Bài viết trình bày đánh giá kết quả ban đầu mở dạ dày ra da qua nội soi (MDDRDQNS) trên các bệnh nhân ung thư có biểu hiện nuốt khó tại bệnh viện Ung Bướu TP. HCM. Bệnh nhân và phương pháp: Nghiên cứu mô tả loạt ca 30 bệnh nhân ung thư được MDDRDQNS kỹ thuật trực tiếp tại Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM từ 09/2017 đến 10/2018.
TIÊU HÓA MỞ DẠ DÀY RA DA QUA NỘI SOI TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ PHẠM HÙNG CƯỜNG1, DIỆP BẢO TUẤN2, PHẠM ĐỨC NHẬT MINH3, VÕ QUANG HÙNG4 TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá kết ban đầu mở dày da qua nội soi (MDDRDQNS) bệnh nhân ung thư có biểu nuốt khó bệnh viện Ung Bướu TP HCM Bệnh nhân phương pháp: Nghiên cứu mô tả loạt ca 30 bệnh nhân ung thư MDDRDQNS kỹ thuật trực tiếp Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ 09/2017 đến 10/2018 Kết + Thời gian thực MDDRDQNS trung bình 19 phút ± + Khơng có trường hợp xảy biến chứng nặng Khơng có chảy máu sau thủ thuật, khơng có nhiễm khuẩn chân ống thơng Kết luận + MDDRDQNS bệnh nhân ung thư kỹ thuật trực tiếp phương pháp an toàn hiệu + MDDRDQNS nên thực sớm bệnh nhân ung thư đầu cổ có nuốt khó nhằm hỗ trợ dinh dưỡng Từ khóa: Mở dày da qua nội soi, kỹ thuật trực tiếp SUMMARY Percutaneous endoscopic gastrostomy on patients with cancer Purpose: To determine initial results in performing percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) on cancer patients with dysphagia at HCMC Oncology Hospital Patients and Methods: Records of 30 patients with cancer performed PEG by direct technique from September, 2017 through October, 2018 at HCMC Oncology Hospital were studied and presented in case series Results: + Average of performing PEG was 19 ± + There was no major complications There was neither bleeding after procedure nor PEG site infection Conclusion: PEG by direct technique is a safe and effective procedure It should be performed earlier aiming at prophylactic nutritional support on head and neck cancer patients with dysphagia Keywords: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG), direct technique ĐẶT VẤN ĐỀ Tình trạng dinh dưỡng yếu tố tiên lượng quan trọng bệnh nhân ung thư, cần phải hỗ trợ dinh dưỡng bệnh nhân ung thư trước trình điều trị bệnh Các bệnh nhân ung thư thực quản số bệnh nhân ung thư đầu cổ thường chẩn đoán giai đoạn muộn với triệu chứng khó nuốt, nên tình trạng dinh dưỡng thường Trong q trình điều trị, tình trạng dinh dưỡng cịn sa sút hơn[3] Trong hình thức hỗ trợ dinh dưỡng, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa hiệu hẳn dinh PGS.TS Phó Trưởng Bộ mơn Ung thư ĐHYD TP HCM, Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM TS.BS Phó Giám đốc - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKII Phó Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKI Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM 246 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HÓA dưỡng qua đường tĩnh mạch Các bệnh nhân ung thư có triệu chứng nuốt khó thường nuôi ăn qua ống thông mũi - dày (với nhiều phiền toái biến chứng), bệnh nhân đặt thông mũi - dày phải mổ mở dày da để nuôi ăn Các biến chứng mổ mở dày da cao với biến chứng phổ biến nhiễm khuẩn vết mổ rò chân ống mở dày da chiếm tỉ lệ 25-48% tùy theo phương pháp mổ[5] Từ tháng 9/2017, Bệnh viện Ung Bướu TPHCM bắt đầu triển khai thực mở dày da qua nội soi (MDDRDQNS) kỹ thuật trực tiếp bệnh nhân ung thư thực quản ung thư đầu cổ có triệu chứng khó nuốt Y văn nước có MDDRDQNS[2,4] Chúng thực khảo sát nhằm mục tiêu: Đánh giá kết ban đầu MDDRDQNS bệnh nhân ung thư có biểu nuốt khó Bệnh viện Ung Bướu TP HCM ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhân ung thư MDDRDQNS kỹ thuật trực tiếp Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ 09/2017 đến 10/2018 Quy trình kỹ thuật MDDRDQNS + Chúng tơi dùng MDDRDQNS Intolief PEG Kit (Hình 1) áp dụng kỹ thuật trực tiếp cho tất trường hợp + Tất bệnh nhân nằm ngửa nội soi dày theo quy trình để kiểm tra tình trạng dày, tá tràng + Sau dày bơm căng thành trước dày áp sát thành bụng Xác định vị trí mặt trước thân vị da qua ánh đèn nội soi nhìn rõ qua thành bụng, lấy ngón tay ấn vào chỗ sáng qua đèn soi kiểm tra chỗ ngón tay lồi vào thành dày Vị trí đặt ống thơng tốt vị trí cao mặt trước thân vị bên ranh giới hang vị thân vị, vị trí thường tương ứng với ¼ bụng trái, khoảng 3cm bờ sườn trái Khi xác định vị trí thích hợp, đánh dấu sát khuẩn Gây tê với 5ml Lidocaine 1% da thành bụng, mô da lớp Trong q trình gây tê, kim đưa vào sâu dày tốt, nhờ lần vị trí hướng chọc xác định Sau gây tê chỗ, dùng khâu cố định thành dày LoopFixture II khâu vị trí để cố định dày lên thành bụng trước kiểm soát nội soi Dùng dao nhọn rạch da rộng 1cm, chọc trocar (dao PS Needle) qua da, qua thành bụng vào khoang dày kiểm soát nội soi, rút nòng trong, để lại vỏ trocar dùng để tạo đường hầm Bịt lỗ vỏ trocar suốt bước sau để tránh làm xẹp dày Đặt ống thơng dày có bóng (Baloon Catheter) 20Fr qua lỗ trocar vào lòng dày, bơm bóng 10ml cố định, test nước ống thơng tốt, đậy nắp Xé vỏ trocar Cố định đầu ống thông ngồi thành bụng đĩa chặn (hình 6), kéo đĩa sát da, khơng q chặt để áp sát bóng vào thành dày, kiểm tra qua nội soi dày đầu ống thơng có sát vào niêm mạc dày có chảy máu khơng Rút ống nội soi băng lại Nếu khơng có biến chứng, bắt đầu bơm sữa qua ống thông sau + Ghi nhận khó khăn thực hiện, vị trí đặt ống thơng, thời gian thực hiện, thời gian hồi phục, biến chứng sớm sau thủ thuật Xử lý số liệu Số liệu ghi nhận vào phiếu thu thập liệu Nhập xử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0 for Windows Hình Bộ MDDRDQNS Intolief PEG Kit TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Các biến số định tính đếm tần xuất diện có khơng Các biến số định lượng tính giá trị trung bình độ lệch chuẩn Mối tương quan hai biến số kiểm định phép kiểm t 247 TIÊU HÓA Các phép kiểm chọn p 25 Kg/m2 Thời gian thực thủ thuật Thời gian thực thủ thuật trung bình 19 phút ± Biến chứng nặng Biến chứng nhẹ Số BN % Chảy máu vết mổ 0 Loét rò chân ống 0 Xuất huyết gan 0 Xuất huyết dày 0 Hoại tử thành dày 0 Rò dày-đại tràng 0 Viêm phúc mạc 0 Tổn thương bó mạch thuợng vị 3,3 Viêm chân 3,3 Loét da áp lực nút chặn 3,3 Nhiễm khuẩn vết mổ 0 Khơng có trường hợp xảy biến chứng nặng Khơng có chảy máu sau thủ thuật, khơng có nhiễm khuẩn chân ống thông Chất lượng dụng cụ Bảng Chất lượng dụng cụ Kim LoopFixture II Ống thơng dày có bóng Trocar (dao PS Needle) Số trường hợp % Kẹt lò xo thắt thịng lọng 3,3 Gãy nút bơm bóng 3,3 Bể bóng 13,3 Hỏng 0 trường hợp kim LoopFixture II bị kẹt lò xo khơng tự động xiết thịng lọng ấn nút, phải rút nút thòng lọng tay lúc thực thủ thuật Ghi nhận trường hợp gãy nút bơm bóng sau đặt ống tháng BN đuợc thay ống giường trường hợp tuột ống bể bóng, trường hợp tuột sau đặt tháng thay ống giường, trường hợp tuột sau đặt tháng, BN ngoại trú không tái khám ngay, đường hầm bít liền da, mổ lại lần Biểu đồ Thời gian thực thủ thuật 248 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HÓA Theo dõi dinh dưỡng Bảng Ghi nhận sau theo dõi dinh duỡng Số trường hợp % Được rút ống 6,7 Tăng cân 11 36,7 Tử vong 10 thành bụng nhờ kim loại hình T, chúng tơi thực cố định dày vào thành bụng phẫu thuật với kim khâu kiểu Funada Với kỹ thuật này, sau cắt không để lại vật lạ lòng dày kỹ thuật dùng kim loại hình T Tất trường hợp tư vấn cách ăn qua ống mở dày da sau thủ thuật, đánh giá theo dõi sau tháng, tháng trường hợp bệnh ổn định khơng cịn định ăn qua ống mở dày rút ống sau tháng 11 trường hợp tăng cân sau đặt ống, trung bình 1,7 kg/tháng trường hợp tử vong sau đặt tháng ung thư bệnh nội khoa nặng kèm theo BÀN LUẬN Các phương pháp MDDRDQNS Từ năm 1979, Gauderer Ponsky thực ca mở dày da hướng dẫn nội soi đầu tiên, với điểm chính: + Đặt ống soi mềm vào dày để bơm làm căng dày, giúp dày áp sát vào thành bụng trước + Chọn vị trí mở dày da an tồn (khơng có tạng ổ bụng lòng dày thành bụng trước) vị trí da (1) thấy ánh sáng hắt từ lòng dày, (2) dùng ngón tay đè mạnh thấy thành dày bị đè lõm hình nội soi dày Cho đến nay, với nhiều cải biên, có hai phương pháp MDDRDQNS chính[7]: + Phương pháp kéo đẩy (pull/push technique): Ống thông mở dày da đặt qua xoang miệng vào dày qua thành bụng da + Phương pháp trực tiếp (introducer/direct technique): Ống thông mở dày da đặt thẳng qua thành bụng vào dày Trong nghiên cứu này, thực MDDRDQNS theo phương pháp trực tiếp + Trước đặt trocar vào lòng dày, chúng tơi có thực cố định thành dày vào thành bụng Thành dày cố định vào thành bụng trước giúp trocar đẩy vào lịng dày dễ dàng Thơng thường dày cố định vào TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Hình Kim khâu cố định dày vào thành bụng kiểu Funada Trocar chọc qua da vào lòng dày thiết kế để đầu nhọn ló đè vào da tự động chui vào vỏ bao lọt vào lòng dày Cơ chế giúp đảm bảo an tồn cho kíp mổ (không chọc vào tay) cho bệnh nhân (không thủng vào thành dày đối diện) Hình Trocar có thiết kế an tồn + Phương pháp MDDRDQNS trực tiếp có cố định dày vào thành bụng thời gian so với phương pháp kéo đẩy, bị biến chứng nhiễm khuẩn chân ống thông đặc biệt tránh biến chứng gieo rắc ung thư chân ống thông Do bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân ung thư thực quản ung thư đầu cổ nên phương pháp MDDRDQNS chúng tơi chọn lựa phương pháp MDDRDQNS trực tiếp LQNhân[2] thực MDDRDQNS phương pháp kéo 26 bệnh nhân với thời gian làm thủ thuật trung bình 15 phút ± So với thời gian thực thủ thuật trung bình 19 phút ± 6, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,025) khơng nhiều (4 phút) 249 TIÊU HÓA Các biến chứng MDDRDQNS KẾT LUẬN Mổ mở dày da có biến chứng cao với biến chứng phổ biến nhiễm khuẩn vết mổ rò chân ống mở dày da chiếm tỉ lệ 25-48% tùy theo phương pháp mổ[5] + MDDRDQNS bệnh nhân ung thư kỹ thuật trực tiếp phương pháp an toàn hiệu MDDRDQNS xâm lấn so với mổ mở dày da khơng phải khơng có biến chứng Tỉ lệ biến chứng thay đổi từ đến 23,8% Trong đó, có 3-4% biến chứng nặng, phải nằm viện dài ngày cần phải can thiệp phẫu thuật khơng tử vong Các biến chứng nặng gồm: viêm phổi sặc thức ăn (0,3-1%), xuất huyết (0-2,5%), viêm phúc mạc (0,5-1,3%), gieo rắc ung thư nơi chân ống thông[1] Các biến chứng nhẹ chiếm 7,4-20%[1], gồm: liệt ruột (1-2%), nhiễm khuẩn chân ống thơng (5,4-30%), rị dịch vị quanh ống thơng (1-2%), loét dày (0,31,2%), tụt ống thông (1,6-4,4%) Nhiễm khuẩn chân ống thông biến chứng thường gặp MDDRDQNS, khoảng 1,6% cần phải nằm viện dài ngày phải can thiệp ngoại khoa Phương pháp MDDRDQNS trực tiếp không kéo ống mở dày da qua vùng miệng có tỉ lệ nhiễm khuẩn chân ống thơng phương pháp kéo đẩy[1,6] Dùng kháng sinh phòng ngừa trước thủ thuật 30 phút giúp giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng Gieo rắc ung thư vị trí MDDRDQNS bệnh nhân ung thư đầu cổ làm dự phòng trước điều trị đặc hiệu ung thư ghi nhận khoảng 25 trường hợp Hoa Kỳ thời gian 1989-2002 Cơ chế tế bào ung thư bị rơi vãi trình kéo ống mở dày da qua vùng hầu-thực quản có bướu thực MDDRDQNS phương pháp kéo đẩy Do bệnh nhân ung thư đầu cổ MDDRDQNS nên dùng phương pháp trực tiếp[1] Trong nghiên cứu này, khơng có trường hợp xảy biến chứng nặng Khơng có chảy máu sau thủ thuật, khơng có nhiễm khuẩn chân ống thơng 250 + MDDRDQNS nên thực sớm bệnh nhân ung thư đầu cổ có nuốt khó nhằm hỗ trợ dinh dưỡng TÀI LIỆU THAM KHẢO Lynch C.R., Fang J.C (2004), “Prevention and management of complications of Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes” Practical Gastroenterology, 11: 66-75 Lê Quang Nhân, Nguyễn Thúy Oanh (2012), “Kết ban đầu mở dày da qua nội soi” Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 16, phụ số 3, tr 36-39 Ogino H., Akino H (2013), “Usefullness of percutaneous endoscopic gastrostomy for supportive therapy of advanced aerodigestive cancer” World J Gastrointest Pathopysiol, 4(4): 119-125 Trần Ngọc Lưu Phương, Nguyễn Thị Nhã Đoan (2013), “Mở dày da qua nội soi: Báo cáo loạt ca” Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 17, phụ số 2, tr 56-62 Diệp Bảo Tuấn, Nguyễn Thị Kim Chi (2016), “Nghiên cứu điều trị nuôi ăn phẫu thuật mở thông dày cho bệnh nhân ung thư” Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 04 – 2016, tr 510 – 515 Tucker T et al (2003) “'Push' Versus 'Pull' Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube Placement in Patients with Advanced Head and Neck Cancer” The Laryngoscope, 113, 18981902 Yoon E.W.T., Sakomoto M (2016), “Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) using the modified introducer technique: clinical experience and descripion of an innovative new kit” Gastroenterol Hepatol Endosc, 1(5): 97-99 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ... dưỡng qua đường tĩnh mạch Các bệnh nhân ung thư có triệu chứng nuốt khó thư? ??ng ni ăn qua ống thông mũi - dày (với nhiều phiền toái biến chứng), bệnh nhân đặt thông mũi - dày phải mổ mở dày da để... Tất bệnh nhân nằm ngửa nội soi dày theo quy trình để kiểm tra tình trạng dày, tá tràng + Sau dày bơm căng thành trước dày áp sát thành bụng Xác định vị trí mặt trước thân vị da qua ánh đèn nội soi. .. nhóm bệnh nhân khảo sát Mẫu nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân Đặc điểm nhóm bệnh nhân khảo sát trình bày Bảng Bảng Đặc điểm nhóm bệnh nhân khảo sát Bệnh ung thư Giới Nhóm tuổi Albumin máu Số bệnh nhân