Bài giảng về sốt rét

1 Đại cương • Trùng bào tử ký sinh liên tục tế bào / tổ chức ký chủ • Trong CTPT có giai đoạn dạng bào tử • Dinh dưỡng phương pháp thẩm thấu • Sinh sản : vơ tính hữu tính • Trùng bào tử quan trọng y học: – Plasmodium spp – Toxoplasma gondii PLASMODIUM SPP Các loài ký sinh người – gây bệnh sốt rét: – Plasmodium falciparum – P vivax – P malariae – P ovale – P knowlesi PLASMODIUM SPP Chu trình phát triển: giai đoạn • Liệt sinh (sinh sản vơ tính): người – Chu trình ngoại hồng cầu: Gan – Chu trình hồng cầu • Bào tử sinh (sinh sản hữu tính): muỗi Anopheles Chu trình phát triển Plasmodium sp Đặc điểm Plasmodium P falciparum P vivax P malariae Chu kỳ SS vơ tính 36-48 48 72 Sự ẩn cư Thể phân liệt, giao bào khơng Có thể, giao bào SSVT/hồng cầu* • Thể tư dưỡng non Kích thước HC thay đổi, HC phình to mép HC, 1-2 NSC, đa nhiễm Đốm maurer, không Amip, hạt máu ngoại biên schuffner HC nhỏ, nhân to, sắc tố • Thể hoa cúc 16-24 liệt bào, không máu ngoại biên 12-24 liệt bào 6-12 liệt bào Thời gian xuất giao bào (ngày) 7-10 14-21 Thời gian tồn (năm) Ít năm (thể ngủ)* 40 •TTD già Dây băng Phân bố loài plasmodium Loài Plasmodium Tỉ lệ Việt Nam •Plasmodium falciparum: vùng nhiệt đới châu Phi, châu Á 70 - 80% •P.vivax: vùng nhiệt đới châu Mỹ la tinh, châu Á, vùng ơn đới •P.malariae: châu Phi nhiệt đới 20 - 30% 0,2% • P ovale • P nowlesi P falciparum • Xâm nhập vào hồng cầu: non, trẻ, già • 40 - 50% hồng cầu bị nhiễm KST • Mật độ KST cao có nhiều biến chứng • KSTSR có khả giải phóng độc tố làm hồng cầu dễ vỡ Knobs Plasmodium falciparum: P falcifarum tạo nên nốt lồi (knobs) bề mặt hồng cầu Các nốt gắn vào receptor tương ứng bề mặt liên bào nội mạc mạch máu sâu Gây kết dính hồng cầu bị nhiễm mao mạch, tiểu tĩnh mạch tạng não, phổi, thai,… Giúp KST tránh không qua lách thận Knobs Plasmodium falciparum: • Các protein nốt lồi làm chức nhận biết receptor: - Pf.EMP1 (Plasmodium falciparum erythrocyte menbranous protein 1) - Pf.EMP (Plasmodium falciparum erythrocyte menbranous protein 2) - Pf.HRP1 (Plasmodium falciparum histidin rich protein 1) - Pf HRP (Plasmodium falciparum histidin rich protein 2) • Hồng cầu bị nhiễm KSTSR (thể tropozoide già ) dính hồng cầu không mang KSTSR tạo tượng hoa hồng dễ gây tắc mạch 10 Chẩn đốn xét nghiệm • Kính hiển vi quang học: Máu mỏng /giọt máu dày* Tùy điều kiện PTN: Nhạy: 25-100% Đặc hiệu: 56 - 100% Chẩn đốn phân biệt lồi Định lượng KST/ máu giúp cho theo dõi điều trị 23 Chẩn đoán xét nghiệm - KHV huỳnh quang.* AO: Phết máu dầy nhuộm acridin orange Nhạy: 42-93%; Đặc hiệu: 52 - 93% QBC (quantity buffy coat)- Beckon-Dickinson Nhạy: 89%; Đặc hiệu: >95% Ưu điểm: Kết nhanh KHV quang học Nhược điểm: Cần thiết bị đặc biệt Độ nhạy AO thấp mật độ KST/máu thấp Chẩn đốn lồi khơng xác, nhuộm không chuyên biệt mảnh vụn tế bào khơng phải KST 24 Chẩn đốn xét nghiệm Test chẩn đoán nhanh pLDH (Plasmodium spp Lactate dehydrogenase ) Ưu: • Phân biệt P falciparum P non falciparum • Nhanh, dễ thực • Khơng cho kết dương tính sau loại trừ KST • Khơng cần điện, khơng cần thiết bị chun biệt ,có thể dung cộng đồng Nhược: • Khơng phân biệt P non falciparum • Khơng cho biết mật độ KST máu • Kết quả: có/khơng 25 Chẩn đốn xét nghiệm PfHRP-II : P falciparum histidine-rich Protein-2 Nhạy: 84-97%; Đặc hiệu: 81-100% Ưu: • Nhanh, dễ thực • Chỉ cần huấn luyện tối thiểu kết đáng tin cậy • Khơng cần điện, khơng cần thiết bị chuyên biệt ,có thể dùng cộng đồng Nhược: • • • • Không phân biệt P non falciparum Không cho biết mật độ KST máu Kết quả: có/khơng Có thể cho dương tính sau loại KST máu 26 Miễn dịch • Cơ chế miễn dịch bệnh SR chưa biết rõ • Miễn dịch thu nhận đặc hiệu lồi phụ thuộc có mặt ký sinh trùng sốt rét máu mức độ thấp (low-level parasitemia) • Những thể ngoại hồng cầu khơng thể tạo phịng vệ • Một số chủng tộc, đặc biệt người da đen châu Phi có miễn dịch phần với sốt rét, miễn dịch có tính di truyền tự nhiên • Người mắc bệnh hồng cầu lưỡi liềm, thiếu men glucose-6phosphate dehydrogenase, mắc bệnh thalassemia khơng bị nhiễm P.falciparum • Hầu hết người da đen Tây Phi nơi mà bệnh sốt rét bệnh địa phương, không bị bệnh sốt rét P.vivax 27 Điều trị bệnh sốt rét KST SR chưa kháng thuốc • Cloroquin • Quinin / • Dẫn chất artemisinin: • Mefloquin P Vivax Cloroquin : trẻ em < tuổi, PN có thai Cloroquin + Primaquin: trẻ em > tuổi 28 Điều trị bệnh sốt rét KST sốt rét kháng cloroquin chưa biết • Quinine ngày • Artemisinin ngày • Phối hợp thuốc: Quinin + tetracyclin Quinin + doxycyclin Quinin + clindamycin ngày • Sulfadoxin + pyrimethamin (Fansidar*) liều 29 Điều trị bệnh sốt rét • Artesunat • Artemether • Artemisinin IV / viên đặt hâu môn IM viên đặt hâu mơn • Arterakin*/ CV artekan*: Dihydroartemisinin + Piperaquin • CV4*: Dihydroartemisinin+piperaquin+ trimethoprim • CV8*: Dihydroartemisinin+piperaquin+ trimethoprim+Primaquin 30 LỰA CHỌN THUỐC TRỊ SỐT RÉT (Bộ Y Tế 31.01.07) Nhóm BN SR lâm sàng P falciparum P vivax SR phối hợp PN có thai < tháng Quinin Quinin + clindamycin Quinin Quinin + clindamycin Cloroquin Quinin Quinin + clindamycin PN có thai > tháng Dihydroartemisinin + Piperaquin Artesunat Dihydroartemisinin + Piperaquin Artesunat Cloroquin Dihydroartemisinin + Piperaquin + Artesunat 31 KST kháng thuốc Tái nhiễm Thất bại điều trị Bệnh sốt rét Dược động học thuốc Liều tác động 32 Phịng bệnh sốt rét Nhóm nguy cơ: trẻ em, phụ nữ có mang, người chưa miễn dịch (người du lịch) Diệt muỗi trung gian truyền bệnh Uống thuốc phòng (người du lịch) Vùng KST SR chưa kháng thuốc: Cloroquine Vùng KST SR kháng thuốc: Mefloquine: tuần, 1-2 tuần trước vào vùng SR, tuần sau rời vùng SR Doxycycline: hàng ngày Malarone* (proguanine + atovaquone): hàng ngày 1-2 ngày trước vào vùng SR, ngày sau rời vùng SR 33 Phòng bệnh sốt rét Phụ nữ có mang Cloroquin Proguanin Mefloquin (6 tháng cuối thai kỳ) Cloroquin + proguanin (3 tháng đầu thai kỳ) 34 Vaccin phòng bệnh sốt rét Đối tượng nguy cơ: trẻ sơ sinh, trẻ em, người chưa miễn dịch • Vaccin ngăn nhiễm SR – Vaccine tiền hồng cầu tạo kháng thể kháng với KN bề mặt thoa trùng • Vaccin ngăn bệnh SR xảy – Vaccine tác động giai đoạn KST hồng cầu • Vaccin ngăn lây lan – vaccine với kháng nguyên giao bào, kháng thể bảo vệ người chủng ngừa theo máu vào muỗi, muỗi, kháng thể tác động kháng nguyên giai đoạn sinh sản hữu tínhngăn chặn thành lập trứng • Vaccin DNA: DNA plasmid mang đoạn KN đích mã hóa đưa vào tế bào ký chủ để kích thích đáp ứng miễn dịch 35 Diễn biến bệnh SR Việt Nam • Trước 1975, VN thực Chương trình tiêu diệt SR • 1976: chuyển chiến lược tiêu diệt SR sang tốn SR khơng hạn định thời gian • 1987 bệnh SR quay trở lại nhanh nghiêm trọng (hầu hết tỉnh vùng rừng núi ven biển - khoảng 80% dân số sống vùng SR ) • Năm 1991, tồn quốc có 144 vụ dịch SR, gần 5.000 người chết SR triệu người mắc SR) • Năm 1991, Việt Nam chuyển chiến lược tốn SR sang chiến lược phịng chống SR đến CHIẾN LƯỢC QUỐC GIA PHÒNG CHỐNG VÀ LOẠI TRỪ BỆNH SỐT RÉT GIAI ĐOẠN 2011-2020 VÀ ĐỊNH HƯỚNG ĐẾN NĂM 2030 Để hướng đến loại trừ SR theo giai đoạn WHO khuyến cáo: • phấn đấu đến năm 2020 40 tỉnh, thành phố đạt tiêu loại trừ SR; • 2030 loại trừ bệnh SR toàn quốc 37 ... dễ đưa đến tử vong – Sốt rét thể não (cerebral malaria), – Sốt rét thể sốt cao (malarial hyperpyrexia), – Rối loạn dày ruột, – Sốt rét thể giá lạnh (algid malaria), – Sốt rét tiểu huyết sắc tố... A.subpictus vùng đồng bằng, ven biển) • Do truyền máu người sốt rét sang người lành • Do mẹ truyền sốt rét cho bào thai 14 Tiến trình bệnh sốt rét • Thời kỳ tiềm ẩn (incubation period) • Thời kỳ tiềm... gan * • Ngồi ra, sốt rét gây viêm thận, phù, tăng huyết áp * 21 Chẩn đoán bệnh Chẩn đốn lâm sàng • Sốt có chu kỳ, có giai đoạn rét, nóng, tốt mồ • Lách to • Bệnh nhân có vùng sốt rét • Cần phải