có trở lại hóa hoặc kết hợp hóa-xạ trị cho thấy: BN sống lâu nhất là 2 năm 7 tháng, BN chết sớm nhất là 8 tháng 12 ngày

BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh nhân

Tuổi, giới tính và yếu tố nguy cơ

• Trong nghiên cứu này, tuổi nhiều nhất là 40-70, nhưng BN dưới 60 vẫn chiếm hơn phân nửa, 56% Điều này cho thấy tần suất ung thư TQ bắt đầu từ tuổi trung niên và tăng dần theo tuổi Khuynh hướng nghiêng về người trẻ lại tăng lên trong những năm gần đây

Theo các công trình của các tác giả trên thế giới thì tuổi 60- 70 chiếm ưu thế(11,18)

• Nam gần gấp 10 lần nữ

Theo Brugge(11) thì nam gấp từ 4-6 lần nữ và tần suất ung thư TQ tăng gấp 100 lần, trên người nghiện nặng rượu và thuốc lá

25-Lâm sàng

TQ

- Nuốt nghẹn có ý nghĩa đặc hiệu, quan trọng, nhưng nuốt nghẹn lại là dấu hiêu muộn của bệnh Vì thực quản không có thanh mạc nên dễ dãn to, do đó khi BN đi khám vì nuốt nghẹn thì ung thư đã thâm nhiễm đến cơ vòng thực quản trên 60% các trường hợp(11)

Tất cả BN chúng tôi đến viện vì nuốt nghẹn, trong đó nuốt nghẹn độ 3 và 4 chiếm đa số, 91% Tất cả đều ở giai đoạn trễ

Theo Peter thì chưa đầy 5% BN tình cờ phát hiện qua nội soi tiêu hóa, thường là loại ung thư tế bào gai giai đoạn nội thành(11)

-U ở 1/3 giữa TQ ngực chiếm đa số, 50%, nằm sát với khí quản và ĐM chủ, nên chỉ cắt triệt để, nếu u chưa ăn xuyên khỏi thành TQ và di căn hạch vùng (một điều ít gặp) Tuy nhiên khi mổ cũng phải cố gắng lấy hết hạch để tăng tỷ lệ sống còn

• Vì u có khuynh hướng lan rộng lớp dưới niêm, nên phải cắt rộng mô lành (trên đại thể) Phải cắt rộng 10 cm từ ranh giới trên u, để tránh tái phái ở miệng nối Cụ thể: *Phía trên phải cắt cắch u 10cm hoặc cắt ngang TQ ở cổ; *Phía dưới cắt > 50% phần gần của dạ dày (11,18)

Chiều dài thương tổn ung thư

Đánh giá trên CT scan của chúng tôi, cho thấy: đa số BN thuộc nhóm có khối u dài 4-8 cm, chiếm tỷ lệ 67% Điều này chứng tỏ số BN đến trễ chiếm tỷ lệ cao, chỉ định mổ triệt để khó khăn, tỷ lệ sống còn 5 năm rất thấp

• Dấu hiệu của giai đoạn trễ: Nếu u > 8cm, trục TQ bất thường trên phim cản quang hoặc có nhiều hạch vùng to (trên CT scan) Các công trình nghiên cứu gần đây cho thấy nếu chiều dài u < 4 cm thì phẫu thuật tốt nhất Ít thuận lợi hơn, nếu u 4-8 cm và khi u > 8 cm thì không còn cơ hội nữa(11)

• Trong công trình của Takagi(12), với carcinom tế bào tuyến: *Chiều dài u < 5cm thì 40% bệnh còn khu trú, 25% bệnh đã ăn lan và 35% đã di căn hoặc không còn cắt được *Với u dài > 5cm thì 10% còn khu trú, 15% xâm lấn hạch trung thất và 75% đã di căn

Giải phẫu bệnh và yếu tố tiên lượng

Trong nghiên cứu này cho thấy: ung thư tế bào gai chiếm đa số, 84%

tiên lượng xấu(12)

• Ung thư biểu mô tuyến < 10%, xuất phát từ biểu mô tế bào tuyến ở nơi tiếp giáp từ TQ qua tâm vị của dạ dày hoặc ung thư ở tâm vị ăn lên TQ Là loại ung thư xuất hiện ngày càng nhiều, trên 50% trường hợp ở các nước phương Tây 10% trong số đó là do bệnh lý trào ngược dạ dày-TQ, phát hiện sớm dưới dạng bệnh Barrett TQ

• Chưa đầy 1% là những ung thư TQ hiếm gặp như sarcoma cơ trơn, sarcoma cơ vân, carcinoma tế bào nhỏ

Các phương thức phẫu thuật

• Phẫu thuật (PT) là phương pháp điều trị triệt để, nhưng đa số BN thường phát hiện muộn nên chỉ 41% BN lúc chẩn đoán dương tính là có thể mổ được, trong đó đến 87% là phẫu thuật tạm bợ(11,18) (Mổ triệt để là cắt TQ và nạo hạch thành khối Mổ tạm bợ: chủ yếu là cắt TQ, giúp ăn uống được)

• Trong lần nghiên cứu này, có hơn phân nửa (57%) là điều trị tạm bợ và chỉ có 43% là còn cắt được TQ

Chọn lựa phẫu thuật

-Đại đa số các trường hợp, chúng tôi chọn PT 3 đường mổ 126 BN, 35%; PT Orringer ít hơn, 5%

-Theo báo cáo của Giuli(18) với số liệu 790 cắt TQ từ nhiều trung tâm y khoa lớn thì 67% làm PT Ivor-Lewis, 12% làm PT 3 đường mổ và 12% làm PT Orringer

bụng để di động dạ dày và mở ngực P để cắt TQ rồi nối miệng TQ-dạ dày trong ngực (nếu bục miệng nối, tử vong cao) 4) PT 3 đường mổ gồm mở bụng, mở ngực P, và mở cổ Dùng khi u ở cao, cần cắt TQ trong ngực rồi nối TQ-dạ dày ở cổ Đây là PT phổ biến nhất, tử vong ít Ưu thế của PT này là K TQ 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới, qua đó có thể nạo hạch trung thất và hạch bụng tr6n, kèm theo cắt TQ thành khối 5) PT mở bụng cắt TQ qua khe hoành và nối ở cổ (PT Orringer) thường được sử dụng cho các ung thư TQ thấp 6) PT Colon bypass chỉ áp dụng cho K TQ giai đoạn sớm (nội thành TQ), hiệu quả sinh lý thích hợp, ít biến chứng trào ngược(11,18)

-Thực tế, người ta đã so sánh PT Orringer với PT 3 đường mổ (ưu thế hiện nay) Bởi biến chứng hậu phẫu và tỷ lệ tử vong không khác nhau đáng kể (5% so với 8%) Trên nhiều công trình với số liệu lớn cho thấy theo dõi trung hạn và sống còn dài hạn, không khác nhau có ý nghĩa(12,8,10,16)

●Lợi điểm của PT 3 đường mổ là (1)lấy sạch bướu trên TQ tận gốc hơn, qua mở ngực nhìn trực tiếp, nên hạn chế được các biến chứng như: tổn thương TK quặc ngược, ống ngực, ít chảy máu hơn nhiều (2)Nếu có xì miệng nối cổ cũng ít trầm trọng Điểm bất lợi của PT này là BC sau mở ngực

-Phẫu thuật kết hợp 3 đường mổ cho tỷ lệ tử vong thấp, 3,6% (9/250)(3,16) Nguyên nhân tử vong là viêm phổi và suy hô hấp sau mổ (3/250, chiếm 1,2%)

thấp(9,16)

-Công trình của chúng tôi, tử vong sau PT 3 đường mổ cao hơn, 4,8%

●PT Orringer có lợi điểm là giảm được biến chứng do mở ngực, PT này được chỉ định cho những BN chức năng phổi kém, bệnh tim, hoặc các bịnh toàn thân trầm trọng khác mà trước đó được coi là chống chỉ định mổ cắt TQ Đây là một trong những PT phổ biến ở các quốc gia Bắc Mỹ, có nhiều hứa hẹn trong điều trị ung thư tế bào gai TQ Quan niệm của phẫu thuật cắt TQ qua khe hoành đã được chấp nhận hơn 10 năm qua như là phương pháp điều trị hiệu quả các ung thư xâm lấn(8,16)

Giá trị của phẫu thuật triệt để

Vì BN đến muộn, chúng tôi không có cơ hội làm PT tận gốc

Cắt rộng và lấy trọn các nhóm hạch là mang ý nghĩa quan trọng của phẫu thuật triệt để Tuy nhiên, trong 80% các trường hợp tái phát và hạch tái phát lại nằm ngoài khối cắt, như ở thượng đòn (8%), hạch trung thất trên và cửa sổ phế chủ (21%), rốn phổi (3%), trụ sau cơ hoành (5%), sau tụy 18%(11) Do đó phải kết hợp với hóa trị sau mổ

Trên thực tế, có đến 30% u còn trong niêm mạc, nhưng lại đã có di căn hạch, dù số hạch ≤ 5 Theo Akiyama và nhiều tác giả gần đay thì trong đại đa số các trường hợp, thì ung thư đã di căn đến những vùng hạch xa, bao gồm cả hạch cổ và hạch bụng(11,18)

thuật tạm bợ khác(11,18)

PT cắt TQ thành khối cho kết quả sống 5 năm là 40-55% đối với ung thư G/đ I(11,18)

Tại sao phải cắt toàn bộ TQ trong điều trị ung thư TQ

▪ Trên đại thể, phải cắt cách u 10cm cho nên phẫu tích lấy hết hạch “cạnh TQ” và “hạch khí-phế quản” cùng với “chuỗi hạch vị (trái)”

▪ Ung thư TQ lan rộng: *Tại chỗ: ăn xuyên thành TQ và xâm lấn vào mô xung quanh *Theo bạch mạch: hệ bạch huyết của TQ nằm ở lớp dưới niêm và có số lượng nhiều hơn hệ thống mạch máu Ở 2/3 trên, hệ bạch huyết chạy theo hướng lên trên 1/3 dưới, bạch huyết chạy xuống, đổ vào bụng Do mạng lưới bạch huyết của TQ rộng, phức tạp và không có ranh giới rõ ràng ở dưới niêm và quanh cơ TQ, cho nên tế bào ung thư đã lan rộng một khoảng xa trong hệ bạch huyết, trước khi u ăn xuyên thành TQ Do đó nên cắt toàn bộ thực quản và tất cả cấu trúc xung quanh, nhất là K tế bào gai(11,18)

-Tần suất xì dò miệng nối ở cổ cao hơn ở ngực, (5% so với 10%)(7,12,11,18) nhưng tử vong rất hiếm, trừ phi bị dịch xì dò lan xuống ngực gây viêm trung thất - Dù các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ xì khi nối trong ngực ít hơn nối ở cổ, nhưng đa số phẫu thuật viên vẫn thích nối ở cổ hơn Dò ở cổ ít nguy hiểm, vì chỉ cần dẫn lưu thích hợp thì hầu như luôn luôn lành tốt(11,18)

- Nối dạ dày TQ trong ngực cho biến chứng và tử vong cao hơn nối ở cổ - Những lỗ dò ở cổ này hầu như luôn lành trong 7-14 ngày

* Cũng trong nghiên cứu của Griffin thì tổn thương TK quặc ngược là 17% và nếu chỉ mở cổ (trái) thôi, thì chỉ có 7%(3,16) Chúng tôi vẫn mở cổ (T), nhưng có 6 BN bị tổn thương TK quặc ngược, chiếm tỷ lệ 4% Khàn giọng do TK quặc ngược bị trì kéo, thường khỏi trong vòng 4-8 tuần(11,18)

* Dò dưỡng trấp màng phổi 22 BN/ 250 (8,8%) 16 được mổ khâu lại ống ngực(3,16) Biến chứng này chúng tôi chỉ chỉ có 2 BN (1%)

Dò dưỡng trấp màng phổi: ít gặp, chỉ 3%(6,11,18)thường trong các trường hợp nạo hạch triệt để, gây tổn thương ống ngực(6) Biến chứng này khiến tử vong tăng cao sau PT, gây xẹp phổi, dễ dẫn đến viêm phổi Bởi vì trên BN ung thư TQ đã ăn uống kém trước đây, nay lại dò dưỡng trấp (mất thêm đạm, sinh tố…), khiến các miệng nối khó lành Vì thế phải mở ngực khâu lại chỗ rách ống ngực sớm

Biến chứng muộn