Nghiên cứu độc tính, tác dụng của “hoàn chỉ thống” trong điều trị bệnh lý viêm khớp dạng thấp trên thực nghiệm và lâm sàng tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh lý xương khớp gặp nơi giới, chiếm khoảng 1% dân số Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm 0,5% dân số 20% bệnh khớp Bệnh viêm khớp dạng thấp diễn biễn kéo dài xen kẽ đợt cấp tính, hậu dẫn đến tàn phế, ảnh hưởng lớn đến lao động, sinh hoạt Điều trị VKDT cần phối kết hợp nhiều phương pháp: nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, ngoại khoa Nghiên cứu tìm thuốc hiệu quả, tác dụng khơng mong muốn để điều trị VKDT mục tiêu nhà nghiên cứu Y học cổ truyền (YHCT) khơng có bệnh danh VKDT Các triệu chứng mơ tả bệnh viêm khớp dạng thấp thuộc phạm vi chứng tý, lịch tiết, hạc tất phong Các tài liệu YHCT đề cập tới nguyên nhân, chế bệnh sinh, phương pháp điều trị VKDT “Hoàn thống” chế phẩm thuốc YHCT bào chế từ vị dược liệu dây đau xương, dây gắm, bạch chỉ, ngưu tất, quế chi, kê huyết đằng Theo lý luận YHCT “Hồn thống” có tác dụng khu phong, trừ thấp, hoạt huyết, thơng kinh hoạt lạc, bổ khí huyết, ích can thận, chống viêm, giảm đau, thuốc định điều trị bệnh lý xương khớp có viêm khớp dạng thấp Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu khoa học đánh giá tác dụng điều trị viêm khớp dạng thấp thuốc Hồn thống Vì vậy, tiến hành đề tài với mục tiêu: Đánh giá độc tính cấp bán trường diễn Hoàn thống thực nghiệm Đánh giá tác dụng giảm đau, chống viêm Hoàn thống thực nghiệm Đánh giá tác dụng điều trị tác dụng khơng mong muốn Hồn thống bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giai đoạn 1, Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Sự phát triển nhanh chóng kinh tế, xã hội, mơ hình bệnh tật Việt Nam có thay đổi rõ rệt năm gần đây, từ bệnh truyền nhiễm sang bệnh không lây nhiễm Bệnh viêm khớp dạng thấp nguyên nhân gây bệnh lý khớp có diễn biến phức tạp hậu nặng nề dẫn đến tàn phế, ảnh hưởng đến lao động sinh hoạt Các thuốc y học đại thể vai trị hiệu tích cực điều trị VKDT, gây nên số tác dụng phụ viêm loét dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, lỗng xương)… Từ cho thấy, việc tiếp tục tìm kiếm thuốc có nguồn gốc từ thảo dược có hiệu quả, an tồn ln nhu cầu cần thiết, hướng nghiên cứu nhà khoa học nước giới quan tâm Cơng trình khoa học luận án nghiên cứu cách có hệ thống chặt chẽ thực nghiệm lâm sàng Việc nghiên cứu ứng dụng thuốc YHCT điều trị, góp phần làm sáng tỏ lý luận YHCT bước đại hóa YHCT việc làm có ý nghĩa khoa học, thực tiễn CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 123 trang: đặt vấn đề 02 trang, Tổng quan tài liệu 37 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết nghiên cứu 28 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 02 trang kiến nghị 01 trang Luận án có 120 tài liệu tham khảo (48 tiếng Việt, 37 tiếng Anh, 35 tiếng Trung Quốc), 43 bảng, 12 biểu đồ, , 04 sơ đồ, 02 hình, 12 ảnh phụ lục Chương TỔNG QUAN 1.1 Viêm khớp dạng thấp theo quan điểm YHHĐ Khái niệm: Viêm khớp dạng thấp (VKDT - Rheumatoid Arthritis) bệnh lý tự miễn dịch với đặc trưng q trình viêm mạn tính khớp, không điều trị kịp thời điều trị không dẫn tới tổn thương sụn khớp, phá hủy xương, dính khớp, biến dạng chức vận động khớp VKDT diễn biến phức tạp qua nhiều giai đoạn, ngồi biểu khớp, cịn có biểu khớp toàn thân nhiều mức độ khác Bệnh VKDT gây tổn thương quan khác khớp tim mạch (viêm màng tim, viêm nội tâm mạc, viêm tim, rối loạn nhịp tim…), hô hấp (tràn dịch màng phổi, xơ hoá phổi…), thần kinh (hội chứng ống cổ tay)… Nguyên nhân: Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, gần Y học đại (YHHĐ) coi VKDT bệnh tự miễn dịch với tham gia nhiều yếu tố Một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố địa thuận lợi; Yếu tố di truyền: bệnh VKDT có tính chất gia đình Cơ chế bệnh sinh: VKDT bệnh tự miễn, đặc trưng phản ứng viêm mạn tính gây tổn thương màng hoạt dịch (MHD), sụn xương khớp viêm Mặc dù nguyên gây bệnh chưa rõ ràng, song kiến thức miễn dịch học sinh học phân tử góp phần làm sáng tỏ chế sinh bệnh VKDT Chẩn đoán xác định: VKDT chẩn đoán nhiều tiêu chuẩn khác qua thời kỳ tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American college of Rheumatology: ACR, 1958), tiêu chuẩn Roma (1961) Đến năm 1987, Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ thống cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán ACR (1987), gồm yếu tố mà áp dụng rộng rãi phạm vi toàn giới 1.2 Viêm khớp dạng thấp theo quan niệm YHCT * Nguyên nhân, YHCT cho nguyên nhân bệnh khí hư suy, tà khí thịnh mà gây bệnh Gốc bệnh thể bị hư nhược, dương khí không đầy đủ (bất túc), ngoại vệ bất cố (vệ khí yếu), tấu lý sơ hở nên tà khí phong, hàn, thấp thừa lúc thể hư nhược mà xâm nhập vào, lưu trú nhục, kinh lạc, quan tiết (khớp) làm cho khí huyết vận hành khơng thơng phát sinh thành bệnh Cơ chế bệnh sinh: - Khởi phát bệnh: cảm nhiễm ngoại tà, dù phong hàn thấp tà hay phong thấp nhiệt tà, bệnh khởi phát thường mang tính cấp tính Biểu đặc trưng đau nhức mỏi khớp, tê bì chân tay, hạn chế hoạt động khớp, tồn thân có cảm giác nặng nề - Vị trí bệnh: chủ yếu nhục, kinh lạc, khớp Do can chủ cân, tỳ chủ nhục, thận chủ cốt tủy bệnh có liên quan mật thiết tới tạng can, tỳ, thận Bệnh lâu ngày ảnh hưởng tới tâm thận, chí tới ngũ tạng - Tính chất bệnh: giai đoạn khởi phát tiến triển chủ yếu phong, hàn, thấp, nhiệt huyết ứ đàm trọc, đa phần thuộc chứng thực Giai đoạn muộn thường gặp khí âm lưỡng hư can thận hư tổn kèm theo đàm ứ ngưng kết, gây nên tình trạng hư trung hiệp thực (trong chứng hư có kèm biểu chứng thực), biểu chủ yếu chứng hư * Thể lâm sàng theo YHCT - Thể phong thấp: đau nhức mỏi khớp, đau có tính chất âm ỉ, cảm giác nặng nề khó chịu, vị trí đau khơng cố định, thường đau khớp lớn chủ yếu Có thể kèm theo tình trạng sưng nề, hạn chế vận động khớp Bệnh khởi phát phần nhiều kèm theo chứng trạng thuộc phần biểu sợ gió, phát sốt, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi mỏng trắng, mạch phù hoãn nhu hoãn - Thể hàn thấp: chi thể khớp cảm giác lạnh mà đau, nặng nề bứt rứt khó chịu, ngày nhẹ đêm nặng, gặp lạnh đau tăng, chườm nóng đỡ đau Cứng khớp, hạn chế vận động khớp, khớp đau thấy sưng nề, vùng da chỗ khơng đỏ, sờ khơng nóng Rêu lưỡi trắng trắng nhớt, mạch huyền khẩn huyền hoãn - Thể thấp nhiệt: khớp sưng - nóng - đỏ - đau, cảm giác nặng nề Kèm theo phát sốt, khát khơng muốn uống nước, tồn thân cảm giác bứt rứt khó chịu, nước tiểu vàng, hạn chế vận động khớp, thấy hạt thấp da Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng nhớt, mạch nhu sác hoạt sác - Thể đàm ứ: thường gặp người mắc bệnh lâu ngày với triệu chứng khớp đau nhức kim châm, vị trí đau cố định di chuyển, vị trí khớp thấy sưng nề, tím tái, biến dạng, hạn chế vận động khớp, có hạt thấp da Chất lưỡi tím có ban, điểm ứ huyết, rêu lưỡi trắng nhớt, mạch huyền sáp - Thể huyết ứ: Cơ khớp đau nhức kim châm; vị trí đau thường cố định, đau bứt rứt kéo dài khó chịu chỗ đau khơng thể sờ mó vào Tại chỗ thấy sưng nề ban đỏ ứ huyết hạt thấp da Sắc mặt sạm đen, da khô không nhuận, miệng khơ khơng thích uống nước Chất lưỡi tím kèm ban ứ huyết, rêu lưỡi trắng mỏng vàng mỏng, mạch trầm huyền tế sáp - Thể khí huyết lưỡng hư: khớp sưng nề, đau nhức, teo cơ, cứng khớp, biến dạng khớp, hạn chế vận động khớp Kèm hoa mắt chóng mặt, ăn uống kém, da khơ khơng nhuận xung huyết có hạt thấp da Chất lưỡi nhợt bệu đỏ có vết nứt, rêu lưỡi mỏng trắng rêu, khơng có rêu, mạch trầm tế tế nhược vô lực - Thể can thận hư:: khớp sưng nề, đau nhức, cứng khớp, teo cơ, biến dạng khớp, hạn chế vận động khớp Kèm theo thấy đau mỏi lưng gối, sợ lạnh, chân tay lạnh, thích nằm ngủ, cốt chưng triều nhiệt, tự hãn đạo hãn, miệng khơ khơng thích uống nước Chất lưỡi đỏ nhợt, rêu lưỡi mỏng tân dịch, mạch trầm tế nhược tế sác * Bài thuốc nghiên cứu Hoàn thống (HCT) thuốc viện YHCT Quân đội sản xuất theo đề tài khoa học công nghệ cấp Bộ Quốc Phòng Thành phần HCT gồm vị Dây gắm, Dây đau xương, Bạch chỉ, Ngưu tất, Quế chi Kê huyết đằng Đây vị thuốc YHCT thường sử dụng điều trị bệnh lý xương khớp như: thối hóa khớp, viêm khớp dạng thấp, gout, Cấu trúc xây dựng thuốc có tác dụng khu phong, trừ thấp, hoạt huyết, thơng kinh hoạt lạc, bổ khí huyết, ích can thận Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Chất liệu nghiên cứu Thuốc nghiên cứu: Hoàn thống Khoa Dược/Viện YHCT Quân đội sản xuất, bào chế dạng viên hoàn mềm, trọng lượng 8,5g/viên Thuốc đạt tiêu chuẩn sở Phương tiện nghiên cứu: Aspirin, prednisolon, dd carrageenin, formaldehyd, sợi amiant 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Nghiên cứu động vật - Chuột nhắt trắng chủng Swiss, hai giống, khỏe mạnh, trọng lượng 25 ± 2g, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương cung cấp Chuột cống trắng chủng Wistar hai giống khỏe mạnh, trọng lượng 150 – 180g Học viện Quân y cung cấp 2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: BN chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 ACR/EULAR 2010 Nếu BN có 4/7 tiêu chuẩn triệu chứng lâm sàng diễn biến kéo dài tuần chẩn đốn xác định VKDT + Chọn BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo YHHĐ phù hợp với chẩn đoán chứng tý YHCT Các BN khám theo tứ chẩn vọng, văn, vấn, thiết triệu chứng xếp theo thể chính: phong hàn thấp tý thể phong thấp nhiệt tý * Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu: BN có bệnh lý suy gan, thận, bệnh truyền nhiễm, bệnh hệ thống tạo huyết, đái tháo đường; mắc bệnh thần kinh tâm thần, rối loạn cảm giác, ung thư… 2.2.3 Địa điểm, thời gian nghiên cứu Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng tiến hành Viện YHCT Quân đội, thời gian từ 02/2015 tới 11/2017 6 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Nghiên cứu độc tính cấp bán trường diễn Độc tính cấp: xác định theo hướng dẫn Bộ Y tế OECD chuột nhắt trắng theo đường uống, có lơ lơ 10 con, uống thuốc thử theo liều tăng dần từ 12,2g/kg đến 61g/kg (liều tối đa chuột dung nạp được) theo dõi tình trạng chung chuột số lượng chuột chết lô 72 (những chuột chết 24 đầu mổ để quan sát đại thể) Tính LD 50 theo phương pháp Litchfield- Wilcoxon Nghiên cứu độc tính bán trường diễn theo quy định Bộ Y tế Việt Nam hướng dẫn OECD, WHO Thuốc Hoàn thống dùng theo đường uống chuột cống trắng đường uống 30 chuột thực nghiệm chia lô, lô 10 con; lô chứng: uống nước cất liều ml/kg/ngày; lơ thử 1: uống Hồn thống liều 4,8g/kg (tương đương liều dùng người); lô thử 2: uống cốm Hạ mỡ máu liều 14,4g/kg/ngày (tương đương gấp lần liều dùng người) Các tiêu theo dõi: Tình trạng chung, thể trọng chuột cống trắng Đánh giá chức phận tạo máu, đánh giá chức gan, thận, mô bệnh học gan, thận chuột cống trắng Thời điểm đánh giá: trước uống thuốc, sau tuần sau tuần uống thuốc 2.3.2 Nghiên cứu tác dụng giảm đau, chống viêm thực nghiệm - Nghiên cứu tác dụng giảm đau chỗ theo phương pháp Koster - Nghiên cứu tác dụng giảm đau trung ương: theo phương pháp gây đau nhiệt độ (dùng mâm nóng - hot plate) - Nghiên cứu tác dụng chống viêm cấp tính mơ hình gây phù chân chuột carrageenin - Nghiên cứu tác dụng chống viêm cấp tính mơ hình gây viêm màng bụng - Nghiên cứu tác dụng chống viêm cấp tính mơ hình ức chế tăng tính thấm thành mạch: Đánh giá tác dụng chống viêm cấp mơ hình ức chế tăng tính thấm thành mạch Anderson K.W - Nghiên cứu tác dụng chống viêm mạn tính mơ hình gây u hạt thực nghiệm Ducrot R., Julon L cs (1965) 2.3.3 Nghiên cứu tác dụng Hoàn thống lâm sàng Thiết kế nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng mở, mơ tả cắt ngang có can thiệp, theo dõi dọc So sánh kết trước sau điều trị So sánh kết trước sau điều trị Phương pháp điều trị 60 BN VKDT ngày uống 04 viên HCT, chia lần sáng, chiều; lần 02 viên sau ăn giờ, thời gian liên tục 30 ngày BN có kèm bệnh mạn tính tim mạch, huyết áp sử dụng thuốc điều trị chuyên khoa theo định bác sỹ Trường hợp xuất đau nhiều đề nghị dùng thuốc giảm đau dùng Celebrex 200mg Các tiêu nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng * Chẩn đoán VKDT: theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 * Theo dõi tiêu theo YHCT: Phân loại BN theo thể lâm sàng phong hàn thấp tý thể phong thấp nhiệt tý Sau phân loại theo thể lâm sàng, theo dõi đáp ứng thể lâm sàng với tiêu chuẩn đánh giá YHHĐ * Các tiêu theo dõi cận lâm sàng: - Đo lực bóp tay lực kế bóp tay Nhật Bản Khi đo tay dang ngang, tay đo 03 lần lấy kết cao Đơn vị tính kg Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu, huyết sắc tố, tốc độ lắng máu (TĐLM) Sinh hóa: glusose, protein tồn phần, AST, ALT, GGT, bilirubin toàn phần, ure, creatinin, acid uric - Xét nghiệm tìm yếu tố dạng thấp (RF), định lượng CRP - Các xét nghiệm nước tiểu 10 thông số máy tự động; Chụp XQ tim phổi, chụp XQ khớp, siêu âm ổ bụng, điện tâm đồ * Theo dõi tác dụng không mong muốn: - Theo dõi tác dụng không mong muốn lâm sàng: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, đại tiện lỏng, mẩn ngứa, đau bụng, khớp đau tăng… Xử lý số liệu: Số liệu thu nghiên cứu xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học phần mềm SPSS 22.0 Đạo đức nghiên cứu: nghiên cứu thông qua Hội đồng khoa học đạo đức Viện Y học cổ truyền Quân đội, người bệnh hiểu rõ tự nguyện tham gia nghiên cứu, thông tin người bệnh giữ kín, cơng bố kết tổng hợp Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết nghiên cứu độc tính cấp bán trường diễn Khơng xác định liều gây chết 50% động vật thí nghiệm (LD50) thuốc HCT với liều 61g/kg chuột nhắt trắng (liều đặc có khả cho chuột uống điều kiện phịng thí nghiệm) *Kết đánh giá độc tính bán trường diễn - Ảnh hưởng Hồn thống tới tình trạng chung thay đổi thể trọng chuột cống trắng sau uống thuốc Trong thời gian thí nghiệm, chuột thực nghiệm lơ hoạt động bình thường, nhanh nhẹn, lơng mượt, ăn uống tốt, phân khô Sau tuần tuần uống thuốc thử, trọng lượng chuột lô (lô chứng lô thử) tăng so với thời điểm trước nghiên cứu (p0,05) - Ảnh hưởng tới số số huyết học Số lượng hồng cầu, hàm lượng huyết sắc tố, nồng độ hematocrit, số lượng bạch cầu, tỷ lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính bạch cầu lympho, số lượng tiểu cầu lơ thử lơ thử khơng có khác biệt so sánh với lô đối chứng so lô dùng thuốc thử thời điểm theo dõi (p>0,05) - Ảnh hưởng tới chức gan chuột thực nghiệm Hoạt độ enzym AST, ALT, bilirubin toàn phần máu chuột cống trắng lơ thử lơ thử khơng có khác biệt so với lô đối chứng so sánh lô dùng thuốc thử thời điểm theo dõi (p>0,05) - Ảnh hưởng tới chức thận chuột thực nghiệm Nồng độ ure nồng độ creatinin huyết chuột cống trắng lô thử lơ thử khơng có khác biệt so sánh với lô đối chứng so sánh lô dùng thuốc thử thời điểm theo dõi (p>0,05) * Thay đổi mô bệnh học - Đại thể: Chưa nhận thấy khác biệt hình ảnh đại thể thận chuột lô đối chứng uống nước cất, lô thử lô thử uống HCT Bề mặt thận nhẵn, bóng đều, màu nâu đỏ đồng nhất, khơng thấy xuất huyết, đàn hồi ấn - Hình thái vi thể gan (HEx400):: Lô đối chứng Lô thử Lơ thử Lơ đối chứng: với độ phóng đại 400 lần nhận thấy, từ tĩnh mạch trung tâm tế bào gan xếp thành hình ảnh bè Remak Nhân tế bào bắt màu đậm, khơng thấy hình ảnh nhân vỡ mảnh, nhân tan Khơng thấy hình ảnh xuất huyết hoại tử tiểu thùy gan Hình ảnh gan bình thường Lơ thử lơ thử 2: chưa nhận thấy khác biệt so với lô đối chứng - Hình thái vi thể thận (HEx400): Lơ đối chứng Lô thử Lô thử Lô đối chứng: kính hiển vi độ phóng đại 400 lần nhìn thấy rõ cầu thận, khoang Bowman, cuộn mao mạch, ống lượn Nhân tế bào cầu thận ống thận bắt màu đậm Không phát tổn thương cầu thận ống thận Kết luận: hình ảnh thận bình thường Lơ thử lô thử 2: chưa nhận thấy khác biệt so với lô đối chứng 3.2 Kết đánh giá tác dụng dược lý Hoàn thống 3.2.1 Kết đánh giá tác dụng giảm đau thực nghiệm * Tác dụng giảm đau ngoại vi Hoàn thống theo phương pháp gây đau acid acetic Sau tiêm thuốc phút, số quặn đau chuột lô Aspirin liều 100mg/kg HCT liều 6,8 g/kg giảm có ý nghĩa so với hai nhóm chuột cịn lại (p0,05) Sau uống thuốc, thời gian phản ứng với nhiệt độ chuột lô uống codein phosphat kéo dài có ý nghĩa so với hai lơ chuột uống HCT uống nước cất (p