Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm gan b mạn tính có hbeag âm tính điều trị tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên​

Hiện nay vẫn còn nhiều bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính không được nhìn nhận đầy đủ và điều trị đúng mức vì cho rằng không có sự nhân lên của virus.. Một số thày thuốc vẫn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHÙNG THỊ TUYẾT NGA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN TÍNH CÓ HBeAg

ÂM TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2015

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHÙNG THỊ TUYẾT NGA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN TÍNH CÓ HBeAg

ÂM TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành : NỘI KHOA

Mã số : 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN TRỌNG HIẾU

THÁI NGUYÊN - 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015

Học viên

Phùng Thị Tuyết Nga

- Ban Giám hiệu, Phòng Tổ chức, Bộ môn Truyền nhiễm Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên

Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này

Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

TS Nguyễn Trọng Hiếu - người Thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tận tình trong suốt quá trình học tập và chỉ bảo, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng khoa học, Bộ môn Nội đã dành thời gian đọc và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn cũng như trong suốt quá trình học tập của tôi

Bộ môn Vi sinh, đặc biệt là TS Nguyễn Đắc Trung đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, lấy số liệu thực hiện luận văn Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình

học tập và thực hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015

DANH M ỤC VIẾT TẮT

ALT

AST

: Alanine Aminotransferase : Aspartate Aminotransferase AntiHBc : Antibody to hepatitis B core antigen (Kháng thể đối với

kháng nguyên lõi của virus viêm gan B) AntiHBe : Antibody to hepatitis B e antigen (Kháng thể đối với kháng

nguyên e của virus viêm gan B) AntiHBs : Antibody to hepatitis B surface antigen (Kháng thể đối với

kháng nguyên bề mặt cuả virus viêm gan B) HBcAg : Hepatitis B core Antigen - Kháng nguyên lõi virus viêm gan B HBeAg : Hepatitis B e Antigen - Kháng nguyên e virus viêm gan B HBsAg

VGB

: Viêm gan B mạn tính : Viêm gan B

: Basic Core - promoter : Ung thư tế bào biểu mô gan : Tĩnh mạch thực quản

M ỤC LỤC

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Danh mục chữ viết tắt iii

Mục lục iv

Danh mục bảng vi

Danh mục hình vii

Danh mục biểu đồ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ i

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình nhiễm HBV trên Thế giới và Việt Nam 3

1.1.1 Tình hình nhiễm HBV trên Thế giới 3

1.1.2 Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam 4

1.2 Một số đặc điểm về virus viêm gan B (HBV) 5

1.2.1 Hình thể và cấu trúc của HBV 5

1.2.2 Kiểu gen của HBV 6

1.2.3 Sự nhân lên của virus HBV 8

1.2.4 Các thể đột biến của HBV 9

1.2.5 Đáp ứng miễn dịch trong viêm gan B và các dấu ấn huyết thanh 10

1.3 Triệu chứng của VGBMT 17

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 17

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 18

1.4 Diễn biến tự nhiên nhiễm virus VGB 19

1.4.1 Viêm gan virus cấp 20

1.4.2 Viêm gan virus mạn 20

1.5 Điều trị 23

1.6 Các nghiên cứu về VGBMT trên Thế giới và Việt Nam 24

1.6.1 Nghiên cứu trên thế giới về viêm gan B mạn tính HBeAg (-) 24

1.6.2 Nghiên cứu tại Việt Nam về viêm gan B mạn tính HBeAg (-) 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 28

2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.4 Vật liệu nghiên cứu 35

2.5 Xử lý số liệu 36

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đă ̣c điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân VGBMT của hai nhóm nghiên cứu 38

3.1.1 Đă ̣c điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 38

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 41

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 42

3.2 Mối liên quan giữa nồng độ HBV - DNA với một số chỉ số sinh hóa, huyết học của bệnh nhân viêm gan B mạn tính 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đă ̣c điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân VGBMT của hai nhóm nghiên cứu 52

4.1.1 Đă ̣c điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 52

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 53

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 56

4.2 Mối liên quan giữa nồng độ HBV - DNA với một số chỉ số sinh hóa, huyết học của bệnh nhân viêm gan B mạn tính 62

K ẾT LUẬN 67

KHUY ẾN NGHỊ 68

DANH M ỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG B Ố CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN THẠC SỸ 69

DANH M ỤC BẢNG

B ảng 1.2 Ý nghĩa các Markers của HBV trên lâm sàng 17

B ảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi của hai nhóm 38

B ảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới của hai nhóm 39

B ảng 3.3 Thời gian từ khi phát hiện bệnh của hai nhóm 40

B ảng 3.4 Lý do vào viện của hai nhóm 41

B ảng 3.5 Các triệu chứng cơ năng, toàn thân của hai nhóm 41

B ảng 3.6 Các triệu chứng thực thể của hai nhóm 42

B ảng 3.7 Số lượng máu ngoại vi của hai nhóm 42

B ảng 3.8 Giá trị AST, ALT huyết thanh của hai nhóm 44

B ảng 3.9 Giá trị Albumin huyết tương, Protein huyết thanh của bệnh nhân VGBMT 45

B ảng 3.10 Giá trị Bilirubin huyết thanh toàn phần của hai nhóm 46

B ảng 3.11 Giá trị Prothrombin huyết thanh của hai nhóm 46

B ảng 3.12 Nồng độ trung bình HBV- DNA của hai nhóm 47

B ảng 3.13 Đặc điểm nội soi thực quản của hai nhóm 48

B ảng 3.14 Đặc điểm siêu âm gan, lách của hai nhóm 48

B ảng 3.15 Tương quan giữa HBV- DNA với một số chỉ số sinh hóa máu của hai nhóm 49

B ảng 3.16 Tương quan giữa HBV- DNA với một số chỉ số huyết học, đông máu của hai nhóm 50

DANH M ỤC HÌNH

Hình 1.1 Phân bố HBV mạn tính trên thế giới 4

Hình 1.2 Hình thể virus viêm gan B 6

Hình 1.3 Sự nhân đôi của HBV 9

Hình 1.4 Các giai đoạn của viêm gan B mạn tính 21

Hình 1.5 Tỷ lệ diễn tiến bệnh gan hàng năm của nhiễm HBV mạn 23

DANH M ỤC BIỂU ĐỒ

Bi ểu đồ 1.1 Tỷ lệ nhiễm HBV trong các nghiên cứu cộng đồng và trên các

đối tượng khỏe mạnh 5

Bi ểu đồ 1.2 Quá trình tiến triển HBV mạn tính 19

Bi ểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm của bệnh VGBMT 38

Bi ểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi của bệnh VGBMT 39

Bi ểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo nơi cư trú của hai nhóm 40

Bi ểu đồ 3.4 Số lượng tế bào máu ngoại vi của hai nhóm 43

Bi ểu đồ 3.5 Giá trị AST, ALT huyết thanh của hai nhóm 44

Bi ểu đồ 3.6 Giá trị Albumin huyết tương, Protein huyết thanh của hai nhóm 45

Bi ểu đồ 3.7 Phân loại theo Child Pugh của hai nhóm 47

Bi ểu đồ 3.8 Mối tương quan giữa HBV- DNA và ALT ở nhóm HBeAg (-) 49

Bi ểu đồ 3.9 Mối tương quan giữa HBV-DNA và AST ở nhóm HBeAg âm tính 50

Bi ểu đồ 3.10 Mối tương quan giữa HBV- DNA và tiểu cầu ở nhóm HBeAg (-) 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan virus B (HBV) là một bệnh lây qua đường máu, đường tình dục phổ biến nhất gặp hầu hết các nước trên thế giới Nhiều nghiên cứu cho thấy các biến chứng do viêm gan virus B có rất nhiều ảnh hưởng về sức khỏe, kinh tế, xã hội [18],[20], [37] Đây cũng là mối quan tâm chung của cả cộng đồng, khu vực Đông Nam Á nói chung và Việt Nam nói riêng Tại hội nghị chuyên ngành gan mật khu vực Châu Á - Thái Bình Dương năm 2008 đã đi đến những đồng thuận và nêu ra những khuyến nghị về phòng chữa bệnh này [70]

Người mang HBV mạn tính thời gian tiến triển có thể kéo dài tới 20-30 năm hoặc ở thể người không có biểu hiện lâm sàng sau mới xuất hiện các đợt viêm gan tiến triển, xơ gan, ung thư gan [36], [45]

Trước đây xét nghiệm HBeAg chủ yếu để chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh Tuy nhiên không phản ánh được mức độ nhân lên của virus

trong trường hợp có HBeAg âm tính Hiện nay vẫn còn nhiều bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính không được nhìn nhận đầy đủ và điều trị đúng mức vì cho rằng không có sự nhân lên của virus Một số thày thuốc vẫn quan niệm rằng các bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính là những trường hợp nặng còn HBeAg âm tính không được xem là giai đoạn tiến triển muộn của bệnh hơn là nhiễm trùng ngay từ đầu của chủng HBV có đột biến precore Trong số những bệnh nhân đó không phải đều tiến triển tốt mà diễn biến khá phức tạp, thậm chí hơn cả các trường hợp viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính Nghiên cứu của Mahtab và cộng sự cũng

nhận thấy rằng những bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính có

xu hướng tiến triển mô bệnh học nặng nề hơn những trường hợp HBeAg dương tính [66] Một nghiên cứu khác, nhóm nghiên cứu trên cũng đã xác định được trong số các bệnh nhân viêm gan B mạn tính HBeAg âm tính có

tải lượng HBV-DNA thấp thì 26,2% trường hợp có viêm hoại tử gan và 19%

có xơ hóa gan [30] Những kết quả nghiên cứu tương tự cũng được nhận thấy trong nghiên cứu tại Trung Quốc [42], Hàn Quốc [59], Hy Lạp [71], Indonesia [72] và Thổ Nhĩ Kỳ [78] Kinh nghiệm của các nhà nghiên cứu lâm sàng tại nhiều khu vực trên Thế giới gợi ý rằng tỷ lệ viêm gan B mạn tính HBeAg âm tính đang tăng lên theo thời gian [46] Vì vậy viêm gan B mạn tính cần được theo dõi, điều trị theo đúng phác đồ Từ khi phát hiện ra phương pháp PCR đo tải lượng virus HBV- DNA đã cải thiện rất nhiều nguy

cơ gây biến chứng cho người bệnh

Để hiểu rõ hơn về diễn biến bệnh viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính tại Thái Nguyên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính điều trị tại bệnh viện Đa khoa trung ương Thái

Nguyên” nhằm mục tiêu nghiên cứu:

1 M ô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2 Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ HBV- DNA với một số chỉ số huyết học, sinh hóa của bệnh nhân viêm gan B mạn tính

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nhiễm HBV trên Thế giới và Việt Nam

1.1.1 Tình hình nhiễm HBV trên Thế giới

HBV là một trong tổng số bảy loại virus viêm gan hiện được biết (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV và HTV) [44] Bệnh được coi là rất nguy hiểm cho cộng đồng cần phải được phòng tránh [29], [62], [70] Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới hiện nay trên Thế giới có trên 2 tỷ người nhiễm HBV, trong đó có khoảng 400 triệu người mang virus viêm gan B mạn tính, chiếm 5% dân số toàn cầu, 70% số đó chuyển thành viêm gan vi rus B mạn tính, trong khi đó có xơ gan, ung thư tế bào gan nguyên phát gặp ở 30%

số người này [29], [47] Thế giới hàng năm có khoảng 50 triệu người bị nhiễm HBV và có từ 1 đến 2 triệu người chết vì có liên quan đến HBV [47], [70] Nguy cơ mắc ung thư gan ở những người mang HBV mạn tính cao gấp

1000 lần so với những người không mang HBV [47], [54]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sự phân bố HBV trên thế giới phân thành

ba vùng [70]

Vùng lưu hành dịch cao: là vùng có tỷ lệ mang HBsAg mạn tính từ 8 -15% và trên 70% số người lớn đã từng bị nhiễm HBV Bao gồm phần lớn các nước ở Châu Á và Châu Phi, Trung Cận Đông, lưu vực sông Amazon và Tây Thái Bình Dương

Vùng lưu hành dịch trung bình: là những vùng có tỷ lệ mang HBsAg mạn tính từ 2-7% và số người lớn đã từng bị nhiễm HBV từ 20-50% Đó là những nước như Ấn Độ, Nhật Bản, các nước Đông Âu, khu vực Nam Trung Mỹ

Vùng lưu hành dịch thấp: là những vùng có tỷ lệ mang HBsAg mạn tính

từ 0,1% đến 0,5 % số người lớn đã từng bị nhiễm HBV như Bắc Mỹ, Canada, Tây Âu, Australia, Newzeland và một số nước Nam Mỹ

Hình 1.1: Phân bố HBV mạn tính trên thế giới

Theo Fattovich G, diễn biến hàng năm từ nhiễm HBV mạn đến viêm gan B mạn là 0,8%- 2,7%, từ VGBMT đến xơ gan 1%- 9,4% và từ xơ gan đến ung thư gan là 0,8%-8% [43] Ở các nước Châu Á, Thái Bình Dương viêm gan B mạn, xơ gan và ung thư gan do HBV khá cao Tại Trung Quốc và các nước Đông Nam Á, nhiễm virus VGBMT đưa đến xơ gan chiếm 50% và 70% - 90% ung thư gan [43], [5]

1.1.2 Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam

Việt Nam nằm trong vùng có mật độ lưu hành HBV cao trên thế giới Theo Nguyễn Văn Mùi thì tỷ lệ mang HBV mạn tính trong cộng đồng Việt Nam vào khoảng 10- 15%, tức là có khoảng trên dưới 10 triệu người mang HBV mạn tính [17].Theo số liệu điều tra của Bộ y tế có khoảng 12- 16 triệu người mang HBV tương ứng với tỷ lệ người có HBsAg dương tính trong cộng đồng từ 14- 26%, tỷ lệ người mang Anti-HBc trên 60%

Tỷ lệ nhiễm HBV ở Việt Nam trong cộng đồng thay đổi từ 5,7-24,7%

Tỷ lệ mang HBsAg cao ở những nhóm đối tượng có nguy cơ cao: 12,4% ở nhóm nhân viên Y tế, 21,1% ở nhóm cho máu nhiều lần 19,2% ở nhóm tiêm chích và mại dâm 24,7% ở nhóm HIV dương tính [20], [27]

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ nhiễm HBV trong các nghiên cứu cộng đồng

và trên các đối tượng khỏe mạnh

Theo Hipgrave và cộng sự, phân bố tỷ lệ nhiễm HBV theo tuổi tại Việt Nam thay đổi như sau: 12,5% ở trẻ sơ sinh, 18,4% ở trẻ nhỏ, 20,5% ở thanh thiếu niên và 18,8% ở người lớn [51]

1.2 Một số đặc điểm về virus viêm gan B (HBV)

1.2.1 Hình thể và cấu trúc của HBV

HBV thuộc họ Hepadnaviridae, nhóm Hepadna, chi Hepadnavirus, có

bộ gen DNA, là virus hướng gan, có kích thước nhỏ, và duy nhất có a xít nhân

là DNA (các vi rus viêm gan khác đều là RNA) Trong máu, dưới kính hiển vi điện tử người ta quan sát thấy HBV tồn tại dưới 3 dạng, là 3 loại tiểu thể khác nhau [17], [28]

- Tiểu thể hình cầu nhỏ, có đường kính 22 nm (nanomet)

- Tiểu thể hình ống (hình que) có đường kính 20 - 22 nm và dài từ 40 -

Genome của HBV là ADN có cấu trúc mạch kép không hoàn toàn, kích thước 3200 bazơ Được cấu tạo bởi 2 sợi có chiều dài không bằng nhau

Hình 1.2: Hình thể virus viêm gan B

1.2.2 Kiểu gen của HBV

Cho đến nay các nhà khoa học đã phát hiện ra 10 kiểu gen của HBV được ký hiệu từ A đến J [44] Một số nghiên cứu đã chỉ rõ được sự phân bố của các kiểu gen khác nhau [44], [77] Kiểu gen A là kiểu gen chiếm ưu thế ở Bắc Âu và Bắc Mỹ Kiểu gen B và C có nhiều ở Đông Á và Viễn Đông Kiểu

gen B và C cũng là kiểu gen gặp chủ yếu ở Việt Nam [1], [10], [19] [44] Theo nghiên cứu của Đông Thị Hoài An cho thấy: Kiểu gen A (0,9%), Kiểu gen B (68,2%), Kiểu gen C (17,1%), Kiểu gen B/C (3,1%), Kiểu gen D, E, F (0,3%) [1], [56] Kiểu gen D được tìm thấy ở vùng Địa Trung Hải và Trung Cận Đông Kiểu gen E hay gặp ở phía tây cận Sahara, còn kiểu gen F tập trung ở Nam Mỹ Sự phân bố của kiểu gen G đến nay vẫn chưa được xác định

rõ Kiểu gen H được xác định có nguồn gốc ở Trung Mỹ Sự khác nhau về kiểu gen tạo nên các hình thái lâm sàng khác nhau Nghiên cứu gần đây ở Nhật Bản đã chỉ ra rằng kiểu gen C thường liên quan đến nhiều bệnh gan nặng: xơ gan, ung thư gan nguyên phát hơn kiểu gen B Trong nghiên cứu khác của các tác giả Thụy Sỹ thì kiểu gen A được phát hiện có liên quan đến viêm gan mạn tính và kiểu gen D với viêm gan cấp tính [55], [70]

Đáp ứng với điều trị ở các kiểu gen khác nhau cũng khác nhau Kiểu gen B đáp ứng với Interferon tốt hơn kiểu gen C [32], [48], Kao J H khảo sát bệnh nhân Đài loan ghi nhận kiểu gen B đáp ứng điều trị với Lamivudin tốt hơn kiểu gen C [19], [57], [81]

Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh giữa các kiểu gen cũng khác nhau: Kiểu gen B có chuyển đổi huyết thanh sớm hơn và có tỷ lệ cao hơn kiểu gen C Dấu ấn miễn dịch HBeAg (+) và HBeAg (-) của bệnh nhân mang kiểu gen B, C

là như nhau Người mang kiểu gen C có nguy cơ xơ gan cao hơn người mang kiểu gen B gấp 4,67 lần (khoảng tin cậy 95% [10] Người nhiễm kiểu gen C ở tuổi còn trẻ có nguy cơ viêm gan B mạn, xơ gan và ung thư gan cao hơn ở người nhiễm kiểu B.Yếu tố nam và yếu tố kiểu gen C là hai yếu tố thuận lợi

để bệnh nhân viêm gan tiến triển qua viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan nhiều hơn yếu tố nữ và yếu tố kiểu gen B [1]

1.2.3 Sự nhân lên của virus HBV

Trước tiên HBV gắn đặc hiệu vào thụ thể dành cho IAg nằm trên bề mặt

tế bào gan Sau khi cởi vỏ capsid, ADN kép với 2 sợi không bằng nhau được chui vào nhân để chuyển hóa thành dạng ADN kép khép vòng, siêu xoắn (cccADN) Dạng này được dùng làm khuôn để tổng hợp 4 loại ARN 3,5; 2,4; 2,1 và 0,7 kb ARNm 3,5kb gọi là ARN tiền genome dùng để tổng hợp genome ARN tiền genom được đóng gói cùng với AND - polymerase của virus và protein kinase để tạo thành hạt lõi Ở đây, tiền genome được dùng làm khuôn để tổng hợp các chuỗi ADN (-) (sợi L) theo cơ chế sao chép ngược

Polymerase của HBV phân giải ARN tiền genome chỉ để lại đoạn nhỏ (29 cặp bazơ ở đầu 5’) dùng làm mồi tổng hợp ADN (+) trên khuôn ADN tiếp

đó các thành phần của vi rus được lắp ráp hoàn chỉnh rồi nảy chồi ra ngoài để

lặp lại chu trình nhân lên ở tế bào gan khác Hạt virus gắn với tế bào gan qua một protein thuộc họ carboxypeptidase của vật chủ Sau khi cởi vỏ, phần nucleocapsid của virus xâm nhập vào bào tương Tại đây, phần lõi di chuyển vào nhân tế bào [40]

Trong nhân tế bào, gen của virus được chuyển thành dạng vòng khép kín (cccADN) Virus sử dụng ARN polymerase II của vật chủ để sao chép từ cccADN thành ARN genome và tiền genome ổn định [40]

Toàn bộ ARN được vận chuyển ra tế bào chất để dịch mã và tổng hợp lớp vỏ, lõi và tiền lõi (pre-core), ADN polymerase và protein X [3]

Sau cùng, phần nucleocapsid được lắp ráp tại bào tương và ARN bắt đầu thực hiện phiên mã ngược để tạo ra ADN virus Sau khi tạo chuỗi ADN kép, một phần nhỏ nơi virus được vận chuyển vào nhân Tại đây, chúng chuyển thành dạng cccADN để tồn tại lâu dài với vai trò khuôn mẫu sao chép trong nhân tế bào vật chủ; phần lớn các nucleocapsid sẽ nảy chồi vào lưới nội sinh chất hoặc thể Golgi để lắp ráp tiếp phần vỏ Sau đó virus được giải phóng ra khỏi tế bào bằng túi vận chuyển dưới dạng hạt virus hoàn chỉnh [17]

Hình 1.3 Sự nhân đôi của HBV

1.2.4 Các thể đột biến của HBV

Bằng kỹ thuật PCR, các nhà khoa học đã giải mã được cấu trúc bộ gen, xác định được bản đồ gen của HBV, từ đó xác định được HBV với 2 thể tồn tại [7]:

+ Thể tự nhiên (thể hoang dại: wild-form)

+ Thể đột biến (Mutation form)

Thể đột biến được biểu hiện dưới dạng chứa các protein không điển hình hoặc thay đổi vị trí các gen

 Đột biến trước nhân: (Pre - core mutation)

Loại đột biến này được phát hiện đầu tiên ở những bệnh nhân viêm gan

B với sự có mặt của HBV-DNA và Anti-HBe trong huyết thanh Vùng trước nhân là nơi mã hoá cho HBeAg Nếu 1 nucleotid trong vùng này bị thay thế bởi 1 nucleotid khác thì sẽ ngăn cản quá trình tổng hợp HBeAg Ở những trường hợp này sẽ không có HBeAg trong khi HBV-DNA có thể được phát hiện với nồng độ cao trong huyết thanh Biểu hiện là HBeAg (-) trong khi HBV-

DNA (+) đột biến PC Đột biến tiền nhân hay gặp nhất là đột biến tiền nhân TAG: codon TGG đó bị thay thế bởi codon TAG ở nucleotid 1896 [6]

 Đột biến trốn thoát (Escape-mutation)

Đột biến xảy ra trên gen S: là loại đột biến trong đó 1 a xít amin được thay thế bởi 1 a xít amin khác thường là Arginine thay cho Glycine ở vị trí

145 của thành phần quyết định kháng nguyên a, làm cho cấu trúc HBsAg thay đổi và không bị trung hoà bởi Anti HBs Đây là đột biến xảy ra ở vùng vỏ của HBV [6]

- Thể đột biến ở vùng nhân được phát hiện năm 1994 trên bệnh nhân VGB ác tính Những bệnh nhân này có sự thay đổi từ các a xít amin ở vùng giữa nhân và tận cùng 5' của nhân HBV

- Thể đột biến ở protein X do Kaneko-M mô tả năm 1995, kết quả là làm thay đổi chức năng của protein X, qua đó thúc đẩy quá trình nhân lên và trình diện HBV- DNA

- Thể đột biến ở DNA- polymerase đã được ghi nhận trong những trường hợp có liên quan đến việc sử dụng Lamivudin kéo dài

1.2.5 Đáp ứng miễn dịch trong viêm gan B và các dấu ấn huyết thanh

1.2.5.1 Đáp ứng miễn dịch trong viêm gan B

Đáp ứng miễn dịch tự nhiên

Thông thường, sự xâm nhập của virus khởi động miễn dịch tự nhiên, giải phóng các INF α, β từ những tế bào nhiễm virus để ngăn cản sự phát tán và nhân lên của virus[68] Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy khi vào cơ thể và phát tán trong tế bào gan, HBV không gây ra được các đáp ứng miễn dịch tự nhiên

Đáp ứng miễn dịch thu được

Miễn dịch dịch thể: Các kháng thể đóng vai trò quan trọng trong việc thanh thải virus bằng cách gắn với các thành phần của virus trong máu, loại

bỏ và không cho chúng vào tế bào gan [17]

Tế bào T CD4: Không tham gia trực tiếp vào quá trình thanh thải virus

và hủy hoại tế bào

Tế bào T CD8: Có thụ thể CD8 nhận diện KN HLA-I trên bề mặt tế bào gan, có thụ thể CD3 làm giá đỡ cho thụ thể dành cho quyết định KN HBcAg Kết quả của sự tương tác này, dẫn tới TCD8 hoạt hoá và chúng có khả năng giết các tế bào bị nhiễm virus Tế bào TCD8 hoạt hoá các thành phần bên trong tế bào trước khi tế bào bị ly giải Điều này tránh được sự lây lan của virus lên các tế bào lành Đây là cơ chế chính gây tổn thương tế bào gan Ngoài ra TCD8 còn tiết ra các cytokine để thu hút các tế bào viêm, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính gây phá huỷ tế bào gan, tạo nên các ổ viêm hoại tử Các tế bào CD8 đặc hiệu với virus đóng vai trò chủ chốt trong thanh thải virus và dẫn đến các tổn thương gan Ở những người nhiễm virus mạn tính, cơ thể sản xuất ra các CD8 thiếu hụt về chất lượng hoặc số lượng, nên không thể loại trừ hoàn toàn virus [13], [39] Nên sẽ càng tổn thương gan nặng hơn ở người nhiễm cả HIV và HBV [39]

Khi HBV xâm nhập vào cơ thể, các protein cấu trúc kháng nguyên kích thích cơ thể sinh ra kháng thể thông qua hệ thống miễn dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào chống lại những kháng nguyên này Trong huyết thanh

có thể xuất hiện các kháng thể là: Anti - HBs, Anti - HBe, Anti - HBc Các kháng nguyên là HBsAg, HBeAg, dấu ấn HBV - DNA và một số dấu ấn phân

tử khác Dựa theo sự biến động của các dấu ấn này người ta có thể chẩn đoán được tình trạng nhiễm HBV [15], [50], [70]

1.2.5.2 Các dấu ấn huyết thanh

Hệ thống các kháng nguyên

+ HBsAg: Là kháng nguyên bề mặt của HBV, HBsAg gồm 2 polypeptit

có trọng lượng 24.000 và 28.000 mol HBsAg xuất hiện sớm nhất trong huyết thanh sau khi nhiễm HBV [35] Theo dõi biến động của kháng nguyên này có

ý nghĩa chẩn đoán, tiên lượng bệnh HBsAg(+) kéo dài trên 6 tháng là nhiễm HBV mạn tính HBsAg đạt đỉnh cao khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện

và mất đi sau 4 đến 8 tuần Định lượng HBsAg nếu không giảm dưới 25% sau 4-6 tuần thì nhiều khả năng chuyển thành HBV mạn tính [74] Nồng độ

HBsAg ở bệnh nhân VGB cấp tính cao hơn bệnh nhân VGBMT [35] Theo dõi biến động của HBsAg trong điều trị Mai Hồng Bàng thấy nồng độ HBsAg giảm tương đồng với giảm HBV-DNA hoặc chuyển đổi huyết thanh HBeAg

Ở bệnh nhân viêm gan virus B nếu HBsAg chuyển sang (-) thì hầu như bệnh tiến triển tốt hoặc khỏi bệnh[58] Theo Henry Ly Chan, sử dụng nồng độ HBsAg là chỉ dẫn về đáp ứng điều trị trong thực hành lâm sàng [35] Do vậy nồng độ HBsAg có giá trị theo dõi kết quả điều trị [5]

+ HBcAg (Core protein)

Là kháng nguyên lõi của HBV, có cấu trúc của một phần Luclecapsid Nếu quá trình dịch mã bắt đầu từ condon thứ 2 ở vị trí 1901 và dọc suốt đoạn gen C thì sẽ tổng hợp nên Core Protein (HBcAg) nằm riêng biệt trên bề mặt nuclecapsid HBcAg không có đoạn peptid tín hiệu như HBeAg nên không được bài tiết ra khỏi tế bào gan tồn tại Nên HBsAg không tìm thấy HBcAg huyết thanh [60] HBcAg được tổng hợp trong bào tương của tế bào gan Khi

có HBcAg dương tính trong tế bào gan thì luôn có HBsAg dương tính HBcAg có chức năng quan trọng tạo cấu trúc HBV Sự tạo vỏ HBsAg chỉ diễn ra sau khi genome của HBV được tạo vỏ nuclecapside

virion hoàn chỉnh và cũng là bằng chứng của tính lây nhiễm cao [13] Ở bệnh nhân viên gan virus B, HBeAg(+) cho phép xác nhận virus đang nhân lên trong cơ thể và có nguy cơ lây nhiễm cao Ở thai phụ có HBeAg(+) thì khả năng lây nhiễm cho con tới hơn 95%, ngược lại ở thai phụ HBeAg(-) chỉ là

<5% [8] Mặt khác 70% vợ hoặc chồng của bệnh nhân viêm gan virus B có HBeAg(+) sẽ bị nhiễm HBV, ngược lại nếu bệnh nhân có Anti HBe(+) thì chỉ

là 30% [8] Nhiều nghiên cứu cho thấy chuyển đổi huyết thanh với HBeAg liên quan đến một số yếu tố như: Tuổi nhiễm HBV, giới, kiểu gen của HBV, chủng tộc, điều kiện kinh tế, điều kiện môi trường sống Những ALT tăng cao kịch phát thường là dấu hiệu báo trước của chuyển đổi huyết thanh với HBeAg [14] Đặc biệt trên bệnh nhân xuất hiện đột biến ở một số vị trí trên gen X và vùng CP của HBV- DNA, các đột biến này tuy gây ức chế sự tổng hợp HBeAg nhưng lại kích thích quá trình nhân lên của HBV- DNA nên có thể là HBeAg (-) [3], [15]

HBeAg giúp chẩn đoán, tiên lượng vì nếu HBeAg tồn tại kéo dài trên 8 tuần sau khi bắt đầu có triệu chứng lâm sàng sẽ là dấu hiệu chỉ điểm sớm cho khả năng sẽ tiến triển sang mạn tính HBeAg (-) còn gặp trong thể đột biến tiền nhân Đột biến này thường xảy ra bệnh nhân được điều trị bằng interferon

Do đó HBV- DNA là một dấu ấn rất có ý nghĩa để đánh giá hoạt động sao chép của virus nhất là trong trường hợp HBeAg (-) Sự có mặt của HBV-DNA và HBeAg biểu thị sự nhân lên của virus, ngoài ra còn biểu thị mức độ viêm và

tổn thương gan Bản chất HBeAg là một protein thải tiết, sự có mặt và tồn tại kéo dài của HBeAg trong VGBMT chứng tỏ HBV vẫn tiếp tục nhân lên và bệnh tiếp tục tiến triển HBeAg (+) thường gặp trong VGBMT

Hệ thống các kháng thể

+ Anti- HBe

Anti-HBe xuất hiện vào giai đoạn cuối của pha nhiễm trùng cấp tính và tồn tại kéo dài vài tháng, vài năm Khi Anti- HBe xuất hiện đồng thời với việc HBeAg(-) người ta gọi là hiện tượng: “chuyển đổi huyết thanh” Khi đó bệnh tiến triển tốt virus không nhân lên trong cơ thể và có thể bị thải loại nên bệnh nhân có thể khỏi Tần xuất chuyển đổi huyết thanh với HBeAg và xuất hiện Anti - HBe tự nhiên vào khoảng 10-15% một năm tỷ lệ này có thể cao hơn trên quần thể bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng virus Tuy nhiên một

số nghiên cứu thì quá trình chuyển đổi huyết thanh do dùng thuốc kháng virus không bền vững bằng quá trình chuyển đổi tự nhiên [79] Do vậy có thể nói Anti HBe là marker tiên lượng diễn biến của bệnh và quá trình điều trị [73] Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân đã có Anti - HBe (+) nhưng HBeAg có thể tái xuất hiện trong các đợt tái hoạt động của virus VGB Hiện tượng này có thể xảy ra ở những người đàn ông đồng tính, dùng hoá trị liệu ung thư hoặc được

sử dụng cocticoid [75]

+ Anti- HBs

Là marker chỉ xuất hiện khi bệnh nhân VGB đã khỏi bệnh và sau khi HBsAg mất đi một thời gian Khoảng thời gian từ khi HBsAg mất đến khi xuất hiện Anti-HBs dài hay ngắn tuỳ theo từng người bệnh và dao động từ 2-

16 tuần Khoảng thời gian này còn được gọi là “Cửa sổ miễn dịch” Vì HBs xuất hiện khá muộn nên trong thời gian điều trị VGB cấp, xét nghiệm dấu ấn này thường chưa thấy Hoàng Vũ Hùng theo dõi 85 bệnh nhân VGB cấp đã thấy rằng 100% bệnh nhân xuất hiện Anti-HBs sau khi 6 tháng kể từ khi HBsAg(-) [13] Anti-HBs (+) ở bệnh nhân cho phép khẳng định sự hồi

Anti-phục, cơ thể loại trừ được HBV và có đáp ứng miễn dịch

Anti-HBs (+) đơn thuần gặp ở người đã tiêm chủng vacxin hoặc đã từng nhiễm HBV Định lượng Anti-HBs ở bệnh nhân tiêm chủng cho phép đánh giá hiệu lực bảo vệ của vacxin Anti-HBs (+); HBsAg (+) có thể gặp trong một số trường hợp viêm gan bùng phát có sự hiện diện của nhiều phân typ khác nhau Cho đến nay người ta cho rằng chỉ có Anti-HBs mới có khả năng giúp cơ thể miễn nhiễm với HBV Chính nhờ có đặc trưng này vaccine dự phòng VGB ra đời trên có cơ sở tạo miễn dịch chủ động từ HBsAg [8] Hoàng Vũ Hùng nghiên cứu sự biến động các marker của HBV trên bệnh nhân VGB đã nhận thấy: 8,2% bệnh nhân xuất hiện Anti-HBs (+) sau khi ra viện, 37,3% sau một tháng, 85,7% sau ba tháng Tất cả các bệnh nhân mang HBsAg mạn tính đều không xuất hiện Anti-HBs [13]

có Anti-HBs và sau 6 năm thì 20% bệnh nhân sẽ mất Anti HBs, nhưng Anti- HBc vẫn tồn tại suốt đời [4]

Đây là lớp kháng thể hình thành đầu tiên sau khi nhiễm HBV Anti- HBc xuất hiện vào tuần thứ 5- 6 kể từ khi nhiễm và tồn tại kéo dài Anti - HBc không có khả năng loại trừ HBV ra khỏi cơ thể [17]

Anti-HBc có 2 phân typ: IgM và IgG Anti-HBc-IgM(+) trong VGB cấp hoặc đợt cấp của VGBMT Anti-HBc IgG (+) trong nhiễm trùng mạn tính và tồn tại kéo dài Trong lâm sàng, nếu Anti-HBc-IgM(+) cao trong 6 tháng đầu cho phép nghĩ đến nhiễm HBV cấp [17]

Dấu ấn HBV - DNA

+ HBV - DNA (Vật liệu gen của virus trong huyết thanh) được phát hiện

bằng kỹ thuật PCR Đây là kỹ thuật có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho phép phát hiện HBV ở nồng độ cực thấp ở pha nhiễm trùng cấp tính phản ứng có

thể phát hiện được HBV trước HBsAg (+) [7], [77] HBV- DNA thường mất trước khi HBsAg (-) và cùng mất với HBeAg Nếu HBV - DNA tồn tại kéo dài trên 8 tuần kể từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên thì nguy cơ báo hiệu bệnh chuyển thành mạn tính [15] Nguyễn Văn Mùi nghiên cứu sự biến động của HBV- DNA ở bệnh nhân VGB cấp đã nhận thấy: nồng độ HBV- DNA giảm rõ rệt sau 1 tháng điều trị (p < 0,05), còn ở bệnh nhân VGBMT thấy nồng độ HBV- DNA ít thay đổi giữa thời kỳ bùng phát của bệnh và thời kỳ ổn định (p > 0,05) [17] Lê Thu Hà thấy 70,97% bệnh nhân VGBMT có HBV- DNA (+), trong khi đó người mang HBsAg không triệu chứng là 20% Nồng độ HBV- DNA có trong huyết thanh tỷ lệ thuận với mức

độ tổn thương gan [7] Một nghiên cứu cho thấy VGBMT có HBeAg (-) thì

nồng độ HBV- DNA thấp hơn nhóm HBeAg (+) [9], [77]

Trong VGB xét nghiệm HBV- DNA là xét nghiệm thay thế HBeAg, trong trường hợp nghi ngờ có đột biến tiền nhân [77]

Trong thực hành điều trị, theo dõi biến động HBV- DNA có ý nghĩa

chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị [35]

Dấu ấn CccDNA

Có mặt trong nhân tế bào gan, được tách chiết từ mẫu bệnh phẩm sinh thiết bằng kỹ thuật PCR cccDNA tồn tại dai dẳng trong nhân tế bào gan và gia tăng do sự xâm nhập trở lại của các nucleocapside mới và chỉ mất đi do tế bào gan chết tự nhiên hoặc do tế bào Tc gây ra và do vai trò của các cytokine [7] Sự tồn tại của cccDNA phản ánh tình trạng mạn tính của bệnh Hiện nay,

chưa có thuốc diệt virút nào có thể tác động đến cccDNA Nồng độ cccDNA

có mối tương quan thuận với hàm lượng HBsAg huyết thanh Do vậy, HBsAg được xem như một dấu ấn có giá trị trong theo dõi và tiên lượng đáp ứng điều trị [5]

Bảng 1.2: Ý nghĩa các Markers của HBV trên lâm sàng [35]

HBsAg Anti- HBs HBeAg Anti- HBe Anti- HBc Chẩn đoán

- Hoặc nhiễm HBV quá khứ (-) (+) (-) (+/-) IgG - Nhiễm HBV hồi phục

(-) (+) (-) (-) (-) - Đáp ứng miễn dịch sau tiêm

Các triệu chứng rất thay đổi từ không triệu chứng tới suy gan giai đoạn cuối dẫn đến tử vong

Các triệu chứng rất không đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, rối loạn tiêu hóa, sốt, gầy sút cân Đôi khi bệnh nhân có cảm giác đầy tức bụng, đau nhẹ hạ sườn phải

Mệt mỏi là triệu chứng thường gặp; vàng da liên tục hoặc từng đợt hay gặp ở những trường hợp nặng hoặc tiến triển Vàng da đậm lên từng đợt, chán

ăn, mệt mỏi tăng dần là các triệu chứng của các đợt viêm gan cấp Các đợt cấp này có thể xảy ra tự nhiên, dẫn tới tổn thương gan tiến triển

Các biến chứng của xơ gan xuất hiện ở giai đoạn muộn, bao gồm cổ chướng,

phù, chảy máu đường tiêu hóa, bệnh não gan, rối loạn đông máu, hoặc lách to Các triệu chứng ngoài gan trong VGBMT là kết quả của sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch, bao gồm viêm đau khớp (hay gặp), các tổn thương xuất huyết trên da, viêm cầu thận, viêm mạch (hiếm gặp hơn)

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Enzyme AST/ALT tăng cao liên tu ̣c hoă ̣c từng đợt trong VGBMT

Những xét nghiê ̣m chức năng gan khác cũng thay đổi khi có tổn thương gan: tăng bilirubin, giảm albumin, giảm prothrombin, công thức máu như thiếu

máu, giảm ba ̣ch cầu, giảm tiểu cầu

- Siêu âm có thể thấy hình ảnh xơ gan, sinh thiết gan thấy có tổn thương trên mô bệnh học Dù sinh thiết gan là phương tiện giúp chẩn đoán chắc chắn

và hữu hiệu, nhưng không phải có thể áp dụng dễ dàng, rộng rãi cho tất cả các

bệnh nhân, nhất là trong điều kiện nước ta hiện nay Vì vậy, việc nghiên cứu các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị gợi ý phân biệt hai thể bệnh này là rất cần thiết Nhưng quan trọng hơn là dựa vào mức độ nhân lên của HBV Trong giai đoạn nhân lên mạnh của HBV (HBeAg +, HBV- DNA +, HBcAg + trong tế bào gan) thì mức độ nặng hơn Ngược lại trong giai đoạn

không nhân lên của HBV HBeAg (-), anti-HBe (+), HBcAg (-) trong tế bào gan) thì HBV mạn nhẹ hoặc chỉ là mang HBV không triệu chứng [13]

- Soi thực quản, dạ dày có thể có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị

- Các mackers HBV : HBsAg, HBeAg, anti HBe, HBV-DNA……

1.4 Diễn biến tự nhiên nhiễm virus VGB

Người nhiễm HBV có thể có các biểu hiện lâm sàng khác nhau: không

có triệu chứng, triệu chứng không rõ ràng, viêm gan bán cấp, viêm gan cấp Người nhiễm HBV cũng có thể tiến triển thành VGBMT, xơ gan, ung thư gan Tỷ lệ chuyển từ viêm gan cấp sang nhiễm mạn tính phụ thuộc vào tuổi nhiễm bệnh: 90% ở trẻ sơ sinh, 25 - 50% ở trẻ 1 - 5 tuổi, 6 - 10% ở trẻ lớn và người lớn 25% trẻ sơ sinh và trẻ lớn nhiễm HBV tiến triển thành xơ gan, 5% người lớn nhiễm HBV từ lúc còn nhỏ có nguy cơ ung thư gan sau 10 năm, cao gấp 100 - 300 lần so với người không nhiễm bệnh [20]

Mãn tính ( Năm)

1.4.1 Viêm gan virus cấp

Trên 90% người nhiễm HBV không có triệu chứng, trong khi có biểu hiện rõ triệu chứng viêm gan virus cấp khoảng 5 - 15% ở trẻ 1-5 tuổi và 33 - 50%

ở trẻ lớn và người lớn Nhiễm virus viêm gan cấp không phải là yếu tố nguy

cơ tiến triển thành xơ gan và ung thư gan [20]

Khi bị VGB cấp trong máu bệnh nhân HBsAg thường xuất hiện 1- 20 ngày trước khi aminotransferase đạt tới đỉnh cao, tồn tại khoảng 2 tháng Đa

số bệnh nhân sau nhiễm HBV thường có HBsAg dương tính nhưng cũng có một tỷ lệ bệnh nhân không bao giờ tìm thấy HBsAg trong máu Ngoài ra trong máu bệnh nhân còn có HBeAg và anti HBc typ IgM [20]

1.4 2 Viêm gan virus mạn

Diễn tiến tự nhiên của người nhiễm VGBMT được chia làm 4 giai đoạn [45], [47], [50]

* Giai đoạn dung nạp miễn dịch: Đối với những cá thể đã tiếp xúc với

HBV từ lúc bé, giai đoạn dung nạp miễn dịch có thể kéo dài nhiều thập niên Trong khi những người bị nhiễm ở tuổi trưởng thành, giai đoạn này thường không có hay rất ngắn Trong giai đoạn dung nạp miễn dịch đáp ứng miễn dich yếu bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng, men gan bình thường hoặc tăng nhẹ và sự viêm hoại tử tế bào gan thường không hoặc ít thấy khi sinh thiết gan Trong khi có sự hiện diện của HBsAg, HBeAg và HBV nhân lên mạnh (trên 105 copies/ml) [73]

* Giai đoạn thải trừ miễn dịch: Ở giai đoạn này bệnh nhân có ALT tăng

và có sự hoại tử tế bào gan khi sinh thiết gan Bệnh nặng và kéo dài trong giai đoạn hoạt động miễn dịch quyết định nguy cơ có những biến chứng ở gan Giai đoạn này vẫn có sự hiện diện của HBsAg, HBV- DNA Việc chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg thành anti HBe tự nhiên hay do điều trị đều liên quan đến việc giảm HBV- DNA (dưới 105 copies/ml) bình thường hóa men gan và giảm hoạt động viêm hoại tử của mô gan [62]

* Giai đoạn không nhân lên hay giai đoạn anti HBe dương tính: Giai

đoạn này xảy ra khi có sự chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg sang anti HBe ALT trở về bình thường và gan được phục hồi sau quá trình viêm hoại tử Ở nhiều bệnh nhân HBV- DNA chỉ có thể được phát hiện bằng phương pháp khuyếch đại di truyền (PCR) [7]

* Giai đoạn tái hoạt động: Giai đoạn anti HBe dương tính và HBeAg (-)

có thể kéo dài suốt đời mà không có dấu hiệu virus nhân lên, không có tổn thương tế bào gan Đây chính là những người lành mang HBsAg dương tính Tuy nhiên có một số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn tái hoạt động (một cách tự nhiên hay sau suy giảm miễn dịch), lúc này HBV- DNA tăng cao, men ALT tăng tổn thương tiến triển tế bào gan Những trường hợp này chính

là những trường hợp VGBMT có HBeAg (-) và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây [22], [26]

Hình 1.4 Các giai đoạn của viêm gan B mạn tính

Giai đoạn tái hoạt động

CÁC GIAI ĐOẠN VIÊM GAN B MẠN TÍNH

VGB MT có HBeAg (-)

VGBMT có HBeAg (+)

HBeAg (+) HBV-DNA ALT > ULN

HBeAg (-) HBV-DNA

HBeAg (-) HBV-DNA

ALT < ULN

HBeAg (+) HBV-DNA

ALT > -DNA

* Hậu quả nhiễm virus viêm gan B

VGBMT là hậu quả của quá trình nhiễm HBV Bệnh nhân nhiễm HBV mạn có thể được coi như là người mang virus hoạt động hay không hoạt động phụ thuộc vào nồng độ aminotransferase, hoạt động viêm của tế bào gan, sự sao chép của virus (thông qua HBeAg và HBV- DNA ) Người mang HBV không hoạt động không có triệu chứng lâm sàng, nồng độ aminotranferase bình thường, hoạt động viêm của tế bào gan bình thường hoặc nhẹ, sự sao chép của virus rất thấp (không có HBeAg và nồng độ HBV-DNA thấp) Nhiều nghiên cứu dọc đã chứng minh được rằng sự hiện diện của virus hoạt động và hoại tử viêm kéo dài của tế bào gan sẽ tiến triển thành xơ gan, ung thư gan [31],[50]

Alexopoulou A và Karayiannis thấy rằng khi có sự hiện diện của HBV- DNA cao trong huyết thanh của người mang anti HBe, thường liên quan với bệnh gan nặng như xơ gan, ung thư gan 40% bệnh nhân ung thư gan có bằng chứng tiếp tục sao chép virus [31] Trong nghiên cứu của Wang J cũng chỉ ra rằng biến chứng xơ gan ở bệnh nhânVGBMT có liên quan mạnh mẽ với nồng

độ HBV- DNA Nhưng biến chứng xơ gan vẫn tiếp tục phát triển ở những bệnh nhân có nồng độ HBV- DNA dưới 4 logcopies/ml Bệnh nhân HBeAg (+) biến chứng xơ gan có nồng độ ALT và HBV- DNA cao hơn nhóm VGBMT không có biến chứng và có đến 24,5% bệnh nhân VGBMT có biến chứng xơ gan nồng độ HBV- DNA dưới 4 logcopies/ml [76]

- Trong quá trình diễn biến có một số biến chứng sau:

Rối loạn chuyển hóa dinh dưỡng dẫn đến gày, sút cân, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ và chảy máu tiêu hóa, vàng da biểu hiện suy gan, thiếu máu, giảm tình dục, ung thư gan [38], đái đường, viêm loét dạ dày, rối loạn đông máu, hội chứng não gan…

Hình 1.5 Tỷ lệ diễn tiến bệnh gan hàng năm của nhiễm HBV mạn

1.5 Điều trị

Mục tiêu chính trong điều trị HBV mạn là: ức chế sự tăng trưởng của virus một cách bền vững, ngăn chặn quá trình tiến triển của bệnh, giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong bằng các thuốc ức chế virus có thể chọn lựa một trong các thuốc sau: Interferon-alpha, Lamivudine (Zeffix), Adefovir dipivoxil,

Entercavir [64], [69] Mong muốn trong điều trị VGBMT hiện nay là chuyển từ HBeAg (+) sang HBeAg (-), từ HBV- DNA (+) sang HBV-DNA (-)

Đánh giá đáp ứng điều trị: bệnh nhân cần được đánh giá về điều trị dựa trên các tiêu chí:

Đáp ứng về mặt sinh hóa khi nồng độ enzyme ALT giảm tới giá trị bình thường

Đáp ứng virus hoàn toàn khi nồng độ HBV- DNA trong huyết thanh dưới ngưỡng phát hiện khi định lượng bằng phương pháp PCR, không đáp ứng tiên phát khi nồng độ HBV- DNA giảm ít hơn 2 log sau ít nhất 6 tháng điều trị

Đáp ứng về mô bệnh học: chỉ số điểm viêm giảm 2 điểm và không có xơ hóa thêm so với trước khi điều trị

Chuyển đổi huyết thanh: HBeAg(+) trở thành HBeAg(-) và xuất hiện Anti-HBe (+), HBsAg(+) trở thành HBsAg (-) và xuất hiện Anti-HBs(+) Bệnh nhân được gọi là đáp ứng toàn phần khi đáp ứng cả về hóa sinh, virus,

mô bệnh học và chuyển đổi huyết thanh Ghi nhận kết quả theo dõi, điều trị VGBMT bằng Entercavir của Nguyễn Công Long 14 Nồng độ HBV- DNA giảm dưới ngưỡng phát hiện theo thời gian điều trị sau 12, 24, 48 tuần ở cả hai nhóm Mô bệnh học đạt 68,8% sau 48 tuần điều trị, trong đó HBeAg (+)

có tỷ lệ cải thiện là 80% cao hơn nhóm HBeAg (-) là 60,7% Đây cũng là loại thuốc được chỉ định là phù hợp với kinh tế của nhiều bệnh nhân ở Việt Nam

1.6 Các nghiên cứu về VGBMT trên Thế giới và Việt Nam

1.6.1 Nghiên c ứu trên thế giới về viêm gan B mạn tính HBeAg (-)

Tình trạng mang virus viêm gan B thể không hoạt động cần được phân

biệt với viêm gan B mạn tính bởi vì nhiều biến thể của HBV được hình thành

do sự đột biến trong vùng PC hoặc CP của bộ gen virus dẫn đến tình trạng VGBMT HBeAg(-) Bên cạnh đó, sự chuyển đổi huyết thanh của HBeAg không có nghĩa sự nhân lên của virus đã hoàn toàn chấm dứt Trong một nghiên tiến cứu thời gian 8 năm với 283 bệnh nhân cho thấy 33% có ALT và HBV-DNA cao, 8% tiến triển thành xơ gan [52]

Người ta không chắc chắn về vai trò sinh học của HBeAg trong sự sao chép của HBV Sự biểu hiện của HBeAg là không cần thiết cho sự sao chép virus ở người hoặc trong các mô hình trên động vật HBeAg được cho rằng

hoạt động như một như một đích tác động cho các phản ứng miễn dịch và sự

xuất hiện của HBeAg là để điều chỉnh các phản ứng miễn dịch của vật chủ Nghiên cứu với 80 bệnh nhân VGBMT Các kết quả phân tích từ 26 nghiên

cứu tiến hành tại khu vực châu Á Thái Bình Dương với các bệnh nhân

VGBMT HBeAg(-) cho thấy tỷ lệ trung bình VGMT HBeAg(-) trong số các

bệnh nhân HBsAg(+) khu vực Địa Trung Hải là 33%, châu Á là 15% và ở Mỹ

và Bắc Âu là 14% Sự khác biệt về tỷ lệ của VGMT HBeAg(-) ở các vùng khác nhau của thế giới một phần liên quan đến những thay đổi trong thiết kế nghiên cứu và lựa chọn mẫu nhưng một sự giải thích quan trọng là sự biến đổi type HBV theo khu vực địa lý [13 ± 16] Để điều tra xem liệu có một giá trị HBV-DNA có thể sử dụng để phân biệt những người mang HBV không hoạt động với những trường hợp VGBMT HBeAg(-) hay không, tải lượng virus trong các mẫu huyết thanh liên tiếp của 165 bệnh nhân Trung Quốc với các giai đoạn nhiễm VGBMT đã được xác định Kết quả đã chỉ ra rằng hầu hết (83%) các trường hợp HBeAg(+) có lượng virus thường xuyên trên 5 log copies/ml Lượng HBV-DNA giảm dần ở mức trung bình 3 log copies/ml với

những bệnh nhân có HBeAg định lượng giảm dần nhưng 51% có lượng DNA trên 5 log copies/ml tại thời điểm đầu tiên HBeAg không thể phát hiện được Lượng HBV-DNA trung bình trong huyết thanh thấp hơn đáng kể ở

HBV-những bệnh nhân HBeAg (-) Lượng HBV- DNA trên 5 log copies/ml không được ghi nhận ở tất cả những trường hợp mang virus không hoạt động Như

vậy lượng HBV-DNA huyết thanh đã giảm đáng kể ở những bệnh nhân HBeAg mất đi nhưng không có một ngưỡng tải lượng virus liên quan tới HBeAg (-) và không có một giá trị ngưỡng HBV-DNA để phân biệt những trường hợp mang virus không hoạt động với những trường hợp viêm gan mạn tính HBeAg (-) [38]

Khi nghiên cứu với 263 bệnh nhân VGBMT Zacharakis và các cộng sự nhận thấy có 5,3% trường hợp HBeAg(+) và 94,7% trường hợp HBeAg (-) /anti-HBe(+) có lượng HBV-DNA dao động từ 1.4 x 105 đến 4 x 107 copies/ml, 50,3% các trường hợp mạng virus thể không hoạt động có HBV-DNA ở ngưỡng có thể phát hiện (dao động từ 0.042 x 104 -1.9 x 104 copies/ml) [80]

1.6.2 Nghiên c ứu tại Việt Nam về viêm gan B mạn tính HBeAg (-)

Một số tác giả trong nước đã tiến hành nhiều nghiên cứu về VGBMT: Nồng độ HBV- DNA, kiểu gen, các dạng đột biến… là một trong những nội dung nghiên cứu được nhiều nhà khoa học, các Bác sỹ lâm sàng quan tâm

Giúp cho chẩn đoán, tiên lượng, phòng bệnh, giải thích được lý do tại sao có trường hợp không có triệu chứng lâm sàng rầm rộ, các chỉ số ALT, HBV- DNA không cao mà vẫn gây UTBMTBG [25], hoặc nồng độ HBV- DNA cao

là yếu tố nguy cơ bị ung thư gan [10 ] Nhiều bệnh nhân VGBMT bị đột biến

ở vùng PC hoặc CP, không sản xuất được HBeAg nhưng virus vẫn có khả năng sao chép Các thể đột biến này có HBeAg (-) và thường liên quan đến mức độ nặng và sự tiến triển của bệnh gan như xơ gan, UTBMTBG Theo tác giả Lê Cẩm Tú [25] nghiên cứu bệnh nhân VGBMT có 46/120 bệnh nhân HBeAg (-) tỷ lệ đột biến ở vùng PC: 19,6% và làm tăng nguy cơ xơ gan lên

4 lần (OR =4,62, p< 0,05) và UTBMTBG: 35,7% làm tăng nguy cơ xơ gan lên 10 lần Đột biến vùng CP tăng nguy cơ xơ gan: 30,4%, UTBMTBG: 52,4% và làm tăng nguy cơ xơ gan lên 5 lần, làm tăng nguy cơ xơ gan lên 13 lần Đột biến PC liên quan đến kiểu gen B còn đột biến CP liên quan đến kiểu gen C Một nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2013 cũng thấy rằng đột biến PC/BCP làm ảnh hưởng tới tổng hợp HBeAg, tỷ lệ đột biến cao (57,9%) ở nhóm bệnh nhân có HBeAg (-) Đột biến PC G1896A có thể ức

chế quá trình nhân lên của virus, tải lượng HBV- DNA ở bệnh nhân có đột biến thấp hơn chủng tự nhiên Ảnh hưởng của các đột biến này tới biểu hiện lâm sàng, tiến triển của BVGMT [6] Trong nghiên cứu của Bùi Hữu Hoàng

có tới 99% bệnh nhân UTBMTBG và 94% bệnh nhân xơ gan có HBeAg (-)

và có tới 82% ở nhóm UTBMTBG và 68% ở nhóm xơ gan vẫn có HBV- DNA (+) [10]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- 45 bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan B mạn tính điều trị tại Bệnh

viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chu ẩn chọn bệnh nhân

Nhóm bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu phải được chẩn đoán xác định là viêm gan B mạn tính có HBeAg (+) hoặc HBeAg (-) Dựa vào

tiêu chuẩn của Hiệp Hội Nghiên cứu Bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APASL- 2008) 62

.Viêm gan virus B mạn tính HBeAg(+)

2.1.2 Tiêu chu ẩn loại trừ bệnh nhân

Loại trừ các bệnh nhân có đặc điểm sau:

- Bệnh nhân < 17 tuổi

- Bệnh nhân là phụ nữ có thai

- Bệnh nhân đồng nhiễm: HCV, HIV

- Bệnh nhân có kết hợp các nguyên nhân khác: viêm gan do rượu, viêm gan do thuốc, do hoá chất, viêm gan tự miễn

- Bệnh nhân đang mắc bệnh kết hợp như: sốt rét, đái tháo đường, viêm đường mật,

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm

+ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Khoa Truyền nhiễm Khoa Tiêu hóa - Tiết niệu - Huyết học lâm sàng

+ Bộ môn vi sinh Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên: Phòng xét nghiệm sinh học phân tử

+ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108: Khoa miễn dịch

Th ời gian: từ 01/05/2014 đến hết 01/ 3/2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp với hồi cứu

- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được đăng ký theo một mẫu thống nhất

- So sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có HBeAg (+) và nhóm bệnh nhân

có HBeAg (-), từ đó tìm ra đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân VGBMT có HBeAg (+) và HBeAg (-)

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu có chủ đích: các bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn đối

tượng nghiên cứu

- Cỡ mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu

Nhưng trong quá trình thu thập chúng tôi chỉ chọn được 45 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho vào nghiên cứu và chia nhóm

Nhóm 1: Bệnh nhân VGBMT có HBeAg (+) n=24

Nhóm 2: Bệnh nhân VGBMT có HBeAg (-) n=21

2.3.3 Ch ỉ tiêu nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

- Thông tin chung

-Tuổi

- Giới

-Địa chỉ

- Thời gian phát hiện bệnh

- Tri ệu chứng lâm sàng

Cơ năng

 Mệt mỏi

 Chán ăn, sợ mỡ

 Buồn nôn, nôn

 Rối loại tiêu hóa: đi ngoài phân táo lỏng thất thường, có lúc phân bạc mầu

 Sốt

 Đau tức hạ sườn phải

 Nước tiểu sẫm mầu

 Xuất huyết: Vị trí xuất huyết

- Xuất huyết dưới da

- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu cam, chảy máu chân răng

- Xuất huyết phủ tạng

 Cổ trướng

 Phù chân

- Tri ệu chứng cận lâm sàng

 Các xét nghiệm: ALT, AST

 Công thức máu (bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu)

 Siêu âm gan, lách

 Nội soi dạ dày, thực quản

 Các markers HBV

 HBsAg

 HBeAg

 HBV- DNA

2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu

- Chỉ thu thập những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng rõ của bệnh

- Các thông tin về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được thu thập qua quá trình khám, hỏi bệnh, qua các kết quả xét nghiệm được

chỉ định và được ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu

* Được chẩn đoán xác định là viêm gan B mạn tính có HBeAg (+) hoặc

HBeAg (-)

* Phân loại xơ gan theo Child-Pugh [24]