MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRONG CẤP CỨU XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRONG CẤP CỨU: XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA Bs Phạm Hồng Thiên Group “Cập nhật Kiến thức Y khoa” Làm tơi nói bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa (XHTH)? Đây XHTH hay XHTH dưới? Công cụ phân tầng nguy tốt cho bệnh nhân bị UGIB gì? Xét nghiệm chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa Có phải hút dịch dày nhạy đặc hiệu để phát UGIB? Thời gian tối ưu để nội soi nào? Những thuốc hữu ích điều trị xuất huyết tiêu hóa Hồi sức tối ưu cho bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa gì? Đảo ngược đơng máu bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa Khi phải nghi ngờ dò động mạch chủ-ruột (aortoenteric fistula) 10 Bệnh gan giai đoạn cuối xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch 11 Xuất huyết tiêu hóa: góc nhìn chun gia Làm tơi nói bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa (XHTH)? Đây XHTH hay XHTH dưới? Ainsley Adams and Andrew C Meltzer Pearls and Pitfalls •\ Xuất huyết tiêu hóa thường biểu nơn m|u, dịch m{u c{ phê, cầu m|u, ph}n đen thiếu m|u khơng giải thích • \ Kh|m thực thể v{ xét nghiệm m|u ẩn ph}n giúp x|c định vị trí nguồn chảy m|u GI • \ Một XHTH có khả xảy tiền sử có cầu ph}n đen, phân đen thăm trực tr{ng, sonde d{y có m|u màu c{ phê, tỷ nitơ/creatinine huyết 30 • \ Nhìn trực tiếp qua nội soi x|c định chắn nguồn chảy m|u Có phải bệnh nhân bị XHTH không? XHTH l{ chẩn đo|n phổ biến Hoa Kỳ, chiếm khoảng triệu ca nhập viện h{ng năm [1] Chẩn đo|n x|c nhận với biểu l}m s{ng phù hợp với XHTH v{ xét nghiệm c|c test/thủ thuật hỗ trợ Trong bối cảnh cấp cứu, c|c b|c sĩ l}m s{ng tập trung v{o việc x|c định XHTH rõ r{ng cấp tính l{ XHTH ẩn (m~n tính) XHTH ẩn (Occult GIB) Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ (AGA) định nghĩa l{ xét nghiệm m|u ẩn ph}n dương tính m{ khơng có chứng m|u nhìn thấy triệu chứng thiếu m|u [2] Mặc dù xét nghiệm m|u ẩn ph}n sử dụng để x|c nhận diện máu ph}n, xét nghiệm n{y dương tính giả ăn thịt đỏ (red meat), củ cải, cải ngựa (horseradish) v{ dùng vitamin C [3] Điều đ|ng ý l{ bổ sung sắt đường uống l{m cho ph}n có m{u tương tự ph}n đen, bổ sung sắt không g}y kết m|u ẩn ph}n dương tính giả [4] Biểu kinh điển XHTH (UGIB) l{ nôn m|u, dịch m{u c{ phê v{ cầu ph}n đen (nhìn thấy qua thăm trực tr{ng) Đối với XHTH (LGIB), biểu kinh điển bao gồm m|u đỏ tươi qua trực tr{ng m|u m{u n}u sẫm ph}n Một số tình trạng v{ thuốc bắt chước dấu hiệu n{y (Table 9.1) Ví dụ, chảy m|u mũi, chảy m|u khoang miệng, chảy m|u amidan v{ số thực phẩm củ cải đường đ~ bị nhầm lẫn l{ nơn m|u C|c loại thuốc có chứa Bismuth Pepto-Bismol bắt chước ph}n đen Bệnh nh}n chảy m|u }m đạo tiểu m|u bị nhầm lẫn với m|u đỏ tươi từ trực tràng [5] Đồng thời, tất bệnh nh}n XHTH biểu theo c|ch kinh điển C|c triệu chứng gợi ý giảm khả vận chuyển oxy (ví dụ: yếu, chóng mặt, đau ngực, ngất, đ|nh trống ngực, mệt mỏi, khó thở gắng sức), đặc biệt l{ bối cảnh có c|c yếu tố nguy xuất huyết tiêu hóa (Table 9.2) v{ thiếu m|u l{ biểu l}m s{ng xuất huyết tiêu hóa cấp tính Dấu hiệu sống bất thường l{ dấu hiệu m|u Nhịp tim nhanh l{ dấu hiệu sống nhạy nhất, bất thường sớm liên quan đến chảy m|u cấp tính [1] Table 9.1 Bắt chước xuất huyết tiêu hóa Bắt chước nơn máu Chảy m|u mũi, chảy m|u amydal, đồ uống đỏ (red drinks), v{ thức ăn Bắt chước ph}n đen Thuốc có chứa Bismuth Pepto-Bismol™ Bắt chước m|u đỏ tươi Thực phẩm đỏ (red food), chảy m|u }m đạo, tiểu m|u XN m|u ẩn Thịt đỏ, củ cải, cải ngựa, vitamin C ph}n dương tính giả Ref [5] Table 9.2 C|c yếu tố nguy xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa Hút thuốc Uống rượu Tuổi cao Tiền sử UGIB trước Helicobacter pylori Thuốc: NSAID Antiplatelet Kh|ng đông Steroids Ức chế chọn lọc serotonin (tăng gấp đôi UGIB với SSRI) [18] Bệnh đồng mắc: ung thư, xơ gan, gi~n tĩnh mạch thực quản, loét dày, viêm d{y Ref [1] Xuất huyết tiêu hóa Tuổi cao Giới tính nam Thuốc: Antiplatelet NSAID Kh|ng đông Bệnh đồng mắc: HIV, bệnh túi thừa, ung thư đường tiêu hóa, bệnh viêm ruột IBD, loạn sản mạch m|u Polyps Đây có phải UGIB hay LGIB? XHTH l{ chảy m|u bắt nguồn từ nơi n{o đường tiêu hóa C|c b|c sĩ l}m s{ng ph}n định rõ XHTH l{ v{ chúng có c}n nhắc chẩn đo|n v{ điều trị khác XHTH (UGIB: Upper Gastrointestinal Bleed) UGIB l{ xuất huyết d}y chằng Treitz, treo t| tr{ng v{ thực tế l{ phần ống tiêu hóa đ|nh gi| nội soi (ví dụ, EGD) Tỷ lệ mắc UGIB cấp tính h{ng năm Hoa Kỳ ước tính l{ 50-160 trường hợp 100.000 [6] Nguyên nh}n phổ biến UGIB l{ bệnh loét d{y chiếm tới 67% c|c trường hợp UGIB [7] (Table 9.3) Xuất huyết vỡ gi~n tĩnh mạch thường xảy bệnh nh}n tăng |p cửa v{ ln coi l{ có nguy t|i xuất huyết v{ tử vong cao Xuất huyết vỡ gi~n tĩnh mạch nên nghi ngờ bệnh nh}n n{o mắc bệnh gan, xơ gan có dấu hiệu tăng |p cửa L{ phần qu| trình tự nhiên UGIB, 80% xuất huyết khơng vỡ gi~n tĩnh mạch l{ tự khỏi, v{ 10% dẫn đến tử vong [8] C|c dấu hiệu l}m s{ng liên quan đến UGIB bao gồm ph}n đen, sonde d{y m|u “b~ c{ phê” v{ tỷ urea nitrogen/creatinine huyết lớn 30 Dựa nghiên cứu khoảng 1800 bệnh nh}n, nguy UGIB tăng với tiền sử ph}n đen (likelihood ratio (LR) 5,1-5,9), phân đen thăm trực tr{ng (LR 25), rửa d{y qua sonde có m|u màu bã cà phê (LR, 9.6) tỷ urê huyết tỷ urea nitrogen/creatinine lớn 30 (LR 7.5) [9] Trong ph}n tích, diện cục m|u đông ph}n l{m giảm khả UGIB (LR, 0.05) [9] Table 9.3 C|c nguyên nh}n xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa Loét d{y t| tr{ng Viêm d{y Gi~n tĩnh mạch d{y thực quản/tăng |p cửa Mallory- Weiss Ung thư d{y Dò động mạch chủ-ruột Xuất huyết tiêu hóa Bệnh túi thừa AVM Loạn sản mạch m|u Khối u Trĩ Dị hậu mơn Viêm ruột IBD Dò động mạch chủ-ruột Viêm đại tr{ng (thiếu m|u nhiễm trùng, viêm) Ph}n đen l{ m|u ph}n đ~ trở nên đen, dính v{ giống hắc ín sau tiếp xúc với pH thấp d{y Trong nghiên cứu, ph}n đen đơn độc b|o c|o có độ nhạy 80% việc dự đo|n UGIB [10] Tuy nhiên, ph}n đen không x|c định mức độ nghiêm trọng chảy m|u cần 50 ml m|u d{y l{ đủ để ph}n chuyển m{u đen [11] Mặc dù m|u đỏ tươi qua trực tr{ng (BRBPR) thường thấy LGIB, UGIB nhanh nên xem xét bệnh nh}n có BRBPR có biểu khơng ổn định có nghi ngờ nguyên nh}n không ổn định cao, chẳng hạn vỡ gi~n tĩnh mạch dò động mạch chủ-ruột C|c yếu tố kh|c liên quan đến UGIB nghiêm trọng bao gồm m|u đỏ tươi qua sonde d{y, nhịp tim nhanh v{ nồng độ Hb g/dL [9] XHTH (LGIB: Lower Gastrointestinal Bleed) XHTH (LGIB) bắt nguồn từ bên d}y chằng Treitz (ví dụ ruột non, đại tr{ng, trực tr{ng v{ hậu môn) v{ chiếm 20% c|c trường hợp GIB [12] Tỷ lệ LGIB có liên quan trực tiếp đến tuổi cao Một nghiên cứu cho thấy tuổi < 50 có độ đặc hiệu l{ 92% UGIB m{ LGIB, với tỷ số dương l{ 3,5 [13] C|c nguồn phổ biến LGIB l{ bệnh túi thừa (26%), rối loạn hậu mơn trực tr{ng l{nh tính (17%), viêm đại tr{ng (14%) v{ bệnh trĩ (12%) [14] (Table 9.3) Chảy m|u nghiêm trọng không đau kèm cục m|u đông thường thấy bệnh túi thừa Tiêu chảy m|u thường xảy viêm đại tr{ng thiếu m|u cục v{ nhiễm trùng Nói chung, xét nghiệm m|u ẩn ph}n không thêm nhiều gi| trị để chẩn đo|n Kết xét nghiệm m|u ẩn ph}n dương tính có độ nhạy 24% v{ độ đặc hiệu 89% để dự đo|n tổn thương đường tiêu hóa nội soi v{ khơng có mối tương quan đ|ng kể với tổn thương đường tiêu hóa trên nội soi [15] Tuy nhiên, để chẩn đo|n GIB ẩn để x|c nhận nhìn thấy hình ảnh trực tiếp, xét nghiệm m|u ẩn ph}n hữu ích Xét nghiệm m|u ẩn ph}n thường sử dụng phổ biến l{ guaiac stool detector, xét nghiệm n{y theo truyền thống địi hỏi phải 2-10 ml ng{y để chuyển sang dương tính (m{u xanh) [16] Sau chẩn đo|n LGIB, đ|nh gi| nguy l{ hữu ích để quản lý trực tiếp Strate et al đ~ x|c định yếu tố tương quan với mức độ nặng LGIB: nhịp tim > 100 lần/phút, huyết |p t}m thu < 115 mmHg, ngất, kh|m bụng không đau, chảy m|u trực tr{ng đầu đ|nh gi|, sử dụng aspirin v{ > bệnh đồng mắc Ở bệnh nh}n có ba số bảy yếu tố, khả LGIB nặng l{ 80% [17] Đối với bệnh nh}n có dấu hiệu sinh tồn bất thường giảm 2g/dL hemoglobin, nên c}n nhắc can thiệp khẩn cấp bao gồm can thiệp mạch phẫu thuật [18] Suggested Resources •\ PODCAST https://www.stitcher.com/podcast/ emergency-medicinecases/e/51768269 •\ Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA 2012;307(10):1072 https://doi org/10.1001/jama.2012.253 References \ 1.\Nable J, Graham A Gastrointestinal bleeding Emerg Med Clin 2016;34(2):309–25 \ 2.\American Gastroenterological Association (n.d.) Retrieved from http://www.gastro.org/ \ 3.\Jaffe RM, Kasten B, Young DS, MacLowry JD False-negative stool occult blood tests caused by ingestion of ascorbic acid (Vitamin C) Ann Intern Med 1975;83(6):824 https://doi org/10.7326/0003-4819-83-6-824 \ 4.\Kulbaski MJ, Goold SD, Tecce MA, Friedenheim RE, Palarski JD, Brancati FL Oral iron and the Hemoccult test: a controversy on the teaching wards N Engl J Med 1989;320(22):1500 \ 5.\Goralnick E, Meguerdichian D Gastrointestinal bleeding In: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, editors Rosen's emergencymedicine: concepts and clinical practice 9th ed Philadelphia: Elsevier; 2014 \ 6.\Rotondano G Epidemiology and diagnosis of acute nonvari-ceal upper gastrointestinal bleeding Gastroenterol Clin N Am 2014;43(4):643–63 \ 7.\Khamaysi I, Gralnek IM Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) – initial evaluation and management Best Pract Res Clin Gastroenterol 2013;27(5):633–8 \ 8.\Sugawa C, Steffes CP, Nakamura R, et al Upper GI bleeding in an urban hospital Etiology, recurrence, and prognosis Ann Surg 1990;212(4):521–6-7 \ 9.\Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA 2012;307(10): 1072 10\.\Witting MD, Magder L, Heins AE, et al ED predictors of upper gastrointestinal tract bleeding in patients without hematemesis Am J Emerg Med 2006;24(3):280–5 \11.\Schiff L, Stevens RJ, Goodman S, Garber E, Lublin A Observations on the oral administration of citrated blood in man - I the effects on the blood urea nitrogen Am J Dig Dis 1939;6(9):597–602 12\.\Strate L, Gralnek I ACG Clinical Guideline: management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding Am J Gastroenterol 2016;111(5):755 Advance Online Publication \13.\El-Kersh K, Chaddha U, Siddhartha R, Saad M, Guardiola J, Cavallazzi R Predictive role of admission lactate level in critically ill patients with acute upper gastrointestinal bleeding J Emerg Med 2015;49(3):318–25 14\.\Oakland K, Guy R, Uberoi R, et al Acute lower GI bleeding in the UK: patient characteristics, interventions and outcomes in the first nationwide audit Gut 2017; https://doi.org/10.1136/ gutjnl-2016-313428 \15.\Chiang T-H, Lee Y-C, Tu C-H, Chiu H-M, Wu M-S Performance of the immunochemical fecal occult blood test in predicting lesions in the lower gastrointestinal tract CMAJ 2011;183(13): 1474–81 16\.\Rockey DC Occult gastrointestinal bleeding Gastroenterol Clin North Am 2005;34(4):699–718 https://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S0889855305000816?via%3Dihub \17.\Strate L, Ayanian J, Kotler G, Syngal S Risk factors for mor-tality in lower intestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6(9):1004–10 18\.\Jiang HY, Chen HZ, Hu X, Yu Z, Yang W, Deng M, Zhang Y, Ruan B Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis Clin Gastroenterol Hep 2015;13:42–50 Công cụ phân tầng nguy tốt cho bệnh nhân bị UGIB gì? Ainsley Adams and Andrew C Meltzer Pearls and Pitfalls • \ C|c cơng cụ định l}m s{ng quan trọng để ước tính mức độ nghiêm trọng bệnh nh}n nghi ngờ UGIB để lên kế hoạch nội soi, x|c định nhu cầu v{o ICU hội chẩn với c|c chuyên gia • \ Nồng độ lactate nhập viện v{ độ thải lactate sau hồi sức hữu ích việc dự đo|n kết cục bệnh nh}n • \ Có ba thang điểm định l}m s{ng liên quan dựa liệu trước nội soi để ph}n tầng nguy cho bệnh nh}n cấp cứu • \ Thang điểm Glasgow-Blatchford l{ công cụ x|c nhận để xuất viện an to{n cho bệnh nh}n Ước tính mức độ nghiêm trọng chảy m|u v{ dự đo|n diễn biến l}m s{ng lúc ban đầu quan trọng việc quản lý sớm v{ sử dụng nguồn lực Khơng có khả trực tiếp nhìn thấy nguồn chảy m|u, c|c cơng cụ định l}m s{ng giúp c|c b|c sĩ cấp cứu dự đo|n bệnh nh}n n{o cần hồi sức tích cực v{ mức độ chăm sóc cao Ba quy tắc định l}m s{ng: thang điểm Rockall l}m sàng (CRS), Glasgow-Blatchford (GBS) v{ AIMS65, kết hợp c|c dấu hiệu sống, thăm kh|m ban đầu, xét nghiệm m|u v{ bệnh đồng mắc để ph}n tầng nguy cho bệnh nh}n trước nội soi [1–8] (Tables 10.1 and 10.2) Điểm số Rockall l{ nỗ lực sớm việc tạo quy tắc định l}m s{ng cho UGIB v{ biết đến nhiều [2, 3] Trong điểm số Rockall ban đầu đ~ kết hợp với kết nội soi, thang điểm n{y đ~ hiệu chỉnh th{nh thang điểm Rockall lâm sàng (CRS), bao gồm liệu có sẵn trước nội soi CRS (còn gọi l{ điểm Rockall trước nội soi) kết hợp liệu l}m s{ng có sẵn v{o viện, chẳng hạn huyết |p t}m thu, mạch, tuổi bệnh nh}n v{ bệnh đồng mắc Nó đ~ chứng minh l{ dự đo|n nguy chảy m|u v{ tử vong bệnh nh}n nhập viện với UGIB [4] Table 10.1 Glasgow-Blatchford Score [5] Chỉ điểm nguy lúc nhập viện BUN (mmol/L) 6.5–8.0 8.0–10.0 10.0–25.0 ≥25.0 Hemoglobin (g/L) nam 120–130 100–120 4.0 ≥2 dialysis treatments within the prior days 24 h of continuous veno-venous hemodialysis (CVVHD) within the prior days If Na 137 mmol/L, use 137 MAX MELD SCORE = 40 Interpretation: Prediction of 6-week mortality 20% mortality rate MELD >19 at weeks MELD 35 g/dL điểm 28–35 g/dL điểm < 28 g/dL Total bilirubin < 34 umol/L 34–50 umol/L > 50 umol/L PT INR < 1.7 1.71–2.3 > 2.3 Cổ trướng Khơng Nhẹ Trung bình đến nặng Bệnh n~o Khơng gan Độ I–II Giảm với thuốc Độ III–IV Kh|ng trị Serum albumin Ph}n tích thang điểm Child-Pugh score v{ tỷ lệ tử vong, không liên quan đặc hiệu với xuất huyết vỡ gi~n TMTQ Child-Pugh class A (5–6 points) 100% year survival Child-Pugh class B (7–9 points) 80% year survival Child-Pugh class C (10–15 points) 45% year survival Trong nghiên cứu nhỏ kh|c với 47 bệnh nh}n so s|nh MELD, Child-Pugh GBS, GBS vượt trội so với điểm số Child-Pugh v{ MELD dự đo|n tỷ lệ tử vong tuần, điểm MELD vượt trội dự đo|n tỷ lệ tử vong tuần [10] Do nguy chảy m|u v{ rối loạn đông m|u đ|ng kể liên quan đến bệnh gan tiến triển, ACG khuyến c|o bệnh nh}n xuất huyết vỡ gi~n tĩnh mạch nên đưa v{o ICU để theo dõi chặt chẽ v{ hồi sức tốt [5] C|c yếu tố nguy liên quan đến t|i xuất huyết sớm v{ kết cục bao gồm chảy m|u nghiêm trọng từ đầu, x|c định hemoglobin g/dL, xuất huyết vỡ gi~n tĩnh mạch d{y, giảm tiểu cầu, bệnh n~o, xơ gan rượu, gi~n tĩnh mạch lớn v{ xuất huyết diễn tiến nội soi [4] Phương pháp điều trị dược lý có lợi xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch? Kh|ng sinh đ~ chứng minh l{ có lợi xuất huyết vỡ gi~n tĩnh mạch – l{m giảm tỷ lệ t{n tật v{ tử vong C|c thuốc co mạch terlipressin, octreotide somatostatin đ~ nghiên cứu v{ ph|t có mức độ lợi ích kh|c xuất huyết vỡ gi~n tĩnh mạch Trong ph}n tích tổng hợp 30 thử nghiệm, c|c thuốc co mạch có liên quan đến tỷ lệ tử vong tuần thấp hơn, cầm m|u cải thiện, nhu cầu truyền m|u thấp v{ thời gian nằm viện ngắn Nguy c|c t|c dụng phụ c|c phương ph|p điều trị n{y l{ không rõ r{ng Điều đ|ng ý l{ ph}n tích n{y, khơng có kh|c biệt tỷ lệ tử vong hay t|i xuất huyết c|c thuốc co mạch [11] Kháng sinh Nhiễm trùng đồng thời tìm thấy 30-40% bệnh nh}n bị xuất huyết vỡ gi~n tĩnh mạch v{ có liên quan đến tăng tỷ lệ t{n tật v{ tử vong [4] Trong nghiên cứu bệnh nh}n xơ gan tiến triển (Child B/C) kèm GIB, ceftriaxone IV (1 g/ng{y) có hiệu norfloxacin đường uống việc ngăn ngừa nhiễm trùng vi khuẩn [12] Ở bệnh nh}n khơng biến chứng, fluoroquinolones (ví dụ: norfloxacin, ciprofloxacin) l{ phù hợp [4] Octreotide Trong tổng quan Cochrane với 21 nghiên cứu, somatostatin v{ somatostatin analogues (ví dụ, octreotide) có liên quan đến việc giảm truyền m|u (~ 1/2 đơn vị bệnh nh}n) khơng có ảnh hưởng đ|ng kể tỷ lệ tử vong mặt thống kê Nguy t|i xuất huyết không kh|c biệt đ|ng kể c|c nghiên cứu chất lượng cao, t|i xuất huyết giảm đ|ng kể đ~ ghi nhận nghiên cứu có nguy sai lệch cao [13] Hầu hết c|c ph|c đồ điều trị với octreotide đ~ sử dụng liều 50 mcg IV bolus sau truyền 50 mcg / ngày [13] Điều quan trọng để hồi sức cho bệnh nhân bị xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch gì? •\ Quản lý đường thở l{ quan trọng bệnh n~o gan thường liên quan đến xuất huyết tiêu hóa bệnh nh}n xơ gan, l{m giảm khả bảo vệ đường thở BN •\ Hồi sức dịch với c|c chế phẩm m|u l{ c}n tinh tế việc trì khả mang oxy để giảm tổn thương quan đích m{ khơng hồi sức qu| mức Hồi sức qu| mức đ~ chứng minh l{ l{m nặng thêm tinh trạng tăng |p cửa, l{m tăng tỷ lệ chảy m|u t|i ph|t v{ tăng tỷ lệ tử vong Trong ph}n tích nhóm ổn định huyết động, bệnh nh}n GIB kèm xơ gan nghiên cứu Villanueva, BN nhóm truyền m|u hạn chế cho thấy có tỷ lệ chảy m|u t|i ph|t v{ tử vong thấp [14] Mục tiêu hemoglobin g/dL ACG khuyến c|o dựa c|c nghiên cứu thực nghiệm [5] •\ Hồi sức tích cực dịch đẳng trương normal saline nên sử dụng thận trọng l{m xấu tình trạng cổ trướng v{ tích tụ dịch ngo{i lịng mạch •\ C}n nhắc huyết tương tươi đông lạnh (FFP) chảy m|u diễn tiến v{ INR > 1.5, truyền tiểu cầu tiểu cầu < 50 × 10 9/L cryoprecipitit fibrinogen < 1.5 l{ quan trọng phải c}n nhắc đề phịng góp phần tăng |p cửa v{ nguy chảy m|u t|i ph|t [4, 6] •\ Đặt sonde sengstaken-Blakemore/Minnesota sử dụng thủ thuật bắc cầu để nội soi Thủ thuật TIPS tơi nên biết nó? Thủ thuật tạo shunt cửa-chủ gan qua tĩnh mạch cảnh hay thủ thuật TIPS l{ liệu ph|p cứu hộ để ngăn ngừa chảy m|u t|i ph|t vỡ gi~n tĩnh mạch nội soi v{ điều trị thuốc đ~ thất bại X-quang can thiệp tạo đường lưu thông thay xen kẽ nơi chảy v{o tĩnh mạch cửa v{ nơi chảy tĩnh mạch gan, l{m giảm sức cản mạch m|u hiệu gan Một bệnh nh}n có Child-Pugh C có chênh |p tĩnh mạch gan > 20 mmHg v{ nhiều khả thất bại điều trị tiêu chuẩn; bệnh nh}n n{y hưởng lợi từ thủ thuật TIPS sớm [4] Tuy nhiên, TIPS đ~ không chứng minh l{ cải thiện khả sống sót v{ có liên quan đến việc tăng nguy mắc bệnh n~o [3] Suggested Resources •\ EMCRIT – Blakemore Tube Placement for Massive Upper GI Hemorrhage 2013 https://emcrit.org/ emcrit/blakemore-tube-placement/ •\ EMCRIT – PulmCrit Wee: Ultrasound guided blakemore tube placement 2016 https://emcrit org/pulmcrit/pulmcrit-wee-ultrasound-guidedblakemore-tube-placement/ •\ Emergency Medical Minute: Variceal Upper GI Bleed https://emergencymedicalminute.com/podcast-27-variceal-upper-gibleed/ •\ Life in the Fast Lane – Sengstaken-Blakemore and Minnesota Tubes 2016 https://lifeinthefastlane c o m / c c c / s e n g s t a k e n - b l a k e m o r e - a n d - minnesota-tubes/ •\ Pulmcrit: Coagulopathy management in the bleeding cirrhotic https://emcrit.org/pulmcrit/coagulopathy-bleeding-cirrhotic-inr/ References \ 1.\Kamath P, Shah V Overview of cirrhosis Chap 74: Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease 1254–1260.e1 \ 2.\Nable J, Graham A Gastrointestinal bleeding Emerg Med Clin 2016;34(2):309–25 \ 3.\Turan F, Casu S, Hernandez-Gea V, Garcia-Pagan J Variceal and other portal hypertension related bleeding Best Prac Res Clin Gastro 2013;27:649–64 \ 4.\Satapathy S, Sanyal A Non-endoscopic management strategies for acute esophagogastric variceal bleeding Gastroenterol Clin N Am 2014;43(4):819– 33 \ 5.\Garcia-Tsao G, Sanyal A, Grace N, Carey W Practice guidelines Committee of the American Association for the Study of liver diseases and the practice parameters Committee of the American College of Gastroenterology Practice guidelines: Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis Am J Gastroenterol 2007;102:2086–102 \ 6.\Haq I, Tripathi D Recent advances in the management of variceal bleeding Gastroenterology Rep 2017;5(2):113–26 \ 7.\Lopez-Torres A, Waye JD The safety of intubation in patients with esophageal varices Am J Dig Dis 1973;18(12):1032–4 \ 8.\Ritter D, Rettke S, Hughes R, Burritt M, Sterioff S, Ilstrup D Placement of nasogastric tubes and esophageal stethoscopes in patients with documented esophageal varices Anesth Analg 1988;67:283–5 \ 9.\Reverter E, Tandon P, Augustin S, Turon F, Casu S, et al A MELD – based model to determine risk of mortality among patients with acute variceal bleeding Gastroenterology 2014;146:412–9 10\.\Iino C, Shimoyama T, Igarashi T, Aihara T, Ishii K, Sakamoto J, Tono H, Fukuda S Usefulness of the Glasgow Blatchford score to predict week mortality in patients with esophageal variceal bleed-ing Eur J Gastroenterol Hepatol 2017;29(5):547–51 11\.\Wells M, Chande N, Adams P, et al Meta-analysis: vasoactive medications for the management of acute variceal bleeds Aliment Pharmacol Ther 2012;35:1267–78 \12.\Fernandez J, Ruiz DA, Gomez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M Norfloxacin vs ceftri-axone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage Gastroenterology 2006;131:1049–56 13\.\Gotzsche P, Hrobjartsson A Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD000193 \14.\Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al Transfusion strate-gies for acute upper gastrointestinal bleeding N Engl J Med 2013;368:11–21 Xuất huyết tiêu hóa: góc nhìn chun gia M Aamir Ali Pearls and Pitfalls •\ Hai yếu tố định để hội chẩn khẩn cấp với chuyên gia tiêu hóa BN xuất huyết tiêu hóa l{ nghi ngờ cao xuất huyết vỡ gi~n tĩnh mạch v{ xuất huyết tiêu hóa diễn tiến •\ Khơng phải tất cầu m|u l{ LGIB •\ Truyền m|u với hồng cầu khối nên bắt đầu mức hemoglobin g/dl; Ở bệnh nh}n mắc bệnh tim mạch đ~ biết, nên bắt đầu truyền m|u hemoglobin g/dl c|c triệu chứng ph|t triển •\ Với nguy thấp sử dụng PPI ngắn hạn, lợi ích n{y cho phép bắt đầu PPI trước nội soi Giới thiệu B|c sĩ M Aamir Ali, chuyên gia tiêu hóa v{ bệnh gan Lợi ích l}m s{ng ơng bao gồm s{ng lọc ung thư đại tr{ng, tr{o ngược d{y thực quản, bệnh viêm ruột IBD v{ bệnh gan Ngo{i việc ho{n th{nh khóa nội trú tiêu hóa, b|c sĩ Ali đ~ ho{n thành chương trình nghiên cứu hậu tiến sĩ nhu động đường tiêu hóa Đại học Johns Hopkins Ông đ~ xuất nhiều b{i tóm tắt, b{i b|o v{ chương s|ch gi|o khoa B|c sĩ Ali chứng nhận lĩnh vực tiêu hóa v{ bệnh gan nội khoa Trả lời vấn đề lâm sàng cốt lõi 1 Ơng khun bác sĩ cấp cứu nên hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa UGIB? Và ơng muốn gọi vào lúc nào? Hai yếu tố định hội chẩn khẩn cấp tiêu hóa cho BN GIB l{ (1) nghi ngờ cao xuất huyết vỡ gi~n tĩnh mạch v{ (2) xuất huyết tiêu hóa diễn tiến (1) Xuất huyết vỡ tĩnh mạch nghi ngờ dựa c|c yếu tố sau: (a)\ Tiền sử – tiền sử xơ gan, lạm dụng rượu, viêm gan siêu vi mạn tính gia đình có bệnh gan (b)\ Triệu chứng l}m s{ng - cổ trướng, nốt nhện, vú to nam, hồng ban lòng b{n tay, tuần ho{n b{ng hệ v{ dấu run vẫy (c)\ Xét nghiệm - transaminase tăng, thời gian prothrombin tăng albumin giảm (2) UGIB diễn tiến nghi ngờ bối cảnh nôn m|u v{ ổn định huyết động Nhịp tim nhanh, hạ huyết |p, ngất, hạ huyết |p đứng v{ c|c thông số n{y không cải thiện sau hồi sức dịch truyền m|u l{ gợi ý chảy m|u diễn tiến Những kinh nghiệm q giá ơng cung cấp cho bác sĩ cấp cứu đánh giá bệnh nhân nghi ngờ bị xuất huyết tiêu hóa? Khơng phải tất trường hợp cầu máu từ LGIB Khoảng 15% bệnh nh}n cầu m|u có nguồn chảy m|u l{ từ đường tiêu hóa Tốc độ chảy m|u từ đường tiêu hóa phải đủ nhanh để dẫn đến cầu m|u; đó, nguồn tiêu hóa nên xem xét bệnh nh}n huyết động khơng ổn định n{o có biểu cầu m|u Vai trò hút dịch dày gì? Hút dịch d{y cung cấp thông tin chẩn đo|n l{m m|u v{ cục m|u đông từ d{y để giảm khả hít sặc v{ cải thiện hình ảnh nội soi Hút dịch dày có gi| trị tiên đo|n dương tính cao chảy m|u diễn tiến dịch hút có màu đỏ tươi Tuy nhiên, hút dịch d{y }m tính 16% bệnh nh}n có UGIB diễn tiến Mặc dù diện mật dịch hút l{m }m tính giả có khả năng, hút dịch d{y }m tính khơng loại trừ UGIB bệnh nh}n có dấu lâm sàng khác phù hợp Những khái niệm ơng nghĩ chìa khóa để chẩn đốn quản lý bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa? Truyền máu: Ở bệnh nh}n huyết động ổn định có biểu GIB, truyền hồng cầu khối nên bắt đầu mức hemoglobin g/dl Ở bệnh nh}n mắc bệnh tim mạch đ~ biết, nên truyền m|u mức hemoglobin g/dl c|c triệu chứng ph|t triển C|c tiêu chí n{y khơng |p dụng cho bệnh nh}n huyết động không ổn định, chậm trễ c}n dẫn đến hemoglobin trì mức cao giả tạo m|u đ|ng kể Thuốc ức chế bơm proton (PPI): Một ph}n tích tổng hợp c|c thử nghiệm ngẫu nhiên điều trị PPI BN UGIB cho thấy khơng có kh|c biệt đ|ng kể tỷ lệ t|i xuất huyết, phẫu thuật tử vong Tuy nhiên, PPI l{m giảm khả tìm thấy c|c loại tổn thương có nguy cao nội soi m{ tổn thương cần phải cầm m|u Với nguy thấp sử dụng PPI ngắn hạn, lợi ích n{y cho phép bắt đầu PPI trước nội soi Những biến chứng mà ông quan tâm định làm nội soi khẩn cấp? Vì hạ huyết |p v{ giảm oxy m|u l{m phức tạp thuốc an thần BN hồi sức không đầy đủ, nội soi nên ho~n lại bệnh nh}n bù đủ dịch, v{ cần l{ c|c sản phẩm m|u, để đạt ổn định huyết động Ngo{i ra, hút m|u cục m|u đơng xảy nội soi khẩn cấp Rửa dày v{ liều erythromycin IV 250 mg làm giảm g|nh nặng cục m|u đông d{y Đặt nội khí quản trước thủ thuật để bảo vệ đường thở l{m thủ thuật nên xem xét trước nội soi khẩn cấp Làm để bạn định nội soi nên làm hay đợi đến ngày hơm sau? UGIB nghi ngờ l{ vỡ gi~n tĩnh mạch cần đảm bảo nội soi khẩn C|c đặc điểm nguy cao kh|c cho phép nội soi vòng 12 bao gồm hút d{y m|u m{ không rõ r{ng với rửa d{y, hạ huyết |p v{ nhịp tim nhanh không đ|p ứng với hồi sức dịch Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group “Cập nhật Kiến thức Y khoa” ... trường hợp GIB [12] Tỷ lệ LGIB có liên quan trực tiếp đến tuổi cao Một nghiên cứu cho thấy tuổi < 50 có độ đặc hiệu l{ 92% UGIB m{ LGIB, với tỷ số dương l{ 3,5 [13] C|c nguồn phổ biến LGIB l{ bệnh... thiếu chuẩn bị ruột Vì lý n{y, bệnh nh}n bị LGIB cấp tính cần đ|nh gi| khẩn cấp hưởng lợi từ đ|nh gi| can thiệp mạch phẫu thuật [4] Angiography LGIB diễn tiến nhanh thường xử lý can thiệp với... việc khoanh vùng nguồn chảy máu? NGA đ~ sử dụng thường xuyên để chẩn đo|n v{ ph}n tầng nguy UGIB Để ph}n biệt UGIB v{ LGIB, NGA có độ nhạy thấp (44%) độ đặc hiệu cao (95%) [1] Trong đ|nh gi| có