Giới thiệu về dịch tễ học

Bài GIỚI THIỆU VỀ DỊCH TỄ HỌC DTH (DTH) môn khoa học Y Tế Công Cộng (YTCC) DTH là: a) môn khoa học định lượng dựa kiến thức xác suất, thống kê phương pháp luận nghiên cứu khoa học; b) phương pháp luận nhân dựa việc hình thành kiểm định giả thuyết liên quan đến xuất hiện, ngăn ngừa tử vong bệnh tật; c) công cụ sử dụng hoạt động YTCC nhằm cải thiện bảo vệ sức khỏe người dân dựa khoa học, luận điểm nhân lý luận thực tiễn Về mặt nguyên tắc YTCC, DTH sử dụng với mục đích cải thiện bảo vệ sức khỏe người dân Vì vậy, DTH vừa mang tính khoa học vừa mang tính thực hành Thuật ngữ DTH ứng dụng đơi sử dụng để mơ tả khía cạnh ứng dụng hay thực hành DTH việc nêu lên vấn đề YTCC Một số ví dụ DTH ứng dụng: - Theo dõi báo cáo bệnh truyền nhiễm cộng đồng - Nghiên cứu thành phần đặc biệt bữa ăn ảnh hưởng đến việc mắc ung thư - Đánh giá tính hiệu tác động chương trình nhận thức cholesterol - Phân tích khuynh hướng khứ liệu để lên kế hoạch nhu cầu nguồn lực YTCC tương lai Mục tiêu học Sau học xong, học viên có thể: - Nêu định nghĩa DTH - Tóm tắt lịch sử phát triển DTH - Mô tả thành phần định nghĩa ca bệnh nêu lên ảnh hưởng thay đổi thành phần - Liệt kê đặc điểm ứng dụng DTH mô tả - Liệt kê đặc điểm ứng dụng DTH phân tích - Liệt kê ba thành phần tam giác dịch tễ - Liệt kê mô tả ứng dụng DTH thực hành YTCC - Liệt kê mô tả chế lây truyền bệnh truyền nhiễm dân số 1.1 GIỚI THIỆU Danh từ DTH (Epidemology) xuất phát từ epi nghĩa “về/trên”, demos nghĩa “con người”, logos nghĩa “nghiên cứu” Có nhiều định nghĩa khác đưa ra, nhiên định nghĩa sau bao quát nguyên tắc phản ánh tính cộng đồng DTH “ DTH mơn khoa học nghiên cứu phân bố yếu tố định vấn đề hay tượng sức khỏe dân số cụ thể ứng dụng nghiên cứu vào việc kiểm soát vần đề sức khỏe” Ðịnh nghĩa bao gồm số thuật ngữ phản ánh nguyên tắc quan trọng YTCC Nghiên cứu: DTH môn khoa học, gọi “khoa học YTCC” Ngay hình thành, có phương pháp điều tra khoa học hiệu Phân bố DTH quan tâm đến tần số mơ hình tượng sức khỏe dân số Tần số không bao gồm số lượng tượng dân số mà cịn có tỷ suất hay nguy mắc bệnh dân số Tỷ suất (số tượng chia cho kích cỡ dân số) quan trọng người làm dịch tễ cho phép so sánh nhóm dân số với Mơ hình mơ tả xuất hiện tượng sức khỏe theo đặc điểm thời gian, nơi chốn người - Đặc điểm thời gian: xuất bệnh theo năm, mùa, ngày theo trường hợp xảy dịch - Đặc điểm nơi chốn: thay đổi địa lý, khác biệt thành thị nông thôn, nơi làm việc trường học - Ðặc điểm người: yếu tố dân số tuổi, dân tộc, giới tính, tình trạng nhân, tình trạng kinh tế xã hội, hành vi yếu tố tiếp xúc với môi trường Việc mô tả phân bố vấn đề hay tượng sức khỏe mảng lớn DTH, gọi DTH Mô Tả DTH mô tả trả lời câu hỏi gì, ai, đâu tượng sức khỏe (DTH mô tả trình bày chi tiết trang ) Các yếu tố định DTH cịn dùng để tìm hiểu nguyên nhân yếu tố ảnh hưởng đến xuất hiện tượng sức khỏe DTH phân tích trả lời câu hỏi cách so sánh nhóm khác tỷ suất mắc bệnh, đặc điểm dân số, thành phần di truyền hay miễn dịch, hành vi, yếu tố tiếp xúc với môi trường yếu tố nguy khác Trong số trường hợp, phát DTH chứng có giá trị giúp định hướng biện pháp ngăn ngừa kiểm sốt sức khỏe cộng đồng cách có hiệu nhanh chóng Vấn đề hay tượng liên quan sức khỏe Ban đầu, DTH quan tâm đến bệnh truyền nhiễm gây dịch Sau đó, DTH mở rộng sang bệnh truyền nhiễm lưu hành bệnh không lây Gần đây, phương pháp DTH áp dụng cho bệnh mãn tính, chấn thương, khuyết tật trẻ em, sức khỏe bà mẹ trẻ em, sức khỏe nghề nghiệp sức khỏe môi trường Hiện nay, hành vi liên quan đến sức khỏe tinh thần (chẳng hạn số lần tập thể dục, sử dụng dây an toàn xe hơi…) xem đối tượng áp dụng phương pháp DTH Trong tài liệu này, thuật ngữ “bệnh” (disease) sử dụng để đề cập đến số vấn đề hay tượng sức khỏe Dân số cụ thể Người làm dịch tễ bác sĩ quan tâm đến bệnh tật cách điều trị bệnh Tuy nhiên, họ có khái niệm “bệnh nhân” khác Bác sĩ quan tâm đến sức khỏe cá nhân; người làm dịch tễ quan tâm đến sức khỏe nhóm dân cộng đồng khu vực định Ví dụ, bệnh nhân bị tiêu chảy, bác sĩ cán dịch tễ có trách nhiệm hồn tồn khác Mặc dù hai quan tâm đến việc chẩn đoán bệnh, bác sĩ thường tập trung vào khâu điều trị chăm sóc bệnh nhân Trong đó, cán dịch tễ tập trung vào yếu tố phơi nhiễm (hành động nguồn gây bệnh), số người có phơi nhiễm, khả lây truyền cộng đồng can thiệp nhằm ngăn chặn ca mắc tái xuất bệnh cộng đồng Ứng dụng DTH không mang tính chất nghiên cứu học thuật Là mơn YTCC, DTH cung cấp số liệu định hướng cho hoạt động YTCC Tuy nhiên, việc sử dụng số liệu dịch tễ vừa mang tính nghệ thuật vừa mang tính khoa học Trong ví dụ trên, để điều trị bệnh nhân, bác sĩ phải dựa kinh nghiệm, sáng tạo kiến thức khoa học thân Tương tự vậy, người làm công tác dịch tễ áp dụng phương pháp khoa học DTH mô tả phân tích nhằm “chẩn đốn” sức khỏe cộng đồng, đồng thời phải dựa kinh nghiệm sáng tạo để lập kế hoạch kiểm soát ngăn ngừa bệnh cho cộng đồng 1.2 QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN Mặc dù tư tưởng DTH xuất từ thời Hippocrates (vào khoảng năm 400 trước công nguyên) Graunt (1962), Farr, Snow (giữa kỷ thứ 18) vv… đến cuối chiến thứ hai, môn DTH thật nở rộ Sau số đóng góp nhà tiên phong lĩnh vực DTH Hippocrates cố gắng giải thích xuất bệnh theo sở khoa học thay cho cách lí giải siêu nhiên Trong viết với nhan đề “ Khơng Khí, Nước Và Nơi ở” Hippocrates cho yếu tố môi trường vật chủ chẳng hạn hành vi ảnh hưởng đến việc hình thành bệnh Một nhà tiên phong khác lĩnh vực DTH John Graunt, thợ may sống Ln Đơn, xuất phân tích sắc xảo số liệu tử vong vào năm 1662 Ông người lượng hóa mơ hình sinh, tử xuất bệnh, quan tâm đến khác biệt nam nữ, tỷ lệ chết trẻ em cao, khác biệt nông thôn thành thị, biến đổi theo mùa Tuy nhiên, sau Graunt không tiếp tục cơng trình ơng kỷ 19, William Farr bắt đầu thu thập phân tích cách có hệ thống số thống kê tử vong Anh Farr xem cha đẻ giám sát thống kê sống đại, xây dựng nhiều thực hành thống kê sống phân loại bệnh sử dụng ngày Ơng mở rộng phân tích dịch tễ số liệu tử vong mắc bệnh, tìm hiểu ảnh hưởng tình trạng nhân, nghề nghiệp độ cao Ngồi ơng cịn người xây dựng nhiều khái niệm kĩ thuật DTH sử dụng ngày Cùng thời gian đó, bác sĩ gây mê tên John Snow tiến hành loạt các điều tra Luân Ðơn mà nhờ ơng gán danh hiệu “cha đẻ DTH thực địa” Hai mươi năm trước kính hiển vi đời, Snow nghiên cứu bùng phát dịch tả vừa để tìm nguyên nhân vừa để ngăn ngừa tái phát dịch Bởi cơng trình ơng mơ hình kinh điển minh họa từ việc phân tích DTH nhằm hình thành giả thuyết kiểm định giả thuyết (DTH phân tích) cuối đưa vào ứng dụng, nên chúng tơi trình bày kỹ hai cơng trình nghiên cứu Snow Snow tiến hành nghiên cứu vào năm 1854 vụ dịch tả bùng phát Quảng Trường Golden Ln đơn Ơng bắt đầu điều tra cách xác định nơi người mắc dịch tả sinh sống làm việc Sau đó, ơng dùng thơng tin để vẽ đồ phân bố ca bệnh ( sau DTH gọi đồ chấm điểm) Bản đồ trình bày hình 1.1 Hình 1.1 Phân bố ca bệnh tả quảng trường Golden, Luân Đôn diễn từ tháng đến tháng 11 năm 1854 Vì Snow tin nguồn nước nguyên nhân gây tả nên ơng đánh dấu vị trí trạm bơm nước đồ sau tìm mối liên hệ hộ gia đình có người mắc bệnh vị trí trạm bơm Ơng nhận thấy hộ mắc bệnh sống tập trung quanh trạm A, trạm nằm đường Broad, nhiều trạm B C, ông kết luận trạm bơm đường Broad có khả nguồn lây nhiễm cao Khi hỏi thăm hộ sống gần trạm B C, ông phát người dân không dùng trạm B nguồn nước bị nhiễm nặng, cịn trạm C vị trí khơng thuận tiện cho hộ dân sống khu vực Quảng Trường Golden Từ nguồn tin này, Snow cho trạm bơm đường Broad có khả nguồn nhiễm ban đầu hầu hết ca tả khu vực Quảng Trường Golden Tuy nhiên, Snow chưa vội đưa kết luận đồ cho thấy khơng có ca tả xuất khu vực hai dãy nhà phía đơng trạm đường Broad Có thể khơng có người sống khu vực Hoặc có khả người dân khu vực bảo vệ cách thức chưa biết Qua điều tra, Snow phát có nhà máy bia khu vực có giếng nước sâu cung cấp nước cho tồn cơng nhân sống khu vực Ngồi ra, ngày cơng nhân nhà máy chia phần rượu mạch nha Việc sử dụng phần thực phẩm không bị nhiễm bẩn lí giải khơng có số công nhân nhà máy tiếp xúc với tả Để xác minh trạm đường Broad nguồn dịch, Snow tập hợp thông tin nơi lấy nước ca tả Dữ liệu cho thấy trạm bơm đường Broad nơi nhiều người lấy nước Sau đó, Snow cho loại bỏ tay cầm máy bơm dịch bị dập tắt Ðóng góp quan trọng thứ hai Snow liên quan đến điều tra dịch tả xảy Luân đôn năm 1854 Trong trận dịch tả năm 1849 Luân Đơn, Snow nhận thấy khu vực có người tử vong cao liên quan đến hai công ty cấp nước: công ty Lambeth Southwark & Vauxhall Vào thời điểm xảy dịch, hai công ty lấy nước từ sông Thames, điểm lấy nước nằm hạ Luân Đôn Đến năm 1852, công ty Lambeth dời sở phía thượng Ln Đơn, nước bơm lên không nhiễm chất thải Khi dịch tả xuất trở lại vào năm 1853, nhờ việc di dời địa điểm lấy nước công ty Lambeth, Snow có hội so sánh khu vực cấp nước từ phần hạ Luân Đôn khu vực cấp nước từ phần thượng Ln Đơn Bảng 1.1 trình bày phát Snow so sánh tỷ suất tử vong vòng tuần vào mùa hè năm 1854 Bảng 1.1 Tỷ suất tử vong tả khu vực hai công ty Lambeth Southwark & Vauxhall cấp nước từ ngày 9/7-26/8/1854 Khu vực cấp nước từ Dân số Số chết Tỷ suất chết tả Cty Southwark & VAuxhall Cty Lambeth Cả hai cty 167,654 19,133 30,0149 tả 844 18 652 1000 dân 5.0 0.9 2.2 Số liệu cho thấy nguy tử vong tả khu vực sử dụng nước công ty Southwark & Vauxhall cung cấp cao gấp lần khu vực sử dụng nước công ty Lambeth cung cấp Ðiều phù hợp với giả thuyết nguồn nước lấy từ sơng Thames phía hạ Ln Ðơn nguồn nhiễm Ngồi cịn giả thuyết khác dân số sử dụng nước cấp hai cơng ty có khác biệt số yếu tố nguy tác động đến nguy mắc tả Snow tập trung điều tra khu vực sử dụng nước hai công ty để kiểm tra giả thuyết nguồn cấp nước hộ dân sống khu vực có đặc điểm tương tự ngoại trừ cơng ty cấp nước khác Snow xác định công ty cấp nước hộ có người tử vong tả vịng tuần Bảng 1.2 trình bày phát Snow Bảng 1.2 Tỷ suất tử vong tả Luân Đôn liên quan đến nguồn cấp nước cho hộ gia đình khu vực hai công ty Southwark Vauxhall & Lambeth phục vụ, 9/7-26/8/1854 Nguồn nước hộ Dân số Số chết tả Tỷ suất chết gia đình Southwark Vauxhall Lambeth 1000 dân 98,862 154,615 419 80 4.2 0.5 Nghiên cứu sâu hỗ trợ cho giả thuyết Snow minh họa cho bước điều tra DTH sử dụng ngày Dựa việc mô tả dân số theo thời gian, địa điểm, người, Snow đưa giả thuyết kiểm định Sau đó, ơng thiết kế nghiên cứu chặt chẽ nhằm đảm bảo nhóm đem so sánh tương tự Ngay sau nghiên cứu Snow tiến hành, nỗ lực nhằm kiểm soát dịch cách chuyển địa điểm lấy nước cơng ty Southwark & Vauxhall lên phía thượng Luân Đôn nhằm tránh nguồn nước bị ô nhiễm thực Như vậy, chưa có kiến thức vi sinh vật, Snow chứng minh nguồn nước phương tiện chuyên chở lây truyền bệnh nghiên cứu DTH thông tin DTH sử dụng để định hướng hành động YTCC cách nhanh chóng thích hợp Vào cuối kỷ thứ 19, nhiều nhà nghiên cứu Châu Âu Mỹ bắt đầu ứng dụng phương pháp DTH để điều tra xuất bệnh Lúc đó, hầu hết nhà điều tra tập trung vào bệnh truyền nhiễm cấp tính Trong kỷ 20, nhà dịch tễ bắt đầu mở rộng ứng dụng DTH nghiên cứu bệnh không lây Sau chiến thứ hai nở rộ việc đời phương pháp nghiên cứu ứng dụng rộng rãi DTH hầu hết vấn đề liên quan đến sức khỏe, hành vi kiến thức thái độ Nghiên cứu Doll Hill mối liên quan hút thuốc ung thư phổi, nghiên cứu bệnh tim mạch dân cư Framingham Massachuset, hai ví dụ cho thấy nhà tiên phong áp dụng phương pháp DTH cho bệnh mạn tính kể từ chiến thứ hai Trong thập niên 60 đầu thập niên 70, nhân viên y tế áp dụng phương pháp DTH việc tốn bệnh đậu mùa tồn giới Ðây thành tựu việc áp dụng DTH với quy mơ lớn thời điểm Ngày nay, nhân viên YTCC toàn giới chấp nhận sử dụng DTH cách phổ biến Không thế, DTH cịn người khơng chun áp dụng để mô tả vấn đề sức khỏe cộng đồng giải vấn đề thường ngày họ Những điều nhỏ bé so với thành tựu toán đậu mùa, quan trọng công tác cải thiện sức khỏe người nơi toàn giới 1.3 CÁC ỨNG DỤNG CỦA DỊCH TỄ HỌC DTH thông tin thu từ phương pháp nghiên cứu dịch tễ có nhiều ứng dụng Dưới ứng dụng DTH Lượng giá sức khỏe cộng đồng hay dân số Trước tiến hành xây dựng sách hay lập kế hoạch cho chương trình, cán YTCC phải lượng giá sức khỏe cộng đồng xác định dịch vụ y tế tiếp cận, hiệu hiệu lực hay không Muốn thực điều này, người cán phải trả lời nhiều câu hỏi như: Vấn đề sức khỏe thật cộng đồng gì? Các vần đề nằm đâu? Ai đối tượng nguy cơ? Những vấn đề suy giảm theo thời gian? Những vấn đề gia tăng có xu hướng gia tăng? Các mơ hình có liên quan đến số lượng phân bố dịch vụ y tế sẵn có nào? Các phương pháp DTH mô tả phân tích trả lời câu hỏi nhiều câu hỏi tương tự Dựa câu trả lời này, cán YTCC đưa định cải thiện sức khỏe cho cộng đồng họ quản lý Ra định cá nhân Chúng ta thường không nhận thấy ngày sử dụng thông tin dịch tễ để đưa định cá nhân Khi định bỏ thuốc lá, cầu thang thay thang máy, chọn xà lách thay thịt băm trộn phơ mát khoai tây chiên, bị ảnh hưởng, dù vơ tình hay hữu ý, tiên lượng nguy nhà DTH Kể từ sau chiến tranh giới thứ II, nhà DTH đưa thông tin liên quan đến định Trong thập niên 1950, nhà DTH ghi nhận gia tăng nguy ung thư phổi người hút thuốc Trong thập niên 1960 1970, nhà DTH cảnh báo lợi ích nguy liên quan đến việc sử dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình; vào thập niên 1980, nhà DTH xác nhận gia tăng nguy lây nhiễm HIV có liên quan đến số hành vi tình dục sử dụng chất kích thích Ngồi nhà DTH ngày ghi nhận vai trò tập thể dục chế độ ăn phù hợp việc làm giảm nguy bệnh tim mạch Các phát với hàng trăm phát dịch tễ khác tác động trực tiếp đến lựa chọn người dân ngày gây ảnh hưởng đến sức khỏe họ suốt đời Bổ sung cho lâm sàng Khi nghiên cứu vụ dịch bùng phát, nhà DTH phụ thuộc vào bác sĩ lâm sàng kỹ thuật viên phòng xét nghiệm chẩn đốn thích hợp bệnh nhân Tuy nhiên, nhà DTH đóng góp hiểu biết lâm sàng lĩnh vực điều trị diễn tiến tự nhiên bệnh Ví dụ cuối năm 1989, có bệnh nhân Mexico chẩn đoán bị đau (đau nghiêm trọng ngực bụng) hội chứng tăng bạch cầu ưa axit không rõ nguyên nhân Các bác sĩ không xác định nguyên nhân gây hội chứng đặt tên cho rối loạn Các nhà DTH bắt đầu tìm thêm ca có triệu chứng tương tự, vòng vài tuần họ tập họp đủ số ca để mô tả bệnh, biến chứng tỷ suất tử vong bệnh đau tăng bạch cầu ưa axit Tương tự, nhà DTH ghi nhận trình nhiễm HIV từ lúc phơi nhiễm ban đầu biểu thành hội chứng lâm sàng khác có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) Họ ghi nhận số tình trạng liên quan đến hút thuốc- từ bệnh phổi, tim ung thư vòm miệng ung thư phổi Ðiều tra nguyên nhân Nhiều nghiên cứu dịch tễ trọng đến việc tìm nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng đến nguy mắc bệnh Một số nghiên cứu tiến hành mục đích học thuật, đa phần xác định nguyên nhân để sau tiến hành hoạt động YTCC phù hợp DTH khơng chứng minh mối quan hệ nhân phơi nhiễm bệnh tật Tuy nhiên, DTH đưa thông tin đầy đủ để hỗ trợ hoạt động cách có hiệu Một số ví dụ việc Snow cho tháo gỡ tay cầm máy bơm hay việc thu hồi sản phẩm tăm gây hội chứng sốc độc chất Thơng thường chun viên dịch tễ phịng xét nghiệm có mục đích cung cấp chứng để thiết lập quan hệ nhân Ví dụ, vào năm 1976 Philadelphia, đội gồm cán dịch tễ xác định số yếu tố nguy trận dịch viêm phổi diễn hội nghị “American Legion” Tuy nhiên, vụ dịch chưa giải quyết, phòng xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn Bacillus gây viêm phổi sáu tháng sau Bài tập 1.1 Đầu thập niên 80, nhà dịch tễ nhận thấy bệnh AIDS xuất chủ yếu người đồng tính nam người dùng ma t đường tiêm chích Thơng tin sử dụng mục đích đây: a Lượng giá sức khỏe cộng đồng b Ra định cá nhân c Điều tra nguyên nhân Đáp án trang 55 1.4 PHƯƠNG PHÁP DỊCH TỄ HỌCCán dịch tễ nhà báo phải xác định khái niệm gì, nào, đâu, Tuy nhiên, nhà DTH diễn giải khái niệm dạng thuật ngữ: định nghĩa ca bệnh, thời gian, nơi chốn, người nguyên nhân 1.4.1 Ðịnh nghĩa ca bệnh Ðịnh nghĩa ca bệnh bao gồm tập hợp tiêu chí dùng để xác định người có khơng có bệnh tình trạng liên quan đến sức khỏe khác Việc sử dụng định nghĩa ca bệnh chuẩn đảm bảo tất ca bệnh có cách chẩn đoán cho dù thời điểm, nơi chốn người phát bệnh khác Nhờ đó, so sánh số ca bệnh xảy thời điểm không gian khác Ví dụ, sử dụng định nghĩa ca bệnh chuẩn so sánh số ca viêm gan A thành phố New York năm 1991 năm 1990 Hoặc so sánh số ca thành New York San Fancisco vào năm 1991 Phụ lục C trình bày số định nghĩa ca bệnh quan trọng YTCC Ðịnh nghĩa ca bệnh bao gồm tiêu chí lâm sàng đơi có giới hạn mặt thời gian, khơng gian người Các tiêu chí lâm sàng bao gồm kết xét nghiệm có, tập hợp triệu chứng (phàn nàn chủ quan người bệnh), dấu hiệu ( kết lâm sàng khách quan) phát khác Ví dụ, định nghĩa ca bệnh dại trang 11 trích từ phụ lục C, yêu cầu phải có kết xét nghiệm Hãy so sánh định nghĩa ca bệnh dại định nghĩa ca bệnh hội chứng Kawasaki tập 1.3 Hội chứng Kawasaki xảy trẻ em, có triệu chứng sốt phát ban, nguyên nhân chưa rõ khơng có xét nghiệm đặc hiệu Lưu ý định nghĩa ca bệnh hội chứng Kawasaki chủ yếu dựa vào triệu chứng sốt, dấu hiệu lâm sàng cụ thể giải thích thiếu hợp lý so với định nghĩa ca bệnh dại Ðịnh nghĩa ca bệnh tùy thuộc vào chẩn đốn Ví dụ dịch sởi, xếp bệnh nhân sốt phát ban vào nhóm ca bệnh nghi ngờ, nhóm có khả nhóm khẳng định tuỳ thuộc vào việc chẩn đốn triệu chứng khác ngồi sốt phát ban Định nghĩa ca bệnh tùy thuộc vào kết xét nghiệm Chúng ta tạm thời phân loại ca bệnh vào nhóm nghi ngờ nhóm có khả có kết xét nghiệm Sau có kết xét nghiệm, phân lại ca bệnh vào nhóm khẳng định ca bệnh Trong trường hợp dịch tác nhân biết gây ra, phân loại số ca bệnh vào nhóm nghi ngờ nhóm có khả khơng cần làm xét nghiệm bệnh nhân triệu chứng lâm sàng lịch sử bệnh biết trước Ðịnh nghĩa ca bệnh khơng nên dựa vào kết xét nghiệm đơi vi sinh vật tồn thể khơng gây bệnh Ðịnh nghĩa ca bệnh thay dổi tuỳ theo mục đích phân loại bệnh Ví dụ, cán quản lý ý tế cần phải nắm số người bị bệnh ngộ độc thực phẩm sớm tốt để lập kế hoạch phịng chống hành động kịp thời Ðối với bệnh truyền nhiễm xảy có tính nguy hiểm cao, điều quan trọng cần xác định tất ca bệnh nghi ngờ, cán quản lý y tế nên dùng định nghĩa ca bệnh có độ nhạy hay định nghĩa ca bệnh “khái quát” Ngược lại, điều tra viên tìm hiểu nguyên nhân gây dịch cần đảm bảo toàn người mắc bệnh đưa vào điều tra Vì vậy, họ cần sử dụng định nghĩa ca bệnh cụ thể hay định nghĩa ca bệnh “chặt” Ví dụ, vụ dịch Samonella agona, điều tra viên có nhiều khả tìm thấy nguồn nhiễm quan tâm đến đối tượng xác nhận nhiễm vi khuẩn quan tâm đến đối tượng bị tiêu chảy có nhiều người tiêu chảy nguyên nhân khác Trong trường hợp này, điểm bất lợi lớn định nghĩa ca bệnh chặt việc ước tính sai tổng số ca bệnh 10 vẽ đồ thị vụ dịch nguồn điểm gián đoạn thường thấy mơ hình khơng đặn, phản ánh chất gián đoạn phơi nhiễm Một vụ dịch khơng có nguồn chung lây truyền cách đặn từ người sang người gọi dịch lan truyền Ví dụ bệnh giang mai lây truyền trực tiếp từ người sang người Bệnh lây truyền phương tiện học, ví dụ bệnh viêm gan B HIV dùng chung bơm tiêm vectơ (bệnh sốt vàng muỗi truyền) Trong vụ dịch lan truyền, số ca bệnh tăng nhiều sau thời kì ủ bệnh Theo lý thuyết, đường cong dịch có nhiều đỉnh cho thấy gia tăng số ca bệnh đợt Dịch luôn suy yếu sau vài đợt gia tăng Ðiều giải thích số người nhạy cảm giảm xuống có biện pháp can thiệp hiệu Trên thực tế, vụ dịch lan truyền có mơ hình cổ điển hình 1.22 Với số bệnh, thay đổi thời gian tiếp xúc thời kì ủ bệnh có khuynh hướng làm cho đỉnh chỗ trũng đường cong có dạng phẳng (xem hình 1.23) Với bệnh cúm, thời kì ủ bệnh ngắn khả lây truyền hiệu nên thấy đường cong dịch giống dịch điểm nguồn Một số vụ dịch vừa có đặc điểm giống dịch điểm nguồn vừa giống với dịch lan truyền Dịch nguồn chung mà sau tiếp tục lây truyền thứ phát từ người sang người không xảy nhiều Những vụ dịch gọi dịch hỗn tạp Trong vụ dịch nhiễm shigella nghiên cứu 3000 phụ nữ tham gia lễ hội âm nhạc quốc gia xuất nhiều triệu chứng sau nhà Qua vài tuần, nhiều sở y tế phát số ca bệnh shigella lây truyền từ người sang người Sau cùng, có số vụ dịch vừa khơng phải dịch nguồn chung vừa không truyền từ người sang người Các vụ dịch bệnh lây truyền từ thú sang người vectơ số lượng tác nhân, vectơ tương tác người vectơ đủ để gây bệnh Chẳng hạn, bệnh Lyme làm ảnh hưởng nhiều ban Mỹ năm 1980 bệnh viêm não Florida năm 1990 Bài tập 1.8 Ban nghiên cứu mơ hình dịch: 1) nguồn điểm, 2) gián đoạn liên tục, 3) lan truyền Ðọc thông tin xác định xem mơ hình dịch a Một vụ dịch nhiễm Samonella ăn gà tây bảo quản nhiệt độ không phù hợp quán ăn b Một vụ dịch cúm xảy với bệnh nhân ngoại trú, ca bệnh xuất sau thời kì tuần (lưu ý: thời kì ủ bệnh cúm ngày) c Dịch viêm phổi xảy bệnh nhân nằm viện nguồn cung cấp nước vòi nước bệnh viện Đáp án trang 57 TĨM TẮT Với vai trị môn học YTCC, DTH nghiên cứu tần số, mô hình nguyên nhân vấn đề sức khỏe cộng đồng ứng dụng kết đạt vào lĩnh vực YTCC Trong DTH, khái niệm “bệnh nhân” cộng đồng lớn “điều trị” nghĩa tiến hành khảo sát, điều tra bệnh, phân tích đánh giá Chúng ta giám sát định kỳ sức khỏe cộng đồng thông qua khảo sát nhằm phát thay đổi xuất bệnh Ðiều đòi hỏi phải thu thập, phân tích, diễn giải phân phối số liệu thường xuyên nhằm kịp thời đưa hành động phù hợp phát vấn đề DTH cung cấp cho phương pháp hệ thống để xác định gì, ai, đâu, sao/như Chúng ta dựa định nghĩa ca bệnh chuẩn để xác định gì, tức xác định có phải người mắc bệnh Chúng ta dùng DTH mơ tả để mô tả xuất bệnh theo thời gian, nơi chốn người Chúng ta dùng DTH mơ tả để phác hoạ đặc tính sức khỏe cộng đồng dân số Hai khái niệm quan trọng DTH dân số tỷ lệ Chúng ta xác định dân số mà có có diện ca bệnh tính tỷ lệ bệnh với dân số khác Chúng ta dùng khác biệt tỷ lệ bệnh để nhắm vào hoạt động can thiệp hiệu đưa giả thuyết yếu tố nguy nguyên nhân bệnh Sau đó, dùng DTH phân tích để phân loại định tính yếu tố nguy ngun nhân Với vai trị nhà DTH, thành viên đội gồm nhiều quan thể bao nhân viên chăm sóc sức khỏe, lãnh đạo phủ, nhân viên phòng xét nghiệm nhân viên khác nhằm nâng cao bảo vệ sức khỏe người dân ĐÁP ÁN BÀI TẬP Bài tập 1.1 (trang 9) a Ðiều tra viên phát hai hành vi có nguy cao Nếu hai hành vi phổ biến cộng đồng nhân viên y tế dự đốn có nhiều ca bệnh AIDS khoảng thời gian định Do đó, nhân viên YTCC cần phải trả lời câu hỏi “Những hành vi phổ biến cộng đồng đến mức nào?”, hay nói cách khác “số người cộng đồng có thói quen bao nhiêu?” Những người sống đâu? Chương trình YTCC hiệu để tiếp cận với đối tượng này?” Trả lời cho câu hỏi giúp nhân viên y tế tìm sách chương trình phù hợp b Các cá nhân sử dụng thơng tin việc lựa chọn hành vi tình dục biện pháp ngừa thai Ví dụ phát giúp cho người lựa chọn thuốc tiêm để ngừa thai c Các nhà nghiên cứu nên đặt câu hỏi cách cụ thể “Cái có liên quan với bệnh? Có phải thường xuyên có hành vi có nguy mắc bệnh cao hơn? Chúng ta tìm yếu tố nguy khác khơng? Con đường truyền bệnh phổ biến gì? AIDS lây truyền số tác nhân độc hại (hoá chất) dùng hai nhóm hay khơng? AIDS lây truyền số tác nhân lây nhiễm máu, chẳng hạn viêm gan B hay khơng? AIDS lây truyền suy yếu hệ thống miễn dịch không?” Bằng cách đưa câu hỏi giả thuyết, nhà nghiên cứu sau xác định phương thức lây truyền (và chiến lược phòng chống) xác định tác nhân lây bệnh phương pháp xét nghiệm DTH Bài tập 1.2 (trang 11) Stt Tên Abels Baker Corey Dale Ring Tế bào ưu eosin Chẩn đoán BS Giun tóc Giun tóc? Giun tóc Ðau Sốt Phù mặt + + - 495 + + + Ðang chờ + + - 1100 + - - 2050 EMS? + - - 600 Giun tóc Xác định PTN + Ðang chờ Ðang chờ Ðang chờ Không làm Phân loại Xác định Rất Rất Nghi ngờ Có thể Bài tập 1.3 (trang 13) Nên lưu ý chưa biết nguyên nhân hội chứng bệnh Kawasaki chưa có kết kiểm nghiệm phịng thí nghiệm Nhiều bệnh trẻ em gây sốt, ban và/hoặc phồng tuyến, nhiên khơng có ca hội đủ yếu tố định nghĩa ca bệnh chuẩn Do đó, định nghĩa ca bệnh chuẩn nhấtt định phải loại trừ bệnh trẻ em khác Tuy nhiên, định nghĩa ca bệnh mô tả ca bệnh thật nghiêm trọng thời gian ngày Trong giai đoạn tuổi thơ, có số bệnh có triệu chứng nhẹ đến trường hợp khơng có triệu chứng đến trường hợp nghiêm trọng Ðịnh nghĩa ca bệnh thường có lợi cho việc loại trừ bệnh phát ban có sốt khác Tuy nhiên, điều nghiêm khắc việc hướng dẫn điều trị Theo dõi trẻ có sốt khoảng thời gian ngày, ba bốn triệu chứng lâm sàng đường kính khối u bạch huyết lớn đo khoảng 1.0 cm (không 1.5 cm yêu cầu) Nếu có phương pháp điều trị hiệu quả, an tồn thuận lợi cho bệnh nhân bị hội chứng Kawasaki, bạn có điều trị cho trẻ có triệu chứng bệnh có khối u 0.5 cm so với định nghĩa ca bệnh 1.0 cm hay không? Nhiều người trả lời có họ cho định nghĩa ca bệnh nghiêm ngặt phương pháp trị liệu a Khi mục đích khảo sát định nghĩa ca bệnh phải có giá trị lâu dài ổn định theo thời gian không gian Bằng cách cải thiện định nghĩa ca bệnh, CDC hy vọng sử dụng cách lâu dài Thế định nghĩa rộng, đó, số ca bệnh báo cáo thấp tổng số ca bệnh thực tế b Như ghi trang 13, điều tra tìm nguyên nhân cần định nghĩa ca bệnh chặt chẽ Ðể xác định xem phơi nhiễm có liên quan với bệnh hay không, điều tra viên phải đảm bảo ca bệnh phải tham gia nghiên cứu ca chứng phải thực khơng có bệnh Ðịnh nghĩa xác loại trừ trường hợp bệnh có phát ban sốt khác Bài tập 1.4 (trang 26) Thời gian Sự thay đổi theo mùa có đỉnh mùa xuân/đầu mùa hè Con người • Phân phối tuổi _ Khơng có trẻ em (< tuổi) _ Tỷ lệ mắc tăng trẻ từ 14 tuổi _ Tỷ lệ mắc tăng nữ từ - 50 tuổi _ Tỷ lệ mắc thấp nam từ 15-40 tuổi _ Tỷ lệ mắc tăng nam 50 tuổi • Phụ nữ kết có nguy cao phụ nữ chưa kết hôn tất lứa tuổi • Tình trạng kinh tế xã hội tỷ lệ nghịch với tỷ lệ mắc • Cơng nhân xưởng có nguy thấp công nhân không thuộc xưởng máy nghiền Bài tập 1.5 (trang 30) a Nghiên cứu đoàn hệ quan sát đối tượng đăng kí tham gia dựa vào phơi nhiễm họ (vietnam châu âu) b Khơng phải nghiên cứu dịch tễ khơng có nhóm so sánh c Nghiên cứu bệnh chứng quan sát đối tượng đăng kí tham gia vào họ có mắc bệnh giun tóc hay khơng có bệnh d Nghiên cứu thực địa điều tra viên người định yếu tố phơi nhiễm Bài tập 1.6 (trang 34) A Vai trò vi rút AIDS Tác nhân: Vi rút gây suy giảm miễn dịch người Vật chủ: • Các yếu tố thuộc hành vi làm gia tăng khả phơi nhiễm, ví dụ tiêm chích, đồng tính nam… • Các yếu tố sinh học định người có phơi nhiễm có bị nhiễm hay khơng, ví dụ vết lt sinh dục • Các yếu tố sinh học định người bị nhiễm có tiến triển sang triệu chứng lâm sàng AIDS hay khơng Mơi trường: • Các yếu tố sinh học, ví dụ người bị nhiễm để lây truyền cho đối tượng khác • Các yếu tố vật lý, ví dụ chỗ cạnh giường gây bất lợi thiết kế bơm kim tiêm khơng an tồn dễ làm tổn thương cho cán y tế • Các yếu tố xã hội tình trạng kinh tế xã hội b phân loại YTNC bệnh tim mạch: Tất nguyên nhân thành phần Bài tập 1.7 (trang 45) Sốt vàng Nguồn bệnh: người, muỗi Aedes aegypti, khỉ, có thú có túi, muỗi rừng động vật có xương sống Ngõ ra: da Phương thức lây truyền: lây truyền gián tiếp từ muỗi sang người Ngõ vào: máu Các yếu tố vật chủ nhạy cảm: thiếu miễn dịch chủ động (1) Viêm gan A Nguồn bệnh: người, số động vật có vú khác Ngõ ra: phân Phương thức lây truyền: lây truyền gián tiếp thơng qua vectơ (ví dụ tay khơng rửa sạch) đến phương tiện học (ví dụ thức ăn, nước); lây truyền trực tiếp người đồng tính truyền máu Ngõ vào: miệng, máu Các yếu tố vật chủ nhạy cảm: thiếu miễn dịch chủ động miễn dịch thụ động Bài tập 1.8 (trang 53) a b c Nguồn chung Lan truyền Liên tục gián đoạn BÀI TẬP ÔN Sau học xong học làm tập, bạn làm phần tự đánh giá để biết mức độ hiểu bạn Trong định nghĩa DTH, từ “phân bố” “yếu tố định” muốn ám chỉ: A Tần số, mơ hình ngun nhân B Sự phân phối thông tin đến người cần biết C Kiến thức, thái độ thực hành liên quan đến sức khỏe D Nguồn lực dịch vụ YTCC DTH mô tả bao gồm yếu tố sau ngoại trừ: A Cái B Ai C Khi D Ở đâu E Tại Ai tìm thấy nguyên nhân vụ dịch tả Luân Ðôn năm 1848 trạm bơm Broad Street ? A Graunt B Farr C Snow D Doll E Hill Bốn thành phần định nghĩa ca bệnh: Quá trình diễn biến theo thời gian vụ dịch thường biểu diễn bằng: A Xu hướng trường kỳ B Xu hướng theo mùa C Ðường cong dịch D Ðường cong đặc hiệu Câu hỏi từ 6-12: tuần, sở y tế gởi cho CDC danh sách người chẩn đoán mắc bệnh cần báo cáo (ví dụ sởi viêm gan A) Các biến số thể câu hỏi 6-12 Xác định xem đại lượng (A-F) mô tả biến số A B C Cái (triệu chứng lâm sàng) Khi ( thời gian) Ơû đâu (nơi chốn) D E F Ai (con người) Tại Khác 6. _số ID 7. _mã số bệnh 8. _chủng tộc 9. _quốc gia 10. ngày khởi bệnh 11. ngày báo cáo 12. hậu (cịn sống hay chết) 13 Khi phân tích liệu theo tuổi, đại lượng nên A Giống với tất bệnh B < 1t, 1-4t, 10-14, 15-19, 20 tuổi bệnh truyền nhiễm, nhiên khơng cần thiết với bệnh mãn tính C Tùy tình huống, giới hạn đủ để phát hịên mơ hình liên quan tuổi theo liệu D Những nhóm với khoảng cách tuổi trừ liệu gợi ý cho cần phải làm nhỏ khoảng cách lại để phát mơ hình khác thường 14 Vì tình trạng kinh tế xã hội khó định lượng nên thường dùng đại lượng đo lường sau ngoại trừ: A Trình độ học vấn B Thu nhập gia đình C Nghề nghiệp D Vị xã hội 15 Trong nghiên cứu Framingham, nhóm theo dõi từ năm 1950 để phát xuất yếu tố nguy bệnh tim mạch loại nghiên cứu gì? A Thực địa B Quan sát C Ðoàn hệ D Bệnh chứng E Thử nghiệm lâm sàng 16 Trong nghiên cứu hóc môn Steroid ung thư gan (CASH), điều tra viên vấn hai nhóm, nhóm gồm phụ nữ bị ung thư ngực nhóm gồm phụ nữ không bị ung thư ngực tiền sử uống thuốc ngừa thai Ðây loại nghiên cứu gì? F Thực địa G Quan sát H Ðoàn hệ I Bệnh chứng J Thử nghiệm lâm sàng 17 Sự khác biệt nghiên cứu quan sát nghiên cứu thực địa là: A Ðiều tra viên làm mù (không biết tình trạng phơi nhiễm thật đối tượng kết thúc nghiên cứu) B Trong nghiên cứu thực địa, điều tra viên người định phơi nhiễm đối tượng C Trong nghiên cứu thực địa, điều tra viên biết hậu phơi nhiễm D Các nghiên cứu thực địa tiến hành động vật; nghiên cứu quan sát thực đối tượng người 18 Nếu bệnh gây thành phần ba nguyên nhân đủ hình 1.25, thành phần ( có) nguyên nhân cần? A.A B.B C.C D.D E.E F.F G Khơng có Hình 1.25 Những miếng bánh ngun nhân mơ tả tất nguyên nhân đủ bệnh A B B C C D C D D E E F 19 Chức giám sát YTCC bao gồm yếu tố sau đây? A Thu thập liệu sức khỏe B Phân tích liệu C Diễn giải kết D Phân phối số liệu E Thành lập hành động quản lý dựa vào kết thu thập liệu sức khỏe, phân tích liệu diễn giải kết 20 Xác định mẫu tự phù hợp với ý (xem hình 1.26 lịch sử tự nhiên bệnh) Các triệu chứng khởi bệnh Thời gian bình thường để chẩn đốn Phơi nhiễm Hình 1.26 Lịch sử tự nhiên bệnh A B C D GÐ cảm nhiễm GÐ tiền lâm sàng E GÐ lâm sàng GÐ hồi phục, tàn tật chết 21 Lây truyền trực tiếp bao gồm phương thức lây truyền sau đây? A Lây truyền giọt nhỏ B Lây truyền thông qua phương tiện giới C Lây truyền qua vectơ D Lây truyền qua khơng khí Câu hỏi từ 22-24 mơ tả mơ hình báo cáo bệnh X cộng đồng Các cộng đồng có kích cỡ dân số Hãy chọn thuật ngữ phù hợp (A-D) để mô tả xuất bệnh X A Bệnh địa phương (endemic) B Dịch bệnh (epidemic) C Sự gia tăng bệnh địa phương (hyperendemic) D Dịch lớn (pandemic) 22 cộng đồng A: luôn 10 ca bệnh/tuần; tuần 28 ca 23 cộng đồng B: 50-70 ca bệnh/tuần; tuần 55 ca 24 cộng đồng C: luôn 25 ca bệnh/tuần; tuần 28 ca 25 Ðường cong dịch có mơ hình kiểu cổ điển với gia tăng rõ ràng sau suy giảm nhanh chóng Mơ hình tương xứng với kiểu lây truyền nào? A Nguồn liên tục B Nguồn gián đoạn C Nguồn điểm D Lan truyền E Hỗn tạp TÀI LIỆU THAM KHẢO Benenson AS (ed) Control of Communicable Diseases in Man, Fifteenth edition Washington, D.C.: American Public Health Association, 1990 Cates WJ Epidemiology: Applying principles to clinical practice Contemp Ob/Gyn 1982;20:147-161 Centers for Disease Control Case definitions for public health surveillance MMWR 1990;39(No RR-13):4-43 Centers for Disease Control HIV/AIDS Surveillance Report, July 1992:1-18 Centers for Disease Control Infectious hepatitis—Kentucky MMWR 1971;20:137 Centers for Disease Control Malaria Surveillance Annual Summary 1989 November 1990 Centers for Disease Control Measles outbreak—Aberdeen, S.D MMWR 1971;20:26 Centers for Disease Control Reduced incidence of menstrual toxic shock syndrome— United States, 1980-1990 MMWR 1990;39:421-423 Centers for Disease Control Summary of notifiable diseases, United States, 1990 MMWR 1990;39:53 10 Chou JH, Hwang PH, Malison MD An outbreak of type A foodborne botulism in Taiwan due to commercially preserved peanuts Int J Epidemiol 1988;17:899-902 11 Cobb S, Miller M, Wald N On the estimation of the incubation period in malignant disease J Chron Dis 1959;9:385-393 12 Dawber TR, Kannel WB, Lyell LP An approach to longitudinal studies in a community: The Framingham study Ann NY Acad Sci 1963;107:539-556 13 Doll R, Hill AB Smoking and carcinoma of the lung Br Med J 1950; 1:739-748 14 Goldberger J, Wheeler GA, Sydenstricker E, King WI A study of endemic pellagra in some cotton-mill villages of South Carolina Hyg Lab Bull 1929; 153:1-85 15 Goodman RA, Smith JD, Sikes RK, Rogers DL, Mickey JL Fatalities associated with farm tractor injuries: An epidemiologic study Public Health Rep 1985;100:329-333 16 Kelsey JL, Thompson WD, Evans AS Methods in observational epidemiology New York: Oxford U Press, 1986:216 17 Last JM, ed Dictionary of Epidemiology, Second edition New York: Oxford U Press, 1988:42 18 Lee LA, Gerber AR, Lonsway DR Yersinia entercolitica O:3 infections in infants and children, associated with the household preparation of chitterlings N Engl J Med 1990;322:984-987 19 Lee LA, Ostroff SM, McGee HB, et al An outbreak of shigellosis at an outdoor music festival Am J Epidemiol 1991;133:608-615 20 Marier R The reporting of communicable diseases Am J Epidemiol 1977;105:587590 Page 72 Principles of Epidemiology 21 Morse LJ, Bryan JA, Hurley JP, Murphy JF, O’Brien TF, Wacker WEC The Holy Cross College football team hepatitis outbreak JAMA 1972;219:706-708 22 National Center for Health Statistics Health, United States, 1990 Hyattsville, MD: Public Health Service 1991 23 Orenstein WA, Bernier RH Surveillance: Information for action Pediatr Clin North Am 1990;37:709-734 24 Peterson DR The practice of epidemiology In: Fox JP, Hall CE, Elveback LR Epidemiology: Man and Disease New York: Macmillan Publishing Co., 1970:315-327 25 Rothman KJ Causes Am J Epidemiol 1976;104:587-592 26 Schoenbaum SC, Baker O, Jezek Z Common source epidemic of hepatitis due to glazed and iced pastries Am J Epidemiol 1976;104:74-80 27 Snow J Snow on Cholera London: Humphrey Milford: Oxford U Press, 1936 28 Thacker SB, Berkelman RL Public health surveillance in the United States Epidemiol Rev 1988;10:164-190 73 ... quan trọng công tác cải thiện sức khỏe người nơi toàn giới 1.3 CÁC ỨNG DỤNG CỦA DỊCH TỄ HỌC DTH thông tin thu từ phương pháp nghiên cứu dịch tễ có nhiều ứng dụng Dưới ứng dụng DTH Lượng giá sức... thường chun viên dịch tễ phịng xét nghiệm có mục đích cung cấp chứng để thiết lập quan hệ nhân Ví dụ, vào năm 1976 Philadelphia, đội gồm cán dịch tễ xác định số yếu tố nguy trận dịch viêm phổi... khỏe cộng đồng b Ra định cá nhân c Điều tra nguyên nhân Đáp án trang 55 1.4 PHƯƠNG PHÁP DỊCH TỄ HỌCCán dịch tễ nhà báo phải xác định khái niệm gì, nào, đâu, Tuy nhiên, nhà DTH diễn giải khái niệm