Các bước thực hiện khám nội khoa cơ bản

THĂM KHÁM NỘI KHOA CƠ BẢN MÃ BÀI GIẢNG: SKL Nội dung bước quy trình/kĩ năng: 1.1 Các tư bệnh nhân bác sỹ thực kỹ thăm khám - Tư nằm: người bệnh nằm ngửa mặt phẳng cứng, đầu cao dùng gối, người bệnh cần thư giãn Hai tay thả dọc theo thân người, hai chân co, đùi người bệnh tạo với mặt giường góc 45-60 độ, thở bình thường - Tư ngồi: người bệnh ngồi khoanh chân, xếp tròn tư thoải mái, hai tay buông thõng tự do, giữ áo 1.2 Đánh giá tình trạng ý thức thang điểm glassgow + Ý thức: tỉnh táo, tiếp xúc tốt hay rối loạn tri giác (lơ mơ, ngủ gà, hôn mê) theo thang điểm Glasgow + Việc đánh giá/mô tả mức độ ý thức bệnh nhân thang điểm Glasgow theo tiêu chí: mở mắt (eye opening/E), đáp ứng vận động (motor response/M), đáp ứng lời nói (verbal response/V) + Điểm Glasgow (GCS score) xác định tổng số điểm tiêu chí trên, điểm cao 15 điểm thấp 3, sau: GCS score = E +M+V E - Điểm mở mắt + Mở mắt có ý thức (tự nhiên): điểm + Đáp ứng mở mắt lệnh: điểm + Đáp ứng mở mắt gây đau: điểm + Không mở mắt: điểm V - Điểm đáp ứng lời nói tốt + Trả lời có định hướng: điểm + Trả lời lộn xộn: điểm + Trả lời không phù hợp: điểm + Nói khó hiểu: điểm + Khơng trả lời: điểm M - Điểm đáp ứng vận động tốt + Thực theo yêu cầu (làm theo lệnh): điểm + Đáp ứng có định khu gây đau: điểm + Rụt chi lại gây đau: điểm + Co cứng vỏ gây đau: điểm + Tư duỗi cứng não gây đau: điểm + Không đáp ứng với đau: điểm + Đánh giá: Nhẹ: GCS score ≥ 13; Trung bình: ≤ GCS ≤ 12; Nặng: GCS ≤ 1.3 Đánh giá đặc điểm toàn trạng 1.3.1 Đánh giá số khối thể số eo hông Chỉ số khối thể - BMI (Body Mass Index) Để bắt đầu thăm khám lâm sàng, người khám phải khảo sát cân nặng chiều cao bệnh nhân Dữ liệu quan trọng, giúp biết thơng tin tình trạng dinh dưỡng ước chừng lượng mỡ thể Để đánh giá số này, người ta đưa thơng số Body Mass Index (BMI) tính sau: Nếu trọng lượng tính (kg) chiều cao tính (m) Tiêu chuẩn thừa cân béo phì dựa BMI Mức độ béo phì Thiếu cân Chỉ số BMI (kg/m2) < 18.5 Bình thường Thừa cân Béo phì Quá béo phì I II III 18.5 – 24.9 25.0 – 29.9 30.0 – 34.9 35.0 – 39.9 ≥ 40 Với bệnh nhân có số BMI > 30 hay đánh giá béo phì, cần tư vấn vấn đề dinh dưỡng Tỷ số eo-hông (WHR) số giúp đánh giá nhanh phân bố mỡ = chu vi vòng eo chia cho số đo chu vi hông + Cách đo chu vi vịng eo: đứng thẳng thở ra, sau đo vịng eo phía rốn thước dây + Cách đo chu vi hông: đứng thẳng quấn thước dây xung quanh phần rộng hông + Giá trị bình thường: WHR ≤ 0.9 nam, WHR ≤ 0.85 nữ 1.3.2 Quan sát tư thế, dáng vận động tự ý + Quan sát tư bệnh nhân: xem nét mặt vận động mặt bệnh nhân, tư ngồi, đứng, nằm bệnh nhân có đặc biệt không? + Quan sát dáng đi, cách nằm bất thường không? (đi vạt cỏ, dáng Parkinson, dáng tiểu não, nằm cị sung, vừa vừa ơm hạ sườn…) + Có vận động bất thường? (co giật, múa vờn, múa giật, run) Hình 2: (a) Dáng bị liệt ½ người; (b) Dáng bàn chân rũ; (c) Dáng điều hòa cảm giác; (d) Dáng tiểu não; (e) Dáng Parkinson  Bình thường: lại dễ dàng, thoải mái, thăng tốt, tự tin  Bất thường: khập khiểng, thăng bằng, dáng cứng đơ, bước chậm chạp (Parkinson), dáng “phát cỏ” tay co quắp ngực (yếu-liệt nửa người), hay ôm vùng đau 1.3.3 Đo dấu hiệu sinh tồn Đo dấu hiệu sinh tồn bao gồm: đếm nhịp thở, đo nhiệt độ, bắt mạch đếm tần số mạch, đo huyết áp (Cụ thể xem “Kỹ đo dấu hiệu sinh tồn”) 1.3.4 Đánh giá tình trạng da, niêm mạc Đánh giá màu sắc da niêm bệnh nhân quan phận bệnh nhân, cung cấp tình trạng tổng thể sức khỏe để chẩn đoán cụ thể Đặc biệt tìm kiếm dấu chứng xanh xao, chứng xanh tím trung ương ngoại biên, vàng da sắc tố da bất thường (hình 08) Hình 08: Niêm mạc mắt nhợt + Màu sắc hồng hay xanh nhợt? xanh tím ? vàng sạm đem? vị trí? mức độ? Có tim mơi, đầu chi? + Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, mảng, đám? Vị trí xuất huyết, lứa tuổi? + Có tuần hồn bàng hệ da hay khơng? + Có nốt mị đốt, có chảy mủ ngồi da? Hình 09: Vàng da lịng bàn tay kết mạc mắt vàng 1.3.5 Đánh giá tình trạng nước Nên kiểm tra thêm dấu hiệu véo da (hình 10) (Casper), cách nhẹ nhàng ngắt vào da cánh tay, giữ vài phút Nếu sau thả tay da nhanh chóng đàn hồi ghi nhận bình thường, dấu véo da tồn lâu da đàn hồi ghi nhận có tình trạng thiếu nước thể Tuy nhiên, dấu hiệu không tin cậy người già da tính đàn hồi bình thường Hình 10: Dấu véo da Ngoài ra, số biện pháp khác gián tiếp giúp đánh giá thiếu nước (do máu) Dấu nhấp nháy móng: thường đánh giá tình trạng cung cấp oxy cho mơ ngoại biên, có tình trạng thiếu máu thiếu thể tích tuần hồn biểu Cách làm sau: Ngón tay bệnh nhân bóp chặt vịng giây, sau thả Nếu thời gian để màu sắc móng tay hồng trở lại > giây xem thiếu oxy mô ngoại biên giảm lưu lượng máu cung cấp  Mạch nhanh: dấu hiệu nước máu  Huyết áp thấp: cho thấy tình trạng nước 1.3.6 Đánh giá tình trạng phù Phù tích tụ chất lỏng mơ da báo hiệu tình trạng cân trương lực nội – ngoại bào làm chất lỏng thấm vào mô đệm Phù thường xảy đạm máu thấp (hypoproteinaemic) hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng hấp thu, xơ gan hay suy tim Cần nhấn ngón người khám vào đoạn xa mặt trước xương chày bệnh nhân vịng 10 giây Nếu vị trí nhấn tạo thành vùng trũng lâu lấp đầy dấu hiệu phù (Godet(+)) Hoặc số trường hợp nằm lâu, dịch ngoại bào tập trung vùng trũng ta kiểm tra cách ấn ngón vào vùng trước xương bệnh nhân 1.3.7 Khám da, lơng, tóc, móng Nên thực theo bước sau:  Quan sát da trước sau tư đứng xem có vùng da bất thường không?  Ghi nhận lại dạng tổn thương vị trí tương ứng  Mỗi tổn thương nên ghi nhận thêm dấu hiệu (kích thước, màu sắc, hình dạng, thay đổi viền, đồng nhất, liên quan đến xung quanh)  Tiếp tục quan sát móng tay, chân  Đánh giá vùng khác da đầu, tóc 1.3.8 Khám hạch ngoại vi Cần coi khám hạch ngoại biên thao tác thường qui thăm khám bệnh tổng trạng Cần kiểm tra toàn nhóm hạch ngoại biên theo từ xuống (hình 11) Hạch vùng đầu cổ nằm dọc theo mặt trước sau cổ mặt hàm (a) Ở chi trên, hạch tập trung vùng nách (b) chi dưới, hạch tập trung vùng bẹn (c) a b Hình 11: Vị trí nhóm hạch ngoại biên c Dùng đầu ngón tay nhẹ nhàng lăn vùng hạch cần khám để đánh giá chất hạch phát + Vùng đầu - cổ: cần nghiêng đầu bệnh nhân qua phía đối diện nhằm bộc lộ rõ vùng hạch cần khám Bệnh nhân nên khám tư ngồi thoải mái nằm đầu cao + Vùng bẹn: tư nằm đầu bằng, chân duỗi thẳng Khám dọc theo dây chằng bẹn dọc theo chiều tĩnh mạch hiển đoạn hồi lưu Khi phát có hạch vùng tương ứng, cần mơ tả theo tính chất sau: + Vị trí: giúp đánh giá quan tương ứng gây nên + Số lượng: hạch sờ thấy, nhiều đánh giá theo cụm hạch + Kích thước: hạch sờ thấy kích thước to (>1 cm), đơi hạch dính với tạo thành cụm hạch với kích thước sờ thấy + Tính chất: sờ thấy hạch trơn láng, mềm, thường hạch viêm Nếu bề mặt hạch sần sùi, cứng chắc, không đều, thường hạch di + Đau: biểu cho tình trạng viêm + Tính cố định: hạch phát dính vào mơ xung quanh, tính di động đẩy thường hạch ác tính 1.4 Kỹ quan sát thăm khám nội khoa + Tim mạch: Hình dạng lồng ngực, vị trí mỏm tim, ổ đập bất thường + Hơ hấp: hình dạng lồng ngực, màu sắc da, cấu trúc bất thường thành ngực (tuần hoàn bàng hệ, khối thành ngực, lỗ rò…) cách di động lồng ngực theo nhịp thở, co kéo hô hấp phụ (ức đòn chũm, thang, liên sườn) a Hình 12: Vẹo cột sống b Hình 13: Cột sống bình thường (a) gù (b) + Tiêu hóa: mơ tả hình dạng ổ bụng bình thường hay bất thường (lõm lịng thuyền, cổ trướng), có cấu trúc bất thường hay khơng (tuần hồn bàng hệ, khối thành bụng,…), quan sát vùng hậu mơn xem có bất thường hay không? + Thận – tiết niệu: màu sắc, số lượng nước tiểu, hố thắt lưng? + Các quan khác (mắt, tai-mũi-họng, răng-hàm-mặt): phát số bất thường amidan, mũi, ống tai ngoài, miệng… 1.5 Kỹ sờ thăm khám nội khoa + Tim mạch: Xác định vị trí mỏm tim, phát dấu hiệu rung miu (nếu có cần mơ tả: vị trí, cường độ) Bắt mạch ngoại biên so sánh bên xem có khơng? + Hơ hấp: Nhiệt độ da, rung phổi, điểm đau chói gãy xương sườn, dấu hiệu tràn khí da, khám rung bên so sánh đối chiếu bên, đo độ giãn nở lồng ngực bên + Tiêu hóa: Phát phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc? phát tạng to bất thường ổ bụng (gan, lách) khối bất thường ổ bụng, cần mơ tả vị trí, kích thước, mật độ, tính chất? Khám điểm đau (điểm Murphy, Mc Burney, )? Thăm trực tràng? + Thận – tiết niệu: Phát thận to (dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận), điểm đau niệu quản, cầu bàng quang? 1.6 Kỹ gõ thăm khám nội khoa + Tim mạch: Xác định diện đục tim + Hô hấp: Xác định âm vang lồng ngực, vị trí thay đổi cường độ có + Tiêu hóa: Xác định vùng đục gan, lách, khối bất thường ổ bụng, dịch ổ bụng (cổ trướng) + Thận – tiết niệu: làm nghiệm pháp vỗ hông lưng Kỹ thuật: + Một bàn tay áp sát vùng cần khám, chịu lực gõ Bàn tay nhận lực gõ ép sát ngón vào thành ngực theo khoảng liên sườn Khi áp sát, gõ tiếng gõ vang Các ngón tay cịn lại bám nhẹ bề mặt lưng Bàn tay thứ gõ lên bàn tay áp sát thành ngực Khi gõ, gõ ngón tay đặt thẳng góc xuống ngón bàn tay (hình 14) + Hai bàn tay nên đặt thẳng góc với + Khi gõ, nên gõ tay, lắc cổ tay, không sử dụng lực cánh tay + Gõ theo thứ tự từ xuống + Gõ đối xứng Hình 14: Cách gõ ngực 1.7 Kỹ nghe thăm khám nội khoa Cấu tạo ống nghe gồm phần:  Dây ống nghe: để nghe rõ, chiều dài nên 30 cm, đường kính 3-4 mm, vách đủ dày để ngăn tạp âm  Phần màng: dẫn truyền âm có tần số cao 300 Hz T1, T2, âm thổi tâm thu  Phần chuông: dẫn truyền âm có tần số thấp, từ 30-150 Hz rù tâm trương, T3, T4 Không ấn mạnh xuống da bệnh nhân tạo lớp màng làm tác dụng chng + Tim mạch: mơ tả tiếng tim bình thường (T1, T2), tiếng bất thường có (T1 đanh, T2 tách đôi, T3, T4, rung tâm trương, thổi tâm thu,… cần mơ tả vị trí, cường độ, hướng lan) + Hơ hấp: Mơ tả tiếng phổi bình thường (tiếng rì rào phế nang, tiếng khí-phế quản), vị trí thay đổi cường độ tiếng phổi bình thường tiếng phổi bất thường có (tiếng ran, tiếng thổi, tiếng cọ,… cần mơ tả vị trí, cường độ) + Tiêu hóa: Phát tiếng thổi bất thường vùng gan, vùng cạnh cột sống + Thận – tiết niệu: Phát tiếng thổi hẹp động mạch thận  ... lâu, dịch ngoại bào tập trung vùng trũng ta kiểm tra cách ấn ngón vào vùng trước xương bệnh nhân 1.3.7 Khám da, lơng, tóc, móng Nên thực theo bước sau:  Quan sát da trước sau tư đứng xem có vùng... lượng nước tiểu, hố thắt lưng? + Các quan khác (mắt, tai-mũi-họng, răng-hàm-mặt): phát số bất thường amidan, mũi, ống tai ngoài, miệng… 1.5 Kỹ sờ thăm khám nội khoa + Tim mạch: Xác định vị trí... không sử dụng lực cánh tay + Gõ theo thứ tự từ xuống + Gõ đối xứng Hình 14: Cách gõ ngực 1.7 Kỹ nghe thăm khám nội khoa Cấu tạo ống nghe gồm phần:  Dây ống nghe: để nghe rõ, chiều dài nên 30