Phương pháp nghiên cứu cải tiến chất lượng

Quá trình tái cấu trúc hệ thống cung cấp dịch và đổi mới cơ chế tài chính trong lĩnh vực y tế, bước đầu đã xác lập và thúc đẩy hoạt động cải tiến chất lượng (CTCL) ở các cơ sở khám chữa bệnh tại Việt Nam. Mặc dù hoạt động này phát triển còn chậm, nhưng bước đầu đã góp phần cải thiện chất lượng, nhất là dịch vụ hỗ trợ ở một vài cơ sở y tế. Đó là một tín hiệu đáng mừng cho cả hệ thống

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Tổng Quan PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG Đỗ Văn Niệm*, Lê Minh Thượng* GIỚI THIỆU Quá trình tái cấu trúc hệ thống cung cấp dịch đổi chế tài lĩnh vực y tế, bước đầu xác lập thúc đẩy hoạt động cải tiến chất lượng (CTCL) sở khám chữa bệnh Việt Nam Mặc dù hoạt động phát triển chậm, bước đầu góp phần cải thiện chất lượng, dịch vụ hỗ trợ vài sở y tế Đó tín hiệu đáng mừng cho hệ thống Tuy nhiên, điểm qua nghiên cứu (NC) liên quan đến chất lượng báo cáo diễn đàn thời gian qua, thấy lên vấn đề Một là, nhiều NC mô tả thực trạng chất lượng, an tồn q NC can thiệp nhằm tạo thay đổi mang tính đột phá để cải thiện vấn đề tìm thấy, góp phần giải xúc mà cộng đồng xã hội nhiều lần lên tiếng, “tăng giá thu có làm tăng chất lượng dịch vụ y tế hay không” Những vấn đề chất lượng thường gặp nay, bên cạnh quy trình thực hành y khoa nhiều nội dung liên quan đến thái độ hành vi người cung cấp dịch vụ Hai là, hầu hết hoạt động cải tiến tập trung vào thay đổi thủ tục hành khám chữa bệnh dịch vụ khách hàng Có NC CTCL lâm sàng an toàn người bệnh Trong hiểu, chất lượng dịch vụ y tế xét cho phải lấy dịch vụ lâm sàng an toàn người bệnh làm tảng Ba là, nhiều báo cáo NC cải tiến chủ yếu cung cấp thông tin việc làm, mà chưa nêu chứng xác thực, mang tính định lượng để chứng minh hiệu can thiệp Nói cách khác, chưa có số đánh giá kết CTCL đáng tin cậy Với viết này, tác giả mong muốn chia sẻ hướng NC ứng dụng, không PPNC khoa học, bao gồm NC y học, sử * Bệnh viện Nhi đồng Tác giả liên lạc: Ths.BS Đỗ Văn Niệm dụng phổ biến kinh tế quản trị, xa lạ với nhiều bác sỹ điều dưỡng lâm sàng, kể quản lý cấp khoa, phòng bệnh viện Việt Nam Hơn nữa, phù hợp với thực tiễn Việt Nam nhằm thúc đẩy hoạt động CTCL, chất lượng lâm sàng Qua góp phần giải yêu cầu cấp bách CTCL chăm sóc, điều trị đảm bảo an tồn người bệnh Phương pháp thích hợp so với thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng địi hỏi nhiều điều kiện, khó khả thi, bệnh viện có đối tác quốc tế tham gia tài trợ CÁC VẤN ĐỀ THỰC TIỄN TRONG TIẾP CẬN NGHIÊN CỨU ĐO LƯỜNG VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ Y TẾ Cải tiến chất lượng dịch vụ y tế nghĩa, xét cho NC can thiệp cộng đồng Cộng đồng nhóm nhỏ, khoa phịng, bệnh viện hay hệ thống y tế Xét góc độ đối tượng NC, có điều đặc biệt, khơng giống can thiệp dựa cá thể thường gặp NC lâm sàng, khó để nhà NC tìm thêm cộng đồng tương đồng kiểm soát yếu tố ảnh hưởng cộng đồng để làm đối tượng so sánh Vì vậy, nội dung phần chủ yếu bàn bối cảnh nhà NC can thiệp nhóm nhất, khơng có nhóm chứng Nhiều giải pháp can thiệp đào tạo, huấn luyện, thông tin & truyền thông… tác động tồn cộng đồng, nhóm có khơng can thiệp, bối cảnh giới phẳng thời đại truyền thông đa phương tiện ngày Mục đích loại NC khác biệt, khơng phải nhà NC tìm chứng minh đắn lý thuyết mới, mà chủ yếu vận dụng lý thuyết có vào thực tiễn, nhằm trả lời câu hỏi: giải pháp có hiệu kinh tế, ĐT: 0909997987 Email: niemdv@nhidong.org.vn Tổng Quan xã hội bối cảnh cụ thể mà nhà NC mong muốn hay khơng Kết NC (dù tích cực hay tiêu cực) tác động đến cộng đồng NC Nhiều giải pháp can thiệp áp dụng nhóm đối tượng nhân viên y tế, kết can thiệp lại đo lường người bệnh Nói cách khác, NC thường có tập hợp có tương quan chặt chẽ với nghĩa “có dân số nghiên cứu kép” Trong loại NC này, có nhóm rào cản quan trọng nhà NC: Một là, đo lường khái niệm NC, khái niệm tiềm ẩn Người thu thập liệu người thực can thiệp Họ vừa có thời gian, vừa khơng chun nghiệp thu thập liệu Hai là, kiểm soát yếu tố ảnh hưởng không thuộc phạm vi can thiệp nhà NC Ba là, dù chất mơ hình đa biến, nhà NC thường phải giản lược mơ hình sử dụng phân tích đơn biến, số biến can thiệp tối thiểu nên phát sinh số yếu tố gây nhầm lẫn nghiêm trọng Đo lường khái niệm nghiên cứu Vấn đề thứ liên quan đến tính xác liệu tính giá trị, độ tin cậy cơng cụ đo lường khái niệm NC Nếu không giải tốt vấn đề này, chất lượng liệu lẽ đương nhiên nhà NC sử dụng phương pháp phân tích số liệu để bù đắp Đối với khái niệm tiềm ẩn hài lịng trung thành khách hàng, văn hóa tổ chức nhà NC thường sử dụng phương pháp đo lường gián tiếp thông qua câu hỏi Nếu không cẩn trọng, câu hỏi chưa kiểm định độ tin cậy tính giá trị dẫn đến sai lệch thơng tin Nhà NC sử dụng câu hỏi cơng nhận trước Tuy nhiên, khác biệt ngơn ngữ, văn hóa yếu tố bối cảnh khác dẫn đến sai lệch lớn đo lường khái niệm Vì vậy, kiểm định chất lượng thang đo trước áp dụng điều cần đặc biệt quan tâm thực Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 NC có sử dụng câu hỏi Quy trình khảo sát cần chuẩn hóa văn người khảo cần đào tạo kỹ nhằm giảm thiểu sai lầm chọn lựa vấn (nếu kết hợp vấn khảo sát) Một khía cạnh khác cần lưu ý ảnh hưởng thời gian khái niệm NC Nếu khái niệm có khuynh hướng theo thời gian có tự tương quan (autocorrelation) mạnh ảnh hưởng nghiêm trọng kết phân tích phương pháp hồi quy tuyến tính truyền thống cho kết sai lệch Cần lưu ý đưa biến thời gian vào mơ hình hiệu chỉnh yếu tố mùa cần thiết(6) Theo Magaret (2018), hệ số R2 giá trị đánh giá mơ hình hồi quy liệu chuỗi thời gian nên thay tiêu chuẩn cực tiểu hoá AIC (Akaike Information Criterion) BIC (Bayesian Information Criterion)(4) Có nhiều khái niệm đo lường có khuynh hướng tốt lên theo thời gian, dễ làm cho nhà NC lầm tưởng hiệu can thiệp, không đủ số điểm liệu chọn mơ hình phù hợp so sánh khuynh hướng trước sau can thiệp Nhà NC cần đo lường đủ số trình kết đánh giá hiệu hoạt động cải tiến (1) Lưu ý, số đầu vào thực cần thiết bối cảnh cải tiến cần sử dụng nhiều nguồn lực Nói cách khác cần đánh giá tương quan mức đầu tư với hiệu cải tiến mang lại Để giải nhóm vấn đề trên, nhà NC mặt cần đơn giản tiêu chuẩn hố cơng cụ đo lường Mặt khác cần chuẩn hoá hệ thống quy trình làm việc để tận dụng nguồn liệu phát sinh từ hoạt động hàng ngày mà đảm bảo chất lượng liệu, nhờ đảm bảo tính đồng phuơng pháp đo lường liệu chuỗi thời gian, khả trì bền vững hoạt động đo lường Kiểm soát yếu tố ảnh hưởng Do khơng thể kiểm sốt yếu tố ảnh hưởng, nhà NC cần chọn lựa thiết kế phù hợp với đặc điểm giải pháp can thiệp Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 phương pháp phân tích số liệu dự kiến, nhằm giảm bớt tác động khơng mong muốn chúng Có đặc điểm quan trọng cần lưu ý giải pháp can thiệp: Dùng hay nhiều giải pháp(1), Can thiệp đồng thời hay bắt buộc phải triển khai theo thứ tự (có thể lý tài nguồn lực)(6), Thời điểm can thiệp xác định rõ ràng hay không(2), Hiệu giải pháp áp dụng tức hay có độ trễ dựa chứng có(7) Trên thực tế, điều kiện ngắn hạn, nhà NC thường phải chấp nhận giả định điều kiện khác không đổi, thay đổi khái niệm thuộc nhóm yêu cầu chất lượng (biến phụ thuộc) thay đổi yếu tố can thiệp (biến độc lập) Điều lẽ đương nhiên dài hạn tác động yếu tố thời gian nói phần điểm yếu cần lưu ý NC CTCL Do đó, nhà NC cần phải thận trọng diễn giải kết NC kết luận, sử dụng cơng cụ phân tích tiện lợi quản trị (vì chúng thường hàm ý chấp nhận số giả định đó, giả định tính dừng liệu chuỗi thời gian dạng phân phối đại lượng đo lường NC) Mơ hình đa biến nghiên cứu cải tiến chất lượng Chất lượng nói chung chất lượng dịch vụ y tế nói riêng chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố Từ yếu tố đầu vào thuốc, vật tư y tế nguồn lực trang thiết bị nhân lực, cịn có q trình thao tác người cung cấp dịch vụ, yếu tố địa người bệnh nhiều yếu tố khác điều kiện kinh tế, tâm lý, xã hội Vì vậy, chất thực mơ hình phân tích NC CTCL an tồn người bệnh ln mơ hình đa biến Trong đó, ngồi biến can thiệp (giải pháp), cịn có yếu tố ảnh hưởng quan trọng thời gian, yếu tố tâm lý đối tượng cộng đồng can thiệp Nhằm đơn giản hóa việc phân tích diễn giải số liệu, nhà quản trị thường sử dụng công cụ đơn giản hiệu để phân tích khuynh hướng theo thời gian đại lượng thống kê biểu đồ Tổng Quan chạy (run chart), biểu đồ kiểm soát (control chart) So sánh khuynh hướng chuỗi thời gian trước sau can thiệp khuyến cáo áp dụng thay cho so sánh trước sau truyền thống để loại trừ cạm bẫy ảnh hưởng tâm lý (hiệu ứng Hawthorne) mô tả từ thập niên 1920(2) NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN VÀ KIỂM ĐỊNH CHẤT LƯỢNG THANG ĐO CÁC KHÁI NIỆM TIỀM ẨN TRONG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG Có tình thường gặp phát triển thang đo khái niệm tiềm ẩn áp dụng thang đo NC trước (kể thang đo chuyển ngữ) Một số NC liên quan sở y tế Việt Nam thời gian vừa qua đánh giá chất lượng thang đo thông qua tính quán nội (Cronbach’s alpha) Điều dễ gây nhầm lẫn, hầu hết nhà NC giới xem tính quán nội điều kiện sàng lọc liệu đầu vào trước phân tích nhân tố khám phá Một số yêu cầu đánh giá chất lượng thang đo có thay đổi đáng kể: cỡ mẫu NC đủ lớn (> 200, đảm bảo tỷ lệ cỡ mẫu/số mục hỏi > 10, số tác giả khuyến cáo tỷ lệ > 30), số lượng mục hỏi thang đo khái niệm  4; đảm bảo tính quán nội (độ tin cậy Cronbach’s alpha  0,75 độ tin cậy tổng hợp [composite reliability]  0,7; tổng phương sai trích > 0,5); số giá trị nội dung (content validity index)  0,8; cấu trúc đảm bảo tính hội tụ, phân biệt giá trị tiêu chuẩn (tương quan mục hỏi nhân tố  0,4; tương quan với mục hỏi nhân tố < 0,2; hệ số tải biến đo lường lên nhân tố  0,6); đảm bảo độ phù hợp tổng qt mơ hình đo lường(8,10,12) Đối với thang đo có, nhà NC cần lưu ý xem xét bổ sung mục hỏi theo ngữ cảnh thực kiểm định chất lượng trước sử dụng thức Quy trình xây dựng thang đo cần ý phân tích tảng lý thuyết để thiết lập khung cấu trúc thang đo Sử dụng PPNC Tổng Quan định tính phương pháp lý thuyết (GT: Grounded Theory) phương pháp tình huống, với cơng cụ quan sát, thảo luận tay đơi hay thảo luận nhóm (Nguyễn 2013)(10) để phát triển mơ hình đo lường nhằm tránh cạm bẫy lệ thuộc số liệu thống kê (Rossiter 2011), nghĩa trao quyền định cấu trúc cho người trả lời mục hỏi, dù họ chuyên gia lĩnh vực liên quan khái niệm NC (11) Nếu chưa đủ sở lý thuyết, nhà NC chọn lựa phân tích nhân tố khám phá (EFA: Explanatory factor Analysis) để hồn chỉnh mơ hình lý thuyết trước thực kiểm định thang đo phân tích nhân tố khẳng định (CFA: Confirmed Factor Analysis) Cần lưu ý kiểm tra giả định phân phối chuẩn liệu, độ nhọn (Kurtosis) đảm bảo cỡ mẫu đủ lớn phân tích Nếu liệu vi phạm giả định phân phối chuẩn đa biến cỡ mẫu đủ lớn, “thuốc chữa bách bệnh” sử dụng phương pháp bootstrap để đánh giá mức độ sai số nhằm đảm bảo chất lượng thang đo CFA cho phép nhà NC hiệu chỉnh sai số đo lường đánh giá mức độ ổn định mơ hình đo lường qua phân tích tính bất biến phân nhóm (theo Trương 2017, trang 274 - 275 448 - 453), nhằm đảm bảo chất lượng câu hỏi(12) Điều thực với EFA Những phương pháp đo lường mơ hình NC tâm lý phát triển mạnh nhờ phương pháp phân tích thống kê hệ có nhiều ưu điểm, khả phân tích đồng thời sai số, với hỗ trợ công nghệ máy tính Chúng áp dụng ngày rộng rãi quản trị cịn nhiều cạm bẫy nhà NC khơng có kinh nghiệm chun mơn lĩnh vực NC Nhà NC không nên xa rời tảng lý thuyết có lạm dụng phương pháp phân tích thống kê hệ đo lường khái niệm thiết lập mô hình, mà cần vận dụng có cân nhắc dựa tảng lý thuyết để kịp thời phát cạm bẫy ẩn mình, dẫn đến diễn giải sai lệch kết thu Như Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 George nói: “All models are wrong, but some are useful.” (George Box, 1976) THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU GIỐNG THỰC NGHIỆM (QED: QUASI-EXPERIMENTAL RESEARCH DESIGN) KHƠNG NHĨM CHỨNG TRONG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG Thiết kế giống thực nghiệm chọn lựa hữu hiệu để đánh giá hiệu can thiệp thay thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, tình nhà NC gặp giới hạn đạo đức thực hành, áp lực thời gian hay yêu cầu pháp lý đòi hỏi triển khai can thiệp gần Sự khác biệt lớn QED với NC thực nghiệm khơng có ngẫu nhiên hóa đối tượng NC vào nhóm so sánh, lẽ đương nhiên khơng có làm mù Nhưng chúng có điểm chung quan trọng việc tuân thủ quy trình thực xem yêu cầu quan trọng nhằm đảm bảo chất lượng kết NC Kiểm sốt điều khó nhiều QED so với NC thực nghiệm Vì vậy, nhà NC cần xem xét điều yêu cầu bắt buộc phân tích liệu chuỗi thời gian, đánh giá mức độ tuân thủ (tính hiệu lực) giải pháp thực tế (hay theo cách nói nhà quản trị đo lường số trình) QED có nhánh chính: thử nghiệm với nhóm chứng khơng tương đồng (Non-equivalent control group), thiết kế so sánh trước sau (pretest-and-posttest design) hay thiết kế chuỗi thời gian trước sau (before-and-after time series design) thiết kế nhiều chuỗi thời gian có nhóm chứng (Multiple time series design) Trong tình can thiệp có liên quan thái độ hành vi thiết kế so sánh trước sau gặp nhiều cạm bẫy đề cập cuối phần II viết (2) Vì vậy, dạng thiết kế chuỗi thời gian thường khuyến cáo NC can thiệp liên quan đến điều chỉnh thay yếu tố cấu thành 7P (Programs, Practices, Principles, Procedures, Products, Pills, Policies) yêu cầu thường gặp CTCL Nói cách khác, Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 tình can thiệp có liên quan đến thay đổi thái độ hành vi nghĩa có yếu tố tác động tâm lý thường sử dụng thiết kế Một dạng biểu đơn giản, thường dùng quản trị tiếp cận theo chu trình Plan-DoCheck-Act hay mơ hình cải tiến (Model for Improvement) biến thể chúng Cần lưu ý rằng, dù bạn thực cải tiến kỹ thuật lâm sàng (mới thoáng qua nghĩ túy chun mơn) đích đến cuối cần phải hình thành chuẩn mực hành vi cơng việc (địi hỏi cam kết, tâm tuân thủ thực hành hàng ngày), nghĩa thay đổi văn hóa tổ chức theo khuynh hướng tiến Trong đa số tình huống, giải pháp can thiệp đề xuất nhà quản trị thường không đủ chứng hiệu bối cảnh can thiệp mong đợi Vì lý kinh tế an toàn, nhà quản trị thường tiếp cận theo hướng thử nghiệm giải pháp phạm vi nhỏ để hoàn thiện trước nhân rộng Như vậy, có nhóm can thiệp giả thuyết NC trường hợp linh hoạt, bổ sung điều chỉnh theo thời gian Nhà NC chọn lựa tiếp cận can thiệp đồng thời nhóm giải pháp sau điều chỉnh theo thời gian hay áp dụng riêng lẻ giải pháp thời điểm khác theo trật tự định trước dựa cân nhắc tài chứng hiệu quả, an tồn có giải pháp (giải pháp đơn giản, chi phí thấp trước bổ sung dần giải pháp đạt ngưỡng mục tiêu mong muốn nhà quản trị) Các thiết kế sử dụng chuỗi thời gian trước sau, chuỗi thời gian phần (ITS: interrupted time series design) thêm vào (stepped wedge design)(4) Cần lưu ý, thiết kế ITS thêm vào kết hợp với phân tích hồi quy phần áp dụng xác định rõ thời điểm can thiệp thời gian can thiệp Thiết kế chuỗi thời gian trước sau cần thu thập liệu theo khoảng cách trước sau can thiệp, đủ số điểm liệu để đánh giá khuynh hướng Dữ liệu cần thu thập theo chu Tổng Quan kỳ cách đặn, khoảng cách gần với cỡ mẫu nhỏ vừa phải, chọn mẫu theo định mức (quota) thuận tiện lưu ý kỹ thuật chọn phân nhóm hợp lý nhằm tối thiểu hóa biến thiên điểm liệu tối đa biến thiên điểm liệu Kiểu chọn mẫu khác biệt so với dạng thiết kế NC khác, nhà NC thường yêu cầu chọn mẫu đủ lớn đảm bảo ngẫu nhiên để tránh sai số chọn lựa đối tượng quan sát Nhà NC sử dụng cơng cụ phân tích đơn biến thường dùng quản trị biểu đồ chạy hay biểu đồ kiểm soát Sử dụng quy luật đánh giá lệch tâm hình dáng liệu bất thường không phù hợp với phân bố bình thường theo giả định phân phối liệu để đánh giá hiệu cải tiến Nghiên cứu mô (simulation) Anhoej (2015) cho thấy công cụ có độ nhạy cảm đặc hiệu tốt sử dụng để phát bất thường liệu chuỗi thời gian đánh giá trình(5) Việc chọn lựa biểu đồ kiểm sốt phù hợp với kiểu liệu bắt buộc cơng cụ cần giả định dạng phân phối liệu Hầu hết thay đổi lớn (2 - độ lệch chuẩn) khuynh hướng khái niệm đo lường phát công cụ đơn giản Đối với thay đổi nhỏ (0,5 - độ lệch chuẩn), công cụ phức tạp biểu đồ tổng tích lũy CUSUM (Cummulative Sum) hay biểu đồ trung bình trượt có trọng số EWMA (Exponentially Weighted Moving Average) cần dùng Trường hợp biến đánh giá biến kiện vùng hội nhỏ không đủ mức tối thiểu để phân tích, sử dụng dạng thay biểu đồ T (thời gian kiện) G (số hội kiện) Trường hợp cần thiết, cần đánh giá tác động đa biến, có xu hướng tự tương quan, dạng biểu đồ kiểm sốt đa biến Hotelling’s Tsquared Multivariate CUSUM sử dụng Nếu số lượng biến đầu vào nhiều (> 10) có mức độ cộng tuyến mạnh, sử Tổng Quan dụng kỹ thuật phân tích thành phần (PCA: Principal Component Analyis) để rút gọn liệu dùng thành phần rút gọn để thiết lập biểu đồ đa biến(3,9) Nhược điểm phương pháp tính tốn phức tạp giá trị tính tốn vơ hướng đơi gây khó hiểu khó diễn giải (tương tự trường hợp chuyển dạng liệu) Thiết kế ITS thường cần lấy mẫu đủ lớn điểm liệu, chọn mẫu đảm bảo tính ngẫu nhiên khoảng cách điểm lấy mẫu đủ xa để giảm bớt tượng tự tương quan (thực loạt khảo sát cắt ngang ngắt quãng trước sau can thiệp) Bản chất thực kết hợp thiết kế chuỗi thời gian với mơ hình phân tích hồi quy Do mơ hình hồi quy có số điểm hạn chế liệu chuỗi thời gian(7) nói phần nên cần thiết phải lưu ý yêu cầu để giảm thiểu sai lệch ước lượng dự báo Thiết kế thích hợp với can thiệp có thời gian kéo dài, hay có hiệu ứng tác động trễ Thiết kế thêm vào cần lưu ý lấy đủ số điểm liệu đánh giá khuynh hướng cho giai đoạn thêm vào can thiệp Mức tối thiểu để xác định khuynh hướng điểm liệu, thực tế thường cần - điểm liệu nhiều Điều tùy thuộc vào mức độ khác biệt trước sau can thiệp đại lượng đo lường Cần lưu ý cân đối lớn số điểm liệu giai đoạn trước sau can thiệp lớn làm sai lệch kết phân tích hầu hết mơ hình chuỗi thời gian Kỹ thuật phân tích hồi quy phần có khơng có biến giả - (dummy) nhằm đánh giá thay đổi khuynh hướng qua giai đoạn sử dụng cho loại thiết kế Nguyên tắc xác định biến giả cần nhớ số biến giả số đặc tính muốn gán biến giả (k) trừ (theo Nguyễn 2013, trang 539 - 541)(10) Minh họa tình ITS: Bệnh viện A thiết lập hệ thống đo lường hài lòng chung người bệnh điều trị nội trú qua câu hỏi CSQ8m (Client Satisfaction Questionnaires-8 modified) với thành phần, theo thang đo Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Likert(1,11) Bộ câu hỏi hiệu chỉnh từ CSQ8 có NC đánh giá lại tính giá trị độ tin cậy câu hỏi bối cảnh áp dụng Quá trình đo lường hài lịng người bệnh thực nhóm nhỏ, đào tạo đầy đủ theo quy trình thực văn hóa, nhằm đảm bảo tính quán hoạt động đo lường xử lý số liệu theo thời gian Mẫu khảo sát chọn ngẫu nhiên, phân tầng theo khoa dựa khung mẫu danh sách người bệnh có mặt ngày khảo sát cung cấp ứng dụng quản lý người bệnh nội trú Chu kỳ đo lường thực quý, nhà quản trị cho đo lường gần có hiệu ứng nhớ lại nhiều người bệnh nhập viện lặp lại để điều trị theo chương trình, đặc điểm mơ hình bệnh tật Theo dõi số hài lịng người bệnh, phận quản lý nhận thấy chưa đạt mục tiêu quản trị định thay đổi thông qua số chương trình cải tiến kỹ giao tiếp, ứng xử hoạt động thông tin, tư vấn làm tăng tương tác nhân viên với người bệnh, sở làm chi tiết lồng ghép nội dung vào quy trình chun mơn ngày bác sỹ điều dưỡng để làm sở bước định hình nét văn hóa tổ chức Do nội dung can thiệp thuộc yếu tố văn hóa tổ chức nên để thấy hiệu cần thời gian kéo dài Nhóm thực hoạt động giám sát phản hồi điều chỉnh thời gian tháng đầu, sau chuyển sang giai đoạn trì 18 tháng Tình nhóm sử dụng biểu đồ khuynh hướng để phân tích số liệu, phù hợp với thiết kế ITS Mơ hình chuỗi thời gian đơn giản trường hợp có biến can thiệp Xt, có xem xét tương tác biến độc lập - thời gian khơng có hiệu ứng trễ là: Yt = o + 1T + 2Xt + 3TXt + t (T: thời gian, o: hệ số chặn, 1: khuynh hướng trước can thiệp, 2: hiệu can thiệp, 3: thay đổi khuynh hướng, t: sai số) Mơ hình đơn giản phân tích ứng dụng thống kê thường dùng NC Microsoft Excel Những mơ hình phân tích dự báo phức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 tạp ARIMA (AutoRegressive Integrated Moving Average) cần đến số trường hợp địi hỏi số lượng điểm liệu lớn nhiều (khuyến cáo 20 - 25 điểm trước 20 - 25 điểm sau can thiệp) KẾT LUẬN Thiết kế đo lường khái niệm NC không xem nhẹ đơn giản mức nhà NC trường hợp Đánh giá tác động giải pháp NC khơng sử dụng nhóm chứng cần tập trung phân tích thay đổi khuynh hướng khái niệm đo lường theo chuỗi thời gian giai đoạn trước sau can thiệp, nhằm hạn chế sai lầm hiệu ứng Hawthorne Những cơng cụ phân tích đơn giản biểu đồ chạy, biểu đồ kiểm soát cổ điển biến thể sử dụng thay cho mơ hình phân tích dự báo phức tạp Nếu thời điểm can thiệp xác định rõ khơng có hiệu ứng trễ, phương pháp phân tích hồi quy phần với biến giả liệu chuỗi thời gian sử dụng để đánh giá hiệu can thiệp CTCL dịch vụ y tế Tổng Quan Best M, Neuhauser D (2006) Walter A Shewhart, 1924, and the Hawthorne factory, Qual Saf Health Care; 15:142–143 Gaurav S and DeoRaj P (2018) Control chart application in healthcare: a literature review Int J Metrol Qual Eng DOI: https://doi.org/10.1051/ijmqe/2018003 Handley MA, Lyles CR, McCulluch C and Cattamanchi A (2018) Selecting and Improving Quasi-Experimental Designs in Effectiveness and Implementation Research Annnual Review of Public Health, 39: 5-25 Jacob A (2015) Diagnostic Value of Run Chart Analysis: Using Likelihood Ratios to Compare Run Chart Rules on Simulated Data Series PLOS ONE, 10 (3): e0121349 - DOI: 10.1371/journal.pone.0121349 James LB et al (2017) Interrupted time series regression for the evaluation of public health intervention: a tutorial International Journal of Epidermiology, 46 (1): 348-55 Kathi B (2002) In: Experimental and Quasi-Experimental Designs for Generalized Causal Inference Houghton Mifflin Company Chapter Quasi-Experiments: Interrupted Time-Series Design, pp: 171-206 Mark AR (2017) Using multi-item psychological scales for research and practice in human resource management, Human Resource Management – Wiley Periodicals, Inc, 57: 739-750 Michat R (2012) Some notes om multivariate statistical process control Management and Production Engineering Review, (4): 8086 DOI: 10.2478/v10270-012-0036-7 10 Nguyễn Đình Thọ (2013) Phương pháp định tính (chương 3) Đo lường khái niệm nghiên cứu (chương 8) trong: Giáo trình Phương pháp nghiên cứu khoa học kinh doanh Ấn lần thứ NXB Tài Chính Chương (trang 91-132) Chương (trang 277-306) 11 Rossiter JR (2011) In: Measurement for The Social Sciences: The C-OAR-SE Method and Why It Must Replace Psychometrics Springer Science + Business Media, LLC Chapter Rationale of C-AOR-SE; pp: 1-12 12 Trương Đình Thái (2017) Chương – Phân tích nhân tố khám phá, Chương – Phân tích nhân tố khẳng định, Chương – Mơ hình cấu trúc tuyến tính trong: Mơ hình cấu trúc tuyến tính: Lý thuyết ứng dụng Nhà xuất Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh, trang 105-178, trang 272-337, trang 393-467 Thay cho lời kết, quản trị tương tự lĩnh vực khác, nhà quản trị thường phải liên tục tìm kiếm đường phù hợp với bối cảnh nguồn lực có Nhưng chân lý thứ ánh sáng nằm cuối đường hầm, tìm thấy nỗ lực, với lòng tâm cao độ đam mê Ngày nhận báo: 14/08/2018 TÀI LIỆU THAM KHẢO: Ngày báo đăng: 10/10/2018 Avedis D (2003) Chapter 4: Selecting Approaches to Assessing Performance In: An introduction of quality assurance in healthcare Oxford University Press, pp 46-57 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 CẬP NHẬT CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM THIỂU NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ LẤY THAI Bùi Chí Thương* hợp sinh Cũng phẫu thuật ngoại khoa vào ngày hậu phẫu thứ - 7, khởi phát sớm vòng 48 đầu thường tác nhân vi khuẩn Streptococcus tán huyết nhóm A B Một số tác nhân phổ biến khác gây nhiễm trùng Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus facialis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli Proteus mirabilis khác, mổ lấy thai có nguy dẫn đến biến chứng Viêm cân hoại tử nhiễm trùng vị trí phẫu thuật (Surgical site Viêm cân hoại tử loại nhiễm trùng nặng gặp, đặc trưng hoại tử diễn tiến nhanh chóng lớp cân mô mỡ da Biểu lâm sàng gợi ý đau dội, tiếng lép bép da, phồng rộp da, hoại tử da vết bầm da, tăng nồng độ creatine kinase huyết Hình ảnh cận lâm sàng hỗ trợ CT scan hay MRI cho thấy phù lan tỏa dọc theo lớp cân Chẩn đoán xác định mổ lại thấy lớp mạc cân phồng căng màu xám đục, hoại tử, dễ dàng tách lớp da khỏi cân, có mơ mềm Viêm cân hoại tử type nhiều vi khuẩn gây bệnh, khí lẫn kị khí Viêm cân hoại tử type nhiễm tác nhân Streptococcus nhóm A Theo nghiên cứu năm 1997, loại nhiễm trùng gặp khoảng 0,18% sau mổ lấy thai thường khởi phát từ ngày - 17 hậu phẫu, tỷ lệ tử vong cao (22%)(5) ĐẠI CƯƠNG Mổ lấy thai loại phẫu thuật thường gặp thực hành sản phụ khoa toàn giới Tại Hoa Kỳ, theo thống kê năm 2014, có 1.3 triệu ca mổ lấy thai, chiếm 32% tổng số trường infection – SSI), cụ thể nhiễm trùng vết mổ viêm nội mạc tử cung Tình trạng khơng làm tăng bệnh suất tử suất thời điểm mà ảnh hưởng lên sức khỏe sinh sản tương lai người phụ nữ, tạo nên gánh nặng lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe Việt Nam quốc gia có tỷ lệ mổ lấy thai cao, việc cập nhật phương pháp dự phòng điều trị SSI cần thiết liên tục PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG TẠI VỊ TRÍ PHẪU THUẬT - SSIS Biến chứng vết mổ Tụ máu vết mổ, tụ dịch vết mổ, hở vết mổ Khối máu tụ hình thành q trình cầm máu ban đầu thất bại chảy máu nội tạng (sử dụng thuốc kháng đơng) Tình trạng ho mạnh hay huyết áp tăng cao sau mổ gây chảy máu thứ phát Tụ máu vết mổ, tụ dịch vết mổ chiếm khoảng - 5% hở vết mổ gặp khoảng - 7% nhiễm trùng vết mổ sau mổ lấy thai(8) Nhiễm trùng vết mổ Biểu nhiễm trùng vết mổ đỏ da, tiết dịch, chai cứng vùng vết mổ, gặp - 7% trường hợp Biến chứng thường xuất * Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS Bùi Chí Thương Viêm nội mạc tử cung Viêm nội mạc tử cung sau sanh thường nhiễm nhiều chủng vi khuẩn từ màng rụng, biểu lâm sàng qua triệu chứng sốt ≥ 380C, tử cung mềm nhão, sản dịch lẫn mủ Mổ lấy thai có nguy viêm nội mạc tử cung cao sanh ngả âm đạo, gặp khoảng - 16% sau mổ Mổ lấy thai chuyển có tỷ lệ viêm nội mạc tử cung cao mổ chủ động (3 - 11% vs 0.5 - 5%), ĐT: 0913124604 Email: buichithuong@yahoo.com ... tính dừng liệu chuỗi thời gian dạng phân phối đại lượng đo lường NC) Mơ hình đa biến nghiên cứu cải tiến chất lượng Chất lượng nói chung chất lượng dịch vụ y tế nói riêng chịu ảnh hưởng nhiều... 10.2478/v10270-012-0036-7 10 Nguyễn Đình Thọ (2013) Phương pháp định tính (chương 3) Đo lường khái niệm nghiên cứu (chương 8) trong: Giáo trình Phương pháp nghiên cứu khoa học kinh doanh Ấn lần thứ NXB Tài... (hiệu ứng Hawthorne) mô tả từ thập niên 1920(2) NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN VÀ KIỂM ĐỊNH CHẤT LƯỢNG THANG ĐO CÁC KHÁI NIỆM TIỀM ẨN TRONG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG Có tình thường gặp phát triển thang đo khái