KẾT QUẢ NGẮN HẠN CỦA PHẪU THUẬT CHUYỂN GỐC ĐẠI ĐỘNG MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Ths.Bs. Nguyễn Thị Ly Ly

KẾT QUẢ NGẮN HẠN CỦA PHẪU THUẬT CHUYỂN GỐC ĐẠI ĐỘNG MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Ths.Bs Nguyễn Thị Ly Ly Nội dung trình bày Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Kết bàn luận Kết luận Đặt vấn đề  Phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch (PT CGĐĐM)  Jatene khởi xướng năm 1975  Lecompt cải biên năm 1981  Ưu tiên chọn lựa tật tim HVĐĐM (VLTNV, TLT, Taussig Bing): tương hợp nhĩ thất bất tương hợp thất đại động mạch Đặt vấn đề  Bắc Mỹ-châu Âu PT bước sang thập niên thứ Các bước cấp cứu, phẫu thuật tuần đầu sau sinh hình thành chuẩn Cải thiện tỉ lệ tử vong từ 15% thập niên trước → 5%  Việt Nam khởi động từ 2003, BV Nhi Đồng từ 2009 PT nhiều khó khăn cấp cứu ban đầu thực phẫu thuật sớm, chăm sóc sau phẫu thuật Còn Mục tiêu nghiên cứu định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, can thiệp điều trị ban đầu bệnh nhân trước PT CGĐĐM Xác định tỉ lệ đặc điểm phẫu thuật, tử vong biến chứng hồi sức PT CGĐĐM Tìm mối liên quan tử vong với đặc điểm lâm sàng, cấu trúc tim, đặc điểm can thiệp trước phẫu thuật, đặc điểm phẫu thuật Xác định tỉ lệ tử vong muộn biến chứng tim sau phẫu thuật qua theo dõi ngắn hạn sau tháng- năm Xác Đối tượng PP nghiên cứu  Thiết kế: hồi cứu, mơ tả có phân tích Z2 1-α/2 P(1-P) N= d2  Tỉ lệ tử vong 30 ngày dao động 3-15%  Chọn P = 9%, d 0,06 α = 0,05, Z 1-α/2 = 1,96 Tính n > 87 cứu tiếp tục theo dõi bệnh nhân thêm năm, để dự liệu khả dấu, chọn cỡ mẫu lớn 15%, n > 100  Nghiên Đối tượng PP nghiên cứu chí đưa vào: Bệnh nhi chẩn đoán HVĐĐM, bao gồm HVĐĐM/VLTNV, HVĐĐM/TLT, thất phải hai đường có HVĐĐM (thể Taussig Bing), thực phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch BV Nhi Đồng Tp Hồ Chí Minh giai đoạn 2009-2015  Tiêu Kết bàn luận Bn PT CGĐĐM (n=109) Tử vong sớm (n=16) tử vong muộn (n=4) Sống xuất viện (n=93) theo dõi tháng-1 năm (n=86) thất lạc sau xuất viện (n=3) Kết bàn luận Các thể bệnh  18 bn thể phức tạp:  12 Phức tạp, 18, 16% TLT, 53, 49% VLTNV, 38, 35% bn Taussig Bing HVĐĐM/TLT có hẹp eo ĐMC/ thiểu sản cung ĐMC/ bất thường hồi lưu TMP tim/ hẹp đường thoát thất trái hay thất phải 6 Tỉ lệ HVĐĐM/VLTNV thấp nghiên cứu khác: Khairy (59,5%), Mekkawy 63,5% HVĐĐM/TLT > VLTNV NC Tabib (Iran) 52% 43%, Akdeniz (Turkey) 53% 47% Kết bàn luận: can thiệp trước PT Đặc điểm HVĐĐM/ HVĐĐM/ HVĐĐM Toàn VLTNV TLT phức tạp bn n=109 (%) n = 38 (%) n =53 (%) n = 18 (%) p Thở máy Điều trị vận mạch 25 (22,9) 23 (21,1) 0,26 0,57 Thở máy VLTNV TLT Điều trị vận mạch 11 (29) 10 (26,3) Cao Việt Tùng 19,5% 27,1% 8,8% 12 (22,6) (17) (11,1) (22,2) Escobar-Diaz 69% Hraska 40% 22% Kết bàn luận: can thiệp xé vách liên nhĩ trước PT  Tỉ 100% 90% 80% 70% 34.2% 55% 56.6% 60% 50% 40% 30% 20% 65.8% 45% 43.4% 10% 0% Tồn bn VLTNV TLT khơng xé vách liên nhĩ Xé vách liên nhĩ lệ xé vách liên nhĩ: Turon-vinas 79,4% Cao Việt Tùng 59,8% Atalay 35%  Cao Việt Tùng: 13/34 bn HVĐĐM/TLT cần phá vách liên nhĩ Kết bàn luận: can thiệp trước PT  Thắt động mạch phổi: trường hợp (6,4%) 5 HVĐĐM/VLTNV: PT bước 2 thể phức tạp  Truyền PGE1: 18 trường hợp (16,7%) Hraska (Slovakia): 88% Atalay (Turkey): 56% Kết bàn luận  Bất thường mạch vành : 26,6%  dạng bất thường phổ biến nhất: 1LAD2CxRCA lỗ mạch vành 2LADCxR  Trần Thị Hoàng Minh (BVNĐ2) 38,9%  Cao Việt Tùng 43,9%  Hraska 24% Kết bàn luận: đặc điểm PT Đặc điểm Ngày tuổi lúc PT CN lúc PT (kg) Thời gian THNCT (phút) Thời gian kẹp động mạch chủ TB (phút) Đóng xương ức muộn VLTNV (n = 38) Trung vị: 19 (4-189) Trung vị: 3,1 (2,3-5) Trung vị: 197 (108-599) 117 ± 22 (75-187) 30 (79%) TLT (n =53) Trung vị: 69 (4-197) Trung vị: 3,6 (2,4-5,4) Trung vị: 225 (141-518) 144 ± 31 (79-242) 32 (60,4%) Phức tạp (n = 18) Trung vị: 118 (17-951) Trung vị:4,1 (2,7-12) Trung vị: 269 (144-518) 168 ± 47 (92-304) (50%) p 0,0001 0,0001 0,0002 0,0001 0,063 Kết bàn luận: so sánh đặc điểm PT Đặc điểm Chúng Cao Việt Tùng Turon-vinas Atalay Ngày tuổi PT VLTNV TLT Phức tạp Thời gian chạy THNCT (phút) VLTNV TLT Phức tạp Thời gian kẹp ĐMC (phút) VLTNV TLT Phức tạp Trung vị 19 (4-189) 69 (4-197) 118 (17-451) Trung vị 197 (108-599) 225 (141-518) 269 (144-518) Trung bình 117 ± 22 144 ± 31 168 ± 47 Trung vị 31 (20-42) 50 (26-72) Trung bình 11,5 ±4,2 15,7± 7,7 22,6± 17,9 Trung bình 135,11±26,9 157,45±33,4 168,9 ± 48,74 Trung bình 83,25±14,84 96,9±13,68 109,44±32,67 Trung bình 22,67±75,75 3% Khơng đề cập Đóng xương ức muộn VLTNV TLT Phức tạp Trung bình 206 ± 94 (105-320) Trung bình 130 ± 31 (70-232) 63,4% 79% 60,4% 50% Trung bình 152,76±60,96 (95-335) Trung bình 93,67±28,39 (55-190) Kết bàn luận  Tỉ lệ tử vong sớm: 14,7% Đặc điểm Tử vong sớm VLTNV TLT Phức tạp n = 38 n =53 n = 18 (%) (%) (%) (21,1%) (13,2%) (5,6%) So sánh NC khác Khairy (1983-1986): 15,1% Khairy (1996-1999): p 3,9% Turon-Vinas (20000,28 2011): 3,4% Kết bàn luận: yếu tố liên quan đến tử vong sớm Yếu tố Nhóm tử vong sớm n = 16 (%) (2,4-3,8) Nhóm sống n= 93 (%) 3,5 (2,3-12) p Ngày tuổi PT trung vị Tình trạng bn trước PT Thở máy Nhiễm trùng Điều trị vận mạch Xé vách liên nhĩ Thời gian chạy THNCT (phút) Trung vị Thời gian kẹp ĐMC (phút): trung vị Bất thường mạch vành RLNT phòng mổ 22 (6-195) 59 (4-951) 0,0156 (31,5%) 10 (62,5%) (12,5%) (43,8%) 265 (175-599) 20 (21,5%) 33 (35,5%) 21 (22,6%) 42 (45,2%) 215 (108-508) 0,341 0,054 0,515 0,922 0,0094 134 (88-242) (25%) (8,7%) 136 (75-304) 25 (26,9%) (6,4%) 0,7742 0,117 Rối loạn chức thất trái 16 (100%) 32 (34,4%) 0,000 CN lúc PT (kg) trung vị 0,0121 Kết bàn luận: Đặc điểm biến chứng giai đoạn hồi sức hậu phẫu Đặc điểm Thời gian nằm hồi sức (ngày), trung vị Thời gian thở máy (ngày) Nhiễm trùng Cao áp phổi RLCN thất trái Rối loạn nhịp tim Đặt máy tạo nhịp Chảy máu Mức độ nặng Toàn BN VLTNV sống n=93 n = 30 (%) (%) 12 (5-121) 11 (5-47) TLT n =46 (%) phức tạp n = 17(%) P 12 (5-121) 12 (6-65) 0,703 (2-42) (2-22) (3-34) (2-42) 0,895 73 (78,5%) 38 (40,9%) 32 (34,4%) 30 (32,3%) (2,2%) 50 (54,4%) 10 (10,8%) 22 (73,3%) (10%) 14 (46,7%) (20%) 14 (48,3%) (10%) 39 (84,8%) 23 (50%) 14 (30,4%) 17 (37%) (2,2%) 25 (54,4%) (13%) 12 (70,6%) 12 (70,6%) (23,5%) (41,2%) (5,9%) 11 (61,1%) (5,9%) 0,336 0,000 0,201 0,207 0,612 Kết bàn luận  bn tử vong muộn Bn Bn Bn Bn Thời điểm tử vong sau PT 36 ngày 60 ngày tháng tháng Phân loại thể bệnh VLTNV VLTNV Taussig Bing TLT Bất thường cấu trúc tim kèm theo ĐMV trái nhỏ Lỗ ĐMV trái nhỏ lổ ĐMV + ĐMV trái lỗ ĐMV + nhỏ ĐMV trái Bloc nhĩ thất III, đặt thành máy tạo nhịp Siêu âm tim cuối FS (%) Hở van hai Hở van ĐMC Hẹp van ĐMP Chênh áp qua van ba (mmHg) 25 Trung bình Nhẹ Khơng 27 42 Nhẹ Trung bình Khơng 37 Chẩn đốn lúc tử vong Sốc tim Sốc nhiễm trùng Sốc nhiễm trùng 30 Khơng Nhẹ Khơng 40 21 Nhẹ Khơng Trung bình 36 Sốc trùng nhiễm Kết bàn luận: biến chứng tim qua theo dõi tháng-1 năm Đặc điểm Nhóm theo dõi n=86 (%) Hở van ĐMC nhẹ 41 (47,7) Hở van ĐMC trung (7) bình Hẹp van ĐMP nhẹ 13 (15,1) Hẹp van ĐMP (8,1) trung bình-nặng Tắc nghẽn đường (2,3) thất trái VLTNV n = 27 (%) 18 (66,7) TLT Phức tạp p n=43 (%) n=16(%) 14 (30,4) (52,9) (7) (18,8) 0,01 (18,5) (7,4) (16,3) (9,3) (6,3) (6,3) 0,89 (2,3%) (6,3) Kết bàn luận  Tỉ lệ hở van ĐMC dao động qua nghiên cứu 46,8% hở van nhẹ 3,4% hở van trung bình  Khairy:  Turon-Vinas:  Hẹp 22% 2,6% van ĐMP  Turon-Vinas  Thay 30%, Hraska 5% đổi theo thời gian theo dõi Kết luận  109 bn PT CGĐĐM: 38 bn VLTNV (34,9%), 53 bn TLT (48,6%), 18 bn phức tạp (16,5%)  Trước PT: 26,6% có bất thường mạch vành, 45% cần xé vách liên nhĩ, 1/5 số bn cần thở máy điều trị vận mạch, có 16,7% điều trị PGE1  16 bn tử vong sớm (14,7%): bn tử vong HP 0, bn tử vong ngày HP  Nhóm tử vong sớm có CN lúc PT thấp, ngày tuổi nhỏ hơn, thời gian chạy THNCT dài tất có RLCN thất trái Khơng có khác biệt tình trạng LS trước mổ, bất thường mạch vành hay cố rối loạn nhịp phòng mổ Kết luận bn tử vong muộn thời điểm 36 ngày, 60 ngày, tháng tháng sau PT Tất có bất thường mạch vành trước 4 theo dõi ngắn hạn, biến chứng tim thường gặp hở van ĐMC ( nhẹ 47,7% 7% hở trung bình), hẹp van ĐMP nhẹ 15,1% hẹp van ĐMP trung bình-nặng 8,1%  Qua Xin chân thành cảm ơn lắng nghe quý vị! ... Trung vị 19 (4 -18 9) 69 (4 -19 7) 11 8 (17 -4 51) Trung vị 19 7 (10 8-599) 225 (14 1- 518 ) 269 (14 4- 518 ) Trung bình 11 7 ± 22 14 4 ± 31 168 ± 47 Trung vị 31 (20-42) 50 (26-72) Trung bình 11 ,5 ±4,2 15 ,7± 7,7... 225 (14 1- 518 ) 14 4 ± 31 (79-242) 32 (60,4%) Phức tạp (n = 18 ) Trung vị: 11 8 (17 -9 51) Trung vị:4 ,1 (2,7 -12 ) Trung vị: 269 (14 4- 518 ) 16 8 ± 47 (92-304) (50%) p 0,00 01 0,00 01 0,0002 0,00 01 0,063 Kết. .. trị vận mạch 25 (22,9) 23 ( 21, 1) 0,26 0,57 Thở máy VLTNV TLT Điều trị vận mạch 11 (29) 10 (26,3) Cao Việt Tùng 19 ,5% 27 ,1% 8,8% 12 (22,6) (17 ) (11 ,1) (22,2) Escobar-Diaz 69% Hraska 40% 22% Kết bàn