ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG CĐ KINH TẾ - KỸ THUẬT Độc lập - Tự - Hạnh phúc KHAI BÁO THÔNG TIN Y TẾ CỦA HỌC VIÊN, SINH VIÊN (Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai vi phạm pháp luật bị xử lý hình sự) Họ tên:Dương Thị Nhung Ngày, tháng, năm sinh: 21/11/2002 Giới tính:nữ Lớp:k16CĐ tiếng hàn Khoa:khoa học Số điện thoại:0364430184 Địa thường trú gia đình (số nhà, tổ, phố/ thơn, xóm, xã/ phường/ huyện/ thành phố/ tỉnh):xóm Nam2 xã Úc Kỳ- Phú Bình -Thái Ngun Khi quay trở lại Trường học tập, anh/ chị ngoại trú hay nội trú? (nếu ngoại trú ghi rõ số nhà, tổ, phố/ thơn, xóm, xã/ phường/ huyện/ thành phố/ tỉnh; nội trú ghi rõ số phòng, dãy nhà):nội trú ,phòng 204,nhà k2 Ở địa phương anh/ chị có người thuộc diện phải theo dõi cách ly khơng? (Nếu có ghi rõ họ tên, địa chỉ):khơng Anh/ chị, gia đình, người thân anh/ chị có người thuộc diện phải theo dõi cách ly khơng? (Nếu có ghi rõ họ tên, địa chỉ): khơng Trong vịng ngày vừa qua, anh/ chị đâu? Có đến thành phố/ tỉnh khơng? (Nếu có ghi rõ địa nơi đến, phương tiện di chuyển): xómNam2 xã Úc Kỳ-Phú Bình-Thái Ngun Trong vịng ngày vừa qua, anh/ chị có thấy xuất dấu hiệu sau không? Triệu chứng Có Khơng Sốt Khơng Ho Khơng Khó thở Khơng Đau họng Khơng Mệt mỏi Khơng Trong vịng ngày vừa qua, anh/ chị có tiếp xúc với: Nguồn tiếp xúc Người bệnh người nghi mắc bệnh Covid-19 Người từ thành phố/ tỉnh mắc bệnh Covid-19 Người có biểu sốt, ho, khó thở, đau họng, mệt mỏi Có Khơng Khơng Khơng Khơng 10 Dự định anh/ chị xuống Trường học phương tiện (cá nhân hay công cộng): Xe buýt 11 Hiện sức khỏe anh/ chị nào?: khoẻ Ngày 03 tháng 05 năm 2021 Người kê khai Nhung Dương Thị Nhung