Thành phần tham dự: 1.[r]
(1)UBND XÃ……… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BCĐ CMC&PCGD Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
PHIẾU ĐIỀU TRA, KHẢO SÁT
ĐỐI TƯỢNG PHỔ CẬP GIÁO DỤC NĂM 2012
Hôm lúc… giờ… ngày…… … tháng………năm 2012, số nhà…… ……ấp ……….xã ……… huyện Thạnh Phú
I Thành phần tham dự: 1 Phía địa phương:
- Ơng(bà):……… …… - Ông(bà):……… ……… - Ông(bà):………Trưởng ấp.……… - Ông(bà):………Giáo viên làm cơng tác PCGD- Thư ký 2 Phía phụ huynh học sinh:
- Ông(bà):………là ……….em……… Sinh ngày………… ấp……… xã……….huyện Thạnh Phú
- Ông(bà):……….……… II Nội dung:
1 Đối tượng điều tra, khảo sát:………….……… Sinh ngày………tháng………… năm…………cư trú số nhà…….………ấp…… ………….xã………huyện Thạnh Phú, trình độ văn hóa:………
2 Ý kiến:
- Ý kiến địa phương (ông, bà):……….……… ……… ……….………
- Ý kiến gia đình (ơng, bà):……….……… ……….……… ……….……… III Kết quả:
……… ……… ………
……….… ………
(2)