(Luận văn thạc sĩ) tổ chức thực hiện luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh quảng trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO …………/………… BỘ NỘI VỤ ……/…… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA VÕ THỊ DIỆU MAI TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO …………/………… BỘ NỘI VỤ ……/…… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA VÕ THỊ DIỆU MAI TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ CÔNG MÃ SỐ: 8340403 NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS VŨ ANH TUẤN THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đề tài nghiên cứu cá nhân hướng dẫn thầy TS Vũ Anh Tuấn Các số liệu thể luận văn trung thực có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng Học viên Võ Thị Diệu Mai LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng tri ân sâu sắc, trước tiên xin gửi lời cảm ơn chân thành đến q Thầy, Cơ Học viện Hành Quốc gia trang bị cho nhiều kiến thức quý báu suốt thời gian qua Đặc biệt, xin chân thành cảm ơn thầy TS Vũ Anh Tuấn - người Thầy kính mến hết lịng giúp đỡ, hướng dẫn tận tình từ lúc định hướng chọn đề tài q trình hồn thiện nghiên cứu, thầy ln động viên tạo điều kiện thuận lợi để giúp hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp quan tâm giúp đỡ, cung cấp nhiều số liệu, chia sẻ nhiều kinh nghiệm thực tế để giúp tơi hoàn thành nghiên cứu Trân trọng! Thừa Thiên Huế, tháng năm 2019 Học viên Võ Thị Diệu Mai MỤC LỤC MỞ ĐẦU Chƣơng 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN CẤP TỈNH 1.1 Khái quát chung Bảo hiểm y tế pháp luật BHYT 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.1.2 Vai trò Bảo hiểm y tế 10 1.1.3 Nội dung pháp luật BHYT: 12 1.2 Tổ chức thực Luật Bảo hiểm y tế 14 1.2.1 Khái niệm, đặc điểm 14 1.2.2 Yêu cầu, nguyên tắc tổ chức thực Luật BHYT 17 1.2.3 Chủ thể tổ chức thực Luật BHYT 18 1.2.4 Nội dung tổ chức thực Luật BHYT 19 1.3 Một số nhân tố ảnh hưởng đến tổ chức thực Luật BHYT 25 1.3.1 Mức độ hoàn thiện pháp luật BHYT nói riêng hệ thống pháp luật nói chung 25 1.3.2 Tổ chức máy nguồn lực 26 1.3.3 Ý thức pháp luật bên tham gia 28 1.3.4 Sự kiểm sốt q trình tổ chức thực Luật 29 Chƣơng 2: TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BHYT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG TRỊ: THỰC TRẠNG, NGUYÊN NHÂN, VẤN ĐỀ ĐẶT RA 32 2.1 Một số thuận lợi khó khăn tổ chức thực Luật BHYT: 32 2.1.1 Thuận lợi (tự nhiên, trị, kinh tế, xã hội, văn hóa) 32 2.1.2 Khó khăn: 33 2.2 Thực trạng tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh Quảng Trị 34 2.2.2 Công tác tuyên truyền, phổ biến, giáo dục Luật BHYT 41 2.2.3 Thực hoạt động nghiệp vụ, kỹ thuật 46 2.2.4 Giám sát, kiểm tra, tra việc thực Luật BHYT 54 2.3 Nguyên nhân số vấn đề đặt 56 2.3.1 Nguyên nhân kết 56 2.3.2 Nguyên nhân hạn chế, bất cập 57 2.3.3 Vấn đề đặt 60 Chƣơng 3: QUAN ĐIỂM, MỤC TIÊU, PHƢƠNG HƢỚNG VÀ GIẢI PHÁP BẢO ĐẢM TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BHYT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG TRỊ TRONG THỜI GIAN TỚI 64 3.1 Quan điểm, mục tiêu đến năm 2025 64 3.1.1 Quan điểm 64 3.1.2 Mục tiêu 65 3.2 Phương hướng 66 3.3 Giải pháp chủ yếu 67 3.3.1 Tiếp tục hoàn thiện Luật BHYT văn hướng dẫn thi hành 67 3.3.2 Nâng cao hiệu phổ biến, giáo dục Luật BHYT 70 3.3.3 Kiện toàn tổ chức máy, nâng cao lực tổ chức thực chủ thể 72 3.3.4 Tăng cường lãnh đạo cấp ủy Đảng, quản lý nhà nước BHYT địa phương 76 3.3.5 Cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ người tham gia BHYT 77 3.3.6 Tăng cường công tác kiểm tra, tra, phát xử lý vi phạm 79 KẾT LUẬN 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO 84 NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế CCVC Công chức, viên chức HĐND Hội đồng nhân dân HSSV Học sinh sinh viên KCB Khám chữa bệnh NSNN Ngân sách nhà nước PBGDPL Phổ biến giáo dục pháp luật UBND Ủy ban nhân dân MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam năm 2013, Điều 34 quy định: Cơng dân có quyền đảm bảo an sinh xã hội Trong việc thực sách an sinh xã hội, Đảng Nhà nước ta coi trọng công tác bảo hiểm y tế coi trụ cột hệ thống an sinh xã hội Chính sách bảo hiểm y tế có ảnh hưởng trực tiếp tác động sâu rộng đến tất thành viên xã hội, mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc góp phần quan trọng để thực mục tiêu cơng xã hội lĩnh vực chăm sóc y tế, chế tài y tế quan trọng chế chi trả trước đa số quốc gia giới áp dụng giúp người dân bị ốm đau không bị rơi vào cảnh nghèo đói định hướng phát triển chăm sóc sức khỏe người dân Nhận thức giá trị ảnh hưởng tích cực xã hội BHYT mang lại, Đảng Nhà nước ta quan tâm đạo sâu sát việc phát triển BHYT Được triển khai Việt Nam từ năm 1992, sách BHYT trải qua mơ hình: quản lý BHYT theo cấp tỉnh (1992-1997), Bộ Y tế quản lý (1998-2003) quản lý tập trung Bảo hiểm xã hội Việt Nam từ năm 2003 đến Giai đoạn 1992-2008, BHYT Việt Nam thực theo văn luật Chính phủ Trên sở thực tiễn gần 20 năm triển khai thực sách BHYT, năm 2008, Quốc hội ban hành Luật BHYT sửa đổi, bổ sung ngày 13/6/2014, đánh dấu bước quan trọng việc tạo sở pháp lý để nâng cao hiệu thực thi chế độ, sách bảo hiểm y tế Sau 10 năm thi hành Luật BHYT, BHYT Việt Nam đạt nhiều kết đáng kể Đó nhận thức nhân dân trách nhiệm cấp, ngành ngày nâng cao; Công tác tổ chức thực sách BHYT có chuyển biến rõ nét; việc mở rộng nhóm đối tượng tham gia BHYT, diện bao phủ đối tượng tham gia BHYT, quyền lợi người tham gia thực tốt, chất lượng khám chữa bệnh bước cải thiện, người dân KCB hài lòng tiếp cận chăm sóc sức khỏe từ nguồn quỹ BHYT; nhiều dịch vụ y tế kỹ thuật cao với mức chi phí lớn quỹ BHYT chi trả; BHYT trở thành điểm tựa vững cho người tham gia; đặc biệt, tình hình suy thối kinh tế, viện phí liên tục tăng nay, việc tham gia BHYT có ý nghĩa thiết thực Tuy nhiên, pháp luật BHYT nước ta lĩnh vực mới, thực tiễn tổ chức triển khai thực Luật BHYT phạm vi nước tỉnh Quảng Trị thời gian qua cịn gặp nhiều khó khăn, hạn chế, đặt vấn đề cần quan tâm giải quyết, là: Hiện nay, nghĩa vụ tham gia BHYT xác định rõ ràng Luật BHYT, quy định đối tượng bắt buộc tham gia BHYT Tuy nhiên, thực tế trình triển khai thực Luật BHYT cho thấy, tính đến hết năm 2018, cịn tới gần 11,5% dân số Việt Nam chưa có thẻ BHYT Trên địa bàn tỉnh Quảng Trị, tỷ lệ bao phủ đối tượng tham gia BHYT đạt cao 93,4% dân số, nhiên nhiều đối tượng chưa đạt tiêu đề Cơng tác quản lý quỹ BHYT cịn nhiều bất cập Tình trạng cân đối quỹ BHYT ngày gia tăng tốc độ gia tăng chi phí KCB hàng năm, quỹ BHYT tăng thấp Vi phạm pháp luật BHYT xảy nhiều chủ thể tất khâu trình thực Cơ quan BHXH có chức tra chuyên ngành đóng BHXH, BHYT, BHTN, chưa có chức tra chi trả hưởng chế độ BHXH, BHYT, BHTN nên việc lạm dụng sách hưởng BHYT chưa xử lý kịp thời, nghiêm minh, dẫn đến tình trạng nợ đọng, trốn đóng lạm dụng quỹ BHYT ngày tràn lan, khó kiểm sốt vấn đề nhức nhối, nguyên nhân hàng đầu gây an toàn quỹ BHYT, làm giảm niềm tin người dân vào sách BHYT Để khắc phục, hạn chế, bất cập nâng cao hiệu lực, hiệu tổ chức thực Luật BHYT việc nghiên cứu đề tài “Tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh Quảng Trị” cần thiết có ý nghĩa cấp thiết để sách BHYT thực phát huy hiệu quả, thực cần thiết cho người dân đảm bảo mục tiêu an sinh xã hội Đảng Nhà nước Tình hình nghiên cứu có liên quan tới đề tài Liên quan đến đề tài phạm vi, mức độ khác nhau, nêu số cơng trình nghiên cứu tiêu biểu như: 2.1 Hồng Kiến Thiến, Tổ chức thực sách BHYT Việt Nam tình hình Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ, năm 2012 Đề tài nhằm hệ thống hóa tồn q trình hình thành phát triển sách BHYT Việt Nam Đánh giá thực trạng việc thực sách BHYT nước ta Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến việc thực lộ trình BHYT tồn dân Đưa giải pháp nhằm hồn thiện sách BHYT Việt Nam biện pháp để thực lộ trình BHYT tồn dân Việt Nam 2.2 Nguyễn Minh Thảo, Đánh giá sách BHYT giải pháp thực lộ trình triển khai Luật BHYT Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ, năm 2010 Đề tài nhằm cung cấp thơng tin tổng qt thực trạng triển khai sách BHYT, đánh giá kết tồn tổ chức thực sách BHYT Việt Nam Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến việc mở rộng đối tượng, phát triển BHYT nước ta Đề xuất giải pháp chủ yếu góp phần thực thành cơng BHYT tồn dân 2.3 Nguyễn Thanh Hương, “Pháp luật BHYT - Thực trạng giải pháp” Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ, năm 2010 Đề tài nghiên cứu làm sáng tỏ vấn đề lý luận BHYT pháp luật BHYT Phân tích thực trạng quy định pháp luật BHYT Phân tích, đánh giá thực trạng quy định pháp luật BHYT thực tiễn thực Trên sở tìm hạn chế pháp luật BHYT hành cần sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ Đề xuất quan điểm giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT cho phù hợp với thực tiễn 2.4 Phạm Lương Sơn, Thực trạng giải pháp phòng chống làm dụng quỹ BHYT Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ, năm 2012 Đề tài nhằm tổng kết số hành vi lạm dụng thường thấy trình tổ chức thực sách BHYT năm qua đề xuất số giải pháp cụ thể để bước khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ BHYT 73 + Tập trung nguồn nhân lực, tổ chức thành phận/nhóm cơng tác để phát huy trí tuệ tập thể khả chuyên mơn sâu giám định viên q trình thực thi nhiệm vụ giao; + Phát xác định vấn đề trọng tâm, trọng điểm cần tập trung tăng cường nghiệp vụ giám định, góp phần nâng cao chất lượng công tác giám định chi phí KCB BHYT; + Xác định rõ trách nhiệm phận/nhóm cơng tác cá nhân giám định viên theo vị trí, việc làm phân công đảm nhiệm [25] Giám định theo tỷ lệ: Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ (sau gọi tắt giám định theo tỷ lệ) việc quan BHXH lựa chọn ngẫu nhiên theo tỷ lệ định số hồ sơ bệnh án tổng số hồ sơ bệnh án sở KCB đề nghị toán kỳ toán (sau gọi mẫu hồ sơ giám định theo tỷ lệ) để thực nghiệp vụ giám định theo quy định, kết sai sót mẫu hồ sơ giám định theo tỷ lệ áp dụng xử lý cho toàn hồ sơ đề nghị toán sở KCB kỳ toán [25] Với phương thức giám định huy động tất nguồn lực, trí tuệ đội ngũ viên chức ngành BHXH thực công tác giám định Công tác giám định ngày chuyên sâu hơn, trước giám định viên vừa thực công tác giám định chuyên môn, vừa thực công tác giám định biểu mẫu tổng hợp, vừa thực công tác tổng hợp, thống kê, báo cáo số liệu nên quán xuyến công việc cách trọn vẹn tất công việc Việc huy động nhiều nguồn lực phân công công việc theo sở trường viên chức vừa phát huy vai trò viên chức, vừa tạo điều kiện để giám định viên có kiến thức y, dược thực chuyên sâu vào công việc chuyên môn họ; giám định viên tổng hợp thực chuyên sâu vào hồ sơ tổng hợp số liệu, từ phát nhiều sai sót chi phí bất hợp lý để vừa từ chối toán vừa chấn chỉnh sở y tế đảm bảo thực tốt sách, pháp luật BHYT - Nâng cao lực đội ngũ làm công tác giám định BHYT Nâng cao trình độ nghiệp vụ cho cán bộ: thường xuyên bồi dưỡng nâng cao 74 chất lượng đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức thông qua công tác tuyển dụng, đào tạo, đào tạo lại, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ; xếp người việc, tạo phấn khởi yên tâm phát huy khả cá nhân thực nhiệm vụ phân công Thường xuyên mở lớp tập huấn chuyên môn, nghiệp vụ cho viên chức lãnh đạo, quản lý nghiệp vụ BHXH tỉnh, tuyến huyện Hiện chưa có chuyên ngành đào tạo riêng cho chức danh “Giám định viên BHYT”, chức danh tiếp nhận từ nhiều chuyên ngành khác nhau: Kinh tế; luật, bác sỹ, dược sỹ Tuy nhiên, việc tuyển dụng trình độ bác sỹ dược sỹ hạn chế Ngành có chế độ ưu đãi tuyển dụng Vì vậy, trước mắt cần tập huấn, đào tạo bổ sung kiến thức chuyên môn nghiệp vụ BHYT để thực nhiệm vụ giám định BHYT, đặc biệt phương pháp, kỹ giám định ứng dụng công nghệ thông tin, kiến thức y, dược Giáo dục đạo đức nghề nghiệp: Thường xuyên tổ chức học tập nghiệp vụ, bồi dưỡng tính trung thực, ý thức trách nhiệm cơng dân đạo đức nghề nghiệp cán ngành Biểu dương động viên kịp thời gương người tốt việc tốt, có đóng góp tích cực việc chống lạm dụng quỹ BHYT; lên án mạnh mẽ hành vi lạm dụng cán viên chức Ngành Tăng cường số lượng chất lượng đội ngũ giám định viên BHYT: Trong khuôn khổ biên chế giao, BHXH tỉnh bổ sung nhân đảm cho cơng tác giám định BHYT Có chế, sách đãi ngộ, thu hút bác sỹ, dược sỹ đại học cơng tác ngành - Có chơ chế đảm bảo cho ngành BHXH thực việc bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT Quyền lợi BHYT quyền bị tước đoạt chiếm đoạt, quyền công dân Theo pháp luật hành quan BHXH chủ thể có trách nhiệm bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT Để thực trách nhiệm thực tế, Luật BHYT cần bổ sung quy định chế, cách thức trao thêm số quyền hạn định để ngành BHXH thực việc bảo vệ quyền lợi cho người tham gia BHYT quyền giám sát việc khám 75 chữa bệnh BHYT bệnh viện, xử lý vi phạm quyền lợi người tham gia BHYT, chế quản lý quyền lợi BHYT, thiết lập chế tiếp nhận thông tin phản hồi người tham gia BHYT, thực chương trình dự phịng cần thiết để trì cải thiện sức khỏe người tham gia BHYT… - Ngành y tế cần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT khả tiếp cận dịch vụ y tế Chất lượng khám chữa bệnh BHYT nhìn chung cịn thấp Để tạo niềm tin thu hút tham gia BHYT người dân, cần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT sở y tế theo hướng đầu tư phát triển hệ thống sở y tế, sở y tế ban đầu, Trạm y tế xã, phường, thị trấn, y tế thôn để người dân tiếp cận dịch vụ dễ dàng Thực cải cách cung ứng dịch vụ y tế làm cho hệ thống y tế hướng tới nhu cầu mong đợi người dân người cung ứng dịch vụ y tế Tổ chức lại mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu gần với người dân, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh nhóm đối tượng dân cư Thực tế cho thấy, chất lượng khám chữa bệnh chưa đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh nhân dân trạm y tế huyện miền núi Đakrơng, Hướng hóa Tình trạng xuống cấp sở khám chữa bệnh mức báo động làm ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng khám chữa bệnh nói chung khám chữa bệnh BHYT nói riêng Khả cung ứng hệ thống y tế chất lượng dịch vụ đóng vai trị quan trọng, có tác động đến việc tham gia BHYT người dân Tình trạng tải bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến TW ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng khám chữa bệnh BHYT Việc thực BHYT tồn dân làm cho tình trạng q tải trầm trọng thêm có BHYT, rào cản tài thu hẹp, người dân chủ động khám chữa bệnh sớm thường xuyên Chính cần nhanh chóng củng cố phát triển hệ thống y tế đồng bộ, hướng, đầu tư có trọng tâm trọng điểm Tiếp tục tổ chức xếp lại hệ thống sở y tế công theo hướng đổi có chế hoạt động, quản lý tài chính, nhân lực để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT cho nhân dân Đồng thời tổ chức ưu đãi đất đai, 76 tín dụng, thuế để khuyến khích, huy động nguồn lực đầu tư cho việc phát triển mở rộng sở y tế tư nhân tham gia khám chữa bệnh BHYT Các sở y tế tư nhân tham gia khám chữa bệnh BHYT tạo “cạnh tranh” để sở y tế nhà nước phải trọng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT đồng thời giảm tình trạng tải bệnh viện nhà nước Mặt khác để đảm bảo quyền hưởng chế độ BHYT cho người tham gia cần phải phát triển tốt mạng lưới y tế sở đáp ứng nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế thuận lợi có chất lượng Trạm y tế xã, phường, y tế thôn điểm tiếp cận gần dân điều kiện sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực hạn chế Hiện nhiều trạm y tế xã chưa có bác sĩ, việc tổ chức khám chữa bệnh BHYT chưa đáp ứng yêu cầu khám chữa bệnh người dân Do cần nhanh chóng có biện pháp củng cố, tăng cường vai trò y tế sở, đặc biệt nâng cao chất lượng khám chữa bệnh trạm y tế xã, phường, y tế thôn vùng miền núi, vùng sâu, vùng xa để người tham gia BHYT hưởng chế độ BHYT thuận lợi giảm chi phí gián tiếp chi phí lại, ăn phải lên tuyến điều trị cao xa địa bàn cư trú 3.3.4 Tăng cường lãnh đạo cấp ủy Đảng, quản lý nhà nước BHYT địa phương Các sở, ban, ngành phải có trách nhiệm tham mưu với Tỉnh ủy, HDND, UBND tỉnh để có chế hỗ trợ mang tính bền vững thành viên hộ gia đình tham gia BHYT hộ gia đình cận nghèo, hộ gia đình nơng, lâm, ngư nghiệp có mức sống trung bình Trong năm 2016, 2017, 2018 Thường trực Tỉnh ủy, UBND tỉnh ban hành Nghị hỗ trợ mức đóng từ ngân sách địa phương; từ nguồn vốn Dự án y tế Bắc Trung Thành viên hộ gia đình cận nghèo hỗ trợ 100% mức đóng (70% theo Luật cịn 30% từ ngân sách địa phương); thành viên hộ gia đình có mức sống trung bình hỗ trợ 50% mức đóng (quy định hỗ trợ 30% mức đóng) Hằng năm, UBND tỉnh giao nhiệm vụ cho sở, ban, ngành UBND huyện, thành phố, thị xã việc triển khai thực hiện; giao tiêu tỷ lệ người dân tham 77 gia BHYT tiêu bắt buộc phát triển kinh tế - xã hội cho UBND huyện Căn tỷ lệ người dân tham gia BHYT địa bàn huyện, xã để đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ người đứng đầu UBND dân cấp huyện, xã; không xét danh hiệu thi đua xã khơng hồn thành tiêu phát triển BHYT địa bàn Giao dự toán chi KCB BHYT cho địa phương, đồng thời gắn trách nhiệm địa phương việc đảm bảo thực dự toán UBND huyện thành lập Ban đạo xây dựng kế hoạch thực BHYT hộ gia đình theo xã, phường, thị trấn Chỉ tiêu phát triển BHYT tiêu bắt buộc chương trình xây dựng nông thôn mới; đạo UBND cấp xã thành lập Ban đạo cấp xã triển khai thực đạt tiêu tỷ lệ người dân tham gia BHYT theo yêu cầu tỉnh Nghị Đảng cấp cơng tác BHYT hộ gia đình tất đảng viên phải thực Chính đồng chí đảng viên tuyên truyền viên BHYT nói chung BHYT hộ gia đình nói riêng Tất gia đình có đảng viên gia đình tham gia BHYT 100% thành viên hộ gia đình Đưa tiêu tham gia BHYT địa bàn tiêu xếp loại đảng viên cuối năm, kết hoàn thành nhiệm vụ người đứng đầu địa phương đặc biệt cấp xã 3.3.5 Cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ người tham gia BHYT Các sở KCB cần tăng cường hoạt động ứng dụng cơng nghệ thơng tin quy trình tiếp nhận, khám bệnh, quản lý bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú quy trình giám định chi phí KCB BHYT để đơn giản hóa thủ tục hành Đồng thời giảm thủ tục giấy tờ, phiền hà bệnh nhân viện Nâng cao chất lượng KCB điều kiện cần thiết để thu hút họ tham gia BHYT Do vậy, thời gian tới cần trọng cải thiện chất lượng KCB BHYT thông qua hai nội dung tăng cường xây dựng sở vật chất cho sở KCB BHYT nâng cao trình độ chun mơn nhân viên y tế Với chất lượng sống ngày cải thiện, người dân có quyền hưởng dịch 78 vụ cao cấp với sở KCB khang trang đại, trang thiết bị chẩn đoán điều trị đại Vì sở KCB cần huy động nguồn lực để đầu tư xây dựng sở vật chất, trang thiết bị, không gian rộng rãi, thoáng mát để đáp ứng nhu cầu người bệnh nói chung người bệnh có thẻ BHYT nói riêng Tăng cường trình độ chun mơn đội ngũ y, bác sỹ; giáo dục y đức nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh nhân viên y tế Cần phải công tâm, không phân biệt đối xử đối tượng KCB có thẻ hay khơng có thẻ BHYT Để thực điều này, cán quản lý sở y tế cần có chế độ thưởng phạt cơng minh kịp thời; thiết lập đường dây nóng lắng nghe ý kiến phản hồi bệnh nhân Bên cạnh đó, cải thiện mơi trường làm việc, giảm áp lực công việc, căng thẳng cho y, bác sỹ cần thiết BHXH tỉnh phải hồn thiện liệu hộ gia đình tham gia BHYT, cập nhật kịp thời tăng giảm thành viên hộ gia đình để người dân đăng ký tham gia BHYT khơng cần xuất trình thủ tục giấy tờ mà cần kê khai đăng ký nộp tiền nhận thẻ BHYT Tăng cường hoạt động ứng dụng công nghệ thông tin công tác quản lý Ngành có kết nối đồng liên thơng Sớm hồn thiện chương trình ứng dụng cơng nghệ thông tin lĩnh vực thu, chi, chế độ BHXH, giám định, tài chính, cấp thẻ ; đồng nối mạng liên thông liệu toàn hệ thống ngành BHXH để việc cập nhật số liệu đầu vào xác, giảm bớt thao tác cập nhật trùng lắp, khắc phục việc người có nhiều thẻ BHYT Mặt khác, giúp cho việc truy xuất liệu, báo cáo nhanh công tác quản lý đối tượng tham gia BHYT chặt chẽ, thuận lợi Đồng thời ứng dụng công nghệ thơng tin quy trình tiếp nhận, khám bệnh, quản lý bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú quy trình giám định chi phí KCB BHYT để đơn giản hóa thủ tục hành chính, giảm thủ tục giấy tờ, phiền hà cho bệnh nhân viện Đổi quy trình thực giám định BHYT phù hợp với phát triển công nghệ thông tin, đáp ứng yêu cầu quản lý quỹ BHYT minh bạch công khai, 79 giảm thời gian chờ đợi bệnh nhân khắc phục tình trạng bệnh nhân lợi dụng việc thông tuyến để sử dụng thẻ BHYT khám bệnh nhiều nơi thời điểm nên sở KCB BHYT phải phối hợp tốt với quan BHXH để triển khai thực giám định BHYT điện tử Hệ thống xây dựng với mục tiêu chuẩn hóa sở liệu dùng chung để phục vụ công tác giám định BHYT Việc triển khai giám định BHYT điện tử giúp công tác quản lý Đây tảng để xây dựng sở liệu tập trung quốc gia khám chữa bệnh, góp phần nâng cao cơng tác khám chữa bệnh cho bệnh nhân Hệ thống sai sót hồ sơ, khắc phục nhiều vấn đề tồn đọng dẫn đến việc lạm dụng quỹ BHYT như: tình trạng bệnh nhân khám chữa bệnh nhiều lần, nhiều nơi ngày, bác sỹ định dịch vụ cận lâm sàng, sử dụng thuốc khơng với tình trạng bệnh tật Hơn nữa, việc tích hợp chữ ký số vào quy trình gửi liệu giám định giúp minh bạch hóa thơng tin tài liệu bảo mật an toàn Với hệ thống giám định BHYT điện tử kết nối tồn tồn ngành y tế, việc tốn BHYT bệnh viên ngày BHXH đối chiếu ngày đó, khơng để đến cuối tháng hay cuối q trước 3.3.6 Tăng cường công tác kiểm tra, tra, phát xử lý vi phạm - Cần phân định rõ trách nhiệm tăng cường công tác tra, kiểm tra thực sách BHYT quan quản lý nhà nước cấp; đặc biệt vai trò UBND tỉnh, thành phố việc đạo Sở, ngành liên quan tổ chức tra, kiểm tra việc thực sách BHYT địa bàn tỉnh Thực nghiêm biện pháp xử phạt theo quy định, xử lý cá nhân, tổ chức vi phạm pháp luật BHYT theo Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17/10/2011 Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực BHYT - Sửa đổi, bổ sung Luật Thanh tra cho phép quan tổ chức thực sách BHYT quyền xử lý vi phạm BHYT Như phân tích tra y tế thực chức tra chuyên ngành BHYT Tuy nhiên thực tế, lực lượng tra Bộ Y tế chưa đủ lực lượng để tra, xử lý vi phạm pháp luật BHYT Số tra vi phạm pháp luật BHYT ngày tăng 80 Trong trình thực thi nhiệm vụ, Bảo hiểm xã hội tỉnh thường xuyên phát vi phạm khơng có thẩm quyền xử lý mà phải kiến nghị cấp có thẩm quyền làm cho vi phạm chậm xử lý, tính răn đe thấp Mặt khác, nhận kiến nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh, quan có thẩm quyền thường chậm xử lý xử lý khơng dứt điểm góp phần làm cho tính tuân thủ pháp luật BHYT bị hạn chế Khắc phục thực trạng này, bên cạnh việc tăng cường công tác tra chuyên ngành BHYT: tăng số lượng tra, xây dựng lực lượng tra viên đủ số lượng đảm bảo chất lượng để kịp thời phát hiện, xử lý vi phạm pháp luật BHYT, Luật Thanh tra cần bổ sung quy định đặc thù thẩm quyền xử lý vi phạm cho ngành BHXH để vi phạm pháp luật BHYT phát xử lý kịp thời Hiện nay, theo pháp luật hành Bảo hiểm xã hội Việt Nam có quyền kiểm tra khơng cho quyền xử phạt vi phạm dẫn đến nghịch lý kiểm tra không xử lý làm cho hoạt động kiểm tra khơng đảm bảo tính hiệu lực cao đối tượng kiểm tra Khắc phục bất cập này, Luật Thanh tra cần có chế đặc thù cho hoạt động kiểm tra BHYT việc xử lý vi phạm - Đẩy mạnh việc triển khai thực Quy chế phối hợp BHXH tỉnh Cơng an tỉnh để đẩy mạnh cơng tác phịng, chống loại tội phạm hành vi vi phạm pháp luật lĩnh vực BHXH, BHYT; tăng cường bảo vệ tài sản Nhà nước, tập thể, cá nhân, quyền lợi ích hợp pháp quan BHXH cấp; phát hiện, ngăn chặn kịp thời hành vi vi phạm pháp luật việc thực sách, pháp luật BHYT; quản lý quỹ BHYT Theo đó, Cơng an tỉnh đạo lực lượng cảnh sát kinh tế hỗ trợ đơn vị thuộc hệ thống BHXH tỉnh việc thu hồi nợ đọng, chậm đóng BHXH, BHYT doanh nghiệp phối hợp xử lý nghiêm hành cố tình trốn đóng BHXH, BHYT doanh nghiệp, đơn vị Phối hợp, tăng cường công tác quản lý quỹ BHXH, BHYT, bảo đảm cân đối thu chi, chống lạm dụng trục lợi BHYT để sách BHYT phát triển bền vững, đồng thời xử lý nghiêm minh trước pháp luật vi phạm tội phạm việc thực sách BHYT Đảng Nhà nước 81 TIỂU KẾT CHƢƠNG Trên sở đánh giá thực trạng công tác tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh Quảng Trị, chương 3, nghiên cứu xác định quan điểm, mục tiêu phương hướng tổ chức thực Luật BHYT đến năm 2025, sau đó, nghiên cứu đưa giải pháp nâng cao hiệu tổ chức thực Luật BHYT, cụ thể (i) Tiếp tục hoàn thiện Luật BHYT văn hướng dẫn thi hành, (ii) Nâng cao hiệu phổ biến, giáo dục Luật BHYT, (iii) Kiện toàn tổ chức máy, nâng cao lực tổ chức thực chủ thể, (iv) Tăng cường lãnh đạo cấp ủy Đảng, quản lý nhà nước BHYT địa phương, (v) Cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ người tham gia BHYT, (vi) Tăng cường công tác kiểm tra, tra, phát xử lý vi phạm 82 KẾT LUẬN Chính sách Bảo hiểm y tế sách xã hội quan trọng thuộc hệ thống an sinh xã hội, có vai trị định đến cơng tác chăm sóc sức khoẻ, khám chữa bệnh đảm bảo công tiếp cận dịch vụ y tế hầu hết thành viên xã hội Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 ghi: “kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân; thực bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để người dân chăm lo sức khoẻ” Đây định hướng quan trọng để thực mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, nhằm bước đạt tới cơng chăm sóc sức khỏe, thực chia sẻ người khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, người độ tuổi lao động với trẻ em người cao tuổi Luật BHYT Quốc hội khoá XII, kỳ họp thứ thơng qua ngày 14/11/2008 có hiệu lực từ ngày 1/7/2009 quy định trách nhiệm tham gia BHYT nhóm đối tượng theo lộ trình Theo đó, đến 01/01/2014 thời điểm xem tất cơng dân Việt Nam có trách nhiệm tham gia BHYT Việc thực chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung triển khai sách BHYT năm vừa qua đạt kết to lớn, tạo niềm tin ngày vững người dân sách an sinh xã hội Đảng Nhà nước ta Sau 10 năm triển khai thực Luật BHYT tỉnh Quảng Trị đạt thành đáng kể: số lượng người tham gia BHYT ngày tăng; chế độ khám, chữa bệnh BHYT trọng, mở rộng nâng cao quyền lợi cho người tham gia Việc quy định cụ thể, minh bạch hồ sơ, thủ tục tham gia thụ hưởng chế độ BHYT sở quan trọng để sách BHYT thực thống nước, tránh phiền hà, sách nhiễu người tham gia BHYT, góp phần quan trọng vào sách BHYT tồn dân chương trình cải cách hành nhà nước cách có hiệu Việc giải chế độ BHYT cho người tham gia BHYT đảm bảo kịp thời, quy định, kết hợp quản lý chặt chẽ đối tượng tham gia khám, chữa 83 bệnh BHYT; giám định chi trả BHYT ngày cải tiến, hoàn thiện, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT thụ hưởng chế độ BHYT khám, chữa bệnh, tạo yên tâm, tin tưởng người dân vào sách BHYT, khẳng định đắn sách BHYT toàn dân Đảng Nhà nước ta Tuy nhiên, q trình thực sách BHYT thực tiễn tỉnh Quảng Trị thời gian qua vấn đề khó khăn sách tổ chức thực hiện, cần tiếp tục nghiên cứu điều chỉnh nhằm đảm bảo thành công việc thực sách BHYT thời gian tới Từ kết đạt đánh giá thực trạng tổ chức thực Luật BHYT, nghiên cứu xác định phương hướng, mục tiêu tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh Quảng Trị đưa giải pháp bảo đảm tổ chức thực Luật BHYT, cụ thể giải pháp tiếp tục hoàn thiện pháp luật BHYT, hoàn thành tiêu nhiệm vụ tổ chức thực Luật BHYT, tăng cường phổ biến, giáo dục Luật BHYT, tăng cường giám sát, kiểm tra, tra việc thực Luật BHYT, cải cách hành nâng cao chất lượng phục vụ người tham gia BHYT 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị (2017), “Báo cáo tình hình thực cơng tác năm 2016 nhiệm vụ công tác năm 2017” Số: 34/BC-BHXH, ngày 15/02/2017 Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị (2018), “Báo cáo tình hình thực cơng tác năm 2017 nhiệm vụ công tác năm 2018” Số: 17/BC-BHXH, ngày 12/01/2018 Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị (2019), “Báo cáo tình hình thực cơng tác năm 2018 nhiệm vụ công tác năm 2019” Số: 38/BC-BHXH, ngày 25/02/2019 Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị (2017), “Báo cáo tình hình thực Nghị số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ Chính trị” Số: 504/BC-BHXH, ngày 03/5/2017 Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị (2018), “Báo cáo tổng hợp kết tra, kiểm tra năm 2018” Số: 1722/BC-BHXH, ngày 26/12/2018 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2019), “Báo cáo tổng kết công tác năm 2018, triển khai nhiệm vụ năm 2019” Số: 146/BC-BHXH ngày 14/01/2019 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2016), “Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH địa phương”, Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 Ban Chấp hành Trung ương (2012), “Nghị Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 - 2020” Số: 21-NQ/TW, ngày 22/11/2012 Ban Tuyên Giáo, Tỉnh ủy Quảng Trị (2018), “Báo cáo kết 05 năm thực công tác tuyên truyền thực Nghị số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ Chính trị” Số: 219 BC/BTGTU, ngày 01/3/2018 10 Nguyễn Minh Đoan (2005), “Khái niệm đặc điểm nguyên tắc pháp luật xã hội chủ nghĩa”, trang 16-25 Trong: Nguyễn Minh Đoan cộng (2005), Các 85 nguyên tắc pháp luật xã hội chủ nghĩa Việt Nam – Thời kỳ đổi hội nhập quốc tế Đề tài nghiên cứu khoa học cấp trường, Trường Đại học Luật Hà Nội 11 Trần Ngọc Đường (2014), “Về nguyên tắc tổ chức máy nhà nước Hiến pháp 2013” Tạp chí Tổ Chức Nhà nước, ngày 05/8/2014, truy cập ngày 05/3/2019, http://tcnn.vn/Plus.aspx/vi/News/125/0/1010067/0/6220/Ve_nguyen_tac_to_c huc_bo_may_nha_nuoc_trong_Hien_phap_2013 12 Đào Thu Hiền (2013), “Vai trò ý thức pháp luật đời sống xã hội” Tạp chí Khoa học Kỹ thuật Thủy lợi Môi trường Số 43 (12/2013), trang 150-154 13 Hoàng Minh Hội (2014), “Thực trạng pháp luật giám sát nhân dân quan hành Nhà nước Việt Nam số kiến nghị” Tạp chí Khoa học Đại học Quốc gia Hà Nội: Luật học, tập 30, số 02, trang 42-50 14 Hội đồng phối hợp công tác phổ biến, giáo dục pháp luật Chính phủ (2012), “Chủ đề: Luật phổ biến, giáo dục pháp luật” Đặc san tuyên truyền pháp luật, số: 08/2012 15 Nguyễn Thị Thanh Hương, “Pháp luật bảo hiểm y tế thực trạng giải pháp hoàn thiện”, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ, năm 2012 16 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2013), “Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam”, ngày 28/11/2013 17 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2015), “Luật Tổ chức Chính phủ” Số: 76/2015/QH13, ngày 19/6/2015 18 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2015), “Luật Tổ chức Chính quyền địa phương” Số: 77/2015/QH13, ngày 19/6/2015 19 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2015), “Luật ban hành văn quy phạm pháp luật”, số 80/2015/QH13, ngày 22/6/2015 20 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2012), “Luật Phổ biến, giáo dục pháp luật” Số: 14/2012/QH13, ngày 20/6/2012 86 21 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2015), “Luật Hoạt động giám sát Quốc hội Hội đồng nhân dân” Số: 87/2015/QH13, ngày 20/11/2015 22 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2010), “Luật Thanh tra” Số: 56/2010/QH12, ngày 15/11/2010 23 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2010), “Luật Bảo hiểm y tế” Số: 25/2008/QH12, ngày 14/11/2008 24 Thái Vĩnh Thắng (2005), “Các nguyên tắc pháp luật xã hội chủ nghĩa Việt Nam điều kiện đổi hội nhập quốc tế”, trang 25-41 Trong: Nguyễn Minh Đoan cộng (2005), Các nguyên tắc pháp luật xã hội chủ nghĩa Việt Nam – Thời kỳ đổi hội nhập quốc tế Đề tài nghiên cứu khoa học cấp trường, Trường Đại học Luật Hà Nội 25 Trần Văn Thao (2018), “Đánh giá thực trạng đề xuất giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT tập trung Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị” Đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở, năm 2018 26 Thủ tướng Chính phủ (2015), “Tăng cường thực sách BHXH, BHYT” Chị thị số 05/CT-TTg, ngày 02/4/2015 27 Thủ tướng Chính phủ (2013), “Phê duyệt Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012-2015 2020” Quyết định số 538/QĐ-TTg, ngày 29/3/2013 28 Thủ tướng Chính phủ (2015), “Giao tiêu thực BHYT giai đoạn 2015 – 2020” Quyết định 1584/QĐ-TTg, ngày 14/9/2015 29 Thủ tướng Chính phủ (2016), Điều chỉnh giao tiêu thực BHYT giai đoạn 2016-2020 Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016 30 Tỉnh ủy Quảng Trị (2018), “Báo cáo sơ kết 05 năm tình hình thực Nghị số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ Chính trị” Số: 254/BC-BHXH, ngày 28/3/2018 31 Trường Đại học Luật Hà Nội, Giáo trình lý luận Nhà nước pháp luật 87 32 Đặng Minh Tuấn (2005), “Một số vấn đề lý luận nguyên tắc pháp luật”, trang 5-16 Trong: Nguyễn Minh Đoan cộng (2005), Các nguyên tắc pháp luật xã hội chủ nghĩa Việt Nam – Thời kỳ đổi hội nhập quốc tế Đề tài nghiên cứu khoa học cấp trường, Trường Đại học Luật Hà Nội 33 Trần Anh Tuấn, Lê Thị Thanh Xuân, Mai Thị Hoàng Yến (2007), “Tài liệu hướng dẫn học tập môn Quản trị học” Trường Đại học Mở Tp Hồ Chí Minh 34 Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Trị (2013), Triển khai thực Chương trình hành động số 70-CTHĐ/TU Ban Thường vụ Tỉnh ủy thực Nghị 21-NQ/TW Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2021 - 2020 Kế hoạch số 3491/KH-UBND, ngày 21/10/2013 35 Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Trị (2019), “Tổng quan tỉnh Quảng trị”, Cổng thông tin điện tử tỉnh Quảng Trị, truy cập ngày 05/3/2019 36 Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Trị (2014), Ban hành Quy chế phối hợp thực sách pháp luật Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm thất nghiệp địa bàn tỉnh Quảng Trị Quyết định số 2291/QĐ-UBND ngày 27/10/2014 ... khảo sát, đánh giá thực trạng tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh Quảng Trị thời gian qua 32 Chƣơng 2: TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BHYT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG TRỊ: THỰC TRẠNG, NGUYÊN NHÂN, VẤN ĐỀ... TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN CẤP TỈNH 1.1 Khái quát chung Bảo hiểm y tế pháp luật BHYT 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế Về chất, quan niệm BHYT xã hội (sau gọi chung BHYT) thống... nghị nhằm hoàn thiện việc tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh Quảng Trị 3.2 Nhiệm vụ nghiên cứu: - Trình b? ?y sở lý luận tổ chức thực Luật BHYT địa bàn tỉnh - Đánh giá thực trạng, nguyên nhân, vấn