Hướng dẫn thực hành lâm sàng Hội Gan Mật Châu Âu Viêm Gan nhiễm vi rút E

Hướng dẫn thực hành lâm sàng Hướng dẫn thực hành lâm sàng Hội Gan Mật Châu Âu Viêm Gan nhiễm vi rút E Hiệp hội nghiên cứu bệnh Gan châu Âu Nhiễm viêm gan siêu vi (HEV) nguyên nhân đáng kể gây bệnh tật tử vong, đại diện cho vấn đề sức khỏe toàn cầu Sự hiểu biết HEV thay đổi hoàn toàn thập kỷ qua Trước kia, Viêm gan virus E cho giới hạn nước phát triển Chúng biết Viêm gan virus E có xảy theo dịch hầu có thu nhập cao phần lớn bệnh nhiễm từ thú vật Sụ chuyển đổi cách hiểu biết HEV (căn bệnh lây từ thú sang người) nhiễm mắc phải HEV địa phương nguyên nhân phổ biến viêm gan cấp tính virus nhiều nước châu Âu, trọng tâm Hướng dẫn thực hành lâm sàng HEV genotype (và 4) Vì nguyên nhân gây bệnh tật tử vong đáng kể nên nhiễm vi rút viêm gan E (HEV) xem đại diện cho vấn đề sức khỏe toán cầu Hiệp hội nghiên cứu gan châu Âu (EASL) mời số chuyên gia lĩnh vực để phát triển Hướng dẵn thực hành LS (HDTHLS) với tập trung cụ thể TRÊN HEV kiểu gen (KG) Mục tiêu HDTHLS không để dự thảo Bài viêm gan E mà để xác định đề xuất cụ thể cho việc quản lý dấu hiệu bật nhiễm HEV, chímặc dù chứng hỗ trợ yếu nhiều trường hợp Để giữ cho thảo danh sách tham khảo hợp lý, HDTHLS náy thường tham khảo xem xét viết trước tóm tắt chứng chủ đề bật chi tiết Ngoài ra, kiến thức ngày tăng, khu vực hiểu biết không chắn tồn câu hỏi không trả lời nên đặt Do đó, bác sĩ lâm sàng, bệnh nhân quan y tế công cộng phải tiếp tục thực lựa chọn sở chứng kết luận I.Giới thiệu: Vì nguyen nhân gây tàn phế tử vong, viêm gan E xem vấn đề sức khỏe toàn cầu EASL mời chuyên gia gan soạn HDTHLS cho viêm gan E, đặc biệt genotype Hướng dẫn đưa đặc điểm viêm gan E, cách sử lý, giúp bác sĩ lâm sàng có hướng quản lý tốt bệnh nhân II.Phương Pháp Các HDTHLS EASL chuẩn bị đội ngũ chuyên gia Ban điều hành Hiệp Hội Gan mật Châu Âu mời Các khuyến cáo Ban điều hành EASL chấp thuận, khuyến cáo dựa chứng từ Tạp chí hành trình bày Hội nghị quốc tế, khơng có chứng tồn tại, dựa vào ý kiến kinh nghiệm chuyên gia Mức độ chứng khuyến cáo nêu Chứng khuyến cáo phân độ theo Hệ thống phân độ, phát triền đanh giá khuyến cáo Vì độ thuyết phục cá khuyến cáo phản ánh chất lượng chứng bên Chất lượng chứng tromg khuyến cáo phân loại thành mức độ: cao (A), trung bình (B) thấp (C) Hệ thống GRADE cho hai mức độ khuyến cáo: mạnh (1) yếu (2) Vì vậy, khuyến cáo xem xét chất lượng chứng cứ: chất lượng chứng cao bảo đảm cho khuyến cáo mạnh; Sự sai biệt giá trị tham khảo, khơng chắn lớn, độ mạnh khuyến cáo bào đảm Phải lưu ý có việc tham khảo tài liệu sử dụng để nêu khuyến cáo Tiêu chuẩn khác hổ trợ khuyến cáo giá thành, tính khả thi, tính chấp nhận hiệu chi phí…khơng xwm xét (Table 1) III Nền tảng Viêm gan siêu vi E tìm đầu thập niên 1980s Vào thời đó, Các đoàn quân Soviet Afghanistan bị nhiễm đợt bùng nổ bệnh viêm gan khơng giải thích (xét nghiệm âm tính cho hepatitis A virus [HAV] and hepatitis B virus [HBV]) Các mẫu máu binh lính bị nhiễm lấy nghiên cứu bời nhà khoa học Nga Ông ta phát loại Viêm gan, loại virus tìm bời Kính hiển vi điện tử Kết chủng virus phân tách đặt tên HEV Thuật ngữ HEV Định nghĩa Hepatitis E virus HEV infection Nhiễm trùng HEV gây có triệu chứng khơng triệu chứng, bao gồm biểu ngồi gan (ví dụ: thần kinh) Bằng chứng lâm sàng sinh hóa viêm gan HEV gây Tổn thương mơ / quan bên ngồi gan liên quan với / gây HEV (xem Bảng 2) Đáp ứng virus bền vững Hepatitis E Extrahepatic SVR R0 Tỷ lệ sinh sản Thuật ngữ tương đương với số lượng cá nhân bị nhiễm trường hợp mục với bệnh truyền nhiễm Nếu R0> lây nhiễm lây lan qua dân số R0 Hướng dẫn thực hành lâm sàng HEV quần thể lợn lên đến Điều có nghĩa HEV có tính lây nhiễm cao quần thể heo, tương tự mức độ bệnh sởi quần thể người Bảng Mức độ chứng minh mức độ khuyến nghị sử dụng HDCLS Mức độ chứng Mức độ A Mức độ B Độ tin cậy chứng Dữ liệu thu từ phân tích meta đánh giá có hệ thống từ (nhiều) thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) có chất lượng cao Dữ liệu lấy từ RCT nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên Mức độ C Nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu quan sát hồi cứu, đăng ký Khuyến cáo Mức độ (mạnh ) Từ liên quan mức độ khuyến cáo (yếu) ‘‘có thể”, ‘‘có lẽ”, hoặc‘‘EASL đề nghị” Nghiên cứu sâu dường không thay đổi niềm tin chúng tơi ước tính lợi ích rủi ro Nghiên cứu (nếu thực hiện) có tác động đến tin tưởng chúng tơi việc ước tính lợi ích rủi ro thay đổi ước tính Bất kỳ ước tính hiệu khơng chắn ‘‘phải”, ‘‘ nên ”, ‘‘EASL khuyến cáo” Hiểu biết Viêm gan siêu vi E thay đổi hoàn toàn thập kỷ qua Trước kia, Viêm gan virus E cho giới hạn nước phát triển thấy nước có thu nhập cao với người du lịch trở từ nước có đại dịch Châu Á hay Châu Phi Chúng biết Viêm gan virus E có xảy theo dịch hầu có thu nhập cao phần lớn bệnh nhiễm từ thú vật với Heo vật ký chủ Sự chuyển đổi cách hiểu biết HEV, nhiễm mắc phải HEV địa phương nguyên nhân phổ biến viêm gan cấp tính virus nhiều nước châu Âu, trọng tâm Hướng dẫn thực hành lâm sàng HEV genotype (và 4) IV.Virus học HEV thuộc họ virus Hepeviridae, họ gồm nhiêu loại viruses gây nhiễm động vật có vú, chim cá Các dòng HEV nhiễm bệnh cho người thuộc dòng Orthohepevirus genus phân thành chủng (A–D) Các trường hợp bệnh Viêm gan E Người bị nhiễm bời dòng chủng A, chủng bao gồm genotype Chỉ có hai Gt (gt and 2) số gây nhiễm người Gt gây dịch súc vật heo heo rừng; dòng gây nhiễm bệnh cho người từ nguồn súc vật , qua việc tiêu thụ thịt nhiễm bệnh tiếp xúc trực tiếp qua đường khác Ở mức độ phân tử, gt đa dạng bao gồm virus liên quan tìm thấy Thỏ, với chứng gây nhiễm thỉng thoảng Người Vì nay, gt and thấy báo cáo heo rừng Gần đây, HEV gt phân lập bệnh nhân thường xuyên tiêu thụ thịt lạc đà sữa, chưa có thêm cases bệnh người, nhiều dòng báo cáo gây bệnh Lạc đà (gt 8) Trong HEV khởi đàu Hepatotropic virus, gây nhiễm mô khác bao gồm Thần kinh, thận mô báo cáo, giải thích vài biểu bệnh ngồi gan (đã xem phần ) HEV có genome RNA chuỗi dương 7.2-kb, chuỗi mã hóa ORFs (open reading frames) ORF1 mã hóa vùng chức tái tạo genome virus ( gọi ‘‘tái tạo”), bao gồm methyl transferase, putative protease, RNA helicase RNA-dependent RNA polymerase (RdRp) ORF2 mã hóa vúng the capsid and ORF3 mã hóa protein liên quan đến việc phóng thích phân tử virus từ tế bào bị nhiễm Phân tích mẫu phân bệnh nhân nhiễm HEV cho thấy viral particles vào khoảng 27–30 nm đường kính Virus tiết mật phân khơng có vỏ bọc; nhiên thể quasi-enveloped HEV tồn máu, với virions bao bọc màng tế bào bị nhiễm *Các câu hỏi quan điểm chưa trả lời - Liệu có animal homologues HEV có khả gây nhiễm người? Sự hiểu biết virus học phân tử sinh bệnh học Viêm gan siêu vi E chưa hoàn thiện V.HEV genotypes and Các quan sát lâm sàng quan trọng từ nước phát triển thực vào thập niên 1950s 1970s in Ấn độ Vào 1950s có trận dịch lớn Viêm gan khơng giải thích xảy Delhi, 1978–9 Kashmir, với tỉ lệ tử vong cao phụ nữ Hướng dẫn thực hành lâm sàng có thai Những trận dịch bùng nổ xác định gây HEV, quan sát có tỉ lệ thai phụ tử vong cao với HEV HEV gt are tác nhân gây bệnh người lan truyền đường phân-miệng thông qua nguồn nước nhiễm Chúng gây bệnh người vùng có sở hạ tầng vệ sinh Châu (gt1), Châu Phi (gt and 2) Mexico (gt 2) Những cases nhiễm đơn lẻ thường gặp thỉng thoàng xen kẻ với trận dịch lớn từ hàng ngàn đến 10 ngàn cases Gần hơn, có trận dịch Trại tị nạn Châu Phi, South Sudan, Niger, Nigeria Namibia HEV gt thông thường gây Viêm gan người lớn nhanh , tự giới hạn lâm sàng không phân biệt rỏ rệt với nguyên nhân gây viêm gan virus cấp tính khác Tốc độ cơng lâm sàng phơi nhiễm vào khoảng Nhiễm HEV mãn tính gt chưa thấy báo cáo Tỉ lệ tử vong phũ nữ có thai vào khoàng 25% Tử vong gây Suy gan bù biến chứng sản khoa sản giật xuất huyết, thường với tỉ lệ tử vong trẻ nhũ nhi Nguyên nhân tỉ lệ tử vong cao Thai phụ chưa biết Những bệnh cần chăm sóc đơn vị chuyên khoa Mặc dù có khả gây dị dạng thai người ta sử dụng Ribavirin thai phụ nhiễm HEV Tuy nhiên, khơng có liệu ủng hộ cho việc sử dụng Ribavirin bệnh nhân Vài nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong cao bệnh nhân có bệnh gan mãn tính làm bệnh sau nhiễm HEV Một nghiên cứu từ Ấn độ cho thấy tỉ lệ tử vong 12 tháng bệnh nhân 70% Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong bệnh nhiễm HEV cấp suy gan mãn thay đổi lớn nghiên cứu Các nghiên cứu từ Châu Á, chủ yếu liên quan đến nhiễm HEC gt1, tỉ lệ tử vong báo cáo từ 0-67% bệnh nhân có bệnh gan mãn tính bị siêu nhiễm HEV Trong nghiên cứu Ấn độ HEV hầu hết bệnh nhân có biến chứng với bệnh Wilson Trong phân tích gần 368 bệnh nhân có suy gan cấp gan mãn tính, trường hợp kèm nhiễm HEV thường miêu tả có diễn tiến bệnh lành tính bệnh nhân có bệnh kèm uống rượu Trong năm 2005, gánh nặng toàn cầu cho bệnh nhiễm HEV ước tính 20 triệu cases nhiễm, với triệu cases có triệu chứng 70,000 cases chết năm Sự ước tính nêu lên khó khăn hai ngun nhân: đầu tiên, khơng phải ước tính hồn toàn cho vấn đề nhiễm HEV toàn giới, xem xét cases nhiễm số giới hạn nước phát triển nơi mà HEV gt chiếm ưu Sự ước tính khơng tính tới cases nhiễm zoonotic HEV, loại nhiễm thành dịch nước có thu nhập cao Thứ hai, ước tính gánh nặng tồn cầu dựa trên, phần, liệu huyết học Các nghiên cứu sử dụng xét nghiệm huyết hệ với độ nhạy cảm Một nghiên cứu vùng nông thôn Bangladeshi dân số bi nhiễm ước tính dựa xét nghiệm huyết số thực 100% so với xét nghiệm nhạy có chất lượng Vì vậy, ước tính chúng tơi gánh nặng tồn cầu nhiễm HEV có giá trị giới hạn cần cập nhật Ở số nước, Dịch nhiễm HEV thay đổi, nhiễm HEV từ súc vật bắt đầu lan rộng Ví dụ điển hình Trung quốc trước HEV gt1 loại genotype lưu hành chủ yếu Trong năm gần đây, đặc biệt phía Đơng Trung Hoa, gt1 trở nên gặp gt loại genotype thường gặp cases nhiễm bệnh người Ngoài ra, phân bố người thay đổi so với trước thấy nước có thu nhập cao với nhiễm HEV zoonotic gt3 4, Viêm gan E thường gặp đàn ông trung niên Trung quốc Lý cho chuyển đổi từ gt1 thành gt4 khơng chắn Nó phản ánh tình hình cải thiện sở vệ sinh hạ tầng, yếu tố khẳng định áp lực sinh thái học lên HEV gt1 Một khả khác R0 HEV gt có lẽ cao nhiều nghĩ trước Dữ liệu gần cho thấy tiêu thụ thịt heo thường kèm với huyết dương tính HEV IgG vùng mà trước có dịch HEV gt 1, bao gồm Nepal Nam Phi Vấn đề tồn lưu hành hai dòng zoonotic nonzoonotic phân loại nhân chủng học khuyến khích có thêm nghiên cứu Ở nước thu nhập thấp, zoonotic HEV dường loại genotype vượt trội Một ví dụ tốt cho điều Nam Mỹ, mơi nhiễm HEV gần hoàn toàn gây HEV gt Dịch tể học HEV Nam mỹ gần với nhiễm zoonotic HEV nước có thu nhập cao, bao gồm Châu Âu *Khuyến cáo Khách du lịch có Viêm gan trở từ vùng dịch nhiêm HEV gt nên tested HEV (A1) Phụ nữ có thai nhiễm HEV gt nên chăm sóc đơn vị đặc biệt, chuyển qua ghép gan suy gan xảy (A1) *Các câu hỏi quan điểm chưa trả lời Không có đủ liệu để hổ trợ cho việc dùng ribavirin phũ nữ có thai nhiễm HEV Phần cịn lại HDLS giới hạn HEV gt nước phát triển Để có hướng dẫn chi tiết chăm sóc lâm sàng đợt bùng phát nhiễm HEV cấp tính nơi bị giới hạn sở điều trị , xin xem HD World Health Organization (WHO) VI.Dịch tể học Dựa tỉ lệ nhiễm gần liệu người cho máu gần có khả có 2.000.000 cases nhiễm HEV địa phương Châu Âu năm Ở nước có thu nhập cao, bao gồm châu Âu, viêm gan E chủ yếu nhiễm trùng Hướng dẫn thực hành lâm sàng zoonotic địa phương Tại Pháp có khoảng 2.000 bệnh nhiễm HEV xác nhận phịng thí nghiệm 2014, 99% người không du lịch gây HEV gt 3, với trường hợp gây HEV gt Một số lượng ngày cao động vật tìm thấy mang HEV, hầu hết số có liên quan với nhiễm trùng người Động vật mang HEV có liên quan đến sức khỏe người có nhiều hạn chế bao gồm lợn, lợn hoang dã hươu (Tất gt 3, 4) Ngoài ra, có nhiều liệu hạn chế cho thấy lồi động vật khác có vai trị, bao gồm thỏ, lạc đà (gt 7) sò ốc Tuy nhiên, ký chủ thực cho HEV lợn HEV tìm thấy lợn tồn giới, khơng gây triệu chứng HEV truyền nhiễm cho lợn (R0 = 8,8), một động vật đàn lợn bị nhiễm bệnh gần chắn tất lồi động vật đàn trở nên lây nhiễm Bằng chứng cho thấy nguồn gốc chủ yếu Porcine HEV zoonotic đến từ nghiên cứu dịch tễ Những nghiên cứu cho thấy HEV tìm thấy người có chuỗi gần đồng với HEV tìm thấy lợn địa phương quần thể lợn rừng hoang dã Ngoài ra, nghiên cứu tỉ lệ nhiễm cho thấy tỷ lệ cao tiếp xúc HEV bác sĩ thú y chăm sóc cho lợn cá nhân khác với có tiếp xúc gần động vật HEV truyền nhiễm tìm thấy bước chuỗi sản xuất thức ăn (từ nhà giết mổ đến kệ tạp hóa) số quốc gia khác bao gồm châu Âu, Nhật Mỹ Một đường quan trọng nhiễm trùng HEV tiêu thụ sản phẩm thịt lợn bị nhiễm bệnh nấu chín tiêu thụ mà khơng cần nấu ăn, ví dụ xúc xích khơ khơng khí figatellu, mà tinh vi ẩm thực miền nam nước Pháp Các dịch bệnh nhỏ viêm gan siêu vi E liên kết trực tiếp đến tiêu thụ sản phẩm figatellu phân tích chuỗi HEV bệnh nhân , xúc xích Tuy nhiên, có đường lây nhiễm khác gây bệnh người Khi bị nhiễm bệnh, lợn tiết số lượng lớn HEV phân Điều dẫn đến ô nhiễm môi trường bao gồm đầm phá bùn, suối sông ngịi Kết HEV tìm thấy lồi sị ốc trái mềm xà lách tưới với nước bị nhiễm bệnh Dữ liệu gần cho thấy HEV gt tìm thấy đường vào nhiều chuỗi thức ăn thủy sản, tìm thấy cá heo Cuba Một nghiên cứu từ Pháp cho thấy nước uống đóng chai bảo vệ chống lại tiếp xúc với HEV, liệu nguồn nước địa phương nước nguồn nhiễm trùng quan trọng người câu hỏi mở HEV gt tìm thấy trại gia súc Trung Quốc; tài liệu ghi nhận có sữa chúng sống sót qua q trình pasteurisation Điều chưa xác nhận khu vực khác châu Âu Cuối cùng, HEV gt genotype chủ đạo lưu hành châu Âu, gt tìm thấy số lợn Châu Âu, có trường thing thoảng hợp người/nhóm người với gt ghi nhận số quốc gia, bao gồm Ý Pháp Làm HEV gt tìm thấy đường vào châu Âu chưa rõ Tỷ lệ nhiễm trùng HEV thay đổi quốc gia theo thời gian (xem bảng S1), lý chưa rõ Ví dụ, tỷ lệ nhiễm trùng HEV đặc biệt cao Pháp, so với nhiều quốc gia khác Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy nhiễm trùng người với HEV đồng phân phối Pháp (tỷ lệ đánh giá antiHEV IgM từ 0,4% đến 4,6%), cao phía Tây Nam đông nam đất nước Các khu vực có tỷ lệ cao nhiễm trùng HEV họ coi Vùng đại dịch Các lý cho quan sát không chắn Các nghiên cứu cho thấy rằng, Anh, Đức Đan Mạch, tỉ lệ nhiễm HEV giảm vài thập kỷ qua kỷ 20 Những liệu cho thấy có ' hiệu ứng quần thể', với nhiều cá nhân bị nhiễm bệnh thời gian sau chiến tranh giới lần thứ Gần đây, nghiên cứu tài trợ trung tâm kiểm soát dịch bệnh Châu Âu (ECDC) tài trợ nghiên cứu, nước châu Âu thấy gia tăng đáng kể trường hợp nhiễm HEV xác nhận phịng thí nghiệm Điều phần giải thích cách cải thiện cách xác định, bác sĩ lâm sàng nhận thức tầm quan trọng nhiễm trùng mắc phải địa phương Ngoài ra, có gia tăng đáng kể tỷ lệ số quốc gia, bao gồm Hà Lan, Pháp, Anh, Scotland Ví dụ, Scotland số lượng nhà tài trợ máu viraemic gần tăng từ 1:14500:2481, mà kèm với gia tăng 100% tỉ lệ nhiễm Edinburgh, chủ yếu cá nhân < 35 tuổi Tạm thời liên kết với gia tăng tỷ lệ này, nguồn gốc nhiễm HEV người Scottish dường thay đổi Trước đây, tài liệu ghi nhận HEV người có kết tính tương đồng gần giống HEV tìm thấy lợn Scotland, lại gần với HEV tìm thấy lợn từ châu Âu lục địa Điều ngụ ý có thay đổi đáng kể gần cases lây nhiễm HEV chuỗi thực phẩm người có nguồn gốc từ lục địa Châu Âu Trong năm gần đây, trở nên rõ ràng có ' điểm nóng ' nhiễm trùng HEV châu Âu Điều bao gồm Tây Nam Pháp (tỷ lệ – 4%); Hà Lan (1:600 người cho máu viraemic, 2014); Scotland (1:2481 người cho máu viraemic, 2016); phía tây nước Đức (1:616 người cho máu viraemic, 2015; Cộng hòa Séc (400 trường hợp xác nhận phòng thí nghiệm-2015); Abruzzo, miền Trung Ý (seroprevalence 49%) Tây/Trung Ba Lan (seroprevalence 50%) Cũng có khu vực khác, chưa nêu rõ, với mức độ cao vi rút lưu hành Gần đây, ECDC thực vai trị tích cực việc thơng tin mối đe dọa HEV zoonotic đến dân số người châu Âu, sử dụng cách tiếp cận “ Sức khỏe” Điều lên đến đỉnh điểm việc thành lập ' hevnet ', viện quốc gia Hà Lan y tế công cộng môi trường (RIVM} Hà Lan mục tiêu hoạt động dục phát triển kho lưu trữ, trung tâm cho cases nhiễm HEV người động vật, với cases lâm sàng nhiễm người không đủ liệu ' hevnet ' đó, có khả công cụ quan trọng để cải thiện hiểu biết tương lai HEV Dịch tễ học Hướng dẫn thực hành lâm sàng *Các câu hỏi quan điểm chưa trả lời Tại đường lây nhiễm HEV thay đổi theo vị trí địa lý? Tại có ' điểm nóng ' nhiễm HEV địa điểm định? Tại nhiễm HEV gia tăng số quốc gia năm gần đây? HEV phụ thuộc mức độ biểu lâm sàng miễn dịch, thời gian thay đổi dấu hiệu serological nhiễm HEV, cần phải nghiên cứu cẩn thận để phát triển phù hợp với xét nghiệm huyet cho số vùng dịch tễ Có xảy lây người người với HEV gt 4? VII.Viễn cảnh Lâm sàng: nhiễm trùng cấp tính Nhiễm HEV gt Cấp tính có diễn tiến lâm sàng im lặng phần lớn bệnh nhân Chỉ có thiểu số (có thể 5%) phát triển triệu chứng viêm gan cấp tính với enzym gan cao, vàng da triệu chứng không đặc hiệu mệt mỏi, ngứa buồn nôn Tuy nhiên, nhiễm HEV nguyên nhân gây viêm gan cấp tính nhiều nước châu Âu Đức, Vương Quốc Anh Pháp có nhiều trường hợp báo cáo viêm gan cấp tính so với nhiễm trùng HAV hay HBV cấp tính vào năm 2015-16, Bệnh nhân có khả miễn dịch với gan cấp tính tự khỏi nhiễm trùng tự nhiên, có vài báo cáo trường hợp có virus máu kéo dài Giám sát enzym gan thông số chức gan đủ nhiễm viêm gan siêu vi E cấp tính, bệnh nhân khơng bị bệnh mãn tính khác Tiến tới suy gan cấp tính (ALF) bệnh nhân nhiễm với HEV gt Tuy nhiên, trường hợp ALF nhiễm HEV báo cáo số nước Châu Âu Trong nghiên cứu Trung tâm Đức có 80 bệnh nhân với ALF, HEV RNA tìm thấy 10% bệnh nhân HEV xem xét nguyên nhân xảy Bệnh nhân viêm gan nhiễm cấp tính xác nhận nên theo dõi cho aminotransferases (aminotransferase [ALT], aspartate aminotransferase [AST]), bilirubin INR Sau nhiễm HEV khỏi, bệnh nhân phát triển miễn dịch HEV mà sterilising Vì vậy, tái nhiễm trùng với HEV khả phát triển bệnh viêm gan triệu chứng giảm so với cá nhân không miễn dịch Ngược lại với HEV nước phát triển, HEV gt có xu hướng ảnh hưởng đến Nam giới lớn tuổi Trong nghiên cứu từ Anh tỷ lệ Nam: Nữ 3:1, độ tuổi trung bình 63 năm Vệc thấy nam giới lớn tuổi có nhiều khả phát triển viêm gan cấp tính lâm sàng rõ ràng tiếp xúc với HEV gt quan sát liên tục , khơng giải thích Có vẻ có khả điều liên quan đến yếu tố vật ký chủ, khác biệt tiếp xúc , cá thể tất lứa tuổi dường tiếp xúc với HEV Một giải thích viêm gan rõ ràng lâm sàng nhiều khả hiển nhiên bệnh nhân có gan nhiễm mỡ cận lâm sàng Trong nghiên cứu từ Anh, số bệnh nhân bị viêm gan E nghiện rượu nặng số lớn có bệnh tiểu đường, hai yếu tố nguy bị nhiễm bệnh gan xơ Viêm gan E cấp tính mối quan tâm người có bệnh gan mãn tính tiềm ẩn Một số trường hợp suy gan cấp tính gan mãn tính nhiễm HEV Đây vấn đề đặc biệt bệnh nhân cao tuổi, nơi viêm gan cấp tính xảy nghiêm trọng Nhiễm HEV nhiễm trùng có liên quan bệnh nhân châu Âu với xơ gan bù Chỉ có 11/343 bệnh nhân với bệnh gan mãn tính bù theo sau Pháp Vương Quốc Anh bị viêm gan E cấp tính số chết Lưu ý, HEV không thay đổi tỷ lệ tử vong nghiên cứu này, so với nguyên nhân khác gan bù Những tìm hiểu phù hợp với liệu từ Pháp cho thấy tỷ lệ thấp nhiễm HEV bệnh nhân bị viêm gan cấp tính nghiêm trọng rượu Chỉ có vài trường hợp báo cáo HEV gt thai kỳ Tỷ lệ tử vong lớn bà mẹ chưa quan sát *Khuyến nghị _ Tất bệnh nhân có triệu chứng phù hợp với viêm gan cấp tính nên kiểm tra viêm gan E (A1) _ EASL đề nghị thử nghiệm cho viêm gan E bệnh nhân với biểu không giải thích bệnh gan mãn tính (C2) *Các câu hỏi quan điểm chưa trả lời _ Tại hầu hết trường hợp viêm gan E cấp tính có triệu chứng thấy người lớn tuổi? _ Thời gian virus máu nhiễm HEV khơng triệu chứng gì? _ Vai trị HEV bệnh gan mãn tính bù gì? _ Sự liên quan lâm sàng tái nhiễm HEV, có thường xảy khơng? VIII.Các tình lâm sàng: nhiễm mãn tính Bệnh nhân suy giảm miễn dịch thất bại việc khỏi nhiễm HEV Những bệnh nhân phát triển viêm gan mãn tính, điều thấy bệnh nhân bị nhiễm HEV gt Nhiễm HEV mãn tính định nghĩa tồn kéo dài HEV tái tạo sáu tháng Tuy nhiên, nghiên cứu quan sát thực người nhận cấy ghép quan tạng, người ta thấy khơng có đào thải HEV tự nhiên xảy ba sáu tháng sau nhiễm, xảy ba tháng sau bị nhiễm Hướng dẫn thực hành lâm sàng Những liệu cho thấy người nhận cấy ghép tạng, bệnh nhân mang viraemic ba tháng sau nhiễm HEV coi bị nhiễm bệnh mãn tính xem xét để điều trị Tuy nhiên, số trường hợp, đào thải tự nhiên tình trạng nhiễm quan sát thấy từ ba đến sáu tháng Biểu lâm sàng nhiễm HEV mãn tính chủ yếu mô tả đơn vị cấy ghép tạng , tương tự nhóm khác bị ức chế miễn dịch bao gồm bệnh nhân với rối loạn máu, bệnh nhân sống với HIV, bệnh nhân với rối loạn thấp khớp sử dụng thuốc ức chế miễn dịch nặng Trong loạt 85 người nhận cấy ghép tạng , có phần ba bệnh nhân có triệu chứng, với mệt mỏi triệu chứng Đa số bệnh nhân khơng có triệu chứng diện với bất thường test chức gan nhẹ kéo dài (LFT) : nghiên cứu người nhận cấy ghép bị nhiễm mãn tính, trung bình mức độ ALT, AST gamma-glutamyl transferase thời điểm chẩn đoán 260± 38 iu/l, 155± 25 iu/L, 308± 56 iu/L, tương ứng Quan trọng cần lưu ý số bệnh nhân có mức độ enzyme gan bình thường tăng nhẹ Ngồi ra, số bệnh nhân với tình trạng HEV tái tạo dai dẳng với hai Anti-HEV IgG IgM âm tính Do bắt buộc bệnh nhân phải xác định với kỹ thuật khuếch đại axit nucleic (NATs) cách sử dụng huyết huyết tương, có thể, mẫu phân Một phần ba người nhận tạng cấy ghép bị nhiễm bệnh HEV có viêm gan điều trị bệnh nhân cịn lại phát triển viêm gan mãn tính Các nghiên cứu nhỏ khác cho thấy tiến triển đến nhiễm mãn tính xảy 50% bệnh nhân Người ta quan sát thấy Ở người nhận quan ghép người nhận bị nhiễm bệnh HEV gt nhanh chóng tiến triển xơ gan , dẫn đến xơ gan và, số trường hợp, bù chết Có vẻ khơng có khác biệt nồng độc HEV RNA bệnh nhân có khơng có xơ gan tiến triển Thú vị , xơ gan thối lui sau HEV bị loại bỏ Những biểu liên quan nhiễm HEV ngồi gan, ví dụ tổn thương thần kinh thận, quan sát thấy nhiễm HEV cấp tính mãn tính (xem đây) Ở người nhận cấy ghép tạng, tế bào lympho thấp thời điểm chẩn đốn sử dụng tacrolimus (chứ khơng phải cyclosporine a) kèm với phát triển nhiễm trùng mãn tính sau tiếp xúc với HEV ) Trong số bệnh nhân bị nhiễm HIV, nhiễm trùng mãn tính HEV có phần lớn mơ tả người có CD4 + T-cell Count < 200/mm Khơng có yếu tố tiên đốn (s) cho phát triển nhiễm HEV mãn tính xác định nhóm ức chế miễn dịch khác *Khuyến nghị _ Easl đề nghị Test HEV tất bệnh nhân có ức chế miễn dịch với LFTs bất thường khơng giải thích (A1) *Các câu hỏi quan điểm chưa trả lời Định nghĩa nhiễm trùng HEV mãn tính gì? Khi điều trị cần bắt đầu? Chúng ta phải chờ bao lâu? IX.Các biểu gan Các biểu gan nhiễm HEV gia tăng đáng kể (bảng 2), quan trọng thần kinh 1.Tổn thương Thần kinh Nhiễm HEV mô tả với loạt tổn thương thần kinh Đến nay, khoảng 150 trường hợp tổn thương thần kinh bệnh cảnh nhiễm HEV gt nhiễm trùng mô tả, chủ yếu từ châu Âu Tổn thương thần kinh liên quan nhiễm HEV mô tả Châu bệnh cảnh nhiễm HEV gt Hầu hết (> 90%) trường hợp tài liệu ghi nhận có ức chế miễn dịch, tổn thương thần kinh xảy nhiễm mãn tính với HEV gt Bệnh lý thần kinh mô tả kèm với nhiễm HEV bao gồm neuralgic amyotrophy (NA), Guillain-Barre Syndrome (GBS), encephalitis/myelitis, mononeuritis multiplex, Bell Palsy, tiền đình neuritis, myositis bệnh thần kinh ngoại biên Các cases có tài liệu ghi nhận tốt NA, GBS, encephalitis/myelitis Đã có số nghiên cứu trường hợp nhiễm HEV bệnh nhân với NA Đây hầu hết cases nhiễm từ châu Âu với HEV gt Trong nghiên cứu Anglo/Hà Lan, 5/47 (10,6%) bệnh nhân với NA có chứng nhiễm trùng HEV lúc bắt đầu khởi bệnh Theo liệu gần đây, từ nghiên cứu đa trung tâm 118 bệnh nhân với NA châu Âu, cho thấy bệnh nhân với bệnh liên quan HEV có phenotype lâm sàng rõ ràng , so với bệnh nhân NA, mà khơng có chứng nhiễm HEV Bệnh nhân với NA kèm HEV dường có đáng kể liên quan hai bên với tổn thương nặng đến , đám rối cánh tay Chúng có nhiều khả có tổn thương thần kinh bên ngồi đám rối cánh tay, đặc biệt dây thần kinh hoánh Một nghiên cứu đa trung tâm châu Âu khác gần kiểm tra cách hệ thống Hướng dẫn thực hành lâm sàng Bảng 2: Biểu ngồi da viêm gan cấp tính mãn tính E Cơ quan Hội chứng lâm sàng Neurological _ Loạn dưỡng thần kinh _ *Hội chứng Guillain Barre _ * Viêm não màng não _ Ghép đơn dây TK _ Viêm _ Viêm dây thần kinh tiền liệt, bại liệt Bell Bệnh lý thần kinh ngoại biên Renal * _ Tăng sinh màng -viêm cầu thận màng _ Bệnh thận IgA Haematological Other - Giảm tiểu cầu _ Globulin miễn dịch đơn dòng _ Cryoglobulinemia _ Thiếu máu bất sản _ Thiếu máu tan máu _ Viêm tụy cấp _ Viêm khớp _ Viêm tim _ Viêm tuyến giáp tự miễn Ghi See main text See main text _ Giảm tiểu cầu nhẹ phổ biến Thỉnh thoảng nghiêm trọng _ Báo cáo 25% trường hợp HEV cấp tính Vương quốc Anh Ý nghĩa không chắn _ Xảy chủ yếu liên quan đến bệnh thận _ báo cáo trường hợp _ báo cáo trường hợp _ 55 trường hợp toàn giới Chỉ HEV gt Viêm tụy thường nhẹ _ Chỉ báo cáo trường hợp _ Chỉ báo cáo trường hợp _ Chỉ báo cáo trường hợp Có chứng tốt để hỗ trợ vai trò nhân cho HEV điều kiện liên quan Đối với biểu khác lạ, quan hệ nhân thiết lập * 450 bệnh nhân với khởi đầu cấp tính tổn thương thần kinh không chấn thương Bằng chứng nhiễm trùng HEV tìm thấy 2,4% bệnh nhân, ba người số họ có NAa với ảnh hường hai bên, biết kiểu hình lâm sàng liên quan đến nhiễm HEV Cuối cùng, đáng ý kinh nghiệm trung tâm (Dalton et al.) Triad đau vai hai bên bệnh nhân nam trung tuổi với LFTs bất thường tiên đốn cao nhiễm HEV có nghiên cứu kiểm sốt nhiễm HEV GBS từ Hà Lan, Bangladesh Nhật Tổng hợp lại nghiên cứu xác nhận mối liên hệ nhiễm HEV GBS, chứng nhiễm HEV lúc bắt đầu bệnh thần kinh tìm thấy 5-11% bệnh nhân, cao đáng kể nhóm kiểm sốt Ngồi ra, nghiên cứu nhóm gần từ Bỉ, 6/73 (8%) bệnh nhân với GBS có chứng nhiễm trùng HEV Đã có 12 trường hợp báo cáo/ loạt trường hợp nhỏ nhiễm HEV viêm não/myelitis, từ châu Âu, Châu Mỹ Một số trường hợp có triệu chứng có liên hệ thêm vào hệ thần kinh ngoại vi Năm số trường hợp người nhận ghép miễn dịch có suy giảm miễn dịch bệnh cảnh nhiễm HEV mãn tính gt Một số bệnh nhân có điều hịa bật biểu thần kinh họ Những bệnh nhân có kết điều trị kém, với di chứng thần kinh lâu dài hai người chết Một bệnh nhân, ' quasispecies compartmentalisation ' ghi nhận, tức có khác biệt đáng kể tính tương đồng di chứng HEV RNA từ huyết dịch não tủy Điều nêu câu hỏi liệu số dòng định HEV neurotropic Trong tất nghiên cứu nói trên, bệnh nhân bị tổn thương tích thần kinh kèm với HEV thường có bất thường nhẹ chức gan, chủ yếu anicteric Một số bệnh nhân có LFTs bình thường Vì vậy, triệu chứng thần kinh dấu hiệu bật hình ảnh lâm sàng Cơ chế gây bệnh khơng chắn, bắt chước phân tử, mà phù hợp với khái niệm NA GBS, neurotropism trực tiếp Có vẻ có khả rằng, trường hợp NA, GBS viêm não/viêm tủy, mối quan hệ nhiễm HEV tổn thương thần kinh có nguyên nhân Các chứng để hỗ trợ nguyên nhân bao gồm số lượng tính đồng trường hợp theo thời gian địa điểm địa lý; liệu có kiểm sốt GBS; tài liệu HEV RNA huyết dịch não tủy, với quasispecies compartmentalisation số trường hợp; tổng hợp intrathecal Anti-HEV IgM ; giải triệu chứng thần kinh với thải Virus ; Dữ liệu Trong phịng thí nghiệm Hiển thị HEV phát triển loạt dòng tế bào thần kinh; nghiên cứu động vật in Vivo cho thấy HEV băng qua hàng rào máu-não Hướng dẫn thực hành lâm sàng 2.Tổn thương thận HEV gây viêm tiểu cầu thận hai bệnh nhân có khả miễn dịch bị ức chế mioe64n dịch Suy thận tài liệu ghi nhận người nhận cấy ghép tạng nhiễm HEV cấp tính Các trường hợp viêm tiểu cầu thận có tăng sinh màng có hay khơng có cryoglobulinaemia, trường hợp viêm tiểu cầu thận tăng sinh màng báo cáo, chủ yếu bệnh nhân bị ức chế miễn dịch bị nhiễm HEV gt Trường hợp tăng sinh màng viêm tie6i3 cầu thận tài liệu ghi nhận với HEV gt bệnh nhân có khả miễn dịch Chức thận cải thiện proteinuria giảm sau HEV đảo thải , tự phát sau điều trị Những liệu đề xuất mối quan hệ nhiễm trùng HEV tổn thương thận liên quan có khả mối liên hệ nguyên nhân Lưu ý, trường hợp, HEV RNA bị cô lập từ cryoprecipitate thu từ bệnh nhân có cryoglobulinaemic glomerulonephrihetis liên quan nhiễm HEV 3.Cryoglobulinaemia Cryoglobulinaemia quan sát thấy bệnh nhân bị nhiễm HEV mãn tính : biến sau điều trị kháng virus Anti-HEV IgG seroprevalence cao bệnh nhân với cryoglobulinaemia Cuối cùng, HEV-Associated cryoglobulinaemia có kèm HEV với đau khớp , đau phát ban báo cáo người nhận ghép gan 4.Viêm tụy Các gia đoạn viêm tụy cấp báo cáo bệnh nhân bị nhiễm HEV gt từ Đông nam Tuy nhiên, khơng có trường hợp viêm tụy cấp tính tài liệu ghi nhận bệnh nhân nhiễm HEV gt 5.Rối loạn huyết học Bệnh giảm tiểu cầu nặng mô tả bệnh nhân nhiễm cấp tính HEV gt Nhiễm HEV thấy có liên kết với số bệnh rối loạn máu khác , chủ yếu mô tả báo cáo đơm lẻ Chúng bao gồm bệnh thiếu máu tán huyết tự miễn, thiếu máu loạn sản, suy gan cấp tính liên quan đến bệnh loạn sản hồng cầu đơn Asymptomatic monoclonal paraprotein tài liệu ghi nhận lên đến 25% bệnh nhân bị nhiễm với HEV gt Ý nghĩa lâm sàng quan sát không chắn 6.Biểu khác Nhiều rối loạn ngồi gan khác mơ tả với nhiễm HEV Chúng bao gồm Viêm tim, Tviêm tuyến giáp, Ban henochSchönlein, bệnh Nhược gravis Mối quan hệ nhân biểu chưa xác lập *Khuyến nghị EASL đề nghị Test HEV, không phân biệt kết FLFT , bệnh nhân với NA (B1) GBS (B1) đề nghị Test HEV cho bệnh nhân viêm não/myelitis C2 EASL đề nghị bệnh nhân test Protein niệu nhiễm HEV C2 Bệnh nhân nhiễm HEV cấp tính mãn tính mà có khởi đầu protein niệu xem xét cho sinh thiết thận C2 EASL đề nghị điều trị kháng virus cho bệnh nhân nhiễm HEV mãn tính kèm bệnh cầu thận C2 *Các câu hỏi quan điểm chưa trả lời Các bệnh thần kinh có liên quan đến nhân đến nhiễm HEV? Các chế gây bệnh liên quan đến tổn thương ngồi gan có liên quan đến nhiễm HEV gì? Tỷ lệ Viêm tiểu cầu thận quan đến HEV? Liệu có thêm biểu gan liên quan đến nhiễm HEV tồn cần khai thác? Việc điều trị hầu hết biểu gan nhiễm HEV xác định Hướng dẫn thực hành lâm sàng X.Chẩn đốn 1.Chẩn đốn phịng thí nghiệm Thời kỳ ủ bệnh viêm gan E khoảng từ 15 đến 60 ngày Khoảng ba tuần sau lây nhiễm, HEV RNA phát máu phân, với viraemia kéo dài khoảng 3-4 tuần, diện virus phân khoảng 4-6 tuần Sự xuất RNA HEV xảy trước khởi đầu triệu chứng Khoảng thời gian khởi phát lâm sàng, dấu hiệu sinh hóa bắt đầu cao kháng thể bắt đầu xuất hiện, với kháng thể IgM xuất đầu tiên, sau kháng thể IgG Các kháng thể IgM tương đối ngắn (thường khơng lâu 3-4 tháng, tồn năm); Tuy nhiên, đáp ứng IgG lâu dài với gia tăng kháng thể theo thời gian Enzymes tăng cao Immunocompetent Immunocompromised Anti-HEV-IgM (and IgG) and HEV RNA HEV RNA ±serology Positive Viêm gan E cấp Bệnh gan mãn tồn trước đó? Suy gan mãn cấp? Positive Biểu gan? HEV-infection HEV RNA +ve >3 months? Viêm gan mãn E Transplant-center? Ribavirin? Hình Biểu đồ chẩn đoán nhiễm HEV Xét nghiệm huyết học NAT sử dụng tốt kết hợp, PCR âm tính khơng loại trừ nhiễm trùng cấp tính; huyết học đơi âm tính bệnh nhân ức chế miễn dịch bị nhiễm mạn tính HEV, viêm gan siêu vi E; NAT, kỹ thuật khuếch đại axit nucleic 2.Phân tích phân tử Phát RNA HEV máu phân dấu hiệu nhiễm HEV Ở bệnh nhân ức chế miễn dịch bị viêm gan E mãn tính, kháng thể kháng HEV thường không phát được, trường hợp NAT phương tiện chẩn đoán đáng tin cậy (Hình 1) Các trường hợp viêm gan E mạn tính định nghĩa RNA HEV phát ba tháng Trong trường hợp mãn tính vậy, xét nghiệm virus load sử dụng để đánh giá phản ứng bệnh nhân việc điều trị thuốc ức chế miễn dịch điều trị kháng virus, xác định nhiễm trùng tái phát NAT sử dụng để phát RNA HEV Đánh giá HEV RNA phòng thí nghiệm cho thấy khác biệt lớn hiệu suất xét nghiệm khác Và dẫn đến phát triển chuẩn quốc tế WHO (IS) cho RNA HEV cho xét nghiệm dựa NAT Bảng tham chiếu tiêu chuẩn quốc tế WHO (IRP) ) cho HEV gt 1-4 Sự sẵn có WHO IS IRP tạo điều kiện thuận lợi cho việc so sánh kết xét nghiệm chẩn đoán thực phịng thí nghiệm khác nhau, giúp hài hịa việc xét nghiệm WHO IS công cụ quan trọng để xác định độ nhạy phân tích xét nghiệm cho phép báo cáo cách sử dụng đơn vị chung, tức Đơn vị quốc tế (IU); điều cung cấp hệ thống truy xuất nguồn gốc Độ nhạy phân tích xét nghiệm dựa NAT thấp 10 IU / ml Nhiều xét nghiệm dựa NAT khác báo cáo để phát RNA HEV huyết huyết tương mẫu phân: chúng bao gồm PCR phiên mã ngược thông thường (RT-PCR) giao thức lồng nhau, RT-PCR thời gian thực, phương pháp khuếch đại transcriptionmediated bao gồm, ví dụ , khuếch đại đồng nhiệt loop-mediated phiên mã ngược Các xét nghiệm thường sử dụng thường xuyên để phát HEV RNA nhắm vào vùng bảo tồn cao gen, đặc biệt vùng ORF2 chồng chéo ORF3, phát tất bốn kiểu gen HEV lây nhiễm sang người Độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm phụ thuộc vào trình tự mồi ban đầu thăm dò thiết kế tốt Thỉnh thoảng, nhiên, đa hình dẫn đến kết âm tính giả bệnh nhân bị nhiễm HEV, cải tiến thực vững xét nghiệm có Phân tích trình tự sử dụng để xác định kiểu gen HEV Hướng dẫn thực hành lâm sàng 3.Xét nghiệm kháng thể Nhiễm HEV cấp tính chẩn đoán cách phát kháng thể kháng HEV (IgM, IgG hai) xét nghiệm miễn dịch enzyme kết hợp với HEV NAT Chỉ xét nghiệm huyết học, dựa vào việc phát kháng thể IgG kháng IgM (tăng) (Bảng 3), độ đặc hiệu số xét nghiệm tối ưu antiHEV IgM dấu hiệu đủ mạnh cho chẩn đốn Immunoblots có sẵn để kiểm tra xác nhận, chúng bị hạn chế tương tự tỏ khơng hiệu Thỉnh thoảng, kháng thể IgA anti-HEV sử dụng để chẩn đốn viêm gan cấp tính E; nhiên, xét nghiệm khơng có sẵn rộng rãi Nhiễm trùng khứ xác định diện kháng thể IgG chống HEV Trong nghiên cứu điều tra tỷ lệ huyết thanh, hiệu suất phụ tối ưu số xét nghiệm trước thiếu độ nhạy dẫn đến việc đánh giá thấp tiếp xúc quần thể với HEV 4.Xét nghiệm kháng nguyên Việc phát kháng nguyên HEV xét nghiệm miễn dịch enzyme sử dụng để chẩn đốn nhiễm trùng cấp tính mãn tính Các phiên cũ xét nghiệm kháng nguyên không nhạy cảm NAT, Tuy nhiên, xét nghiệm cung cấp mức độ nhạy cảm cải thiện HEV thấp bệnh nhân viêm gan cấp tính E so với bệnh nhân viêm gan E mãn tính, với OD450 / 630> 15 gợi ý cho thấy, phân biệt nhiễm HEV cấp mãn nghiên cứu Quan trọng khàng nguyên HEV tìm thấy sau vài tháng Viêm gan E mãn tính loại bỏ HEV RNA với Ribavirin Quan sát liệu thực nghiệm cho thấy diện kháng nguyên HEV không thiết phải tương quan với virion truyền nhiễm Trong nghiên cứu gần đây, người ta cho dạng glycosyl hóa ORF2 tiết huyết bệnh nhân nhiễm mức độ cao; nhiên, virion truyền nhiễm có liên quan với nhiều dạng khơng glycosyl hóa ORF2 5.Hóa mơ học miễn dịch Hóa mơ học miễn dịch cho HEV ORF2 protein sử dụng để thiết lập chẩn đốn Bệnh mơ học viêm gan E *Khuyến nghị EASL khuyến nghị sử dụng kết hợp huyết học xét nghiệm NAT để chẩn đoán nhiễm HEV (A1) EASL khuyến cáo thử nghiệm NAT để chẩn đốn nhiễm HEV mãn tính (A1) *Các câu hỏi quan điểm chưa trả lời _ Vai trị kháng ngun HEV chẩn đốn xác định 6.Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt nhiễm HEV trình bày (Bảng 4) Một chẩn đoán phân biệt quan trọng viêm gan E cấp tính tổn thương gan thuốc (DILI) Trong nghiên cứu tập bệnh nhân Anh có “tiêu chuẩn tham chiếu” DILI, người ta thấy chẩn đốn DILI 13% sai, bệnh nhân bị viêm gan E cấp tính, gây gt Đây sai lầm dễ dàng để thực polypharmacy DILI hai phổ biến người cao tuổi, viêm gan cấp tính E Do đó, điều quan trọng cần lưu ý chẩn đoán DILI, đặc biệt bệnh nhân có độ tăng cao aminotransferase chiếm ưu thế, Bảng 3: Chẩn đốn Cận lâm sàng Nhiễm HEV Tình trạng nhiễm Nhiễm trùng - cấp tính Dấu hiệu dương tính _ HEV RNA _ HEV RNA + anti-HEV IgM _ HEV RNA + anti-HEV IgG* _ HEV RNA + anti-HEV IgM + anti-HEV IgG _ Anti-HEV IgM + anti-HEV IgG (rising) Nhiễm trùng - mãn tính _ HEV antigen Nhiễm trùng khứ _ HEV RNA ( } anti-HEV) ≥3 months _ HEV antigen _ Anti-HEV IgG *Bệnh nhân bị tái nhiễm thường âm tính kháng thể IgM, IgG PCR dương tính HEV, virus viêm gan E Điều quan trọng loại trừ nhiễm HEV Một trường hợp khó chẩn đốn khác phân biệt viêm gan tự miễn viêm gan cấp tính E Viêm gan tự miễn khơng phổ biến lần bệnh nhân lớn tuổi có liên quan đến kháng thể phản ứng chéo khơng đặc hiệu, tạo kết huyết học HEV dương tính giả Huyết HEV dương tính giả có 10 Hướng dẫn thực hành lâm sàng thể xảy bối cảnh nhiễm vi-rút Epstein-Barr, kháng thể phản ứng chéo Trước đây, bệnh nhân đến khu vực châu Á châu Phi vùng có dịch lưu hành HEV gt xem xét cho thử Test HEV Bây biết đại đa số bệnh nhân viêm gan E nước phát triển có nhiễm mắc phải chỗ, hầu hết quốc gia, thuật toán xét nghiệm chẩn đoán quốc gia thay đổi Bất kỳ bệnh nhân có chứng sinh hóa bệnh viêm gan cần xem xét để xét nghiệm HEV, lịch sử lại Ở số quốc gia, bệnh nhân có viêm gan xét nghiệm HEV xét nghiệm virus 'tuyến đầu tiên' (đối với HAV, HBV virus viêm gan C [HCV]) âm tính Điều khơng cịn thích hợp, biết viêm gan E cấp tính nguyên nhân phổ biến gây viêm gan siêu vi cấp tính nhiều quốc gia Do đó, tất bệnh nhân có viêm gan nên xét nghiệm HEV trình diện (Bảng 5) *Khuyến nghị _ Tất bệnh nhân viêm gan nên xét nghiệm HEV, phần điều tra virus đầu tiên, lịch sử du lịch A1) _ Bệnh nhân có biểu nghi ngờ DILI nên xét nghiệm HEV (A1) XI.HEV nguồn cung cấp máu Ngoài việc truyền bệnh zoonotic, HEV lây truyền điều trị người thông qua máu sản phẩm máu bị nhiễm bệnh Nhiễm HEV truyền qua truyền máu ghi nhận nhiều quốc gia Châu Âu (HEV gt 3) Nhật Bản (HEV gt gt 4) Hầu hết trường hợp nhiễm HEV truyền qua đường truyền khơng có triệu chứng, số người nhận máu sản phẩm máu bị nhiễm bệnh phát triển thành viêm gan có triệu chứng Khi máu thành phần bị nhiễm bệnh đưa để ức chế miễn dịch, có nguy đáng kể người nhận phát triển nhiễm HEV mãn tính Điều dễ dàng bị bỏ qua, người nhận bị nhiễm bệnh khơng có triệu chứng phát triển bất thường dai dẳng dai dẳng chức gan, bị trì hỗn nhiều tháng sau nhiễm Việc lây truyền HEV huyết tương dung môi / chất tẩy rửa báo cáo Bảng Chẩn đoán phân biệt bệnh viêm gan E Chẩn đoán phân biệt Tình trạng nhiễm trùng Tình trạng nhiễm Chẩn đốn phân biệt Nhiễm cấp tính Tổn thương gan thuốc _ Viêm gan tự miễn _ Viêm gan cấp tính E _ Viêm gan âm tính _ Viêm gan EBV _ Viêm gan cấp tính B _ Viêm gan cấp A _ Viêm gan cấp tính C _ Viêm gan CMV Nhiễm mãn tính có ức chế miễn dịch Loại bỏ ghép _ tổn thương gan thuốc _ Tái phát bệnh lý gan nguyên phát người ghép gan _ Ghép so với bệnh chủ _ Nhiễm trùng liên tục, ví dụ: nhiễm trùng huyết _ Viêm gan E mãn tính _ Kích hoạt EBV CMV * Chẩn đoán phân biệt theo thứ tự tần suất bệnh thấy bệnh viện Tây Nam nước Anh CMV, cytomegalovirus; EBV, Epstein- Barr virus từ năm 2015 châu Âu huyết tương xử lý dung môi / chất tẩy rửa test HEV NAT Hiện khơng có báo cáo lây truyền HEV sản phẩm máu phân đoạn bất hoạt virut (các protein huyết tinh khiết) Nhiễm HEV truyền qua đường truyền chứng minh rõ Anh Nhật Bản Trong nghiên cứu từ 2012–13, đông nam nước Anh, 225.000 người hiến máu sàng lọc HEV PCR Bảy mươi chín người cho máu viraemic (gt 3) 62 thành phần máu bị nhiễm sử dụng trước xác định virus máu người cho Theo dõi 43 người nhận cho thấy 18 (42%) có chứng nhiễm trùng với virus load cao mức độ thấp kháng thể IgG người cho máu Ba bệnh nhân cần can thiệp với ức chế miễn dịch giảm (n = 1) liệu pháp ribavirin (n = 2) để đạt thải virus thành công Trong nghiên cứu này, liều tối thiểu chứa virus load _ 104 IU HEV RNA, 55% thành phần máu với liều lây truyền Tại Nhật Bản, 20 trường hợp nhiễm đường truyền ghi nhận năm gần Trong phân tích 19 trường hợp này, gây chủ yếu HEV gt hai gt 4, liều nhiễm tối thiểu 3,6 _ 104 IU HEV RNA tỷ lệ nhiễm 50% Sự diện IgG kháng HEV người nhận không thiết bảo vệ người nhận khỏi nhiễm trùng truyền qua đường truyền, mức kháng thể thấp xuất khơng để ngăn ngừa tái nhiễm Vì nhiễm trùng Zoonotic HEV phổ biến nhiều nước phát triển khơng có triệu chứng, khơng có ngạc nhiên HEV tìm đường vào nguồn cung cấp máu người Tuy nhiên, điều bất ngờ nhiều chuyên gia tham gia vào việc truyền máu tần suất cao người cho máu 11 Hướng dẫn thực hành lâm sàng viraemic nhiều nước (Bảng S1), từ 1: 600 Hà Lan đến 1: 14,799 1: 74,131 Úc Những phát này, với kết bất lợi biết việc truyền máu thành phần bị nhiễm nêu trên, khiến HEV trở thành 'chủ đề nóng' cộng đồng truyền máu Một số quốc gia giới thiệu phổ cập, nhắm mục tiêu phần sàng lọc cho HEV cho người cho máu, bao gồm Ireland, Anh, Pháp, Hà Lan Nhật Bản Tại Đức, số công ty truyền máu giới thiệu sàng lọc HEV tự nguyện Ở nhiều quốc gia khác, sàng lọc nhà tài trợ xem xét (Bảng S1) Phương pháp sàng lọc lựa chọn NAT, người cho máu bị nhiễm bệnh thường có LFTs bình thường thường có kháng thể kháng HEV IgGvà IgG âm tính Sàng lọc HEV người cho máu với NAT có chi phí đáng kể, phân tích hiệu chi phí gần từ Hà Lan cho thấy việc sàng lọc HEV so sánh thuận lợi vấn đề việc sàng lọc người cho máu HBV, HCV HIV Ở Anh, người ta ước tính nhiễm HEV truyền qua đường truyền bao gồm