CHUYÊN đề 1 GIẢI PHẪU ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN ỨNG DỤNG TRONG nội SOI NIỆU QUẢN THẬN NGƯỢC DÒNG

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HUẾ HOÀNG ĐỨC MINH CHUYÊN ĐỀ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN ỨNG DỤNG TRONG NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG HUẾ - 2019 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HUẾ HOÀNG ĐỨC MINH CHUYÊN ĐỀ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN ỨNG DỤNG TRONG NỘI SOI NIỆU QUẢN - THẬN NGƯỢC DÒNG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TIẾT NIỆU Mã số chuyên ngành: 62 72 07 15 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN KHOA HÙNG HUẾ - 2019 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Fr : French scale KUB : Kidney–Ureter–Bladder (Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị) SA : Siêu âm UIV : Urographie Intraveineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch) UPR : Urétéropyélographie Rétrograde (Chụp NQ bể thận ngược dòng) UPJ : Ureteropelvic Junction (Khúc nối bể thận - niệu quản) NQ : Niệu quản ĐM : Động mạch TM : Tĩnh mạch MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Danh mục từ viết tắt Mục lục ĐẶT VẤN ĐỀ 1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU NIỆU QUẢN 1.1 Hình thể phân đoạn niệu quản 1.2 Mạch máu thần kinh 1.3 Cấu trúc mô học niệu quản SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN VÀ HỆ THỐNG ĐÀI – BỂ THẬN 2.1 Giải phẫu học thận 2.2 Giải phẫu học hệ thống đài – bể thận 10 GIẢI PHẪU X-QUANG (Radiologic anatomy) 16 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG CỦA ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN TRONG NỘI SOI NIỆU QUẢN – THẬN NGƯỢC DÒNG 20 4.1 Soi bàng quang tiếp cận đường niệu 20 4.2 Kích thước lòng niệu quản 23 4.3 Đường uốn cong di động niệu quản 26 4.4 Khúc nối bể thận – niệu quản 26 MỘT SỐ BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU NIỆU QUẢN VÀ THẬN ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH NỘI SOI NIỆU QUẢN – THẬN NGƯỢC DÒNG 28 5.1 Độ lệch 28 5.2 Niệu quản sau tĩnh mạch chủ 28 5.3 Niệu quản sai vị trí thận bị dính 29 5.4 Nang niệu quản 32 5.5 Cắm lại niệu quản 33 5.6 Chuyển lưu đường tiểu 33 5.7 Sỏi dính chặt vào khúc nối niệu quản – bàng quang 34 KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Hypocrat (460-377 TCN) - Ông tổ y học phương tây cho rằng: “Nghiên cứu giải phẫu sở chủ yếu y học”, muốn hiểu môn học khác (mô học, sinh lý học, sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh…) cần phải nắm giải phẫu Muốn trở thành nhà ngoại khoa giỏi, nhà phẫu thuật thực nghiệm giỏi trước hết phải có kiến thức giải phẫu vững vàng Chỉ có hiểu biết đầy đủ hình thái, cấu trúc thể người lành biết được, phát thay đổi bị bệnh Bởi giải phẫu môn học sở môn y học sở Nắm vững kiến thức giải phẫu sở, điều kiện để tiếp nhận tri thức nghiên cứu môn sở lâm sàng khác y học thực hành y học đời người thầy thuốc sau [2], [6], [14] Giải phẫu học niệu quản thận nghiên cứu hình thái, vị trí, cấu trúc, mối liên quan với quan xung quanh, mạch máu, thần kinh niệu quản, thận, hệ thống đài – bể thận; trục đường niệu thận Từ giúp hình dung đường liên quan xung quanh hệ thống đường niệu trường hợp bình thường Trong lúc đó, xét nghiệm hình ảnh X-Quang đóng vai trị quan trọng việc lập kế hoạch, chiến lược cho phẫu thuật qua nội soi đường niệu (endoscopic procedures) chúng mang lại hướng dẫn giải phẫu rõ ràng, đặc trưng, chi tiết cho bệnh nhân riêng biệt [14], [15] Giải phẫu học ứng dụng việc áp dụng giải phẫu niệu quản thận vào phẫu thuật nội soi thận – niệu quản ngược dòng Điều quan trọng giải phẫu học rộng lớn việc chọn lựa, tập trung yếu tố, đặc điểm giải phẫu vào phẫu thuật cụ thể từ giúp phẫu thuật thực dễ dàng, thuận lợi giảm tai biến, biến chứng, mang lại hiệu cao [2], [14], [15] Bên cạnh đó, số bệnh lý bất thường bẩm sinh hay mắc phải đường xuất nước tiểu gây khó khăn, cạm bẫy nguy phẫu thuật nội soi niệu quản – thận ngược dòng Việc nắm vững số đặc điểm bất thường giúp cho phẫu thuật an tồn, nhanh chóng giảm tai biến, biến chứng Chuyên đề “Giải phẫu đường tiết niệu nội soi niệu quản – thận ngược dòng” tập trung vào mục tiêu sau đây: Giải phẫu học giải phẫu XQ thận – niệu quản Giải phẫu ứng dụng nội soi niệu quản – thận ngược dòng Một số bất thường giải phẫu thận – niệu quản ảnh hưởng đến nội soi niệu quản – thận ngược dòng SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU NIỆU QUẢN 1.1 Hình thể phân đoạn Niệu quản (NQ) nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống thắt lưng sát với thành bụng sau, ống dẫn nước tiểu nối liền từ bể thận với bàng quang đường tiết nước tiểu thận Niệu quản khúc nối bể thận – niệu quản thẳng xuống eo trên, bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông để chếch trước chạy vào bàng quang Chiều dài niệu quản trung bình từ 25 – 28 cm, đường kính ngồi – mm, đường kính – mm, niệu quản bị tắc giãn rộng hơn, có lên đến 20 – 30 mm [14], [15] Niệu quản chia làm đoạn theo giải phẫu: Đoạn bụng, đoạn chậu đoạn nội thành bàng quang (Hình 1) [14], [17] - Niệu quản đoạn bụng: dài khoảng 12,5 – 14cm, nằm bờ thắt lưng lớn (cơ ngăn cách niệu quản với đỉnh mỏm ngang đốt sống L2 – L5) bắt chéo chỗ phân đôi động mạch chậu chung trước khớp chậu để vào chậu hơng Ở phía trước, niệu quản phải D2 tá tràng che phủ phần phần cịn lại nằm sau phúc mạc phía sau tĩnh mạch chủ Bắt chéo trước niệu quản phải có mạch tinh hồn (hoặc buồng trứng), mạch đại tràng phải mạch hồi – đại tràng Niệu quản trái bắt chéo phía sau mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng) mạch đại tràng trái sau qua mạc treo đại tràng sigma - Niệu quản đoạn chậu: dài khoảng 12,5 – 14cm, chạy thành bên chậu hông, trước động mạch chậu Tới trước gai ngồi, niệu quản vòng trước vào để vào bàng quang Ở nam, đoạn cuối niệu quản lách mặt sau bàng quang túi tinh để cắm vào bàng quang, niệu quản bắt chéo phía sau ống dẫn tinh Ở nữ, rời thành chậu, niệu quản vào đáy dây chằng rộng Khi tới phần dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo phía sau động mạch tử cung, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung thành âm đạo khoảng 1,5cm - Niệu quản đoạn nội thành bàng quang chạy chếch qua thành bàng quang theo hướng vào trong, trước xuống với góc khoảng 900 đến 1350, dài trung bình khoảng 2cm Cơ bàng quang có tác dụng thắt độ chếch đoạn niệu quản nội thành có tác dụng van chỗ tận niệu quản Đoạn bụng Đoạn chậu Đoạn nội thành bàng quang Hình Phân đoạn niệu quản theo giải phẫu [17] Trong thực tế để thuận lợi cho chẩn đoán điều trị, nhà ngoại khoa chia niệu quản thành đoạn trên, giữa, sỏi vị trí gọi tên theo vị trí [3], [6] (hình 2) Niệu quản 1/3 trên: Từ khúc nối bể thận – niệu quản đến mào chậu Niệu quản 1/3 giữa: Từ mào chậu đến đầu khớp chậu Niệu quản 1/3 dưới: Nằm khớp chậu B A Hình Phân đoạn niệu quản theo phẫu thuật A, Sơ đồ phân đoạn [3] B, Trên phim niệu đồ tĩnh mạch [6] Vị trí hai niệu quản cắm vào bàng quang cách khoảng 2,5 cm bàng quang rỗng cm bàng quang đầy [14] Niệu quản trái dài niệu quản phải khoảng 1cm tùy theo vị trí hai thận, thận trái nằm cao thận phải đốt sống Niệu quản nữ ngắn niệu quản nam Niệu quản có ba vị trí hẹp tự nhiên: khúc nối bể thận – niệu quản, nơi niệu quản bắt chéo động mạch chậu thành bàng quang [14] (hình 3) Hình Các vị trí hẹp niệu quản [14] 1.2 Mạch máu thần kinh Mạch máu niệu quản: Niệu quản cung cấp máu nhiều nguồn Đoạn động mạch tách từ động mạch thận, động mạch sinh dục (tinh hoàn nam, buồng trứng nữ), xuống nhánh từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch tử cung, động mạch bàng quang, động mạch chậu… Hệ thống tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch thận Mạch máu niệu quản tạo thành mạng lưới liên tục chạy dọc niệu quản Khi phẫu thuật làm tổn thương lớp mạc dài gây tổn thương lớp mạch máu nuôi dưỡng niệu quản dễ làm hoại tử niệu quản [6] Thần kinh: Hệ thần kinh chi phối niệu quản hệ giao cảm phân bố theo động mạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh đám rối hạ vị gồm sợi vận động chi phối cho trơn, thành niệu quản sợi cảm giác mang cảm giác đau có căng đột ngột thành niệu quản [6] 1.3 Cấu trúc mô học niệu quản Thành niệu quản dày khoảng 1mm có cấu trúc gồm lớp: lớp niêm mạc, lớp áo (adventitial layer) [15], [17], [31] (hình 4) - Lớp niêm mạc: + Lớp liên tục với niêm mạc bể thận niêm mạc bàng quang Lớp phân tầng đa dạng có khả chống lại mơi trường toan nước tiểu Khi nội soi niệu quản tình trạng lịng niệu quản khơng giãn hình ảnh đại thể niệu mạc thấy nếp gấp theo chiều dọc, trơn láng với mạch máu nhỏ, mỏng manh + Lớp niệu mạc bắt đầu biểu mơ chuyển tiếp, nằm dọc theo lịng ống niệu quản màng mô liên kết (lamina propria) Bình thường cắt ngang niệu quản có hình (stellate) (hình 4), trình nhu động giải nén trịn dần kèm căng với nước tiểu Lá riêng (lamina propria) bao gồm sợi collagen tế bào sợi, chứa nguồn vi mạch cấp máu cho thành niệu quản sợi dây thần kinh khơng myelin Hình Mặt phẳng cắt ngang niệu quản kính hiển vi quang học [15] (.) Lòng ống (┼) Lớp niêm mạc (╪), Lớp (§) Lớp ngoại mạc - Lớp cơ: + Lớp mang bó sợi trơn kiểm sốt nhu động niệu quản Những bó xếp theo chiều dọc thành lớp mỏng + Tại đoạn niệu quản lớp có độ dày khác Ở bụng, lớp mỏng khơng thấy kính hiển vi quang học Trong khung chậu, hai lớp xác định rõ: lớp vịng ngồi lớp dọc Ngoài ra, đoạn niệu quản chạy vào bàng quang lớp dọc bên trở nên dày hơn, bật cuối góp phần vào sợi mặt đáy bàng quang để tạo thành tam giác bàng quang (trigone) - Lớp áo ngồi (adventitial layer): cịn gọi lớp bao niệu quản, chứa đựng hai mạng lưới mạch máu cung cấp máu cho thành niệu quản Mạng lưới bên có động mạch xuyên liên tục với mạng lưới mạch máu lớp Mạng lưới bên bao gồm mạch máu chạy dọc theo đường niệu quản Lớp ngoại mạc gồm collagen, tế bào sợi, thần kinh tế bào SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN VÀ HỆ THỐNG ĐÀI – BỂ THẬN 2.1 Giải phẫu học thận Thận quan chẵn, có vai trị quan trọng việc trì nước, điện giải thể thải số chất độc qua thành lập xuất nước tiểu Ngoài thận cịn có vai trị nội tiết để điều hịa huyết áp, chuyển hóa canxi tạo hồng cầu [6], [14] 2.1.1 Hình thể ngồi Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng nhờ bao bọc bao xơ Mỗi thận có mặt (mặt trước mặt sau), bờ (bờ bờ trong) đầu (đầu đầu dưới) (hình 5) Thận cao khoảng 12cm, rộng 6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 150 gam, thận nữ nhẹ thận nam [6], [14] Hình Hình thể ngồi thận [5] Tuyến thượng thận Thận Động mạch thận Tĩnh mạch thận Niệu quản Thận nằm sau phúc mạc, góc hợp xương sườn thứ 12 cột sống thắt lưng, phía trước thắt lưng Trục lớn thận chạy chếch từ xuống dưới, từ từ trước sau Thận phải thấp thận trái khoảng gần 2cm [6], [14] 2.1.2 Mạch máu thần kinh 2.1.2.1 Động mạch Động mạch (ĐM) thận xuất phát từ ĐM chủ bụng ngang mức L1, ĐM mạc treo tràng trên, nằm sau tĩnh mạch thận, ĐM thận phải dài ĐM trái ĐM thận trái hầu hết hướng trực tiếp phía ngồi đến thận trái Liên quan với trục quay thận, ĐM thận chạy phía sau chúng vào thận Tới gần rốn thận ĐM chia ngành: ngành trước ngành sau, chia thành nhánh nhỏ nhiều hơn, phổ biến nhánh nhỏ vào xoang thận Mỗi nhánh cung cấp máu cho vùng thận gọi phân thuỳ thận khơng có nhánh bên để liên kết với Vì ĐM ĐM tận nên trường hợp chấn thương thận hay tắc nghẽn nhánh ĐM phân thùy thận gây nhồi máu phân thùy thận tương ứng mà cung cấp máu [6], [14] (hình 6) B A Hình A B, Những nhánh ĐM thận phải minh họa chụp mạch thận [14] Thận chia làm phân thuỳ: phân thùy trên, phân thùy dưới, phân thùy trước trên, phân thùy trước phân thùy sau Trong xoang thận, ĐM phân thùy thận chia nhánh ĐM thuỳ, nhánh nhỏ gian thùy để vào nhu mô thận Sau ĐM tiểu thùy vào cột thận, đến đáy tháp thận chia ĐM cung nằm đáy tháp lại chia ĐM gian tiểu thùy chạy vùng vỏ tiểu ĐM thẳng chạy vào vùng tủy ĐM gian tiểu thùy phía vỏ thận ĐM hướng tâm (nhập) vào tiểu cầu thận tạo nên cuộn mao mạch nằm gọn bao tiểu cầu thận khỏi bao nhánh ĐM ly tâm (xuất), sau lại chia thành mạng lưới mao mạch bao xung quanh hệ thống sinh niệu [6], [14] (hình 7) ĐM Phân thùy Hình Giải phẫu ĐM thận [14] 2.1.2.2 Tĩnh mạch Các tĩnh mạch (TM) thận dẫn lưu máu chạy sát với động mạch cung cấp máu tương ứng (hình 8) Bắt nguồn từ mạch máu vỏ thận tuỷ thận - Ở vỏ thận, bắt nguồn từ tiểu TM hình đổ tiểu TM gian tiểu thuỳ - Ở tuỷ thận bắt nguồn từ tiểu TM thẳng Cả vùng đổ TM cung TM gian thuỳ, TM thùy, TM phân thùy sau hợp lại thành TM thận để đổ TM chủ [6], [14] Hình TM thận phải [14] 2.1.2.3 Thần kinh - Thần kinh vận mạch: Từ đám rối thận thuộc hệ tự chủ theo ĐM thận - Thần kinh cảm giác đau chủ yếu bể thận vào tủy gai qua dây thần kinh tạng [6] 2.2 Giải phẫu học hệ thống đài – bể thận 2.2.1 Đài thận 2.2.1.1 Đài thận lớn - Các đài lớn tạo thành hội tụ đài nhỏ (2 - đài nhỏ) Các đài lớn nằm mặt phẳng vành thận (coronal), mặt phẳng với bể thận Nguyễn Ngọc Ánh cộng (2012) [1] 200 thận cho thấy bể thận có đài lớn (trên dưới) chiếm 40,5%; có đài lớn khơng điển hình chiếm 29,0% có đài lớn 10 (trên, dưới) chiếm 30,5% Khơng có trường hợp khơng có đài thận lớn có đài lớn (hình 9) B A C D Các dạng hình thái đài thận lớn A Hai đài thận lớn; B Ba đài lớn; C Hai đài lớn khơng điển hình (2 đài nhỏ giữa) D Hai đài lớn khơng điển hình (1 đài nhỏ giữa) - Kích thước chiều hướng đài có ý nghĩa sử dụng kỹ thuật sang chấn điều trị tán sỏi thể, lấy sỏi thận qua da hay phẫu thuật nội soi thận ngược dòng… 2.2.1.2 Đài thận nhỏ - Các đài nhỏ úp lên tháp thận phễu hứng nước tiểu Số lượng đài thận nhỏ tương ứng số lượng tháp thận Số lượng tháp thận thay đổi từ đến 18, trung bình thận có từ đến tháp Đáy tháp thận song song với bờ thận Nguyễn Ngọc Ánh cộng (2012) [1] số lượng đài nhỏ trung bình 7,18 (4-11 đài nhỏ) - Đài nhỏ có chiều dài từ đến cm, có vịm đài thận (fornix, fornice) mỏng, dễ bị thủng có tình trạng tăng áp lực cấp đài - Các đài có trục khác tương tự nhú thận có đài đơn đài kép (compound calices) 2.2.2 Bể thận Bể thận có hình tam giác, dẹt trước sau, bờ gần thẳng đứng, bờ nằm ngang lồi lên vào (Hình 10) Bể thận có dung tích khoảng 3-5ml, tăng áp lực đột ngột bể thận hay đài thận gây đau quặn thận [14], [29] 11 A B Hình 10 Phân chia đài bể thận [14] Theo nghiên cứu Nguyễn Ngọc Ánh cộng (2012) [1] 200 hình ảnh thận bình thường phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) cho thấy hình dạng bể thận theo phân loại Graves (1986) là: dạng tam giác: 56%, dạng cành cây: 15%, dạng chữ Y: 13% (26/200), dạng chữ T: 4,5%, dạng bóng: 11,5%, (hình 11) A B D C E Hình 11 Hình dạng bể thận theo phân loại Graves FT (1986) [1] A Bể thận có dạng tam giác; B Bể thận dạng cành C Bể thận dạng chữ Y; D Bể thận dạng chữ T; E Bể thận dạng bóng Vị trí bể thận so với xoang thận thường có biến đổi giải phẫu đáng kể (hình 12) Có nhiều cách phân loại bể thận dựa vị trí so với xoang thận Thơng thường, người ta chia bể A thận thành hai loại: bể thận xoang (bể thận nằm vùi rốn thận) bể thận ngồi xoang (bể thận nằm bên ngồi nhu mơ thận) Một số tác giả khác chia thêm bể thận trung gian Nếu sỏi thận nằm bể thận việc tiếp cận 12 B tán sỏi tương đối dễ dàng bể thận ngồi thận khó khăn bể thận nằm ẩn nhu mô thận 2.2.3 Trục đường niệu thận 2.2.3.1 Trục bể thận đài lớn Đài lớn dài hẹp, kéo dài lên cực thận, trục gần trục niệu quản Do uốn cong cột sống thắt lưng mà thận tạo góc khoảng 25° mở xuống trước so với trục đứng thể (Hình 13, A) Theo đó, trục đài tạo góc khoảng 25 đến 30° mở lên trên, sau so với đường dọc đứng Đài lớn ngắn rộng đài trên, tạo góc rộng so với trục niệu quản (khoảng 60°) Tại vị trí đổ vào bể thận, đài tạo góc 90° với đường thẳng đứng [4], [14] Trước (A) (B) Các đài trước trtrước Vùng chi phối tuần hoàn thùy trước Vùng chi phối tuần hoàn thùy sau Các đài sau trtrước Đường vơ mạch Sau Hình 13 Trục thận (A) đài thận (B) [14] 2.2.3.2 Trục đài nhỏ Thông thường tháp thận tương ứng với chúng đài thận nhỏ xếp thành hàng dọc theo trục thận, nằm vuông góc với kia, hàng nằm trước hàng nằm sau Do quay tự nhiên thận, đài trước nằm mặt phẳng vành thận, nhóm đài sau lại nằm mặt phẳng dọc đứng (sagital) (Hình 13, B) [4], [14] Theo lý thuyết giải phẫu cổ điển có mối tương quan phân chia nhóm đài trước sau Theo Brodel (1901), đài trước nằm xa trung tâm (lateral) đài sau nằm gần trung tâm (medial) Sau Hodson lại chứng minh ngược lại Đến đầu năm 1980 nhiều nghiên cứu giải vấn đề 13 tranh cãi này: phân bố đài trước - sau thận phải theo kiểu Brodel 70% trường hợp, thận trái lại theo kiểu Hodson 80% trường hợp [4], [14] Sau này, Sampaio P (1992), (2004) nghiên cứu 40 thận xác cách chụp niệu quản bể thận ngược dịng so sánh hình ảnh hệ thống đài bể thận phim với tiêu ăn mòn Nghiên cứu cho thấy mối liên hệ cổ điển nêu (tức là, đài trước nằm xa, đài sau nằm gần trung tâm) xuất 27,8%, phân bố ngược lại (đài sau nằm xa trung tâm hơn) có 19,3% 52,9% trường hợp có phân bố hỗn hợp [29], [30] Các phát cho thấy tầm quan trọng việc chụp phim niệu đồ tĩnh mạch (UIV) chụp niệu quản bể thận ngược dịng (UPR) có chất lượng tốt, chuẩn trước lên kế hoạch điều trị bệnh lý đường niệu trên, dùng phương pháp nội soi niệu (endourology) Nếu cần thiết, chụp thêm phim nghiêng chếch [4], [14] 2.2.4 Khúc nối bể thận - niệu quản Trên thận bình thường khơng có khác biệt mơ học bể thận khúc nối bể thận – niệu quản Tuy nhiên, thận tắc nghẽn có gia tăng sợi dọc, tăng lắng đọng collagen - xung quanh sợi suy yếu bó [15] Một yếu tố quan trọng trong việc bàn luận cấu trúc mô học khúc nối bể thận – niệu quản lành lặn trở lại niệu quản sau can thiệp phẫu thuật Sự ảnh hưởng đường rạch dọc việc chữa lành niệu quản nghiên cứu động vật [15], [26]: - Năm 1903, Albarran E cộng người thực đường rạch đoạn hẹp cho lành vết thương ống thông JJ - Sau đó, vào năm 1945, David DM phổ biến phẫu thuật niệu quản có đặt ống thơng sau mổ Ông loại bỏ nửa thành niệu quản chó để tạo khiếm khuyết dọc sau cho niệu quản chữa lành ống thông cao su Sau đến ngày, đoạn khiếm khuyết chứa đầy chất tiết viêm lót với biểu mơ Niệu quản lành hồn tồn với cịn lại vết sẹo nằm theo chiều dọc Ngoài 14 ra, - tuần sau rạch, 90% niệu quản có thành xuất với hình ảnh bình thường - Tiếp theo, Hinman FJ cộng phát triển mơ hình chữa lành niệu quản cách sử dụng ống thông JJ lưới thép Sự lành niệu quản xảy trơn phát triển qua lưới Họ kết luận niệu quản có khả tự tái tạo đặc biệt Hơn nữa, phải có biến chứng nặng nề hình thành hẹp lâu dài Các mạch máu khúc nối bể thận – niệu quản có khác đáng kể mặt giải phẫu: - Wickham JEA [37] lần mô tả kỹ thuật nội soi để cắt bể thận vào năm 1983 Ông đề nghị vị trí an tồn để rạch khúc nối bể thận – niệu quản phía sau ngồi Tải FULL (42 trang): https://bit.ly/3xqnF1C Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net - Sampaio FJB [30] với mơ hình khn nhựa thận bình thường cho thấy đường rạch trực tiếp bên cạnh an toàn Mạch máu nằm sau khúc nối bể thận – niệu quản chiếm 6,5% thận phía sau khoảng 1,5 cm so với khúc nối bể thận – niệu quản khoảng 20% thận - Anderson KR cộng [8] sử dụng cắt lớp vi tính để đánh giá 18 bệnh nhân với hẹp khúc nối bể thận – niệu quản trước nội soi cắt bể thận Chỉ có 13% có mạch máu phía sau so với khúc nối bể thận – niệu quản khơng có mạch máu phía sau ngồi bên ngồi so với khúc nối bể thận – niệu quản - Grasso M cộng [19] nghiên cứu 135 bệnh nhân bị tắc nghẽn khúc nối bể thận – niệu quản tìm thấy mạch phía sau so với khúc nối Ông sử dụng siêu âm qua nội soi lòng ống niệu quản – bể thận 31 bệnh nhân Van Cangh PJ cộng [34] cho tỷ lệ thành công nội soi cắt hẹp khúc nối có liên quan đến diện nhánh mạch máu băng qua mức độ ứ nước thận Bệnh nhân chia thành bốn nhóm cách thực chụp mạch máu trước nội soi cắt hẹp: - Thận ứ nước tối thiểu đến trung bình khơng có mạch máu bắt chéo (28%) - Thận ứ nước tối thiểu đến vừa phải với mạch máu bắt chéo (12%) - Thận ứ nước khơng có mạch máu bắt chéo (33%) 15 - Thận ứ nước với mạch máu bắt chéo (27%) Tỷ lệ thành công kỹ thuật nội soi cắt hẹp nhóm 95%, 50%, 77% 39% với thời gian theo dõi trung bình 60 tháng GIẢI PHẪU X-QUANG (Radiologic anatomy) Xét nghiệm hình ảnh X-Quang quan trọng việc lập kế hoạch, chiến lược cho phẫu thuật qua nội soi đường niệu (endoscopic procedures) chúng mang lại hướng dẫn giải phẫu rõ ràng, chi tiết đặc trưng cho bệnh nhân riêng biệt Mặc dù chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) đưa lại nhiều thơng tin hình thể niệu quản - thận với phát triển không ngừng công nghệ mới, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) giúp cho hình ảnh hệ thống niệu - sinh dục thấy ngày rõ ràng, chi tiết với khả dựng hình ảnh khơng gian ba chiều Điều giúp cho việc lập kế hoạch cho nội soi đường niệu, phẫu thuật nội soi, robot phẫu thuật mở tốt hơn, từ mang lại kết cao [14], [15] Tải FULL (42 trang): https://bit.ly/3xqnF1C Dự phịng: fb.com/TaiHo123doc.net Về vị trí hình thái, thận phải nằm thấp 1-2cm so với thận trái có gan nằm Bể thận liên quan với nhu mơ thận, xoang thận ảnh hưởng đến hình thể niệu quản khúc nối bể thận - niệu quản Bể thận nằm ngang mức đốt sống thắt lưng L2 nằm xoang, ngồi xoang trung gian [15] Giải phẫu đài bể thận có nhiều thay đổi khơng có ngun tắc tuyệt đối để xác định tổ chức, xếp đài thận Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ngày sử dụng để thay chụp niệu đồ tĩnh mạch Đặc biệt, chụp cắt lớp vi tính đa lắt cắt mang lại hình ảnh mặt cắt toàn đường tiết niệu với độ dày mỏng (