Tài liệu Gan nhiễm mỡ (Phần 3) docx

Gan nhiễm mỡ (Phần 3) Biến chứng của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu? Biến chứng của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu bao gồm xơ gan (cũng chính là giai đoạn cuối của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu) và ung thư gan nguyên phát (ung thư tế bào gan). Tỷ lệ xơ gan ở bệnh nhân bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu vẫn chưa được xác định và rất thay đổi, có lẽ từ 8 đến 15%. Cho tới tận hôm nay, có rất ít nghiên cứu theo dõi bệnh nhân đủ thời gian để nghiên cứu quá trình tiến triển từ viêm gan nhiễm mỡ không do rượu tới xơ gan. Tuy nhiên có một bằng chứng gián tiếp cho thấy viêm gan nhiễm mỡ không do rượu tiến triển đến xơ gan ví dụ như trong một số bệnh nhân ngay khi được chẩn đoán viêm gan nhiễm mỡ không do rượu bằng sinh thiết gan thì xơ gan cũng đã xuất hiện cùng với các dấu hiệu thông thường của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Trái lại, điều quan trọng cần phải nhớ rằng, đa số các trường hợp có xơ gan thì thâm nhiễm mỡ biến mất cùng với quá trình viêm. Xơ gan trong viêm gan nhiễm mỡ không do rượu với sự biến mất của hiện tượng thâm nhiễm mỡ và hiện tượng viêm được gọi là xơ gan bùng phát. Ðiều này có thể do ít có mỡ vào trong gan qua tĩnh mạch cửa (mạch máu mang máu từ ruột và gan). Ngoài ra, sự giảm bài tiết insulin (cùng với sự tiến triển của bệnh tiểu đường tuýp II phụ thuộc insulin) làm cho triglyceride rời khỏi gan. Hơn nữa, có nhiều báo cáo cho rằng có ít nhất 50% trường hợp xơ gan (xơ gan vô căn xảy ra do béo phì hoặc tiểu đường tuýp II có trước). Những quan sát này cho rằng kháng insulin, cũng là viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, thường là yếu tố cơ bản của xơ gan vô căn. Thực ra thì số trường hợp ghép gan vì xơ gan được nghĩ do viêm gan nhiễm mỡ không do rượu đang trên đà gia tăng. Một tỷ lệ cao bệnh nhân bị xơ gan vô căn đã được ghép gan lại phát triển bệnh viêm gan nhiễm mỡ không do rượu tái phát ở gan mới ghép càng xác định thêm vai trò nguyên nhân của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Cuối cùng, một nghiên cứu tại Pháp cho rằng bệnh nhân bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu có nguy cơ bị xơ gan giống như viêm gan siêu vi C. Tuy nhiên, như đã đề cập ở trên, quá trình tiến triển thành xơ gan ở bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu được cho là chậm và chẩn đoán xơ gan thường xuất hiện khi bệnh nhân 60 tuổi. Cũng có một số báo cáo về ung thư gan nguyên phát xảy ra ở bệnh nhân bị xơ gan có liên quan với viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Thực ra tỷ lệ ung thư gan ở bệnh nhân xơ gan do viêm gan nhiễm mỡ không do rượu tương tự như ở bệnh nhân bị bệnh xơ gan do viêm gan siêu vi C (khoảng 1-2% mỗi năm). Quá trình gây ra ung thư gan ở bệnh nhân xơ gan do viêm gan nhiễm mỡ không do rượu chưa được biết và cũng chưa được nghiên cứu. Ung thư gan có lẽ là do hậu quả của việc tái tạo gan (tái sinh sản tế bào gan) mà không có yếu tố đặc biệt nào liên quan với viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Tuy nhiên, theo một số tác giả cho rằng kháng insulin có thể thúc đầy hình thành ung thư gan. Làm thế nào để chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu? Vì không có triệu chứng lâm sàng và hóa sinh nào đặc hiệu, nên viêm gan nhiễm mỡ không do rượu vẫn phải được chẩn đoán bằng phương pháp loại trừ sau khi đã loại trừ hết các nguyên nhân gây gan nhiễm mỡ và gây tăng men gan khác. Triệu chứng hóa sinh (xét nghiệm máu) bất thường thường gặp nhất là sự gia tăng men gan từ nhẹ đến trung bình (men ALTvà AST) men gan thường gia tăng trong hầu hết các bệnh viêm gan khác nhau (cần nhớ rằng viêm gan chính là viêm tế bào gan). Trong viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, mức gia tăng đó thường dao động từ tháng này qua tháng khác và thường thì ALT tăng nhiều hơn AST. Ðiều này khác với bệnh viêm gan do rượu trong đó AST tăng nhiều hơn ALT. Thực ra, dấu hiệu này thường dẫn đến xem xét chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Tuy nhiên thật không may là không có một xét nghiệm hóa sinh hay hình ảnh nào có thể phân biệt gan nhiễm mỡ đơn thuần hay viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Hầu hết các xét nghiệm về gan (như bilirubin và phosphatase kiềm) ở bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu thường bình thường. Tuy nhiên Gamma- glutamyl-transpeptidase (GGTP) thường tăng trung bình. Ferritin huyết (một loại protein liên quan dến dự trữ sắt và quá trình viêm) có thể gia tăng đáng kể nhưng transferrin bão hòa thì bình thường. Việc nghiên cứu chất sắt này cho thấy chỉ hiện diện một số lượng nhỏ sắt trong gan (quá tải sắt). Xét nghiệm hóa sinh bất thường liên quan đến kháng insulin bao gồm tăng cholesterol toàn phần, lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL, còn gọi là cholesterol xấu hay có hại), triglyceride và đường trong máu và giảm lipoprotein tỷ trong cao (HDL, còn gọi là cholesterol tốt hay có lợi). Việc chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu có thể được xem xét sau khi loại trừ các nguyên nhân gây tăng men gan nhẹ khác như là bệnh gan do rượu, viêm gan do thuốc, viêm gan siêu vi B, C mãn, viêm gan tự miễn, bệnh nhiễm sắc tố ở mô di truyền, thiếu alpha-1-antitrypsin và bệnh Wilson. Một số thuốc có thể thúc đẩy gan nhiễm mỡ (bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu thứ phát) và ngay cả liên quan đến đặc tính của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu như prednisone, amiodarone (Cordarone), tamoxifen (Nolvadex), methotrexate (Rheumatrex, Trexall), và các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDS). Nếu bệnh nhân đang uống thuốc hạ cholesterol nhóm statin thì chẩn đoán sẽ khó hơn. Nguyên nhân là vì statin thường làm tăng men gan mà không gây tổn hại tế bào gan. Trong tình huống này, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu có thể nghi ngờ nếu ALT vẫn còn tăng một thời gian lâu sau khi ngưng thuốc. Nếu do statin thì ALT sẽ trở về bình thường ngay sau khi ngưng thuốc. Tốt nhất là trước khi uống statin nên xét nghiệm men gan đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Siêu âm gan nếu được thực hiện tốt có thể có độ nhạy (phát hiện tất cả gan nhiễm mỡ) và độ đặc hiệu (chỉ phát hiện những trường hợp gan nhiễm mỡ) cao trong chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ. Dấu hiệu trên siêu âm cổ điển của gan nhiễm mỡ là gan tăng độ echo (tăng sáng). Tuy nhiên siêu âm cần phải có người đọc có kỹ năng và nó sẽ bị giảm tính nhạy khi có nhiều mỡ bụng. Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) phát hiện tốt gan nhiễm mỡ và có thể đo mức độ thâm nhiễm mỡ. Tuy nhiên kỹ thuật này bị hạn chế bởi sự lắng tụ sắt mà nó liên quan với bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Cộng hưởng từ nhân (MRI) là xét nghiệm hình ảnh tốt nhất cho gan nhiễm mỡ, nhưng nó lại quá đắt. Tuy nhiên, không có một phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào tự nó có thể khẳng định được chẩn đoán viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Vì vậy việc chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ở mỗi bệnh nhân nên dựa trên những tiêu chuẩn sau: Dấu hiệu lâm sàng hoặc hóa sinh của chứng kháng insulin. Tình trạng tăng ALT mãn tính. Dấu hiệu gan nhiễm mỡ trên siêu âm gan. Loại trừ các nguyên nhân gây tăng ALT và gan nhiễm mỡ khác. Tuy nhiên chỉ có sinh thiết gan mới có thể thiết lập chẩn đoán xác định cũng như đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh này. Ðánh giá bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu có những khó khăn gì? Ðể chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, các bác sĩ phải xem xét cẩn thận vai trò của rượu ở những bệnh nhân bị bệnh gan. Việc xem xét này đòi hỏi phải phỏng vấn chi tiết bệnh nhân. Bệnh nhân cũng phải báo cáo trung trực việc uống rượu của mình. Nhưng không may là điều này không phải lúc nào cũng được thực hiện. Hơn nữa, số lượng rượu cần thiết để gây ra bệnh gan cũng là vấn đề còn bàn cãi. Thực ra số lượng này ở mỗi nghiên cứu một khác, mỗi nước một khác và cũng tùy thuộc vào tốc độ chuyển hóa rượu của mỗi cá nhân. Một đơn vị rượu chứa 10 gam cồn (ethanol). Một đơn vị tương đương với một chai bia 12 ounce (5 độ cồn) hoặc một cốc bia 4 ounce (12 độ cồn) hoặc một ly 1 ounce rượu mạnh (40 độ cồn). Ða số các bác sĩ đồng ý rằng với mức uống bằng hoặc hơn 4 đơn vị mỗi ngày đối với phụ nữ hay 6 đơn vị mỗi ngày đối với nam giới trong vòng ít nhất 1 năm thì bệnh gan do rượu rất dễ xảy ra. Tuy nhiên có báo cáo cho rằng với mức 2 đơn vị mỗi ngày ở phụ nữ và 4 đơn vị mỗi ngày ở nam giới cũng đủ để thúc đẩy bệnh gan kể cả gan nhiễm mỡ. Vấn đề phức tạp hơn trong trường hợp kháng insulin thì thậm chí một lượng nhỏ rượu cũng đủ thúc đẩy bệnh gan tiến triển. Các nghiên cứu đã đi đến kết luận rằng viêm gan nhiễm mỡ không do rượu liên quan đến tình trạng tăng men gan. Tuy nhiên, tầm quan trọng của đặc tính này đôi khi lại bị đánh giá thái quá vì những sai số lựa chọn trong thống kê. Nghĩa là trong hầu hết các nghiên cứu cũng như thực hành lâm sàng, chỉ những bệnh nhân có tăng men gan mãn mới được chọn để sinh thiết gan. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu thu nhận bệnh nhân sinh thiết gan theo những tiêu chuẩn khác không phải là dấu hiệu tăng men gan. Những nghiên cứu này cho thấy có đến 30% viêm gan nhiễm mỡ không do rượu có thể thấy khi sinh thiết gan ở bệnh nhân có men gan bình thường. Hơn nữa, mức độ phá hủy gan trong viêm gan nhiễm mỡ không do rượu không liên quan với mức độ gia tăng men gan. (nhiễm siêu vi viêm gan C mãn cũng là một bệnh có men gan gia tăng không liên quan với mức độ nặng của bệnh). Mặt khác, gan nhiễm mỡ một mình có thể gây tăng men gan và thậm chí là tăng cao. Trong số những người khỏe mạnh bình thường thì men gan rất tăng ở những bệnh nhân có BMI lớn hơn 23 kg/m 2 khi so sánh với nhóm có BMI nhỏ hơn 23. Sự khác nhau này cho thấy rằng giới hạn trên của men gan bình thường phải được điều chỉnh theo BMI. Dựa vào tất cả các yếu tố vừa nêu thì viêm gan nhiễm mỡ không do rượu chắc chắn không thể chẩn đoán chỉ dựa trên dấu hiệu bất thường của men gan và dấu hiệu gan nhiễm mỡ trên siêu âm. Hơn nữa việc loại trừ các bệnh nhân không được sinh thiết gan dựa trên cơ sở men gan bình thường sẽ loại trừ những trường hợp viêm gan nhiễm mỡ không do rượu tiềm ẩn. . Gan nhiễm mỡ (Phần 3) Biến chứng của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu? Biến chứng của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu bao gồm xơ gan (cũng chính. bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu có những khó khăn gì? Ðể chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ