BỆNH VIỆN TỈNH KHOA NỘI TỞNG HỢP CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU Tên là: Năm sinh: Số điện thoại: .Địa Là bệnh nhân họ tên là: Sinh năm: Sau BS tư vấn dịch vụ khám chữa bệnh, đăng ký dịch vụ sau: I/Dịch vụ thơng thường: Phịng nằm điều trị theo u cầu Tiêm ngừa (tiêm ngừa viêm gan B, bệnh cúm, SAT ) Truyền đạm ,truyền dịch Giặt ủi quần áo Suất ăn bệnh lý: cơm đặc biệt; cơm thường ; cháo ; súp II/Dịch vụ cận lâm sàng : XN chẩn đoán theo dõi bệnh tiểu đường (HbA1C) Gói XN tầm soát giun sán :sán gan lớn,giun đũa chó ,mèo ,giun đầu gai Gói XN tầm soát ung thư (Nam); Gan ,dạ dày ,đại tràng ,tụy ,phởi ,tiền liệt tún Gói XN tầm sốt ung thư (Nữ): Gan ,dạ dày ,đại tràng ,tụy ,phổi ,buồng trứng ,vú Gói XN tầm soát chức gan, viêm gan siêu vi B,C ,kháng thể viêm gan siêu vi B Tầm sốt lỗng xương ( đo độ lỗng xương máy siêu âm) Tầm soát nhiễm vi khuẩn Hp dày – ruột ( test thở) Chụp Xquang (ngực ,CSTL,xương) .Chụp cộng hưởng từ MRI ( não ,ngực ,bụng) .Đo điện não đờ (tầm sốt ,phát bệnh lý não) .Đo lưu huyết não (tầm soát bệnh thiếu máu não) .Chụp CT ( não ,ngực ,bụng ) có bơm thuốc cản quang .Chụp CT (não ,ngực ,bụng) không cản quang .Siêu âm tim (tầm soát bệnh suy tim, bệnh van tim) .Siêu âm mạch động mạch cảnh (theo dõi bệnh hẹp mạch máu não) .Siêu âm tuyến giáp ( phát bệnh lý tuyến giáp) .Nội soi tiêu hóa với gây mê (dạ dày- đại tràng) .Siêu âm điều trị (phương pháp điều trị giảm đau ,giảm viêm xương khớp không dùng thuốc ) .Siêu âm tổng quát Khác …………………………………………… Tôi xin chấp hành quy định khám bệnh, chữa bệnh bệnh viện cam kết tốn đầy đủ chi phí dịch vụ yêu cầu Ninh Thuận, ngày tháng năm 20 Người đăng ký dịch vụ