Mục tiêu nghiên cứu của Luận án nhằm ứng dụng thực nghiệm phẫu thuật nội soi qua đường âm đạo trên lợn giai đoạn 2011- 2014. Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo trên người giai đoạn 2011- 2014. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Mời các bạn cùng tham khảo!
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ lần xuất khái niệm phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên (NOTES - Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) đến nay, y văn ghi nhận nhiều thông báo ca lâm sàng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên thực động vật thực nghiệm người [1], [2] Phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên loại phẫu thuật can thiệp điều trị tạng ổ bụng, lồng ngực thông qua đường vào từ đường tiêu hóa xuyên qua thành thực quản, xuyên qua thành dày từ đường tiêu hóa xuyên qua thành trực tràng, từ đường âm đạo xuyên qua thành âm đạo Ca phẫu thuật cắt túi mật với đường vào xuyên qua thành dày Anony Kalloo thực năm 2004 trường hợp phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên công bố [3] Tiếp đó, năm 2007, Marescaux cộng công bố trường hợp cắt túi mật nội soi người với đường vào qua đường âm đạo [4] Mặc dù có nhiều tranh cãi xung quanh lợi ích khả áp dụng thực tế kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên hướng tập trung nghiên cứu nhiều bác sỹ ngoại khoa chuyên khoa tiêu hóa giới [1], [2], [5], [6] Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi bắt đầu tiến hành từ năm 1992-1993 phát triển nhanh chóng Nhiều phẫu thuật lớn, kỹ thuật khó thực có kết ngang tầm với nước khu vực giới Tuy nhiên, việc nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên gặp nhiều khó khăn trang thiết bị, chi phí, tâm lý người bệnh chưa có nghiên cứu lĩnh vực thực Santos cộng (2011) tổng kết cơng trình nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên công bố từ 1/1/2004 đến 1/9/2010 thấy số đường vào sử dụng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên đường vào qua âm đạo sử dụng nhiều [5] Đường vào mô tả từ lâu với báo cáo Bueno (1949) với trường hợp phẫu thuật cắt ruột thừa dụng cụ phẫu thuật kinh điển Kể từ đó, đường vào ổ phúc mạc qua đường âm đạo chấp nhận kỹ thuật an toàn thường bác sỹ chuyên khoa sản phụ sử dụng [6] Xuất phát từ thực tế nói để làm sở cho việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên điều trị cho việc đào tạo hệ thống bác sỹ chuyên khoa sau này, lựa chọn đề tài nghiên cứu kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi qua đường âm đạo với mục tiêu sau: Ứng dụng thực nghiệm phẫu thuật nội soi qua đường âm đạo lợn giai đoạn 2011- 2014 Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo người giai đoạn 2011- 2014 Đánh giá kết phẫu thuật nhóm bệnh nhân nghiên cứu Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU RUỘT THỪA VÀ ÂM ĐẠO 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu ruột thừa 1.1.1.1 Hình thể ngồi ruột thừa Ruột thừa (RT) có dạng hình ống hay hình giun dài từ 3-15 cm, trung bình dài từ 8-9 cm Đường kính RT từ 5-6 mm, dung tích lịng RT từ 0,1-0,6 ml Khi bị viêm đường kính RT từ 8-12 mm lớn Ruột thừa có phần: gốc, thân đầu, đầu thường lớn thân gốc Gốc RT dính vào đáy manh tràng, nơi hội tụ dải dọc Mạc treo RT hình liềm, từ gốc hồi manh tràng đến đầu RT Trong mạc treo RT có động mạch RT, nhánh động mạch hồi manh đại tràng, động mạch sát bờ tự mạc treo (hình 1.1) [7], [8], [9], [10] Hình 1.1 Hình thể ruột thừa (Nguồn: Netter F H., 2007 [10]) 1.1.1.2 Vị trí manh tràng ruột thừa - Vị trí bình thường: Ruột thừa nằm hố chậu phải, khoảng 70-80% số trường hợp bệnh nhân (BN) viêm ruột thừa cấp (VRTC) vị trí bình thường Ở thời kỳ phơi thai quai ruột xoay 270o RT vị trí Trong trường hợp VRTC vị trí bình thường, thăm khám lâm sàng BN đau khu trú điển hình hố chậu phải Điểm đau Mc Burney giao điểm 1/3 ngoài, 2/3 đường nối rốn gai chậu trước bên phải đến rốn đau rõ thường chẩn đốn khơng khó khăn (hình 1.2) [7], [8], [9] - Ruột thừa tiểu khung: Do quai ruột thời kỳ phôi thai xoay 270o nên manh tràng RT nằm tiểu khung, khoảng 5-7% số BN VRTC nằm vị trí Triệu chứng lâm sàng giống VRTC vị trí bình thường, đồng thời RT nằm thấp sát niệu quản bàng quang nên xuất triệu chứng rối loạn tiểu (hình 1.2) [7], [8], [9] Hình 1.2 Các vị trí manh tràng ruột thừa ổ phúc mạc (Nguồn: Netter F H., 2007 [10]) - Ruột thừa gan: khoảng 10- 15% số BN VRTC nằm cao gan Ruột thừa manh tràng nằm gan thời kỳ phát triển phôi thai, quai ruột xoay chưa đủ 270o Trong trường hợp RT gan, triệu chứng lâm sàng triệu chứng viêm túi mật cấp, giống loét dày sỏi đường mật chưa có vàng da (hình 1.2) [7], [8], [9], [10] - Ruột thừa hố chậu trái: Do quai ruột thời kỳ phôi thai không xoay, trường hợp gặp (hình 1.2) [7], [8], [9] 1.1.1.3 Mạch máu thần kinh ruột thừa - Động mạch: nhánh động mạch hồi manh đại tràng Động mạch hồi manh đại tràng nhánh động mạch mạc treo tràng Sau xuất phát từ bờ phải động mạch mạc treo tràng trên, động mạch tách nhánh động mạch RT sau hồi tràng vào mạc treo RT cách đoạn ngắn (hình 1.3) [7], [8], [9] Hình 1.3 Động mạch ruột thừa (Nguồn: Netter F H., 2007 [10]) - Tĩnh mạch: tĩnh mạch RT động mạch tên đổ vào tĩnh mạch hồi kết tràng, theo tĩnh mạch mạc treo tràng đổ vào tĩnh mạch cửa [7], [8], [9], [10] - Thần kinh: RT thần kinh tự động, không phân bố trực tiếp từ cảm giác đau khó xác định triệu chứng RT bị viêm gây kích thích phúc mạc (PM) Trong thành RT có nhiều dây thần kinh nút lớn hệ thần kinh tự động Auebach Meisnere [7], [8], [9], [10] 1.1.1.4 Mô học ruột thừa Manh tràng RT đoạn khác kết tràng, gồm có lớp cấu tạo chung ống tiêu hoá, đáng ý [7], [8], [9] (hình 1.4): - Niêm mạc RT có nhiều nang bạch huyết Lòng RT hẹp giới hạn nếp niêm mạc dọc bên chứa nhiều tế bào hình trụ tiết chất nhờn Ở đáy có tế bào ưa bạc (tế bào Kultschitzsky) gây u carcinoid Hình 1.4 Cấu tạo ruột thừa (Nguồn: Netter F H., 2007 [10]) - Thanh mạc mạc RT dính vào lớp cơ, tách RT bị viêm - Thành RT lúc bình thường dày có nhiều mủ có sỏi phân phồng to 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu âm đạo Âm đạo (vagina) ống từ cổ tử cung tới âm hộ, dài cm, nằm sau bàng quang niệu đạo, nằm trước trực tràng Hướng chạy chếch xuống trước hợp với cổ tử cung góc 1500 tạo với mặt phẳng ngang góc 700 Thành trước, thành sau âm đạo nằm áp lên (trừ đầu) dẹt theo chiều trước sau, đặc biệt âm đạo co giãn, nong to dễ dàng [7], [8], [9], [10] 1.1.2.1 Hình thể liên quan âm đạo Âm đạo gồm có mặt, đầu: * Mặt trước: - Nửa liên quan với bàng quang đoạn cuối niệu quản - Nửa liên quan với niệu đạo * Mặt sau: Có đoạn liên quan - Ở 1/4 liên quan với túi Douglase - Ở âm đạo chạy qua hồnh chậu hơng qua vách trực tràng, sau âm đạo dính vào trực tràng - Ở âm đạo phía trước, ống trực tràng phía sau * Bờ bên: - Trên: liên quan với đáy dây chằng rộng - Giữa: âm đạo qua hồnh nâng hậu mơn - Dưới: âm đạo vào vùng đáy chậu, liên quan với khít âm hộ, với hành âm đạo với tuyến Bartholine * Đầu trên: Giống đài úp lấy cổ tử cung, tạo thành túi trước - sau - bên, đường ống chạy chếch trước, nên túi sau sâu * Đầu dưới: Thơng với tiền đình âm mơn, khe dọc người chưa đẻ có màng trinh đậy 1.1.2.2 Hình thể Mặt âm đạo có nếp ngang niêm mạc dày lên gọi gờ âm đạo (rugae vaginales) Mặt trước mặt sau lại có lồi dọc gọi cột âm đạo (columnae rugarum) Cột trước (columna rugarum anterior) thường phát triển cột sau (columna rugarum posterior) [7], [8], [9], [10] Âm đạo gồm hai lớp: - Lớp (tunica muscularis) có hai tầng: tầng dọc ngồi, tầng vịng Hình 1.5 Âm đạo liên quan (Nguồn: Netter F H., 2007 [10]) - Lớp niêm mạc (tunica mucosa): thường khơng có tuyến Các chất nhày âm đạo tuyến cổ tử cung tiết Tấm niêm mạc có nhiều mạch máu giống tạng cương 1.1.2.3 Mạch máu thần kinh - Động mạch âm đạo (a vaginalis) tách từ động mạch tử cung từ động mạch trực tràng trực tiếp từ động mạch chậu (hình 1.5) [7], [8], [9], [10] - Tĩnh mạch tạo thành đám rối nối với tĩnh mạch tử cung trên, đám rối tĩnh mạch bàng quang trước sau đổ vào tĩnh mạch chậu - Bạch huyết đổ vào chuỗi động mạch tử cung động mạch âm đạo vào hạch chậu - Thần kinh tách từ đám rối hạ vị [7], [8], [9], [10] 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM RUỘT THỪA CẤP Trong trường hợp viêm ruột thừa (VRT) cấp điển hình việc chẩn đốn khơng gặp khó khăn triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thường rõ ràng Ngược lại, trường hợp triệu chứng lâm sàng khơng rõ ràng chậm trễ chẩn đốn điều trị dẫn đến hậu vô nghiêm trọng, đơi tính mạng bệnh nhân 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng viêm ruột thừa cấp 1.2.1.1 Triệu chứng - Đau bụng: triệu chứng thường gặp Đau bắt đầu vùng quanh rốn sau khu trú vùng hố chậu phải sau vài Đau bụng phần lớn khởi phát tự nhiên, từ từ âm ỉ, số trường hợp xuất đột ngột đau thành cơn, đau nhói Trước trường hợp đau bụng đặc biệt hố chậu phải nên nghĩ tới viêm ruột thừa [11], [12], [13], [14], [15] - Nôn buồn nôn: hay gặp trẻ em - Các triệu chứng khác: chán ăn, bí trung đại tiện, ỉa chảy… - Triệu chứng toàn thân: thường sốt nhẹ khoảng 38oC, sốt cao Người già khơng sốt, trẻ em trẻ nhỏ sốt cao Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn 1.2.1.2 Triệu chứng thực thể Cần thăm khám nhẹ nhàng, khám từ vùng bụng không đau tới vùng bụng đau, đối chiếu hai bên, phải thăm khám lại nhiều lần để phát triệu chứng sau [11], [12], [13], [14], [15]: 10 - Phản ứng thành bụng hố chậu phải: khám nhẹ nhàng thấy thành bụng vùng hố chậu phải căng vùng khác, ấn sâu cảm giác co tăng, bệnh nhân biểu đau rõ Đây dấu hiệu thực thể quan trọng để chẩn đốn viêm ruột thừa cấp - Có điểm đau hố chậu phải: ấn sâu vào điểm bệnh nhân có cảm giác đau chói Triệu chứng quan trọng, có tính chất định cho chẩn đốn Các điểm đau cần tìm: điểm Mc Burney (ở đường nối gai chậu trước với rốn; điểm Lanz (điểm nối 1/3 1/3 đường liên gai chậu trước trên); điểm Clado (điểm gặp đường liên gai chậu trước bờ thẳng to) - Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải: bệnh nhân đau chạm vào da vùng hố chậu phải, dấu hiệu gặp - Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường biểu giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn - Dấu hiêu Blumberg: bệnh nhân đau thầy thuốc đột ngột bỏ day đè vùng hố chậu phải - Dấu hiệu Rowsing: bệnh nhân đau hố chậu phải đẩy dồn đại tràng từ bên trái sang cách ép vào vùng hố chậu trái - Thăm trực tràng hay thăm âm đạo phụ nữ thấy thành phải trực tràng hay bờ phải túi âm đạo đau 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Công thức máu: thường bạch cầu tăng 10 G/l, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm 75% Chỉ có khoảng 4,3% bệnh nhân viêm ruột thừa có số lượng bạch cầu thấp G/l bạch cầu đa nhân trung tính chiếm 75% Ở người già, người suy giảm miễn dịch bạch cầu khơng tăng [11], [12], [13], [14], [15] ... thuật cắt ruột thừa nội soi qua đường âm đạo đơn với hệ thống nội soi ống mềm có dụng cụ chuyên biệt: Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi qua đường âm đạo đơn với hệ thống nội soi ống mềm có dụng cụ chuyên... sau: Ứng dụng thực nghiệm phẫu thuật nội soi qua đường âm đạo lợn giai đoạn 2011- 2014 Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo người giai đoạn 2011- 2014 Đánh giá kết phẫu thuật. .. qua đường âm đạo cách tiếp cận phẫu thuật cắt RT qua lỗ tự nhiên đường vào dễ dàng an toàn kỹ thuật kiểm chứng [95], [97] 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO