Tài liệu Gan nhiễm mỡ (Phần cuối) ppt

Gan nhiễm mỡ (Phần cuối) Những dấu hiệu chỉ điểm viêm gan nhiễm mỡ không do rượu trầm trọng là gì? Xác định sớm mức độ trầm trọng xơ gan trong viêm gan nhiễm mỡ không do rượu là dấu hiệu lâm sàng quan trọng vì nó giúp tiên lượng bệnh. Ðiều này dẫn đến một số nghiên cứu nhằm nỗ lực xác định các yếu tố giúp tiên lượng mức độ xơ hóa gan ở bệnh nhân bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu hoặc béo phì. Các nghiên cứu này nhận thấy những bệnh nhân có nguy cơ xơ gan trầm trọng thuờng lớn hơn 50 tuổi, quá béo phì (BMI lớn hơn 30 kg/m 2 ) và bị tiểu đường tuýp II. Những người này cũng thường có men gan (ALT và AST) tăng cao mặc dù không uống rượu. Như đã đề cập ở trên, sự lắng tụ sắt trong gan có thể liên quan vớ bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Ðiều này thường xuất hiện ở giai đoạn xơ gan nặng, không hồi phục. Tuy nhiên, các xét nghiệm sắt trong máu ít được sử dụng để tiên đoán mức độ trầm trọng của xơ gan. Hơn nữa, vai trò tiên đoán của các chất đánh dấu di truyền của bệnh nhiễm sắc tố sắt ở mô (quá tải sắt di truyền) còn bàn cãi. Sinh thiết gan cho biết điều gì và khi nào phải thực hiện thủ thuật này? Ðể chẩn đoán viêm gan nhiễm mỡ không do rượu được chính xác và đánh giá mức độ trầm trọng của nó không có xét nghiệm nào thay thế được sinh thiết gan. Tuy nhiên, cho tới hôm nay vẫn chưa có một định nghĩa về mặt vi thể (bệnh học) chính xác bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu cũng như chưa có hệ thống phân độ nặng nhẹ của nó. Mô tả đầu tiên xác định viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, như tên gọi của nó, liên quan đến gan nhiễm mỡ và hiện tượng viêm, không liên quan đến sự hiện diện của các bất thường gan khác. Các bất thường này có thể bao gồm tế bào gan bị hoại tử, xơ hóa các vùng gan (xơ hóa xoang và xơ hóa khoảng cửa), các protein bất thường (thể Mallory) lắng đọng bên trong tế bào gan, có lẽ là do sự oxy hoá, và các đường phức lắng tụ trong nhân các tế bào gan (nhân glycogenate thường thấy trong tiểu đường). Như vậy những nghiên cứu ban đầu về viêm gan nhiễm mỡ không do rượu thu thập ở bệnh nhân với các tiêu chuẩn đơn thuần (chỉ gan nhiễm mỡ và viêm) để chẩn đoán. Sau này người ta cho rằng nếu chỉ có gan nhiễm mỡ và viêm thôi (viêm gan nhiễm mỡ) thì không đặc hiệu và cần phải đánh giá mức độ hoại tử tế bào gan để chẩn đoán viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Có nghĩa là chỉ gan nhiễm mỡ kèm viêm kết hợp với hoại tử tế bào gan, dựa vào các dấu hiệu hóa sinh và khả năng hình thành xơ gan, thì cho sẽ giúp nghĩ đến bệnh nhiều nhất. Nếu dùng những điều không chắc chắn này để xác định có viêm gan nhiễm mỡ không do rượu hay không thì các bác sĩ ngày nay đòi hỏi phải có phương pháp mô tả chính xác hơn. Xu hướng hiện nay là sử dụng một tiêu chuẩn đơn giản (gan nhiễm mỡ) để thiết lập chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, và sau đó thì mức độ trầm trọng của bệnh được đánh giá tùy theo tình trạng viêm, hoại tử tế bào gan, xơ sẹo và các protein gan bất thường. Các bác sĩ vẫn không đồng ý thời điểm nào thì sinh thiết gan được thực hiện. Vì không có điều trị đặc hiệu cho bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (xem phần sau) nên kết quả sinh thiết không có tác dụng trong điều trị bệnh nhân. Trái lại, nếu bệnh nhân bị béo phí hoặc tiểu đường thì họ được khuyến cáo giảm cân bằng chế độ ăn kiêng và tập thể dục mà không dựa vào kết quả sinh thiết gan. Mặt khác, điều quan trọng cần biết là liệu một bệnh nhân có bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu trầm trọng hay không, đặc biệt là khi người đó còn trẻ. viêm gan nhiễm mỡ không do rượu trầm trọng có nghĩa là nguy cơ bị xơ gan sau này cao. Do đó sinh thiết gan có thể cung cấp những thông tin quan trọng về tiên lượng đồng thời cũng loại trừ được các bệnh gan khác. Trong các đề cương nghiên cứu, sinh thiết gan cần phải có để đánh giá tình trạng bệnh nhân đối với thuốc điều trị. Trái lại, quyết định có sinh thiết gan hay không để chẩn đoán viêm gan nhiễm mỡ không do rượu trong thực hành lâm sàng nên được thực hiện tuỳ từng trường hợp. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu được chẩn đoán như thế nào? Trong khi diễn tiến lâm sàng tự nhiên và quá trình tiến triển của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu đang bắt đầu được làm sáng tỏ một cách chậm chạp thì không có một điều trị đơn thuần nào thực sự hiệu quả được tìm thấy cho đến ngày hôm nay. Tuy nhiên, cách điều trị tổng quát tạm thời là giảm cân nếu quá trọng và điều chỉnh tình trạng tăng cholesterol, tăng triglyceride và tăng đường huyết cũng hữu ích trong bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Có rất ít dữ liệu về tác dụng của việc giảm cân và tập thể dục trên quá trình tiến triển của bệnh gan nhiễm mỡ. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy ở những bệnh nhân béo phì có tăng men gan lúc đầu thì tăng cân sẽ làm tăng men gan hơn nữa. Trái lại nếu giảm cân được 10% thì sẽ làm giảm đáng kể men gan thậm chí còn có thể đưa men gan trở về mức bình thường ở một số bệnh nhân. Giảm men gan có thể xảy ra ở mức độ 8% trên mỗi 1% giảm cân. Trong những nghiên cứu về bệnh nhân có phẫu thuật cắt dạ dày để điều trị bệnh béo phì bệnh lý, tình trạng giảm cân nhiều sẽ làm giảm đáng kể men gan và làm thoái lui bệnh gan nhiễm mỡ. Tuy nhiên, nếu giảm cân nhanh quá có thể gây tình trạng gan nhiễm mỡ kèm viêm gan. Có lẽ các cytokine viêm và mỡ gây ra gan nhiễm mỡ và gây viêm đến từ mỡ cơ thể (mô mỡ) đặc biệt là mỡ bụng. Ít có tài liệu nói về việc sử dụng thuốc hạ đường huyết hoặc hạ lipid huyết trong điều trị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Trogilazone (Rezulin) là một PPARg (thụ thể hoạt hóa tăng sinh oxy hóa gamma), như đã nói ở trên, làm gia tăng tác dụng của insulin. Tuy nhiên FDA đã rút thuốc này ra khỏi thị trường vì nó gây tổn hại gan trầm trọng (độc gan). Tuy nhiên, trước khi thuốc này bị cấm thì một thử nghiệm nhỏ troglitazone ở bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu được thực hiện trong 6 tháng. Nghiên cứu cho thấy có sự giảm đáng kể men gan nhưng chỉ cải thiện về mặt tổn thương mô học trong sinh thiết gan ở mức trung bình. Hiện nay ở Việt Nam cũng có loại thuốc Biphenyl-Diphenyl-Dicarboxilate (gọi tắt là BDD ) có rất nhiều tên biệt dược bày bán trên thị trường, được chiết xuất từ cây Ngủ Vị Tử cũng cho thấy có hiệu quả làm giảm men gan trong một số nghiên cứu. Troglitazone cũng như các thuốc cùng loại khác (thiazolidinedione) làm tăng tính nhạy insulin và có lẽ làm giảm tình trạng viêm và xơ sẹo trong gan. Một thử nghiệm ngắn với gemfibrozil (Lopid), một loại thuốc hạ mỡ trong máu, cho thấy có vài tác dụng hữu ích. Tuy nhiên, thử nghiệm 1 năm clofibrate (Atromid-S), một loại thuốc hạ mỡ trong máu khác, lại không có tác dụng gì. Metformin (Glucophage) là một loại thuốc làm tăng tính nhạy insulin được sử dụng rộng rãi để điều trị tiểu đường tuýp II. Thuốc được nghiên cứu trong một nhóm nhỏ bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và cho thấy có hiệu quả giảm men gan và giảm thâm nhiễm mỡ trong gan. Một thử nghiệm với quy mô rộng lớn hơn cũng đang được tiến hành. Trong một thử nghiệm ở những đứa trẻ bị bệnh béo phì với dấu hiệu gan nhiễm mỡ trên siêu âm cho thấy với liều 400 IU tới 1200 IU vitamin E uống làm giảm có ý nghĩa men gan. Hơn nữa sự kiện tăng men gan sau điều trị cũng không còn nữa. Kết quả khả quan này càng giúp hỗ trợ ý kiến cho rằng vitamin E chống oxy hóa bảo vệ gan chống lại tổn thương do quá trình oxy hóa gây ra, như đã mô tả ở trên. Tuy nhiên các dữ kiện này cần phải xác định dựa trên bằng chứng sinh thiết gan. Trong một thử nghiệm đã được công bố, sử dụng ursodiol (Actigall, Urso) một năm ở bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu đã làm giảm men gan và cải thiện hình ảnh sinh thiết gan. Cách thức hoạt động của phân tử acid mật này cũng chưa rõ ràng nhưng có lẽ nó làm cải thiện tác dụng của hệ thống miễn dịch làm giảm quá trình viêm. Với nhiều quá trình có liên quan đến nguyên nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, có lẽ tốt nhất là áp dụng nhiều loại thuốc khác nhau kết hợp giảm cân sẽ có hiệu quả. Những thuốc có thể chấp nhận gồm: + Thuốc tăng tính nhạy cảm insulin như 2 loại thiazolidinedione mới là pioglitazone (Actos) và rosiglitazone (Avandia); và metformin (Glucophage). + Thuốc chống yếu tố hoại tử mô loại alpha (TNF-alpha) như pentoxifylline (Trental, Torental) và infliximab (Remicade). + Chất chống oxy hóa như vitamin E và S-adenosylmethionine (SAMe). Có lẽ giảm cân bằng cách tập luyện và chế độ ăn uống kết hợp với thuốc tăng tính nhạy insulin sẽ giúp phục hồi tình trạng thâm nhiễm trong gan. Các phương pháp trị liệu khác có lẽ hữu ích trong việc làm chậm quá trình viêm và xơ sẹo. Phối hợp điều trị có lẽ hiệu quả nhất. Tương lai của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu ra sao? Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu có lẽ là bệnh gan đơn thuần phổ biến. Nó có liên hệ trực tiếp với tình trạng béo phì ở cả người lớn và trẻ em. Vì vậy có cảm giác bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu là một gan dễ bị nhầm lẫn rất giống bệnh gan do rượu. Nhưng chỉ có một số nhỏ bệnh nhân bị béo phì hoặc tiểu đường phát triển bệnh gan trầm trọng và đa số là do di truyền. Ngoài ra có nhiều bằng chứng cho rằng béo phì và tiểu đường có thể làm bệnh gan do rượu và do viêm gan siêu vi C xấu hơn. Vì những nguyên nhân này, các nhà khoa học các ngành cơ bản, bác sĩ chuyên khoa gan mật, các nhà dinh dưỡng và bác sĩ chuyên khoa nội tiết đang nỗ lực phối hợp để hiểu rõ hơn và chế ngự quá trình đã phát hiện chỉ 30 năm qua. Nghiên cứu về di truyền học của quá trình này sẽ làm rõ con đường dẫn đến bệnh trầm trọng và giúp phát hiện bệnh nhân có nguy cơ cao. Nghiên cứu lâm sàng sẽ giúp chúng ta hiểu lịch sử lâm sàng tự nhiên của quá trình này và có lẽ sẽ xác định được yếu tố tiên lượng. Nghiên cứu ở ngành khoa học cơ bản sẽ giúp hiểu biết bệnh và các quá trình liên quan xảy ra như thế nào. Những kiến thức này sau đó có lẽ giúp tìm ra phương pháp điều trị đặc hiệu. Hiện tại, các thử nghiệm nhỏ liên quan đến thuốc làm tăng tính nhạy insulin như metformin (Glucophage), rosiglitazone (Avandia) và pioglitazone (Actos) đang được tiến hành. Các phương pháp điều trị khác với chất chống oxy hóa có lẽ cũng có giá trị. Tuy nhiên, điểm then chốt điều trị hiệu quả nhất cho bệnh nhân béo phì bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu đơn thuần chỉ là giảm cân bằng chế độ ăn uống và luyện tập. Không may là điều này không phải dễ thực hiện trong xã hội hiện nay có xu hướng ít vận động, ăn nhiều calorie (giàu năng lượng), đường và mỡ. Nhưng với sự cố gắng tối đa thì cũng giảm cân được. Hơn nữa, trong tình huống gan nhiễm mỡ cũng có vai trò trong các bệnh gan khác nên giảm cân cũng phải áp dụng hỗ trợ điều trị các bệnh gan này như phối hợp với thuốc chống virus trong điều trị HCV. Theo dự đoán, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu có thể được phòng ngừa rộng rãi và loại trừ bằng cách tằng cường chế độ ăn uống hợp lý và lối sống năng vận động ở trẻ em khi bệnh mới bắt đầu. Sơ lược về bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu? Sự tích tụ mỡ trong gan (gan nhiễm mỡ) là tình trạng ở mọi giai đoạn của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Giai đoạn đầu tiên là gan nhiễm mỡ đơn thuần. Nguyên nhân cơ bản của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu là kháng insulin, đây là tình trạng hóa sinh mà nó làm giảm tác dụng của insulin. Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của kháng insulin là béo phì đặc biệt là mập bụng. Gan nhiễm mỡ đơn thuần tự bản thân nó hoàn toàn vô hại, hết nhanh chóng khi giảm cân và chỉ một phần nhỏ tiến triển thành viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, một giai đoạn kế tiếp của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Cùng với sự tích tụ mỡ trong gan, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu còn liên quan đến quá trình viêm của gan, hoại tử tế bào gan và xơ sẹo trong gan. Nó có thể tiến triển thành bệnh gan trầm trọng hơn bao gồm xơ gan - giai đoạn cuối của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Các yếu tố nguy cơ theo thời gian và cơ chế đáp ứng của cơ thể đối với quá trình chuyển tiếp giữa các giai đoạn bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu vẫn chưa được biết rõ. Ước đoán số bệnh nhân bị bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ở nhóm người béo phì và tiểu đường tuýp II là 90% bị gan nhiễm mỡ đơn thuần, 20% bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và 10% bị xơ gan. Trong số những người bị xơ gan thì tỷ lệ tiến triển thành ung thư gan nguyên phát là 1-2% mỗi năm. Chẩn đoán nghi ngờ bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu hay viêm gan nhiễm mỡ không do rượu được thực hiện ở những người kháng insulin, tăng nhẹ men gan và có dấu hiệu gan nhiễm mỡ trên siêu âm. Những bệnh nhân này phải không có dấu hiệu tăng men gan hoặc gan nhiễm mỡ do các nguyên nhân khác đặc biệt là không uống nhiều rượu. Nếu giảm cân làm giảm men gan hay đưa men gan về bình thường thì chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu có lẽ đáng tin cậy. Tuy nhiên, chỉ có sinh thiết gan mới có thể xác định được chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu cũng như xác định được mức độ trầm trọng của bệnh. Việc sinh thiết gan ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu hay viêm gan nhiễm mỡ không do rượu hay không vẫn còn được bàn cải trong các bác sĩ chuyên khoa gan mật vì không có điều trị nào là đặc hiệu. Sinh thiết gan có thể loại trừ các bệnh gan khác và giúp tiên lượng. Sinh thiết gan có thể giúp khuyến khích bệnh nhân thực hiện lối sống mạnh khoẻ (chế độ ăn uống và tập luyện thích hợp) với sự trợ giúp của việc giảm cân, nếu có quá trọng. Ðiều chỉnh tình trạng tăng cholesterol, triglyceride và đường huyết sẽ có lợi trong bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. . bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu? Sự tích tụ mỡ trong gan (gan nhiễm mỡ) là tình trạng ở mọi giai đoạn của bệnh gan nhiễm. Tương lai của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu ra sao? Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu có lẽ là bệnh gan đơn thuần phổ