Nghiên cứu điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật lấy sỏi thận qua da trên thận đã mổ mở lấy sỏi tt

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRƢƠNG VĂN CẨN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA TRÊN THẬN ĐÃ MỔ MỞ LẤY SỎI Ngành: Ngoại khoa Mã số: 72 01 04 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ 2021 Cơng trình hồn thành tại: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC, ĐẠI HỌC HUẾ Người hướng dẫn khoa học PGS.TS LÊ ĐÌNH KHÁNH DANH M C CÁC CH T vi t tắt ASA BN BMI CI CLVT CROES CT (CT-scan) ĐM GSS HU LSTQD NLSS P PCNL PTV SLFN S.T.O.N.E TM VIẾT TẮT ngh Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) Bệnh nhân Chỉ số khối thể (Body Mass Index) Khoảng tin cậy (Confidence Interval) Cắt lớp vi tính Cơ quan nghiên cứu lâm sàng Hiệp hội nội soi niệu (Clinical Research Office of the Endourology Society) Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography scan) Động mạch Thang điểm sỏi GUY (GUY stone score) Housfield Unit Lấy sỏi thận qua da Hệ thống thang điểm khả lấy sỏi (Nephrolithometric Scoring Systems) Trị số P (Probability value) Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy) Phẫu thuật viên Nội soi thận ống soi mềm lần (second look flexible nephroscopy) Thang điểm S.T.O.N.E S (Stone size): Kích thước sỏi T (Tract lenght): Chiều dài đường hầm O (Obstruction): Tình trạng tắc nghẽn N (Number of involved calices): Số lượng đài thận mang sỏi E (Essence of stone density): Mật độ sỏi T nh mạch ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý phổ biến bệnh lý đường tiết niệu, sỏi thận chiếm đa số Sỏi thận tái phát phổ biến, theo nghiên cứu Uribarri, sỏi thận tái phát với tỷ lệ 14%, 32% 52% sau năm, năm 10 năm Tác giả Rule nhận thấy tỷ lệ sỏi thận tái phát có triệu chứng 11%, 20%, 31% 39% sau năm, năm, 10 năm 15 năm Theo dõi sau 40 tháng, Kosar cộng thấy tỷ lệ sỏi thận tái phát sau tán sỏi thể 13,9% tỷ lệ bệnh nhân sau mổ mở lấy sỏi thận đến 31,8% Việt Nam nước nằm vùng có tỷ lệ sỏi cao giới sỏi thận chiếm khoảng 40% trường hợp Tỷ lệ mắc sỏi vùng miền không giống nhau, nhiên có đặc điểm chung phức tạp hình thái, sỏi cứng nhiều bệnh nhân đến muộn có biến chứng kèm theo thường gây trở ngại việc điều trị Mổ mở điều trị sỏi thận phương pháp kinh điển nhiên có nhược điểm đau nhiều sau mổ, sẹo mổ dài gây thẩm mỹ, xơ dính tổ chức quanh thận nhiều, thời gian nằm viện kéo dài thêm vào với phát triển phương pháp điều trị xâm nhập tối thiểu nên mổ mở ngày định Sỏi thận tái phát hay sót sỏi thận sau mổ mở trở ngại lớn việc mổ mở lại, điều lại khó khăn viên sỏi thường vị trí khó tiếp cận thận mổ trước trở nên dính, cấu trúc giải phẫu việc phẫu tích vào bể thận khơng đơn giản chí khơng thể thực Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da phương pháp điều trị xâm nhập Fernstrom Johannson lần báo cáo vào năm 1976 Phương pháp ngày phát triển, hoàn thiện giới áp dụng thay dần mổ mở Với ưu điểm vượt trội định cho nhiều hình thái sỏi số lượng sỏi, tỷ lệ sỏi cao đạt 80 90%, thẩm mỹ, đau sau mổ Đặc biệt sỏi thận tái phát hay sót sỏi thận sau mổ phương pháp có nhiều ưu điểm Chính yếu tố tưởng gây khó khăn sẹo xơ dính, cấu trúc giải phẫu lại trở thành ưu tiến hành phẫu thuật lấy sỏi thận qua da nhờ thận nằm cố định xơ dính xung quanh làm cho đường hầm vào thận không bị biến đổi, đặc điểm giúp phẫu thuật thành công vỏ Amplatz tuột khỏi thận việc tìm lại đường vào đài bể thận cách dễ dàng Trên giới số nghiên cứu Basiri A cộng (2003), Margel D cộng (2005), Lojanapiwat B cộng (2006) cho thấy phẫu thuật lấy sỏi qua da thận mổ mở trước an tồn hiệu Ở Việt Nam, Nguyễn Phúc Cẩm Hồng (2003), Nguyễn V nh Bình (2010) cơng bố cơng trình nghiên cứu liên quan đến vấn đề Tuy nhiên, phẫu thuật khó, kỹ thuật thực phức tạp địi hỏi độ xác cao Nếu thực khơng thành thạo, phẫu thuật viên gây nên biến chứng nghiêm trọng chảy máu nặng, dò động - t nh mạch, sốc nhiễm khuẩn, thủng ruột, tổn thương gan, tràn dịch màng phổi… Mặc dù có nghiên cứu phẫu thuật lấy sỏi thận qua da thận mổ mở lấy sỏi, nhiều phẫu thuật viên có e ngại khó khăn tiếp cận sỏi, gây thương tổn hệ thống đài bể thận, nguy chảy máu… Với mong muốn góp phần thêm số liệu nghiên cứu lấy sỏi qua da thận mổ mở lấy sỏi trước đó, có thêm số liệu để bác sỹ lâm sàng có sở chọn lựa phương pháp điều trị, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị sỏi thận phẫu thuật lấy sỏi thận qua da thận mổ mở lấy sỏi” với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân điều trị lấy sỏi thận qua da thận mổ mở lấy sỏi Đánh giá kết sớm điều trị sỏi thận phẫu thuật lấy sỏi thận qua da thận mổ mở nghiên cứu số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Những đóng góp củ luận án ngh củ đề tài Luận án đóng góp vào số liệu nghiên cứu nước khả ứng dụng kỹ thuật tán sỏi thận qua da thận phẫu thuật, nghiên cứu thành công củng cố thêm ưu điểm phương pháp điều trị sỏi thận Kết thể qua thời gian phẫu thuật ngắn, khơng có tai biến nặng mổ phục hồi sớm, thời gian nằm viện ngắn, tỷ lệ sỏi cao Ngồi ra, kỹ thuật chọc dị đài thận dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính định vị C-arm cố định giúp thời gian chọc dò nhanh tác giả khác đồng thời giảm thời gian chiếu tia Một điểm luận án sử dụng ống soi niệu quản hỗ trợ nong đường hầm nhằm tránh nong lạc đường giúp thành công phẫu thuật Bố cục củ luận án : Luận án gồm 125 trang với 43 bảng, 11 biểu đồ, 34 hình Cấu trúc luận án gồm: Đặt vấn đề trang; Chương - Tổng quan tài liệu 44 trang; Chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 trang; Chương - Kết nghiên cứu 31 trang; Chương - Bàn luận 28 trang Kết luận trang, có 127 tài liệu (11 tài liệu tiếng Việt; 116 tài liệu tiếng Anh) Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu thận ứng dụng Hai thận nằm tương đối đối xứng hai bên qua cột sống Mặt sau thận nằm sát thành bụng bên Cực thận bị che lấp xương sườn 11 12, cực thận liên quan với túi màng phổi Bờ mặt trước thận liên quan với đại tràng Thận xoay khoảng 250-300 với mặt trước hướng trước Thận liên quan chặt chẽ với mạch máu lớn quan có nhiều mạch máu gan, lách Các quan cận thận khoang màng phổi, ruột… Động mạch (ĐM) thận xuất phát từ ĐM chủ bụng ngang mức L1, ĐM mạc treo tràng trên, nằm sau t nh mạch thận, ĐM thận phải dài ĐM trái ĐM thận trái hướng trực tiếp phía đến thận trái Liên quan với trục quay thận, ĐM thận chạy phía sau chúng vào thận Tới gần rốn thận ĐM chia ngành: ngành trước ngành sau, chia thành nhánh nhỏ nhiều hơn, phổ biến nhánh nhỏ vào xoang thận Các nhánh ĐM thận nhánh tận nhánh từ mặt trước mặt sau thận gặp đường vơ mạch “Brodel” Chọc dị vào thận ngang qua nhu mô mặt sau bên qua đường vơ mạch này, chọc dị nong đường hầm qua vị trí tránh làm tổn thương mạch máu Các t nh mạch (TM) thận dẫn lưu máu chạy sát với ĐM cung cấp máu tương ứng Bắt nguồn từ mạch máu vỏ thận tuỷ thận Cả vùng đổ TM cung TM gian thuỳ, TM thùy, TM phân thùy sau hợp lại thành TM thận để đổ TM chủ 1.2 Ti p cận vào thận Việc chọc kim vào cổ đài cực nguy hiểm khu vực bao quanh gần hoàn toàn mạch máu lớn Tai biến mạch máu nghiêm trọng chọc vào cổ đài tổn thương ĐM phân thùy sau (nhánh sau bể thận) Tai biến xảy ĐM có liên quan đến mặt sau cổ đài 57% Tiếp cận vào thận thông qua cổ đài thận gây tổn thương ĐM 23% thận nghiên cứu Nhánh ĐM phân thùy sau bị thường bị tổn thương nhiều Về mặt giải phẫu, mặt sau thận vùng mạch máu, xem khu vực an toàn để tiếp cận vào đài bể thận đặt dẫn lưu thận Tuy nhiên người ta thấy có ĐM gian thùy khu vực khoảng 38% thận khảo sát, tiếp cận qua vị trí đơi xuất tai biến, biến chứng Nhiều tác giả khuyến cáo không nên chọc trực tiếp vào bể thận để tiến hành phẫu thuật lấy sỏi qua da có nguy thương tổn mạch máu sau bể thận (ĐM TM) Ngoài nong ống lớn dần khó vị trí hay vỏ Amplatz đặt vị trí dễ bị tuột khó để đưa vào lại trình phẫu thuật 1.3 Các kỹ thuật tạo đƣờng hầm vào thận kỹ thuật lấy sỏi thận qu d Kỹ thuật mắt bò (Bull’s eye technique): kỹ thuật gọi kỹ thuật mắt kim, bước thực hiện: đặt C-arm vị trí 00, xác định đài thận đích trục đứng Tiếp tục xoay C-arm 300 phía PTV, hướng mũi kim vào đài thận theo hướng dẫn C-arm Nghiêng 10-150 phía chân đối trường hợp xác định cực phía đầu trường hợp xác định cực trên, nhóm đài thận ngắn dần trở thành hình trịn, điểm cần vào Vị trí chọc kim da điểm đầu kim trùng với điểm đài thận đích chiếu tia X Phương pháp tam giác phương pháp sử dụng điểm tham chiếu (đã biết) để tìm điểm thứ chưa biết, nhờ tăng sáng để định vị vị trí Các phương pháp chọc dò hướng dẫn siêu âm tư nằm sấp, nằm nghiêng hay nằm ngửa Có thể sử dụng siêu âm đơn hay kết hợp với tăng sáng để thực chọc dò tạo đường hầm lấy sỏi 1.4 Hệ thống th ng điểm tính tốn lấy sỏi LSTQD Thang điểm S.T.O.N.E hình thành phát triển vào năm 2013 phương tiện để định lượng mức độ phức tạp sỏi thận theo cách tiêu chuẩn hóa Thang điểm bao gồm biến độc lập tính từ hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) khơng thuốc cản quang trước phẫu thuật:  Kích thước sỏi (S: Stone size): xác định cách đo nhân chiều dài với chiều rộng  Chiều dài đường hầm (T: Tract length): khoảng cách từ tâm viên sỏi đến bề mặt da đo góc 450 chụp CLVT tư nằm ngữa Chiều dài đường hầm tính điểm: ≤ 100mm 01 điểm >100mm 02 điểm  Tình trạng tắc nghẽn (O: Obstruction): đánh giá mức độ ứ nước thận hình ảnh CLVT với mức độ: không ứ nước ứ nước độ cho 01 điểm, ứ nước độ độ 02 điểm  Số lượng đài thận mang sỏi (N: Number of involved calices): đánh giá mức độ xâm nhập đài thận sỏi Yếu tố phụ thuộc nhiều vào trình độ bác sỹ giải phẫu cắt ngang thận Nếu hai đài thận có mang sỏi đánh giá 01 điểm, ba đài thận 02 điểm, sỏi san hơ ghi nhận điểm cao 03 điểm  Mật độ sỏi (E: Essence of stone density): tính đơn vị Hounsfield (HU) chụp CLVT cho vòng trịn quanh tâm Vì hầu hết sỏi thận cấu thành phiến mỏng nên mật độ thay đổi đáng kể từ trung tâm đến cạnh sỏi Yếu tố tính mức mật độ 950 HU Sỏi có mật độ ≥ 950 HU 02 điểm, < 950 HU 01 điểm Dựa vào tổng số sỏi thận bất thường giải phẫu thận/hệ thống đài bể thận nhằm tiên lượng tỷ lệ sỏi sau phẫu thuật LSTQD Thang điểm GUY chia loại sỏi thận Nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng sỏi tương quan với mức tăng GSS: tỷ lệ sỏi với loại I 81%; loại II 74,2%; loại III 35% loại IV 29% Vào năm 2013, Smith cộng thay mặt cho nhóm phẫu thuật LSTQD Cơ quan nghiên cứu lâm sàng Hiệp hội nội soi niệu (CROES) đề xuất phương án nhằm thay cho GSS Tổng cộng có 2806 người bệnh từ 96 trung tâm tồn giới đưa vào nghiên cứu để tìm toán đồ Gánh nặng sỏi (Stone burden) yếu tố ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ sỏi Các yếu tố bổ sung có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ sỏi thể tích sỏi, tiền sử điều trị sỏi trước đó, hình thái sỏi, vị trí sỏi số lượng sỏi Tốn đồ CROES tạo nhằm liên kết tổng số điểm với tỷ lệ phần trăm khả đạt tình trạng sỏi Ngồi ra, tốn đồ chứng minh hữu ích mặt lâm sàng việc đưa chiến lược điều trị trực tiếp ngưỡng ≥ 60% sỏi cách sử dụng đường cong phân tích định 1.5 Tai biến biến chứng thường gặp phẫu thuật lấy sỏi thận qua da Phẫu thuật LSTQD loại phẫu thuật có tai biến, biến chứng đa dạng loại phẫu thuật tiết niệu nói chung, y văn đề cập đến tai biến, biến chứng khác chảy máu, thủng hệ thống đài bể thận, thương tổn tạng phổi, màng phổi, gan, đại tràng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết… Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bao gồm 68 BN bị sỏi thận tái phát hay sót sỏi sau mổ mở lấy sỏi thận điều trị phẫu thuật lấy sỏi thận qua da tiêu chuẩn (Standard PCNL) với đường hầm bệnh viện Trung Ương Huế bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 9/2014 đến tháng 9/2018 đáp ứng tiêu chuẩn sau: - Tuổi: từ 18 tuổi trở lên - Tiền sử: Đã mổ mở lấy sỏi thận - ASA ≤ - Sỏi thận tái phát hay sót sỏi có định phẫu thuật lấy sỏi qua da bao gồm tiêu chuẩn sau: + Diện tích bề mặt sỏi > 200mm2 (tính tổng diện tích viên sỏi thận) + Chức thận phẫu thuật tốt dựa đánh giá hình ảnh chụp CLVT + Sỏi thận bao gồm: sỏi bể thận, sỏi đài bể thận, sỏi san hô sỏi rải rác đài thận + Có triệu chứng bệnh lý sỏi thận: đau hông, nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái diễn… có tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu hay biểu chức thận bị ảnh hưởng thận ứ nước, chức thận giảm so với bên đối diện… 2.2 Tiêu chuẩn loại tr - Những trường hợp phẫu thuật LSTQD có sử dụng ≥ đường hầm - Chống định gây mê toàn thân - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa điều trị ổn định - Đang mang thai - Thận nằm lạc chỗ: thận lạc chỗ bẩm sinh, thận ghép… - Có số bệnh lý thận: + Sỏi thận thận có u, thận đa nang, suy thận mạn… + Sỏi nhu mô thận bệnh lý sỏi ống thận bệnh chuyển hóa 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả, tiến cứu 2.4 Nội dung nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm chung - Tuổi - Giới tính - Nghề nghiệp - Tiền sử bệnh: có mổ mở lấy sỏi thận (ghi nhận thời gian phẫu thuật) tiền sử bệnh lý khác - Xếp loại BN theo ASA (American Society of Anesthesiologists) - Chỉ số BMI Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - Lí vào viện - Triệu chứng - Triệu chứng thực thể Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng - Xét nghiệm công thức máu - Xác nghiệm nhóm máu - Xét nghiệm ure creatinin máu - Xét nghiệm nước tiểu - Siêu âm hệ tiết niệu: : Siêu âm hệ tiết niệu ghi nhận mức độ ứ nước thận gồm mức độ thấy hình thái sỏi cản âm hình ảnh bóng lưng - X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị Đánh giá kết quả: Ghi nhận + Vị trí sỏi: sỏi bể thận, sỏi đài bể thận, sỏi san hô, sỏi rải rác đài thận + Số lượng sỏi: 01 viên hay nhiều viên + Diện tích bề mặt sỏi: Cơng thức tính S = l.w π 0.25 = 0,785.l.w Trong đó, l: chiều dài tối đa viên sỏi; w: chiều rộng tối đa viên sỏi; π = 3.14159, đơn vị: mm2 - Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu (Uroscan) Qua hình ảnh cắt lớp vi tính, đánh giá: + Chức thận thông qua mức độ đào thải thuốc + Đánh giá hình thái thận: vị trí thận, mức độ giãn đài thận, trục đài thận, hình dạng niệu quản… + Đánh giá hình thái sỏi, vị trí sỏi chọn vị trí đài thận đích + Khảo sát yếu tố liên quan đến thang điểm S.T.O.N.E - Xạ hình thận  Th ng điểm S.T.O.N.E: Th ng điểm Bi n số … 11 12 13 Kích thước sỏi (mm2) - 399 … ≥ 1600 Chiều dài đường hầm (mm) < 100 … ≥ 100 Tình trạng tắc nghẽn Nhẹ … Nặng Số lượng đài thận có sỏi 1-2 … San hơ Mật độ sỏi < 950 HU … > 950 HU Thang điểm chia thành nguy sót sỏi:  5-7 điểm: thấp  8-10 điểm: trung bình  11-13 điểm: cao Th ng điểm GUY (GSS): Phân Đặc tính loại + Sỏi độc đài I + Hoặc sỏi bể thận với giải phẫu thận khơng có bất thường + Sỏi độc cực thận với giải phẫu thận khơng có bất thường II + Nhiều sỏi người bệnh với giải phẫu thận khơng có bất thường + Hoặc sỏi độc người bệnh giải phẫu thận bất thường + Nhiều sỏi người bệnh với giải phẫu thận bất thường III + Nhiều sỏi túi thừa đài thận + Hoặc sỏi san hô bán phần + Sỏi san hô IV + Hoặc loại sỏi thận người bệnh có dị tật cột sống chẻ đôi tổn thương tủy sống 2.4 Đánh giá k t phẫu thuật * Phƣơng tiện + Dàn nội soi bao gồm: Camera, nguồn sáng hình + Máy tăng sáng huỳnh quang (C-arm) + Máy tán sỏi: • Xung hơi: Calcusplit – 276300 20 hãng Karl Storz • Laser: H2C (40W) - Accutech + Dụng cụ chun dụng phẫu thuật LSTQD: • Ống thơng niệu quản 6Fr thơng JJ • Dụng cụ chọc dị nong đường hầm • Kim chọc dị: 16 gauge, đầu hình tháp • Dây dẫn • Bộ nong Amplatz: que nong số 6Fr, 8Fr đến 30Fr vỏ Amplatz 30Fr • Ống soi niệu quản 9,5Fr Karl Storz • Bộ dụng cụ phẫu thuật qua da gồm: ống soi cứng 00, vỏ 24Fr Karl Storz • Dụng cụ gắp sỏi: Kềm chấu chấu, rọ gắp sỏi (Dormia) • Hệ thống tưới rửa Nacl 0,9% thể tích lít treo độ cao từ 50-80cm * Chuẩn bị tr ng thi t bị phòng mổ * Chuẩn bị cho phƣơng pháp vô cảm tƣ th phẫu thuật + Tất thực phương pháp gây mê nội khí quản + Đặt tư sản khoa để đặt ống thông niệu quản + Sau đặt lại tư nằm sấp để thực phẫu thuật: • BN kê gối vào ngực để nghiêng vai cánh tay giúp dễ thở - Thời gian chọc dị trung bình: 17,0  9,3 giây - Thời gian nong đường hầm < phút chủ yếu chiếm 69,1% - Thời gian chiếu tia ≤ 30 giây chiếm 83,9% - Thời gian phẫu thuật phần lớn > 60 phút - Tỷ lệ sỏi cao chiếm 70,6%, khác biệt có ý ngh a với p < 0,05 - Trong 20 trường hợp sót sỏi ≥ 4mm có 16 trường hợp sót sỏi khơng có triệu chứng, trường hợp sót sỏi có triệu chứng - Tỷ lệ có biến chứng thấp: sốt trường hợp (2,9%), truyền máu trường hợp (4,4%) có trường hợp (1,5%) nút mạch thận chọn lọc - Thời gian rút thông dẫn lưu trung bình: 2,6  1,5 ngày - Thời gian rút dẫn lưu từ 1-2 ngày chiếm 61,8% - Thời gian hậu phẫu trung bình: 7,3  2,9 ngày (thấp 2, cao 18) - Thời gian hậu phẫu từ 5-10 chiếm chủ yếu 80,9% 3.3 Đánh giá y u tố ảnh hƣởng đ n k t phẫu thuật * Các tính chất củ kỹ thuật ảnh hƣởng đ n k t - Kết phẫu thuật không khác biệt có ý ngh a thống kê vị trí chọc dị đài thận Tỷ lệ sỏi cao nhóm đài (75%) - Góc chọc dò < 450 vào đài > 650 khơng chọc vào đài Góc chọc dị 450-650 chọc vào cho nhóm đài - Kết phẫu thuật khơng khác biệt có ý ngh a thống kê góc chọc dị - Thời gian chọc dò thời gian nong đường hầm mổ mở lần hay nhiều lần khơng khác biệt có ý ngh a thống kê với p > 0,05 - Sử dụng ống soi niệu quản hỗ trợ nong đường hầm so với khơng sử dụng có thời gian chiếu tia cao - Sỏi san hơ có thời gian phẫu thuật dài sỏi bể thận có thời gian phẫu thuật ngắn - Sỏi bể thận có tỷ lệ sỏi hoàn toàn Tỷ lệ sỏi loại sỏi san hô cao (88,9%) Sỏi rải rác đài thận có tỷ lệ sỏi thấp (59,2%) - Tán sỏi Laser có thời gian phẫu thuật ngắn loại khác - Những trường hợp có đặt thơng JJ có thời gian rút dẫn lưu thận thấp Thời gian hậu phẫu nhóm không khác biệt * Liên qu n số điểm S.T.O.N.E số GUY với k t phẫu thuật - Thang điểm S.T.O.N.E khác biệt có ý ngh a thống kê thời gian phẫu thuật với p < 0,05 khác biệt khơng có ý ngh a thống kê tỷ lệ sỏi - Thời gian phẫu thuật nhóm GSS III GSS IV cao nhóm khác có ý ngh a thống kê với p < 0,05 GSS IV có thời gian phẫu thuật trung bình cao 141,6  41,2 * Đánh giá chức thận xạ hình thận trước sau phẫu thuật 11 - Trong số 68 BN phẫu thuật LSTQD có 50 BN làm xạ hình thận trước phẫu thuật có 32 trường hợp số làm xạ hình thận sau phẫu thuật Chức thận trước với sau phẫu thuật khơng có khác biệt Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung, lâm sàng * Đặc điểm tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử bệnh, BMI Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số BN độ tuổi lao động, với tuổi trung bình 53,6  11,0 (thấp 19, cao 78), nhóm tuổi 40-59 chiếm tỷ lệ cao với 57,4% Kết tương tự với tác giả Lojanapiwat B (50,64 ± 12,38 tuổi) , Margel D (52 tuổi) tương đối cao so với tác giả khác Tuy nhiên tất tác giả có kết trung bình lứa tuổi lao động từ 40 - 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao Đặc biệt, nghiên cứu nghiên cứu BN có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận trước nên tuổi trung bình cao so với lứa tuổi mắc sỏi thận chung Do lựa chọn phương pháp can thiệp xâm nhập nhằm rút ngắn thời gian điều trị, sớm khôi phục sức khỏe để quay trở lại lao động cho BN Ở đa số quốc gia giới, nam giới dễ mắc bệnh lý sỏi thận so với nữ giới, với tỷ lệ nam/nữ dao động từ 1,49 - 2,43 Điều khác biệt lối sống, chế độ ăn, yếu tố nguy hình thành sỏi giới Đàn ông thường sử dụng nhiều rượu, cà phê… tiêu thụ nhiều thịt phụ nữ Thêm nữa, testosterone thúc đẩy hình thành sỏi, estrogen dường ức chế hình thành sỏi cách điều chỉnh tổng hợp 1,25-dihydroxy-vitamin D Ngoài ra, nam giới nguy bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, cho yếu tố góp phần nhiễm khuẩn niệu hình thành sỏi đường tiết niệu Trong nghiên cứu chúng tơi nam cao so với nữ (61,8% 38,2% tương ứng) Nguy mắc bệnh sỏi thận người làm việc trời tiếp xúc với nhiệt độ cao, chẳng hạn công nhân ngành thép, nông dân, thợ mỏ lái xe có khả mắc bệnh sỏi thận gấp đôi so với người làm việc nhiệt độ phịng Trong nghiên cứu chúng tơi, nghề nghiệp BN phân thành năm nhóm: cán bộ, công nhân, nông dân, học sinh - sinh viên thuộc nhóm khác, tỷ lệ mắc bệnh nhóm BN nơng dân chiếm tỷ lệ cao với 61,8% phù hợp với nghiên cứu tác giả giới Sỏi thận tái phát phụ thuộc vào thời gian điều chứng minh, thời gian sau mổ dài tỷ lệ sỏi tái phát cao Uribarri công bố nghiên cứu vào năm 1989 với tỷ lệ sỏi thận tái phát sau năm 14% sau năm tỷ lệ tăng lên 32% Như vậy, nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ sỏi thận tái phát sau 12 tháng chiếm tỷ lệ cao phù hợp Những BN có tiền sử mổ mở lần cuối tháng chủ yếu trường hợp sót sỏi sau mổ 12 BN béo phì béo phì bệnh lý đặt nhiều thách thức điều trị cho bác sỹ nội khoa phẫu thuật họ có nhiều khả mắc bệnh lý phức tạp, bao gồm chỉnh hình, tim mạch, hơ hấp chuyển hóa BMI tăng cao làm giảm tuổi thọ tới 20 tuổi làm gia tăng nguy bị sỏi niệu khả tái phát sỏi niệu Đối với BN phẫu thuật có số BMI cao làm gia tăng nguy biến chứng khiến nhiều phẫu thuật trở nên khó khăn q trình thực giảm kết mong đợi Ngồi ra, béo phì yếu tố nguy độc lập với tử vong người bệnh trải qua can thiệp phẫu thuật Tuy nhiên, có số nghiên cứu chứng minh phẫu thuật LSTQD độc lập với BMI Kỹ thuật phương pháp điều trị an toàn hiệu sỏi thận kích thước thể Chỉ số BMI trung bình BN nghiên cứu 20,7  2,9 (15,4 - 27,6), với đa số thuộc nhóm 18,5-24,9 với 61,8% Kết thấp so với tác giả khác Điều có lẽ địa thể trạng chung người Việt Nam có nhỏ so với nước phương tây * Triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tơi, phần lớn trường hợp có triệu chứng đau hông lưng với đau âm ỉ vùng thắt lưng (91,2%) Tỷ lệ chứng tỏ tình trạng tắc nghẽn xuất kéo dài Điều có lẽ tỷ lệ BN nơng thôn nông dân chiếm cao nhất, với trường hợp yếu tố nguy mắc sỏi cao trình độ dân trí, quan tâm đến sức khỏe cịn chưa cao Tỷ lệ BN có chạm thận (+) chiếm 20,6% Các trường hợp thận lớn sỏi đài bể thận, sỏi bể thận sỏi san hơ Triệu chứng rung thận dương tính gặp BN chiếm 7,6% Các trường hợp điều trị chống nhiễm khuẩn ổn định với kháng sinh phù hợp kết cấy nước tiểu trước định phẫu thuật Thoát vị thành bụng vết mổ cũ triệu chứng gặp, nhiên nghiên cứu chúng tơi có BN bị vị thành bụng làm hố thận phồng to Trường hợp đánh giá kỷ dựa vào hình ảnh chụp CLVT để định hướng đường chọc dị nhằm tránh tạng thoát vị vào hố thận, mà chủ yếu ruột 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng * Siêu âm Trong nghiên cứu thận ứ nước độ độ chiếm tỷ lệ cao 26,5% 45,6% Thận không ứ nước chiếm 17,6%, cuối thận ứ nước độ chiếm 10,3% Theo nghiên cứu Ozgor F cộng (2015) 410 BN có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận thực phẫu thuật LSTQD đánh giá siêu âm trước phẫu thuật cho thấy đa số người bệnh có thận ứ nước độ độ (28,3% 51,2% tương ứng); thận ứ nước độ 17,1%; thận không ứ nước có 3,4% Tương tự, nghiên cứu Reddy SVK vào năm 2016 86 BN ứ nước độ I độ II chiếm tỷ lệ cao (25,6% 47,7%) 13 Nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ ứ nước thận tỷ lệ thuận với khả sỏi tỷ lệ tai biến, biến chứng phẫu thuật LSTQD Nhu mô thận dày, thận không ứ nước làm tăng nguy tai biến, khó khăn việc tạo đường hầm vào thận thao tác trình tán lấy sỏi Tuy nhiên, thận ứ nước nhiều ảnh hưởng đến kết lâu dài phẫu thuật LSTQD khả đào thải sỏi giảm khả cải thiện chức thận * X quang Kết X quang trước mổ cho thấy tỷ lệ sỏi rải rác đài thận chủ yếu chiếm 52,9%; sỏi bể thận đơn chiếm tỷ lệ thấp với 2,9%; lại sỏi san hô (29,4%) sỏi đài bể thận (14,7%) Khác với phân loại sỏi tác giả khác, số lượng sỏi rải rác đài thận nghiên cứu chúng tơi chiếm tỷ lệ cao trường hợp có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận trước sót sỏi thận sau mổ chủ yếu thuộc nhóm phân loại Cùng với tình trạng xơ hóa quanh thận, hẹp cổ đài, giảm chức thận liên quan đến lần mổ trước góp phần làm cho sỏi hình thành bị kẹt lại khó đào thải qua đường tự nhiên so với trường hợp khơng có tiền sử mổ thận trước Trong nghiên cứu chúng tơi (bảng 3.6) cho thấy diện tích bề mặt sỏi 400-799mm2 800-1599mm2 chiếm phần lớn (47,0% 32,4%, tương ứng) diện tích bề mặt trung bình 960,3  568,3mm2 Bệnh nhân chúng tơi thường đến khám muộn có lẽ yếu tố góp phần làm cho kích thước sỏi lớn phát Bên cạnh đó, Việt Nam nước nhiệt đới nên nguy mắc sỏi thận cao đặc tính sỏi phức tạp * Đánh giá chức thận xạ hình thận trước sau phẫu thuật Trong đề tài, với việc thực xạ hình thận trước sau phẫu thuật cho 32 BN Chúng nhận thấy chức thận trước sau phẫu thuật khác biệt khơng có ý ngh a (p > 0,05), điều góp phần chứng minh phẫu thuật LSTQD có tác động lên chức thận, kết tương đồng với tác giả Daniel P cộng ông báo cáo 30 trường hợp phẫu thuật LSTQD có giảm nhẹ chức thận sau phẫu thuật có 5/30 BN có cải thiện chức thận Tuy nhiên nhược điểm nghiên cứu chúng tơi có khoảng gần 1/2 số BN thực xạ hình thận trước sau phẫu thuật 4.3 K t điều trị * Kỹ thuật chọc dò thận Phương pháp chọc dò đài thận nghiên cứu chúng tơi hồn tồn sử dụng kỹ thuật tam giác với C-arm không xoay, xác định điểm tam giác sau: - Điểm thứ (điểm A: đài thận đích): dựa vào hình ảnh chụp CLVT để tìm điểm A, vị trí tùy thuộc vào vị trí thận, mức độ ứ nước thận, loại sỏi, hình thái sỏi, vị trí sỏi… để chọn lựa đường hầm hợp lý nhằm trình thao tác để tiếp cận sỏi dễ dàng an tồn Điểm A nhóm đài dưới, đài hay đài 14 - Điểm thứ (điểm B): điểm B nằm đoạn AB’, mặt phẳng ngang với điểm C (vị trí chọc dị qua da) vng góc với AB’ Như điểm B phụ thuộc vào vị trí chọc dị qua da (điểm C) Dựa vào hình ảnh chụp CLVT, lát cắt có điểm A chọn điểm C’ cho C’A đường qua vùng vô mạch (đường Brodel), từ C’ kẻ đường vng góc với AB’ cắt điểm B Trên thực tế điểm C (điểm thứ 3) trùng với C’ điểm A nhóm đài ngang với bể thận điểm C nằm mặt phẳng cao điểm C’ điểm A nằm đài hay đài Nhưng cao khơng đáng kể nên thực tế xem điểm B không thay đổi AB đo dựa phim chụp CLVT - Điểm thứ (điểm C: điểm chọc dò qua da): Tùy thuộc vào đài thận đích (điểm A) nhóm đài trên, đài hay đài mà chọn lựa vị trí điểm chọc dò (điểm C) phù hợp cho mũi kim từ điểm C đến điểm A phải hướng đến bể Trước phẫu thuật, thiết lập cách thức chọc dị cách dựa hình ảnh chụp CLVT để định vị đài thận đích (điểm A), đo độ dài đoạn AB trình bày từ chọn vị trí điểm C giả định Sau ước tính góc ACB tính độ dài đoạn CA Trên thực tế, vị trí điểm A điểm mà khoảng điểm, ngh a vùng to nhỏ tùy theo mức độ ứ nước thận Do chọc dị vào vùng “A” dễ dàng so với tới điểm A Tương tự, độ dài AB CA tương đối độ dài đo hình ảnh chụp CLVT nằm ngữa đặt BN tư nằm sấp để phẫu thuật có thay đổi khơng bị ảnh hưởng kết chọc dò thể cách chọc dò kết thu nhận Chọc kim từ C đến A với nguyên tắc mũi kim không vượt qua điểm B’ hình ảnh C-arm kiểm sốt độ dài kim chọc dị theo tính tốn Mũi kim qua lớp có cảm giác khác qua bao thận, nhu mơ vào đài thận Sau rút nịng kim bơm nước muối 0,9% vào ống thông niệu quản dịch chảy đầu kim chứng tỏ mũi kim vào đài thận * Vị trí kim chọc dị Chúng tơi chọc dị vào nhóm đài đài chủ yếu với tỷ lệ tương đương 41,2%, cịn nhóm đài chiếm 17,6% Kết tương đồng với tác giả nước nhiều tác giả nước Chọc vào nhóm đài nguy thủng màng phổi cao nên tác giả thường chọn Tuy nhiên thực tế, tùy thuộc loại sỏi, hình thái sỏi, vị trí sỏi độ ứ nước thận tùy thuộc vào kinh nghiệm PTV để chọn đường vào hợp lý, tạo điều kiện lấy sỏi tai biến, biến chứng Chọc dò nong đường vào thận bước quan trọng phẫu thuật tai biến, biến chứng phần lớn liên quan đến bước Phương pháp qua nghiên cứu cho thấy thực nhanh chóng, xác với tỷ lệ chọc dị thành cơng 100% Đây ưu điểm lớn nghiên cứu * Góc chọc dị Theo kinh điển hướng kim chọc vào thận so với mặt phẳng ngang khoảng 300 chọc vào đỉnh cực mặt sau thận dễ dàng soi vào bể 15 thận hay chí lên đài Tuy nhiên, theo góc chọc dị vào đài thận chúng tơi nhận thấy q trình thao tác có hạn chế: thứ đường hầm dài làm khả chọc dò nhanh khơng khả thi đầu kim qua lớp cân, cơ… bị uốn lượn nên cần kiểm sốt đầu kim q trình chọc dị cẩn trọng trình nong đường hầm dễ lạc đường; thứ hai vị trí kim chọc dị da gần mào chậu nên thao tác lên bể thận hay vị trí xa dẫn đến tình trạng ống soi chạm vào xương cánh chậu làm cho khả tán sỏi gắp sỏi gặp nhiều khó khăn; thứ ba dễ tuột vỏ Amplatz khỏi thận BN thở mạnh làm thận di chuyển lên xuống với biên độ lớn Đối với trường hợp muốn chọc vào đài với góc 300 thao tác khó khăn hơn, nhóm đài thận thường nằm gian sườn 11-12 với thiết diện ngang, số trường hợp cịn nằm cao Ngồi ra, thắt lưng chậu có hình nón cực thận nằm sau so với cực Vì vậy, chọc kim hướng từ đài thận hướng đến bể thận với góc nhỏ vị trí chọc dị cao, nguy hiểm nguy chọc vào màng phổi Do chọc dò vào đài thận cần xem xét lựa chọn vị trí cẩn thận Đối với chọc dò thận vào đài giữa, dựa vào giải phẫu ngun tắc chọc dị góc chọc cần phải lớn Mặt khác hệ thống đài bể thận biến dạng sỏi gây giãn thận hay thận bị mổ mở lấy sỏi nên góc độ vào đài thận thay đổi Với phân tích trên, nghiên cứu chúng tơi chọn góc chọc dị tùy vào tính tốn BN để có góc chọc phù hợp Kết nghiên cứu chúng tơi, với góc chọc dị từ 450-650 chiếm tỷ lệ cao 72,1%, góc chọc dò > 650 < 450 chiếm tỷ lệ nhỏ 14,7% 13,2% * Một số vấn đề liên qu n đ n kỹ thuật phẫu thuật Trong trình thực hành lâm sàng, dù tính tốn kỹ vị trí chọc dị, góc chọc dị chúng tơi gặp phải vài khó khăn việc nong đường hầm, đặc biệt trường hợp sỏi ôm sát cổ đài thận, nhu mô thận, gây tắc hoàn toàn đài thận trường hợp sẹo mổ cũ Đối với trường hợp này, sau tiến hành chọc dị vào vị trí đài thận mong muốn đặt dây dẫn vào đài thận chọc, tiến hành sử dụng ống soi niệu quản hỗ trợ nong đường hầm Với kích thước nhỏ kèm theo camera hỗ trợ giúp việc quan sát rõ ràng hơn, việc nong đường hầm đến đài thận nhanh chóng Ngồi ra, với ống soi niệu quản hỗ trợ, giảm thời gian chiếu tia không cần thiết, giảm phơi nhiễm tia X cho BN lẫn kíp phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, sử dụng ống soi niệu quản hỗ trợ nong đường hầm 32,4% trường hợp cho kết khả quan Đây điểm đề tài chúng tôi, kỹ thuật tương đối đơn giản với việc khơng phát sinh chi phí kèm theo, tăng tính an tồn nên áp dụng rộng rãi lâm sàng Trong đề tài chúng tôi, tiến hành tán vụn sỏi hai phương pháp xung laser, phù hợp với tình hình sở với tỷ lệ 36,8% 16 48,5% Trong đó, với việc tán sỏi xung thường áp dụng trường hợp sỏi kích thước lớn, mật độ cứng Sau sỏi vỡ, tiến hành gắp sỏi qua vỏ Amplatz, giúp giải trường hợp sỏi phức tạp thời gian nhanh chóng, giảm biến chứng cho BN Sử dụng laser đơn trường hợp sỏi kích thước < 20mm, cần cắt thành nhiều mảnh gắp ra, giúp cải thiện tỷ lệ sỏi cho phẫu thuật mà không ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật Tán sỏi kết hợp phương pháp có tỷ lệ thấp chiếm 14,7%, trường hợp sỏi qua cứng, hay sỏi ôm sát vào cổ, đài thận nhu mơ thận, sỏi kích thước lớn laser sử dụng để hỗ trợ cho trình tán sỏi nhanh cách xuyên thủng viên sỏi nhằm phá vỡ cấu trúc rắn viên sỏi, sau chúng tơi lại sử dụng lượng xung Ngồi ra, laser cịn giúp tán mảnh sỏi sót vị trí mà que tán xung không đến Trong đề tài chúng tôi, đặt thông JJ phẫu thuật chiếm tỷ lệ 57,4% Việc định đặt thông JJ nhằm mục tiêu ngăn ngừa tối đa biến chứng sau phẫu thuật, giảm tối đa cảm giác khó chịu phải chịu thêm phẫu thuật cho BN Với tính chất sỏi phức tạp, thời gian phẫu thuật lâu, phải can thiệp vào nhiều đài thận, sỏi kích thước lớn tán có nhiều mảnh nhỏ khơng thể lấy hết sót sỏi nhìn thấy C-arm tiến hành đặt thông JJ phẫu thuật Chúng đặt thông JJ theo hai phương pháp xi dịng ngược dịng Trong đó, việc đặt thơng JJ xi dịng có thuận lợi định trường hợp niệu quản nhỏ, hẹp khơng bị cản trở sỏi có lấn bể thận Tuy nhiên, việc đặt thơng JJ ngược dịng kèm với ống thơng niệu quản cịn đem lại lợi ích hạn chế việc sỏi di chuyển xuống niệu quản phẫu thuật, giúp tán vụn sỏi thực tốt hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật Chúng cân nhắc yếu tố để định đặt thơng JJ thích hợp Chúng tơi khơng tiến hành đặt thơng JJ cho tồn BN dẫn lưu thận tiến hành 100% trường hợp sau phẫu thuật Ngoài tác dụng dẫn lưu nước tiểu, máu cục dịch tồn lưu sau phẫu thuật, dẫn lưu thận cịn có tác dụng quan trọng cầm máu trường hợp chảy máu, trường hợp cần tiến hành nội soi thận lần hai Trong số 68 BN, có 16 trường hợp (chiếm 23,5%) kẹp dẫn lưu thận sau phẫu thuật từ 3-6 nhằm mục đích cầm máu * K t phẫu thuật Nhờ vào việc tính tốn kỹ thơng số chọc dị góc, độ dài kim… khơng xoay C-arm thời gian chiếu tia giảm đáng kể Trong đề tài chúng tôi, thời gian chọc dị trung bình: 17,0  9,3 giây, thời gian chọc dị ≤ 15 giây chiếm phần lớn với tỷ lệ 61,7% Kết thấp nhiều so với tác giả Mohamed M Abdallah, ông báo cáo thời gian chọc dò phương pháp xoay C-arm > 500 giây Sau tiến hành chọc vào đài thận mong muốn, tương tự chọc dị, chúng tơi thực nong đường hầm hướng dẫn C-arm nong Amplatz Với mục tiêu giảm phơi nhiễm tia X, giảm thời gian phẫu 17 thuật mà không ảnh hưởng đến kết quả, nong đường hầm hỗ trợ ống soi niệu quản áp dụng trường hợp khó Ngồi kỹ thuật nong “one shot” cân nhắc sử dụng trường hợp đơn giản Điều giúp giảm đáng kể thời gian nong Trong đề tài, thời gian nong đường hầm < phút chủ yếu (chiếm 69,1%) Thời gian nong dài phút tỷ lệ thời gian nong > phút chiếm 30,9%, chủ yếu trường hợp nong khó, cần hỗ trợ ống soi niệu quản Nhiều nghiên cứu gần thời gian chiếu tia liên quan chặt chẽ với yếu tố số lượng, vị trí, kích thước sỏi, số lần chọc dị số đường hầm vào thận Ngoài ra, thang điểm S.T.O.N.E góp phần giúp tiên lượng thời gian phơi nhiễm tia X giúp PTV đánh giá mức độ phức tạp sỏi Điều báo cáo qua nghiên cứu Sfoungaristor cộng sự, ông thời gian chiếu tia cao hẳn BN sỏi phức tạp điều trị sỏi, BN có thời gian hậu phẫu dài Một bước quan trọng để giảm thời gian chiếu tia tồn bộ, chúng tơi cố gắng giảm tối đa thời gian chiếu tia khâu: chọc dò, nong đường hầm, kiểm tra sỏi… đặc biệt khâu chọc dò đài thận dựa vào quy tắc tam giác thiết lập sẵn dựa hình ảnh chụp CLVT Những cố gắng giúp thời gian chiếu tia trung bình nghiên cứu 25,3  11,5 giây, với tỷ lệ thời gian chiếu tia ≤ 30 giây chiếm 81,2% Kết nhiều so với Sourial cộng (thời gian chiếu tia trung bình 65,5 giây), Mohamed M Abdallah (2013) báo cáo thời gian phơi nhiễm tia X trung bình 113,9 giây 135,8 giây hai kỹ thuật chọc dò “mắt bò” “tam giác” Điều giúp khẳng định thêm ưu điểm kỹ thuật Trong đề tài chúng tơi, thời gian phẫu thuật trung bình 107,2  40,7 phút, thời gian phẫu thuật từ 60-120 phút chiếm phần lớn với 52,9 % Kết tương đương với tác giả nước Đặc biệt, nhờ vào rút ngắn tối đa thời gian không cần thiết khâu từ chuẩn bị BN, chọc dò, nong đường hầm đến tán lấy sỏi, rút ngắn đáng kể thời gian phẫu thuật 10 trường hợp (chiếm 14,7%) với thời gian phẫu thuật ngắn 60 phút Những BN sau phẫu thuật khơng có biến chứng, thời gian phục hồi nhanh chóng Tuy nhiên, với số lượng BN có sỏi phức tạp khơng ít, sỏi nằm nhiều vị trí cần tiến hành chọc dị vào nhiều đài thận tiếp cận Thêm vào đó, sỏi kích thước lớn, mật độ cứng kéo theo thời gian tán tăng lên Trong đề tài chúng tơi, số ca phẫu thuật có thời gian kéo dài 120 phút chiếm tỷ lệ 32,4% Các BN khơng có biến chứng nặng sau phẫu thuật, nhiên thời gian hậu phẫu lại lâu Labadie cộng có thời gian phẫu thuật trung bình 152 phút trường hợp phức tạp, nhiên lấy sỏi Chúng có 48/68 BN (70,6%) thực tán sỏi thành cơng tốt với sỏi hồn tồn sót sỏi nhỏ 4mm kiểm tra 18 C-arm phẫu thuật tái khám sau phẫu thuật Với việc thực phẫu thuật nhiều BN có sỏi phức tạp, có tiền sử phẫu thuật, đặt mục tiêu lấy sỏi điều kiện an toàn lên hàng đầu Điều giảm gánh nặng tâm lý tài giảm mức tàn phá lên thận giúp cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Trong số 20 bệnh nhân cịn sót sỏi có 16 trường hợp (80%) sót sỏi khơng gây triệu chứng, trường hợp sỏi sót nhu mơ, sỏi nằm đài nhỏ không gây tắc nghẽn, hay sỏi nằm hệ thống dẫn niệu lần mổ mở… * Bi n chứng sau mổ Trong nghiên cứu BN đánh giá hồng cầu Hb trước sau phẫu thuật, tỷ lệ giảm số lượng hồng cầu Hb sau phẫu thuật có khác biệt có ý ngh a thống kê với p < 0,05 Tuy nhiên, tất bệnh nhân, có trường hợp máu nhiều (chiếm 4,4%) cần phải truyền máu, tỷ lệ truyền máu nằm giới hạn thấp thủ thuật kẹp dẫn lưu sau phẫu thuật thấy trường hợp có dẫn lưu máu đỏ tươi, góp phần làm giảm tỷ lệ nhờ làm đông máu cầm máu chấn thương thận Theo thang điểm Clavien Dindo, chúng tơi có biến chứng độ thấp với tỷ lệ từ độ I đến độ IIIa, kết tương tự với công bố nước * Thời gi n rút dẫn lƣu thận hậu phẫu Thời gian rút thông dẫn lưu trung bình chúng tơi 2,6  1,5 ngày với 61,8% rút sớm 1-2 ngày đầu Chỉ có trường hợp rút dẫn lưu sau ngày Điều cải thiện thời gian hồi phục BN đáng kể Trong đề tài chúng tôi, thời gian hậu phẫu trung bình: 7,3  2,9 ngày (thấp 2, cao 18) Trong đó, thời gian hậu phẫu từ 5-10 ngày chiếm chủ yếu 80,9% Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp có thời gian hậu phẫu > 10 ngày, có BN có biến chứng, trường hợp khác có bệnh kèm nặng lớn tuổi nên hồi phục chậm Kết tương đương với tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Nguyễn Đạo Thuấn 4.4 Các y u tố ảnh hƣởng đ n k t phẫu thuật * Vị trí chọc dị đài thận với k t phẫu thuật Việc chọn lựa chọc dị nhóm đài duới hay nhóm đài tren phụ thuộc vào hình thái sỏi nhu hiểu biết giải phẫu cấu trúc thận F.J Sampaio (2019) nghiên cứu giải phẫu cho thấy cực thận có 98,6% có nhóm đài thận giữa; cực duới thận có 42% có nhóm đài 52% trường hợp có hai nhóm đài; phần thận có đến 96% có hai nhóm đài (trước sau) Điều cho thấy việc chọc dò vào vùng thận có nhóm đài dễ thực Đây số lí do, chúng tơi chọn đài để chọc dị có đến 28/68 BN tiếp cận vào đài Ngoài ra, thận cấp máu trực tiếp từ ĐM thận, phân thành hai ngành mạch máu trước sau, thơng thường phía trước gồm nhánh phía sau 19 nhánh gọi ĐM phân thùy Sau từ phân nhánh chia thành ĐM cung cấp máu cho vùng thận riêng biệt, ĐM tận Vì thế, có vùng vơ mạch chạy dọc theo bờ thận, gọi đường Brodel Thận nằm nghiêng góc 300, nên đài thận thường hướng phần cổ đài đường vô mạch Điều góp phần giải thích lí đa phần BN chọn tiếp cận vào đài dưới, đặc biệt tư nằm sấp, giúp hướng đến trực tiếp bể thận Các tác giả để tiếp xúc dễ dàng bể thận, việc chọc vào đài thận hợp với bể thận góc ≥ 90 độ dễ dàng Tuy nhiên, với thận có sỏi làm giãn thận, đặc biệt thận mổ mở lấy sỏi thận biến bổi hình thái bên ngồi hệ thống đài bể thận Vì chọc dị vào đài thận cần chọn lựa vào vị trí đài thận giãn bơm thuốc cản quang vào hệ thống đài bể thận Trong trường hợp thận không giãn giãn nhẹ cần chọn vị trí đài thận đích đường vào hợp lý Với mục tiêu lấy sỏi trường hợp sỏi tái phát, sỏi san hô phức tạp, mà chọc vào đài lấy hết sỏi, chúng tơi chọn vị trí chọc dị vào đài với 41,2% đài với 17,6% trường hợp Các kết tương đồng với tác giả nước Nguyễn Đạo Thuấn, PTV nước ngồi Knoll T * Góc chọc dị vị trí chọc dị vào đài thận Với kết 72,1% chọc dị với góc 450- 650 vị trí chọc dị chủ yếu đài đài Tuy nhiên, nhóm đài chọc dị với góc < 450 mà khơng chọc dị với góc > 650; ngược lại nhóm đài đài khơng chọc dị góc < 450 Sự khác biệt có ý ngh a thống kê p < 0,05 Kết hợp lý với chúng tơi trình bày để tránh biến chứng tổn thương màng phổi, tổn thương quan lân cận, tiếp xúc gần với đường Brodel * Số lần mổ mở tiền sử, v t mổ cũ Trong nghiên cứu chúng tôi, số lần mổ mở trước khơng có mối liên quan với thời gian chọc dò thời gian nong đường hầm Kết tương đương với tác giả Basiri Sofikerim mà tiền sử mổ mở hay vết mổ cũ không ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật Đề tài lần giúp khẳng định giá trị phẫu thuật LSTQD trường hợp sỏi tái phát sót sỏi sau phẫu thuật * Đặt ống soi niệu quản hỗ trợ nong đường hầm thời gian chiếu tia Trên thực tiễn lâm sàng, trường hợp đặt dây dẫn vào ngắn đài thận dễ có nguy tuột dây dẫn dẫn đến nong lạc đường hầm, với trường hợp hữu dụng ống soi niệu quản hỗ trợ nong đường hầm nhằm: đảm bảo an toàn nong nhờ dây dẫn đưa vào niệu quản hay vị trí nhóm đài thận xa Để đảm bảo an tồn q trình thao tác kỹ thuật cần phải kiểm tra C-arm Và nghiên cứu chúng tôi, tiến hành đặt ống soi niệu quản hỗ trợ nong đường hầm 22/68 trường hợp với kết thời gian chiếu tia trung bình 32,5  16,9 20 giây, cao so với trường hợp không sử dụng ống soi niệu quản hỗ trợ nong đường hầm 21,8  5,1 giây, khác biệt có ý ngh a thống kê với p < 0,05 * Phân loại sỏi thận với thời gi n phẫu thuật tỷ lệ sỏi Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ sỏi với sỏi bể thận, sỏi đài bể thận, sỏi san hô sỏi rải rác đài thận 100%, 80%, 80% 61,1% Tỷ lệ cao so với Al-Kohlany cộng (49%) mà tác giả chọn bệnh có sỏi san hơ hồn tồn Đối với sỏi sót sau phẫu thuật, tỷ lệ sỏi tương đương với tác giả El-Nahas (56,6%) [36], Desai (56,9%) hai tác giả định lấy sỏi san hô bán phần toàn phần, sỏi tái phát tỷ lệ sỏi cao 70% Tỷ lệ sót sỏi mức thấp sỏi đài bể thận sỏi san hô tương đương 20%, riêng sỏi rải rác đài thận tỷ lệ sót sỏi tương đối cao 38,9% chủ yếu sót khơng triệu chứng Tỷ lệ cao nhóm sót sỏi sau mổ thường khơng tiếp cận sỏi tắc cổ đài cổ đài hẹp, sỏi sót sỏi nhỏ khơng gây triệu chứng nên cân nhắc việc lấy sỏi bảo tồn tối đa chức thận đặt Nếu tiên lượng sỏi sót khơng ảnh hưởng đến chức mà việc lấy sỏi làm tổn thương thận, chúng tơi chấp nhận để sót sỏi * Các phương pháp tán sỏi với thời gian phẫu thuật tỷ lệ sỏi Phương pháp tán sỏi xung dành cho trường hợp sỏi có kích thước lớn sỏi san hơ, cịn laser sỏi có kích thước nhỏ sỏi bể thận hay sỏi đài thận Do thời gian phẫu thuật phương pháp tán sỏi laser thường thấp Trong trường hợp sỏi cứng mà xung khó tán vỡ chúng tơi sử dụng thêm laser Laser sử dụng với mục đích đục thủng sỏi làm pháp vỡ cấu trúc liên kết sỏi, sau sử dụng xung phá vỡ sỏi thành nhiều mảnh lớn để gắp qua vỏ Amplatz, viên lớn gắp qua vỏ Amplatz sử dụng laser để cắt nhỏ Ngoài ra, số trường hợp tán sỏi laser hay xung máy tán không hiệu nên phải sử dụng thiết bị tán sỏi lại kết hợp gây hiệu tán sỏi khơng cao Điều giải thích cho tỷ lệ sót sỏi cao kết hợp hai phương pháp tán sỏi * Liên qu n giữ đặt thông JJ với thời gi n rút dẫn lƣu thận thời gi n hậu phẫu Trong đề tài chúng tôi, hầu hết trường hợp sỏi san hơ phức tạp, sỏi tái phát, sỏi sót sau mổ hay sỏi nhiễm khuẩn, trình phẫu thuật phải tiếp cận vào nhiều cổ đài thận, tổn thương thận điều tránh khỏi Đây chống định việc không đặt dẫn lưu Vì việc đặt dẫn lưu cho 100% BN bắt buộc Tuy nhiên, với mục tiêu giảm bớt khó chịu cho BN, tránh thêm phẫu thuật rút thông JJ rút ngắn thời gian rút dẫn lưu để giảm thời gian hậu phẫu, chúng tơi khơng đặt thơng JJ cho tồn BN mà lựa chọn BN cần thiết để tiến hành đặt thơng JJ Trong đề tài, có 39/68 ca bệnh đặt thông JJ, trường hợp có thời gian rút dẫn lưu thận thấp có ý ngh a với p < 0,05 Từ kết 21 cho thấy, việc đặt thông JJ cần thiết phẫu thuật LSTQD nhằm rút dẫn lưu thận sớm hơn, mặt khác tránh tắc cấp niệu quản sót sỏi rơi vào niệu quản hay cục máu đơng Với thời gian hậu phẫu trung bình 7,3  2,9 ngày (thấp 2, cao 18) thời gian hậu phẫu nhóm khơng có khác biệt ngun nhân cịn nặng nề mặt hậu phẫu bao gồm thời gian nằm hồi sức sau mổ dài cộng với thời gian nằm điều trị bệnh phòng với cách thức điều trị đủ liệu trình kháng sinh * Liên qu n th ng điểm S.T.O.N.E với k t phẫu thuật Trong đề tài chúng tôi, thang điểm S.T.O.N.E có phân bố từ 6-12 điểm, nhóm điểm trung bình từ 6-8 điểm có tỷ lệ sỏi cao từ 76,5%-100% tương đương với nghiên cứu tác giả Akhavein A (80%100%) Và với nhóm điểm từ 9-12 điểm tỷ lệ sỏi giảm từ 61,1%71,4%, kết cao với tác giả Labadie K (46,2%) thấp so với Akhavein (45%-94,1%) Sự khác biệt đến từ nhược điểm thang điểm S.T.O.N.E, mà kích thước sỏi có sai lệch biểu qua nhát cắt khác nhau, PTV có chiến lược tiếp cận lấy sỏi khác kéo theo số đài thận cần chọc liên quan khác Ngoài ra, mức độ ứ nước thận cần phải có tiêu chuẩn rõ ràng, khắt khe để đánh giá cách xác * Liên qu n th ng điểm sỏi củ GUY với k t phẫu thuật Sự khác biệt lớn GSS có bao gồm tính đến yếu tố giải phẫu thận, nhiên tính chất sỏi lại yếu so với thang điểm S.T.O.N.E Trong đề tài chúng tôi, đa phần trường hợp sỏi phức tạp khơng có GSS I Trong đó, tỷ lệ sỏi giảm dần GSS tăng lên Với GSS từ II-IV, chúng tơi có tỷ lệ sỏi 80%; 70,7% 64,7% Sự khác biệt khơng có ý ngh a thống kê với p > 0,05, kết tương đương với tác giả nước Khalil (2018), Vernet (2016) Với việc đưa giải phẫu làm yếu tố đánh giá, GSS giúp cho PTV tiên lượng thời gian phẫu thuật Trên thực tế lâm sàng, chúng tơi thấy có khác biệt có ý ngh a thống kê thời gian phẫu thuật trung bình GSS tăng dần với GSS II (85,0  33,7 phút), GSS III (98,4  33,8 phút) GSS IV (141,6  41,4 phút) Tác giả Khalil (2018) cho kết tương tự Tuy nhiên, GSS cho thấy vài hạn chế không đánh giá kích thước, tính chất sỏi, đài thận liên quan nên không ước lượng thời gian chọc dò, nong đường hầm thời gian chiếu tia Việc có mức cho thang điểm đánh giá bệnh cảnh phức tạp sỏi thận gây nhầm lẫn Khi mà trẻ có dị tật đốt sống chẻ đơi có sỏi san hơ thận lại có GSS IV với trẻ có dị tật bẩm sinh gồm sỏi bể thận đơn Từ thiếu sót bổ sung cho nêu trên, lí chọn hai thang điểm S.T.O.N.E GUY để hỗ trợ cho việc đánh giá kết 22 KẾT LUẬN Từ tháng 9/2014 đến tháng 9/2018, khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viện Trung Ương Huế bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, tiến hành phẫu thuật lấy sỏi thận qua da tiêu chuẩn đường hầm 68 bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận Từ kết nghiên cứu, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Tuổi trung bình 53,7  11,0; nhóm tuổi thường gặp từ 40-59 chiếm 57,4% - Tỷ lệ mổ mở lần cao chiếm 71,2%, tiền sử mổ mở gần năm chủ yếu chiếm 83,8% vị trí vết mổ cũ chủ yếu xương sườn 12 chiếm 76,5% - Tỷ lệ mổ mở nhu mô lấy sỏi đơn tiền sử bệnh thấp chiếm 5,9% dẫn lưu thận qua nhu mô da chiếm 30,9% - Chỉ số BMI thấp (20,7  2,9) so với báo cáo giới - Triệu chứng bệnh nhân đau âm ỉ vùng hông lưng chiếm 90,1% - Trên siêu âm: thận ứ nước độ thận ứ nước độ chiếm tỷ lệ cao 26,5% 45,6% - Hình ảnh X-quang: tỷ lệ sỏi rải rác đài thận chủ yếu chiếm 52,9%; sỏi bể thận đơn chiếm tỷ lệ thấp với 2,9%; sỏi san hô (29,4%) sỏi đài bể thận (14,7%) - Diện tích bề mặt sỏi trung bình cao: 960,3  568,3 mm2; chủ yếu phân bố từ 400 - 1599 mm2 (chiếm 79,4%) Kết điều trị số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật - Vị trí chọc dị đài thận chủ yếu đài đài chiếm 82,4% với góc chọc dị từ 450 - 650 chiếm 71,1%; vị trí chọc dị thận vào đài đài khơng chọc với góc < 450 vị trí đài khơng chọc dị với góc > 650 thời gian chọc dị trung bình 17,0  9,3 giây, thời gian chọc dị ≤ 15 giây chiếm phần lớn với tỷ lệ 61,7% - Sử dụng ống soi hỗ trợ nong đường hầm 32,4% trường hợp thời gian nong đường hầm trung bình 3,3  1,2 phút, ≤ phút chủ yếu chiếm 69,1% Số lần mổ mở không ảnh hưởng đến kết nong đường hầm - Thời gian chiếu tia trung bình 25,3  11,5 giây, với tỷ lệ thời gian chiếu tia ≤ 30 giây chiếm 83,9% Thời gian chiếu tia cao có ý ngh a thống kê trường hợp có sử dụng ống soi niệu quản hỗ trợ nong đường hầm - Phương pháp tán sỏi Laser có thời gian phẫu thuật ngắn (88,3  32,0 phút) Thời gian phẫu thuật trung bình: 107,2  40,7 phút, thời gian từ 60-120 phút chiếm phần lớn với 52,9% Sỏi san hơ có thời gian phẫu thuật dài (132,3  45,3 phút) - Tỷ lệ sỏi 70,6% Tiền sử mở nhu mơ thận lấy sỏi có dẫn lưu thận qua nhu mơ da có tỷ lệ sỏi thấp 25% 33,3% Sỏi bể thận có tỷ lệ sỏi hồn tồn, sỏi rải rác đài thận có tỷ lệ sỏi thấp (61,1%) Các 23 phương pháp tán sỏi không khác biệt có ý ngh a thống kê tỷ lệ sỏi Tỷ lệ sỏi cao thực đường hầm vào nhóm đài (75%) - Tỷ lệ biến chứng thấp gặp 5/68 trường hợp chiếm 7,3%, có 3/5 trường hợp phải truyền máu có trường hợp phải can thiệp làm tắc mạch Kẹp dẫn lưu sau phẫu thuật 16 bệnh nhân chiếm 23,5% trường hợp dẫn lưu chảy máu đỏ tươi góp phần hạn chế tỷ lệ truyền máu - Đặt thông JJ 57,4% trường hợp, số bệnh nhân có thời gian rút dẫn lưu ngắn có ý ngh a thống kê với p < 0,05 - Số lượng hồng cầu Hb giảm sau phẫu thuật, khác biệt có ý ngh a thống kê với p < 0,05 - Chức thận trước sau phẫu thuật khác biệt khơng có ý ngh a thống kê với p > 0,05 kết xạ hình thận 32 bệnh nhân - Nhóm có thang điểm S.T.O.N.E cao GSS lớn có thời gian phẫu thuật dài có ý ngh a thống kê với p < 0,05 Nhóm có GSS lớn có tỷ lệ sỏi thấp nhóm khác có ý ngh a thống kê (p < 0,05) 24 DANH M C CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Trƣơng Văn Cẩn, Lê Đình Khánh, Nguyễn Văn Thuận, Phạm Ngọc Hùng, Lê Đình Đạm, Võ Đại Hồng Phúc, Hồng Hữu N m, Trần Ngọc Thúy Hiền, Trần Thị Liên (2016) "Ứng dụng ống soi niệu quản hỗ trợ nong đường hầm phẫu thuật lấy sỏi thận qua da", tạp chí y học vn, số đặc biệt, tập 445, tr 309-314 Trƣơng Văn Cẩn, Lê Đình Khánh, Nguyễn Văn Thuận, Phạm Ngọc Hùng, Võ Đại Hồng Phúc, Ph n Duy An, Nguyễn Dƣ Vinh (2017) “Ứng dụng hình học vào kỹ thuật chọc dò đài thận phẫu thuật lấy sỏi thận qua da”, tạp chí Y dược học , số đặc biệt, tr 390-396 Truong Van Can, Vo Dai Hong Phuc, Nguyen Huu Son and Le Dinh Khanh (2019) The surgical outcome of percutaneous nephrolithotomy based on principle of right triangle for renal access with fix C-arm and no the contrast BJSTR, 17(5) DOI: 10.26717/BJSTR.2019.17.003065 ... mạc hệ thống đài bể thận… - Thời gian chọc dò - Thời gian nong đường hầm - Thời gian chiếu tia - Thời gian phẫu thuật - Đánh giá sỏi C-arm - Đánh giá tai biến phẫu thuật - Kẹp dẫn lưu thận sau phẫu... sàng - Lí vào viện - Triệu chứng - Triệu chứng thực thể Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng - Xét nghiệm công thức máu - Xác nghiệm nhóm máu - Xét nghiệm ure creatinin máu - Xét nghiệm nước tiểu -. .. phẫu thuật Bố cục củ luận án : Luận án gồm 125 trang với 43 bảng, 11 biểu đồ, 34 hình Cấu trúc luận án gồm: Đặt vấn đề trang; Chương - Tổng quan tài liệu 44 trang; Chương - Đối tượng phương pháp