Tài liệu Điều trị vô sinh hiện tại và tương lai pdf

1 ðIỀU TRỊ VÔ SINH HIỆN TẠI VÀ TƯƠNG LAI Cao Ngọc Thành - Lê Minh Tâm 1. ðẠI CƯƠNG Trong cuộc sống của mỗi con người, gia ñình và con cái là nguồn hạnh phúc chính ñáng và là ñộng lực của sự trường tồn nòi giống. Khi một cặp vợ ch ồng không thể thực hiện chức năng sinh sản, họ sẽ phải ñối mặt với nhiều áp l ực của gia ñình và xã hội. Chẩn ñoán và ñiều trị vô sinh - hiếm muộn là v ấn ñề mang ý nghĩa nhân văn rất lớn. Ngoài việc mang lại hạnh phúc cho các cá nhân và gia ñình, ñây còn là vấn ñề có ý nghĩa xã hội sâu sắc.Theo ñịnh nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), một cặp vợ chồng gọi là vô sinh khi s ống cùng nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào mà v ẫn không có con. Bình thường, sau một năm khoảng 80-85% các c ặp vợ chồng có thể có thai tự nhiên. Theo thống kê trên thế giới, tỷ lệ vô sinh chi ếm khoảng 8-15% các cặp vợ chồng. Ở Việt nam, theo thống kê từ nh ững năm 80, có khoảng 7-10% cặp vợ chồng trong ñộ tuổi sinh ñẻ bị vô sinh. Hi ện nay, vô sinh chiếm tỷ lệ 12-13% tổng số cặp vợ chồng, tương ñương với gần 1 triệu cặp vợ chồng. G ọi là vô sinh nguyên phát khi cặp vợ chồng chưa có thai lần nào và vô sinh th ứ phát khi họ ñã từng có thai hoặc có con. Các dữ liệu thu ñược trong h ơn hai mươi năm qua cho thấy khoảng 30-40% các trường hợp vô sinh do nguyên nhân nam gi ới ñơn thuần, 40% do nữ giới, 10% do nguyên nhân kết h ợp cả nam và nữ và 10% không rõ nguyên nhân. Với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật cũng như nhu cầu cu ộc sống con người ngày càng hướng ñến sự hoàn thiện thì nguyện vọng có ñược những ñứa con càng trở nên tha thiết. Những thành công trong lĩnh vực n ội tiết phụ khoa và phôi học lâm sàng ñã khẳng ñịnh khả năng ñiều trị. Các ch ế phẩm nội tiết tái tổ hợp xuất hiện nâng tầm quan trọng của kích thích bu ồng trứng sang một giai ñoạn mới. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản như thụ tinh nhân tạo, thụ tinh trong ống nghiệm, tiêm tinh trùng vào bào tương tr ứng, giúp con người can thiệp gần như tối ña quá trình thụ tinh. 2. NGUYÊN NHÂN Một cặp vợ chồng vô sinh có thể do người chồng, hoặc do người vợ, ho ặc do cả hai. Sự thụ thai có thể xảy ra khi ñạt ñược các ñiều kiện ñó là: (1) có s ự phát triển nang noãn và phóng noãn; (2) có sự sản xuất tinh trùng ñảm b ảo chất lượng; (3) tinh trùng gặp ñược trứng và (4) sự thụ tinh và làm tổ tại 2 niêm mạc tử cung. Khi có rối loạn bất kỳ khâu nào trong chuỗi các hoạt ñộng sinh sản này ñều dẫn ñến kết cục bất lợi. Nói chung, nguyên nhân vô sinh có th ể phân như sau: 2.1. Vô sinh do nam gi ới 2.1.1. Do b ất thường tinh dịch: thiểu tinh, tinh trùng yếu, tinh trùng dị d ạng, vô tinh trùng, hoặc kết hợp các bất thường 2.1.2. B ất thường giải phẫu: như tinh hoàn ẩn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, lỗ ti ểu ñóng thấp, ñóng cao 2.1.3. R ối loạn chức năng: giảm ham muốn, rối loạn cương dương, rối loạn phóng tinh, ch ứng giao hợp ñau 2.1.4. Các nguyên nhân khác: như chấn thương tinh hoàn, rhẫu thuật niệu sinh d ục, viêm nhiễm niệu sinh dục, hay nguyên nhân di truyền 2.2. Nguyên nhân do n ữ giới 2.2.1. R ối loạn phóng noãn: Sự phát triển và trưởng thành của nang noãn có th ể bị ảnh hưởng do trung ương (thiểu năng vùng dưới ñồi - tuyến yên), do bu ồng trứng (suy buồng trứng). 2.2.2. Nguyên nhân do vòi trứng: Các bệnh lý có thể làm tổn thương vòi trứng như viêm nhiễm ñường sinh dục và bệnh lây qua ñường tình dục, tiền s ử phẫu thuật vùng chậu và vòi trứng, lạc nội mạc tử cung ở vòi trứng hay b ất thường bẩm sinh ở vòi trứng 2.2.3. Nguyên nhân t ại tử cung: U xơ tử cung, viêm dính buồng tử cung, b ất thường bẩm sinh (dị dạng tử cung 2 sừng, tử cung có vách ngăn, không có t ử cung .) 2.2.4. Nguyên nhân do cổ tử cung: chất nhầy kém, kháng thể kháng tinh trùng, t ổn thương ở cổ tử cung do can thiệp thủ thuật (khoét chóp, ñốt ñiện .) 2.2.5. Nguyên nhân khác: tâm lý tình d ục, chứng giao hợp ñau, các dị dạng b ẩm sinh ñường sinh dục . 2.3. Vô sinh không rõ nguyên nhân Kho ảng 10% các trường hợp vô sinh không thể tìm ñược nguyên nhân chính xác sau khi ñã thăm khám và làm tất cả các xét nghiệm cần thiết ñể th ăm dò và chẩn ñoán. Những trường hợp như thế sẽ ñược sáng tỏ hơn khi ch ỉ ñịnh thụ tinh trong ống nghiệm chuyển phôi và thực hiện ICSI. 3. CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CHẨN ðOÁN 3 3.1. Thăm dò ở người nữ 3.1.1. Xét nghi ệm nội tiết: nội tiết tố hướng sinh dục (LH, FSH), nội tiết sinh d ục (estrogen, progesteron), nội tiết thai nghén (hCG), . 3.1.2. Thăm dò phóng noãn: ðo thân nhiệt cơ sở, chỉ số cổ tử cung, chỉ số nhân ñông, sinh thiết nội mạc tử cung ñịnh ngày, . 3.1.3. Ch ẩn ñoán hình ảnh: siêu âm phụ khoa, siêu âm theo dõi sự phát tri ển nang noãn và phóng noãn, siêu âm thai sớm, chụp phim tử cung vòi tr ứng, chụp tuyến yên bằng X quang thường quy hoặc cắt lớp vi tính 3.1.4. Ph ẫu thuật nội soi: chẩn ñoán các bất thường sinh dục, nội soi gỡ dính vòi tr ứng, buồng trứng, bơm thông vòi trứng, ñốt ñiểm buồng trứng . 3.1.5. Xét nghi ệm nhiễm sắc thể ñồ phát hiện các bất thường di truyền 3.2. Th ăm dò ở người nam 3.2.1. Xét nghi ệm tinh dịch: Phân tích tinh dịch theo yêu cầu và kỹ thuật ch ẩn hoá của Tổ chức y tế thế giới nhằm ñánh giá một cách khách quan tinh d ịch về các thông số như thể tích, ñại thể, mật ñộ, ñộ di ñộng, tỷ lệ sống, hình thái . 3.2.2. Ch ẩn ñoán hình ảnh: Khảo sát bìu, tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh qua siêu âm, chụp ñường dẫn tinh, 3.2.3. Sinh thi ết tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh tìm sự hiện diện của tinh trùng trong tr ường hợp mẫu tinh dịch vô tinh 3.2.4. Xét nghi ệm nhiễm sắc thể ñồ phát hiện các bất thường di truyền 4. PHƯƠNG PHÁP ðIỀU TRỊ Nguyên tắc ñiều trị vô sinh là ñiều trị cả hai vợ chồng và ñiều trị toàn diện. Nói chung, việc ñiều trị cụ thể tùy vào từng cá thể với các nguyên nhân khác nhau. Tuy nhiên, có th ể phân theo các phương pháp chính sau: 4.1. V ề phía vợ 4.1.1. Kích thích buồng trứng Kích thích bu ồng trứng là dùng các thuốc khác nhau theo nhiều phác ñồ khác nhau nh ằm tăng sự phát triển nang noãn, tăng trưởng thành và phóng noãn. ðồng thời kích thích buồng trứng cũng giúp ñiều chỉnh các rối loạn phóng noãn, thi ểu năng giai ñoạn hoàng thể. Chỉ ñịnh kích thích buồng trứng khi 4  Rối loạn phóng noãn: gồm không phóng noãn và ít phóng noãn, nh ững trường hợp giai ñoạn nang noãn kéo dài, không có ñỉnh estradiol phù h ợp, không có ñỉnh LH phù hợp, thiểu năng giai ñoạn hoàng thể.  Kích thích buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản nhằm tăng số lượng nang noãn phát triển, trưởng thành và phóng noãn tự nhiên hay chọc hút. Các phác ñồ kích thích buồng trứng hiện nay rất phong phú với sự xuất hiện c ủa rất nhiều chế phẩm thuộc các nhóm khác nhau. ðối với loại thuốc dùng ñường uống, ñầu tiên phải kể ñến là Clomiphene citrate ñược dùng từ những n ăm 1960 và hiện nay vẫn có vị trí khá quan trọng. Nhóm chất ức chế men thơm hoá (aromatase inhibitor – AI) là một phát hiện gần ñây với những ưu ñiểm so với clomiphene citrate do không có tác dụng ñối kháng estrogen trên mô ñích. Việc sản xuất thành công FSH tái tổ hợp ñã ñưa vai trò của kích thích bu ồng trứng lên một tầm cao tương xứng. ðồng thời, các nội tiết t ổ hợp khác cùng với FSH tái tổ hợp giúp cho thầy thuốc lâm sàng có nhiều ch ọn lựa hơn trong sử dụng phác ñồ kích thích buồng trứng như GnRH ñồng v ận, ñối vận, LH tái tổ hợp . 4.1.2. ðiều trị hỗ trợ Tùy theo các nguyên nhân khác nhau mà ch ỉ ñịnh ñiều trị hỗ trợ cho ng ười vợ như ñiều trị nhiễm khuẩn sinh dục, ñiều trị nội khoa trong tăng prolactin máu, trong h ội chứng buồng trứng ña nang, phẫu thuật nội soi gỡ dính, thông vòi tr ứng, ñốt ñiểm buồng trứng, bóc u lạc nội mạc, các phẫu thu ật sửa chữa các dị dạng sinh dục . 4.2. V ề phía chồng 4.2.1. Bất thường tinh dịch ñồ Các b ất thường khác nhau ở người chồng biểu hiện qua kết quả tinh d ịch ñồ thường là những vấn ñề khó can thiệp. Mặc dù có nhiều chế phẩm n ội tiết ñược ñề nghị nhằm mục ñích cải thiện chất lượng tinh trùng. Tuy nhiên, quá trình ñiều trị thường dài ngày, tốn kém nhưng hiệu quả ñiều trị không cao. Vì thế, nhiều thầy thuốc ưu tiên hơn trong việc chỉ ñịnh kỹ thuật h ỗ trợ hơn là ñiều trị nội khoa trong trường hợp không có bất thường quá n ặng về chất lượng tinh dịch. Các kỹ thuật thông thường như lọc rửa tinh trùng trong th ụ tinh nhân tạo, thụ tinh trong ống nghiệm. Gần ñây, các phẫu thu ật trích tinh trùng từ tinh hoàn, mào tinh trong vô tinh do tắc nghẽn ñã ñem lại những hiệu quả thật sự thuyết phục mà trước ñây tưởng như bó tay. 5 4.2.2. ðiều trị hỗ trợ Nh ững khó khăn về chức năng tình dục thật sự là nỗi khổ của nhiều cặp v ợ chồng không chỉ ñối với nguyện vọng sinh con mà còn ảnh hưởng cả với h ạnh phúc gia ñình. Trong lĩnh vực ñiều trị vô sinh, nếu gặp những trường hợp khó khăn về chức năng ñơn thuần có thể tư vấn, dùng thuốc ñể cải thiện. Nh ững trường hợp bất thường giải phẫu có thể giải quyết bằng phẫu thuật nh ư trong giãn tĩnh mạch thừng tinh, lỗ tiểu ñóng thấp, tinh hoàn lạc ch ỗ .Khả năng trữ lạnh tinh trùng giúp những người mắc các bệnh ác tính có th ể an tâm ñiều trị và tiếp tục có con sau này. 4.3. H ỗ trợ sinh sản Th ụ tinh nhân tạo như ñã ñề cập trên là phương pháp bơm tinh trùng sau l ọc rửa vào trong buồng tử cung vào thời ñiểm trứng rụng. ðây là kỹ thu ật ñơn giản, dễ thực hiện, gần với sinh lý nhất và tỷ lệ có thai cộng dồn khá t ốt. Nó giúp giải quyết một số lớn các trường hợp vô sinh do nguyên nhân thông th ường. Nh ững nguyên nhân khó hơn như tắc vòi trứng hai bên, tinh trùng bất th ường nặng, vô tinh do tắc nghẽn, vô sinh không rõ nguyên nhân, thất bại nhiều lần sau thụ tinh nhân tạo, thường cần ñến kỹ thuật cao như thụ tinh trong ống nghiệm, chuyển phôi, tiêm tinh trùng vào bào tương trứng, với tinh trùng l ấy qua xuất tinh tự nhiên hay ly tâm nước tiểu (xuất tinh ngược dòng), hay trích t ừ tinh hoàn hay mào tinh. K ỹ thuật trữ lạnh liên tục phát triển ñem lại nhiều thuận lợi cho bệnh nhân trong nh ững quá trinh ñiều trị, như trữ lạnh phôi, trữ lạnh tinh trùng, giúp tiết kiệm thời gian, tiền bạc và tăng hiệu quả ñiều trị. K ỹ thuật hỗ trợ sinh sản giúp giải quyết những trường hợp xin trứng, xin phôi, xin tinh trùng, mang thai h ộ. Tuy nhiên, ñây là những vấn ñề liên quan nhi ều ñến pháp lý. Một số kỹ thuật không ñược phép áp dụng theo quy ñịnh pháp luật của từng nước khác nhau. 5. VẤN ðỀ TỒN TẠI Với những hiểu biết và những thành tựu nhất ñịnh cho ñến nay, lĩnh v ực ñiều trị vô sinh ñã ñạt ñược nhiều thành công vượt bậc. Tuy vậy, một số khó kh ăn hiện nay ñang gặp phải gây nhiều trở ngại cho công tác ñiều trị. - Hi ện nay, mặc dù nhu cầu ñiều trị vô sinh thực sự rất lớn nhưng các trung tâm ñiều trị vô sinh chưa ñáp ứng ñược nhu cầu này. Chủ yếu các trung tâm l ớn ở hai ñầu ñất nước có thể triển khai kỹ thuật cao nhưng bệnh nhân phải chờ ñợi nhiều tháng mới ñến lượt. ðiều này khiến nhiều bệnh 6 nhân ñiều trị vô sinh phải ñi xa nhà, rất vất vả, mất nhiều thời gian và nhiều t ốn kém. - V ấn ñề tuyền truyền và phân tuyến ñiều trị chưa ñược quan tâm ñúng m ức. Bởi lẽ với những nguyên nhân vô sinh khác nhau, người dân có thể ñược ñiều trị theo các tuyến từ thấp ñến cao tuỷ vào mức ñộ khó khăn và kỹ thu ật ñiều trị. Nhiều trường hợp thông thường có thể ñược phát hiện, theo dõi và ñiều trị tại tuyến tỉnh, tuyến huyện nhằm giảm bớt tình trạng quá tải ở b ệnh viện lớn, tiết kiệm thời gian và chi phí ñiều trị mà vẫn ñảm bảo hiệu qu ả. Công tác t ư vấn tốt sẽ giúp người dân chủ ñộng hơn trong chọn lựa dịch vụ, yên tâm ñiều trị và ổn ñịnh công việc. Nhận thức ñúng tình trạng bệnh, các c ặp vợ chồng sẽ có sự hợp tác ñúng ñắn, phát hiện kịp thời, tranh thủ th ời gian. - Các k ỹ thuật hỗ trợ trong ñiều trị vô sinh trở nên ñóng vai trò rất quan tr ọng. Bên cạnh các xét nghiệm chẩn ñoán hình ảnh (siêu âm ñầu dò âm ñạo, ch ụp phim tử cung vòi trứng .), xét nghiệm di truyền học như nhiễm sắc ñồ hay phân tích gen, xét nghi ệm nội tiết và miễn dịch học, phẫu thuật nội soi là một can thiệp không thể thiếu trong nhiều trường hợp vô sinh. Vì thế, bên c ạnh phát triển lĩnh vực ñiều trị vô sinh cần phải quan tâm ñến các ngành liên quan này. - K ỹ thuật hỗ trợ sinh sản và kỹ thuật liên quan: Ngoài các nguyên nhân vô sinh thông th ường có thể ñiều trị ñơn giản hoặc bằng thụ tinh nhân tạo, nh ững nguyên nhân khó hơn cần ñến kỹ thuật cao như thụ tinh trong ống nghiệm, tiêm tinh trùng vào bào tương trứng, trích tinh trùng từ tinh hoàn, từ mào tinh ., v ấn ñề trữ lạnh tinh trùng, trữ lạnh phôi, trữ lạnh trứng ñòi hỏi s ự ñầu tư lớn về cơ sở hạ tầng, máy móc, kỹ thuật và con người. ðiều này ñồng nghĩa với nguồn kinh phí lớn. - Chi phí ñiều trị trong vô sinh, giá thuốc mặc dù trong những trường h ợp ñơn giản sẽ không tốn kém nhiều. Tuy nhiên trong những trường hợp khó, cần thiết kích thích buồng trứng mạnh và hỗ trợ sinh sản bằng kỹ thuật cao thì có th ể là ngoài khả năng của nhiều người dân trong tình hình kinh tế nh ư hiện nay. 6. XU HƯỚNG PHÁT TRIỂN Từ những tồn tại như trên, trong tương lai, lĩnh vực ñiều trị vô sinh có th ể có nhiều biến chuyển. Theo thông t ư của Bộ y tế năm 2003 về hướng dẫn tổ chức khám, ñiều tr ị vô sinh và hỗ trợ sinh sản ñã qui ñịnh rõ ñiều kiện và quyền hạn hoạt 7 ñộng của các tổ chức theo các cấp ñộ khác nhau. Theo ñó, các trung tâm ñiều trị vô sinh tuỳ vào khả năng triển khai thụ tinh nhân tạo hay thụ tinh trong ống nghiệm cần có ñủ nhân lực và trang thiết bị kỹ thuật phù hợp. Nh ững Bệnh viện tuyến huyện, thành phố, kể cả Bệnh viện tư nhân nếu ñảm bảo yêu cầu ñều ñược cấp phép hoạt ñộng trong lĩnh vực ñiều trị vô sinh. ðiều này giúp ñem lại cho người dân nhiều cơ hội hơn trong việc tiếp cận d ịch vụ. Muốn thế, cần thiết có một chương trình ñào tạo bài bản cho các th ầy thuốc sản phụ khoa chuyên trách lĩnh vực vô sinh với những kiến thức toàn di ện về lâm sàng, về labo, về nội tiết phụ khoa nhằm ñáp ứng nhu cầu ñiều trị thực thụ. Bên cạnh ñó, những trung tâm ñiều trị vô sinh kỹ thuật cao phải ñược triển khai ñể ñáp ứng nhu cầu ñiều trị do các nguyên nhân khó, ñặc biệt là khu vực miền Trung Việt Nam. Các k ỹ thuật hỗ trợ như siêu âm, X quang, di truyền học, miễn dịch h ọc, phôi học lâm sàng và chẩn ñoán tiền sản . cần ñược ñẩy mạnh hơn nữa ñể ñồng hành cùng thầy thuốc ñiều trị vô sinh. Các phương pháp phẫu thuật, ñặc biệt là nội soi phải ñược chỉ ñịnh rộng rãi, ứng dụng kỹ thuật mới trong th ăm dò, chẩn ñoán và can thiệp cho bệnh nhân vô sinh. Lĩnh vực công nghệ gen sẽ là mũi nhọn trong chẩn ñoán di truyền, cũng như phôi học lâm sàng và v ấn ñề chẩn ñoán tiền sản sẽ ñóng vai trò vô cùng quan trọng giúp ích rất nhi ều cho công tác ñiều trị vô sinh. K ỹ thuật hỗ trợ sinh sản ngày nay ñã khẳng ñịnh vai trò không thể thiếu trong ñiều trị vô sinh bằng kỹ thuật cao, ñặc biệt là thụ tinh trong ống nghi ệm, tiêm tinh trùng vào bào tương trứng, lấy tinh trùng từ tinh hoàn, mào tinh, vấn ñề trữ lạnh . Tuy nhiên, việc áp dụng kỹ thuật cao ñòi hỏi có s ự ñầu tư lớn về trang thiết bị, máy móc, nhân lực, trong ñó phải nhấn mạnh vai trò con ng ười. Việc tiếp cận các kỹ thuật labo trong vô sinh có thể nói là m ột khó khăn lớn cho các thầy thuốc phụ khoa. Cần có kế hoạch ñào tạo con ng ười tương xứng với ñầu tư về cơ sở hạ tầng và trang thiết bị ñể ñáp ứng ñược nhu cầu. Không chỉ dừng lại ở các kỹ thuật hiện có, trong tương lai người ta hy vọng có thể thực hiện ñược nuôi cấy tế bào mầm, tạo ñược các tinh t ử ñơn bội nhiễm sắc thể trong những trường hợp vô tinh, trữ lạnh tr ứng, hoàn thiện hoá các khâu trong nuôi cấy phôi, chuyển phôi, áp dụng kỹ thu ật phân tích di truyền phôi ñể chọn ñược phôi sau IVF ñảm bảo chất l ượng ñể chuyển vào tử cung giúp tăng tỷ lệ thành công và tránh ñược các b ất thường do di truyền. Tình hình th ực tế hiện nay, khu vực miền Trung Việt Nam nói riêng với nhu cầu ñiều trị thật sự lớn vẫn chưa có ñược trung tâm ñiều trị vô sinh và hỗ trợ sinh s ản với các kỹ thuật cao như thụ tinh trong ống nghiệm và các kỹ thuật liên quan, h ầu hết các trường hợp khó khăn vẫn phải ñi ñiều trị ở Hà Nội hay 8 Thành phố Hồ Chí Minh, trong giai ñoạn tiếp theo cần thiết sớm xây dựng Trung tâm h ỗ trợ sinh sản ở khu vực miền Trung nhằm ñiều trị kỹ thuật cao cho nh ững trường hợp khó khăn như thụ tinh trong ống nghiệm, tiêm tinh trùng vào bào t ương trứng, trữ lạnh tinh trùng, trữ lạnh phôi . ñể biến ước mơ có con cho những cặp vợ chồng hiếm muộn trở thành hiện thực. . 1 ðIỀU TRỊ VÔ SINH HIỆN TẠI VÀ TƯƠNG LAI Cao Ngọc Thành - Lê Minh Tâm 1. ðẠI CƯƠNG Trong cuộc sống của mỗi con người, gia ñình và con cái là nguồn. sắc thể ñồ phát hiện các bất thường di truyền 4. PHƯƠNG PHÁP ðIỀU TRỊ Nguyên tắc ñiều trị vô sinh là ñiều trị cả hai vợ chồng và ñiều trị toàn diện. Nói