SUY TIM

SUY TIM I ĐỊNH NGHĨA Suy tim hội chứng lâm sàng đặc trưng triệu chứng điển hình (ví dụ: khó thở, phù chân mệt mỏi) mà kèm với dấu hiệu (ví dụ: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi phù ngoại vi) gây bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim mạch, dẫn dến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực tim cao lúc nghỉ gắng sức/tress Bảng Định nghĩa suy tim theo EF Tiêu Suy tim EF giảm Suy tim EF giới hạn Suy tim EF bảo tồn chuẩn (HFrEF) (HFmrEF) (HFpEF) Triệu chứng ± dấu hiệu Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu khơng có hiệu khơng có (dấu hiệu khơng có giai đoạn sớm giai đoạn sớm suy tim giai đoạn sớm suy tim ở bệnh nhân suy tim bệnh bệnh nhân điều trị lợi điều trị lợi tiểu) nhân điều trị lợi tiểu) tiểu) EF < 40% EF 40-49% EF ≥ 50% II NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân gây suy tim: Bảng Các nguyên nhân gây suy tim BỆNH CƠ TIM Sẹo tim Cơ tim ngủ đơng/chống váng Bệnh tim thiếu Bệnh mạch vành thượng máu cục tâm mạc Bất thường vi mạch vành RLCN nội mạc Lạm dụng chất kích thích Tổn thương tim độc chất Kim loại nặng Thuốc Rượu, cocaine, amphetamine, steroid đồng hóa Đồng, sắt, chì, coban Thuốc độc tế bào, ức chế miễn dịch, chống trầm cảm, chống loạn nhịp, NSAID, giảm đau Xạ Liên quan nhiễm trùng Tổn thương viêm qua trung gian MD Không liên quan đến hiễm trùng Liên quan bệnh lý ác tính Thâm nhiễm Khơng liên quan bệnh ác tính Vi khuẩn, spirochaetes, nấm, độc vật nguyên sinh, ký sinh trùng, Rickettsia, virus (HIV/AIDS) Viêm tim tế bào khổng lồ/lymphocytic, bện tự miễn, viêm tim bạch cầu toan mẫn Xâm lấn trực tiếp hay di Amyloidosis, sarcoidosis, haemochromatosis, bệnh trữ glycogen, bệnh lưu trữ lysosome Nội tiết Rối loạn chuyển hóa Dinh dưỡng Bất thường di truyền Đa tạng Bệnh tuyến giáp, cận giáp, to đầu chi, thiếu hụt GH, tăng cortisol máu, bệnh Conn’s, bệnh Addison, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa, u tủy thượng thận, bệnh lí liên quan đến việc mang thai chu sản Thiếu hụt thiamine, L-carnicitine, selenium, sắt, phosphate calcium, rối loạn dinh dưỡng phức tạp, béo phì Bệnh tim phì đại, bệnh tim dãn, bệnh tim non-compaction, bệnh tim thất phải gây loạn nhịp, bệnh tim hạn chế, chứng loạn dưỡng bắp laminopathies TÌNH TRẠNG TẢI BẤT THƯỜNG Tăng huyết áp Mắc phải Khiếm khuyến van cấu trúc tim Bẩm sinh Bệnh lí nội mạc màng ngồi tim Tình trạng cung lượng cao Màng ngồi tim Nội mạc tim Bệnh van hai lá, van động mạch chủ, van ba van động mạch phổi Thông liên nhĩ, thông liên thất tổn thương khác Viêm màng tim co thắt, TD màng tim Hội chứng tăng BC toan (HES), xơ hóa nội mạc tim (EMF), fibroelastosis Thiếu máu nặng, nhiễm trùng huyết, cường giáp, bệnh Paget, rò động mạch-tĩnh mạch, thai kì Suy thận, tải dịch thầy thuốc Quá tải dịch RỐI LOẠN NHỊP: RLN Nhanh, RLN chậm III CHẨN ĐỐN Suy tim Chẩn đốn suy tim dựa ba đặc điểm: triệu chứng - tiền sử lâm sàng, dấu hiệu qua thăm khám ECG trước định bước khảo sát siêu âm tim hay phải thông qua peptide lợi niệu Na Về triệu chứng dấu hiệu suy tim: thường khơng đặc hiệu khơng giúp phân biệt suy tim với chẩn đốn khác Tuy nhiên, có vai trò quan trọng theo dõi đáp ứng với điều trị ổn định bệnh theo thời gian Về ECG: ECG bất thường làm tăng khả chẩn đoán suy tim, độ đặc hiệu thấp Một số bất thường ECG cung cấp thông tin nguyên nhân (ví dụ: NMCT) dấu hiệu ECG dẫn cho việc điều trị (ví dụ thuốc chống đông cho AF, PM cho nhịp tim chậm, CRT hồn tồn bình thường (độ nhạy 89%) Do đó, sử dụng thường quy ECG khuyến cáo để loại trừ suy tim Về Peptide lợi niệu NA: Nếu tăng cao giúp thiết lập chẩn đoán ban đầu, xác định đối tượng cần khảo sát tim mạch thêm Bệnh nhân có giá trị điểm cắt, loại trừ rối loạn chức tim mạch quan trọng không cần siêu âm Trong suy tim mạn, giới hạn bình thường BNP 35pg/mL NTproBNP 125pg/mL Trong suy tim tính, giá trị cao nên sử dụng BNP, 100pg/mL, 300 pg/mL BNP khuyến cáo để loại trừ HF, để thiết lập chẩn đoán Cần nhớ peptide lợi niệu Na tăng nhiều bệnh nguyên nhân tim mạch tim mạch Về tiêu chuẩn siêu âm: đánh giá EF thất trái phương pháp Simpson cải tiến khuyến cáo phương pháp Teichholz khơng cịn khuyến cáo kết khơng xác đặc biệt bệnh nhân có rối loạn vận động vùng và/hoặc tái cấu trúc thất trái Đánh giá cấu trúc chức thất phải bao gồm: đường kính nhĩ phải thất phải, đánh giá chức tâm thu thất phải áp lực động mạch phổi Trong đó, cần ý có hai số giúp đánh giá chức tâm thu thất phải là: TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) < 17mm vận tốc sóng s’ (tissue Doppler-derived tricuspid lateral annular systolic velocity) < 9,5 cm/s ngưỡng có rối loạn tâm thu thất phải Bệnh nhân với HFpEF/HFmrEF, cần tìm thay đổi cấu trúc và/hoặc chức nguyên nhân gây nên triệu chứng lâm sàng cho bệnh nhân Những thay đổi cấu trúc là: - Chỉ số thể tích nhĩ trái (LAVI)> 34mL/m2 - Chỉ số khối thất trái (LVMI) ≥ 115g/m2 (nam) ≥ 95g/m2 (nữ) - Những thay đổi chức là: E/e’ ≥ 13 e’ trung bình VLT thành bên < cm/s Yếu tố thúc đẩy Xác định điều chỉnh yếu tố thúc đẩy bắt buộc tiếp cận xử trí bệnh nhân suy tim nhập viện: - Hội chứng mạch vành cấp - Rối loạn nhịp nhanh (ví dụ: rung nhĩ, nhịp nhanh thất) - Tăng huyết áp mức - Nhiễm trùng (ví dụ: viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết) - Không tuân trị chế độ muối/dịch thuốc dùng - Rối loạn nhịp chậm - Chất độc hại (rượu, chất kích thích, ma túy) - Thuốc (ví dụ: NSAIDs, corticoid, thuốc inotrop âm, hóa trị chất có độc cho tim) - Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Thuyên tắc phổi - Phẫu thuật biến chứng quanh phẫu thuật - Tăng hoạt giao cảm, bệnh tim liên quan đến stress - Rối loạn nội tiết/chuyển hóa (ví dụ: rối loạn chức tuyến giáp, đái tháo đường, rối loạn chức thượng thận, mang thai bất thường chu sinh - Bệnh lí mạch máo não - Nguyên nhân học cấp: hội chứng mạch vành cấp biến chứng vỡ tim (vỡ thành tự do, thông liên thất, hở van hai cấp tính), chấn thương ngực can thiệp tim mạch, viêm nội tâm mạc van tự nhiên hay van nhân tạo, bóc tách huyết khối động mạch chủ Trên lâm sàng, cần nhớ thuật ngữ “CHAMP”: acute Coronary syndrom (hội chứng mạch vành cấp), Hypertension emergency (tăng huyết áp cấp cứu), Arrhythmia (rối loạn nhịp), acute Mechanical cause (nguyên nhân học cấp), Pulmonary embolism (thuyên tắc phổi) IV ĐIỀU TRỊ Làm chậm tiến triển suy tim Hình Các giai đoạn suy tim theo ACC/AHA tần suất phân bố - Làm chậm tiến triển suy tim tùy thuộc vào bệnh nhân giai đoạn tiến trình suy tim mà tác động điều trị tiên lượng khác Ở giai đoạn bệnh tiến triển nặng, đòi hỏi phương tiện điều trị phức tạp, tốn nhiều chi phí giải cho quần thể nhỏ bệnh nhân “đỉnh tháp” Bác sĩ lâm sàng mang lại lợi ích cho người bệnh cho cộng đồng lớn tác động sớm bệnh nhân mức nguy phát triển suy tim “đáy tháp” như: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, tiền gia đình bệnh tim - Huyết áp cao yếu tố nguy phát triển hai HFpEF HFrEF Nguy tim mạch tăng có ≥ yếu tố sau: có bệnh lí tim mạch lâm sàng lâm sàng mà không bị đột quị (đái tháo đường có tiền sử đột quị loại khỏi nghiên cứu), có bệnh thận mạn khơng phải bệnh thận đa nang với GFR ước tính 20-60mL/p/1.73 m3 da, nguy tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham ≥ 15%, ≥ 75 tuổi Kết ghi nhận, so với mức đích huyết áp < 140mmHg mức đích huyết áp < 120mmHg làm giảm nguy mắc bệnh tim mạch, tử vong nhập viện suy tim ESC 2016 khuyến cáo điều trị tăng huyết áp ngăn ngừa, làm chậm khởi phát suy tim kéo dài tuổi thọ (I-A) - Đề kháng insulin, có khơng có bệnh đái tháo đường yếu tố nguy quan trọng cho phát triển suy tim Rối loạn đường huyết có liên quan trực tiếp đến nguy phát triển suy tim, với nồng độ HbA1c dự đoán mạnh mẽ cho suy tim Những người có HbA1c > 10,5% tăng gấp lần nguy suy tim so với người có HbA1c < 6,5% - Điều trị statin khuyến cáo nhằm ngăn ngừa hay làm chậm khởi phát suy tim kéo dài tuổi thọ bệnh nhân có bệnh mạch vành mức nguy cao bệnh mạch vành, có hay không kèm rối loạn chức tâm thu thất trái - Tư vấn điều trị cai nghiện thuốc lá, giảm uống rượu khuyến khích cho người hút thuốc người tiêu thụ rượu mức để ngăn ngừa hay làm chậm khởi phát suy tim - Ức chế men chuyển khuyến cáo bệnh nhân có rối loạn chức tâm thu thất trái khơng triệu chứng có tiền sử nhồi máu tim nhằm ngăn ngừa hay làm chậm khởi phát suy tim kéo dài tuổi thọ - Ức chế men chuyển khuyến cáo bệnh nhân có rối loạn chức tâm thu thất trái khơng triệu chứng khơng có tiền sử nhồi máu tim nhằm ngăn ngừa hay làm chậm phát triển suy tim - Ức chế men chuyển cần xem xét bệnh nhân mạch vành ổn định họ khơng có rối loạn chức tâm thu thất trái, để ngăn ngừa hay làm chậm sựu khởi phát suy tim kéo dài sống - Ức chế β khuyến cáo bệnh nhân có rối loạn chức tâm thu thất trái khơng triệu chứng có tiền sử nhồi máu tim, để ngăn ngừa hay làm chậm khởi phát suy tim kéo dài sống - ICD khuyến cáo bệnh nhân: + Với rối loạn chức tâm thu thất trái không triệu chứng (LVEF ≤ 30%) thiếu máu cục bộ, phải ≥ 40 ngày sau nhồi máu tim cấp + Với tim dãn nở không thiếu máu cục không triệu chứng (LVEF ≤ 30%) điều trị nội khoa tối ưu, nhằm ngăn chặn đột tử kéo dài tuổi thọ Điều trị cụ thể thuốc bệnh nhân suy tim với EF giảm (HFrEF): Mục tiêu điều trị bệnh nhân suy tim là: - Cải thiện tình trạng lâm sàng - Khả chức chất lượng sống - Ngăn ngừa nhập viện giảm tỉ lệ tử vong Những thuốc định bệnh nhân bị suy tim có triệu chứng với EF giảm 2.1 Ức chế men chuyển: khuyến cáo, thêm vào với ức chế β, cho tất bệnh nhân suy tim với EF giảm có triệu chứng để giảm nguy suy tim nhập viện tử vong trừ có chống định không dung nạp Ức chế men chuyển cần điều chỉnh tăng dần đến liều tối đa dung nạp nhằm ức chế thích hợp hệ RAA (Renin-Angiotensin-Aldosterol) suy tim Bằng chứng: Xác định liều khởi trị liều đích cần đạt: Tên thuốc Liều khởi đầu Liều đích Captopril 6,25 mg x lần/ngày 50 mg x lần/ngày Enalapril 2,5 mg x lần/ngày 20 mg x lần/ngày Lisinopril 2,5-5 mg x lần/ngày 20-35 x lần/ngày Ramipril 2,5 mg x lần/ngày 10 mg x lần/ngày Trandolapril 0,5 mg x lần/ngày mg x lần/ngày 2.2 Ức chế thụ thể: khuyến cáo để giảm nguy nhập viện suy tim tử vong tim mạch bệnh nhân có triệu chứng khơng dung nạp với ức chế men chuyển (bệnh nhân điều trị với ức chế β MRA) (I-B) Ức chế thụ thể xem xét để giảm nguy nhập viện suy tim tử vong bệnh nhân có triệu chứng điều trị với ức chế β dung nạp với MRA Sử dụng lâm sàng Xác định liều khởi trị liều đích cần đạt: Tên thuốc Liều khởi đầu Liều đích Candesartan 4-8mg x lần/ngày 32mg x lần/ngày Valsartan Đầu 20-40mg x lần/ngày 160mg x lần/ngày Losartan 25-50mg x lần/ngày 50-150mg x lần/ngày (Khởi trị liều cao bệnh nhân có kèm tăng huyết áp hở van mức độ TB nặng) 2.3 Ức chế β: khuyến cáo, thêm vào với ức chế men chuyển, cho bệnh nhân suy tim với EF giảm có triệu chứng ổn định để giảm nguy suy tim nhập viện tử vong Không có chứng thuận lợi khởi trị ức chế β trước ức chế men chuyển thuốc chưa kiểm định bệnh nhân suy tim bù có tình trạng sung huyết Ức chế β nên bắt đầu liều thấp lâm sàng bệnh nhân ổn định tăng thật chậm đến liều tối đa dung nạp Những bệnh nhân nhập viện suy tim cấp, khởi trị ức chế β thật thận trọng bệnh nhân ổn định nên bệnh nhân điều trị nội trú để theo dõi sát ESC 2016, đề nghị xem xét sử dụng ức chế β để kiểm soát đáp ứng thất bệnh nhân rung nhĩ kèm suy tim mà khơng có khuyến cáo riêng cho phân nhóm nhịp tim Sử dụng lâm sàng: Xác định liều khởi trị liều đích cần đạt: Tên thuốc Liều khởi đầu Liều đích Bisoprolol 1,25mg x lần/ngày 10 mg x lần/ngày Carvedilol 3,125mg x lần/ngày 25 mg x lần/ngày Metoprolol 12,5-25mg x lần/ngày 200 mg x lần/ngày succinate (CR/XL) 10 mg x lần/ngày (đối với Nebivolol 10mg x lần/ngày bệnh nhân 65 tuổi) Liều đích suy tim liều ức chế thần kinh-thể dịch tối ưu mà TNLS chứng minh cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân Chúng ta nên khởi trị tình trạng suy tim ổn định, phối hợp bệnh nhân để phấn đấu tăng dần liều thật chậm đến liều đích đạt đến liều tối đa mà bệnh nhân dung nạp Trong trường hợp suy tim nặng (ĐK cuối tâm trương thất trái ≥ 60 mm, EF ≤ 25%) đặc biệt kèm hở van mức độ TB-nặng, việc cho digoxin làm trung hòa tác dụng bất lợi co bóp tim phù hợp Bằng chứng suy xét trường hợp có khoảng 30% đến 60% đối tượng TNLS lề đưa ức chế β vào thực hành có sử dụng digoxin làm điều trị phân tích nhóm nghiên cứu DIG cho thấy digoxin cải thiện sống bệnh nhân suy tim nặng với nồng độ digoxin máu 0,5-1 ng/mL Những trường hợp suy tim kèm hở van (van hai lá, động mạch chủ) mức độ TB-nặng tình trạng suy tim có tăng tải thể tích, điều trị nội khoa việc cho ức chế β xem xét nhằm hướng tới mục đích lâu dài, tác dụng bất lợi huyết động làm chậm nhịp tim ức chế β xem xét nhằm hướng tới mục đích lâu dài, tác dụng bất lợi huyết động làm chậm nhịp tim ức chế β làm trầm trọng thêm tình trạng tăng tải thể tích tâm trương thất trái (nhịp chậm kéo dài thời kỳ đổ đầy tâm trương), nên tần số < 70 l/p khơng có lợi trường hợp này, việc xem xét lại định ngừng thuốc làm chậm nhịp, ức chế co bóp tim dùng kết hợp (amiodaron, ức chế Ca nhóm non-dihydropyridin, ) cần thiết 2.4 Thuốc đối kháng thụ thể Minaralocorticoid (MRA): khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim với EF giảm, bệnh nhân triệu chứng điều trị với ức chế men chuyển ức chế β, nhằm làm giảm nguy suy tim nhập viện tử vong Sử dụng lâm sàng: Xác định liều khởi trị liều đích cần đạt Tên thuốc Liều khởi đầu Liều đích Eplerenon 25mg x lần/ngày 50mg x lần/ngày Spironolactone 25mg x lần/ngày 50mg x lần/ngày Những thuốc điều trị khác đề nghị bệnh nhân chọn lọc với suy tim EF giảm có triệu chứng - Thuốc lợi tiểu: khuyến cáo nhằm cải thiện triệu chứng khả gắng sức bệnh nhân có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng sung huyết (I-B) Thuốc lợi tiểu nên xem xét để giảm nguy nhập viện suy tim bệnh nhân có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng sung huyết Sử dụng lâm sàng: Lợi tiểu liều dùng thường ngày Tên thuốc Liều khởi đầu Liều thông thường Lợi tiểu quai Furosemide 20-40 mg 40-200 mg Bumetanid 0,5-1,0 mg 1-5 mg Torasamide 5-10 mg 10-20 mg Thiazide Hydrochlorothiazide 25 mg 12,5-10 mg Metolazone 2,5 mg 2,5-10 mg Non-thiazide sulfonamide Indapamide 2,5 mg 2,5-5 mg SACUBITRIL/VALSARTAN: khuyến cáo điều trị thay cho ức chế men chuyển để làm giảm nguy suy tim nhập viện tử vong bệnh nhân suy tim với EF giảm ngoại trú, người triệu chứng điều trị tối ưu với ức chế men chuyển, ức chế β đối kháng thụ thể mineralocorticoide (MRA) Sử dụng lâm sàng: Nghiên cứu PARADIGM-HF chứng minh sacubitril/valsartan (ban đầu dùng 100mg x lần/ngày sau tăng liều đến liều đích 200mg (97/103) x lần/ngày) trội thuốc ức chế men chuyển (enalapril 10mg x lần/ngày) cho thấy cách dùng liều đích cần đạt thuốc Hạ huyết áp có triệu chứng thường gặp nhóm sacubitril/valsartan (đặc biệt bệnh nhân ≥ 75 tuổi, có 18% nhóm sacubitril/valsartan so với 12 % nhóm enalapril), khơng làm tăng tỉ lệ ngưng thuốc Một tỉ lệ 0,4% phù mạch sacubitril/ nhóm valsartan so với 0,2% nhóm enalapril Ngoài ra, tỉ lệ phù mạch nghiên cứu tương đối nhỏ để giảm nguy phù mạch, thuốc ức chế men chuyển nên ngưng 36 trước bắt đầu sacubitril/valsartan Kết hợp điều trị ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể) với sacubitril/valsartan bị chống định Hiện loại thuốc kết hợp chưa có mặt thị trường Việt Nam - IVABRADINE: nên xem xét để giảm nguy nhập viện suy tim tử vong tim mạch bệnh nhân suy tim có triệu chứng EF ≤ 35%, nhịp xoang tần số nghỉ ≥ 70 l/p điều trị với liều dựa chứng ức chế β (hoặc liều dung nạp tối đa), ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể) MRA (hoặc ức chế thụ thể) (IIa-B) Ivabradine nên xem xét để giảm nguy nhập viện suy tim tử vong tim mạch bệnh nhân suy tim có triệu chứng EF ≤ 35%, nhịp xoang tần số nghỉ ≥ 70 l/p khơng dung nạp có chống định với ức chế β Bệnh nhân nên dùng ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể) MRA (hoặc ức chế thụ thể) Sử dụng lâm sàng: Xác định liều khởi trị liều đích cần đạt + Ivabradine: khởi đầu 5mg x lần/ngày liều đích 7,5mg x lần/ngày + (bệnh nhân ≥ 75 tuổi, khởi trị liều thấp hơn: 2,5mg x lần/ngày) - HYDRALAZINE + ISOSORBIDE DINITRATE: nên xem xét để làm giảm nguy tử vong nhập viện suy tim quần thể da đen NYHA II-IV với EF ≤ 35% EF < 45% kèm dãn thất trái điều trị với ức chế men chuyển, ức chế β MRA Hydralazine kết hợp isosorbide dinitrate xem xét để làm giảm nguy tử vong bệnh nhân bị HFrEF có triệu chứng mà không dung nạp với ức chế men chuyển ức chế thụ thể Sử dụng lâm sàng: + Liều khởi đầu: hydralazin 25-50mg ISDN 20-30mg x lần/ngày (hoặc dùng viên kết hợp cố định liều 37,5mg hydralazin/20mg ISDN x lần/ngày) + Xét tăng liều tuần 2-4 tuần Khơng tăng liều có tụt huyết áp có triệu chứng + Nếu người bệnh dung nạp, tăng liều để đạt liều đích: hydralazin 300mg ISDN 120 mg/ngày, chia liều ngày (hoặc dùng viên kết hợp cố định liều 75mg hydralazin/40mg ISDN x lần/ngày) Chú ý: dung Isosorbide mononitrate thay ISND để cải thiện biến chứng - DIGOXIN: xem xét bệnh nhân suy tim nhịp xoang có triệu chứng, điều trị với ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể), ức chế β MRA để làm giảm nguy nhập viện (ở nhập viện suy tim nhập viện nguyên nhân) Sử dụng lâm sàng: Digoxin có cửa sổ điều trị hẹp dễ bị ngộ độc, tình trạng liên quan hai yếu tố nồng độ thuốc/máu tính nhạy cảm mơ đích – mơ tim (ví dụ: suy kiệt, rối loạn toan kiềm, giảm K) cần theo dõi điều chỉnh tốt rối loạn toan - kiềm kali Có hai chiến lược thường dùng lâm sàng là: - Liều tải: liều cần đưa vào thể để đạt nồng độ điều trị, thường dùng bệnh nhân suy tim kèm rung nhĩ nhanh Rung nhĩ nhanh ≥ 140 l/p kèm suy tim nên dùng liều tải đường TM, rung nhĩ < 140 l/p tình trạng suy tim khơng nặng dùng liều tải đường tĩnh mạch đường uống Liều tĩnh mạch thời điểm dùng: G0 (0,25mg) – G2 (0,25mg) – G12 (0,25mg) đạt 0,75 – 1mg/24 đầu - Liều trì: liều cần bổ sung cho lượng digoxin thải thể ngày nhằm trì nồng độ đạt Thường dùng liều thấp 0,125mg/ngày có khoảng trống (nghỉ 1-2 ngày/tuần, nghỉ cách ngày dùng lần/tuần) hay khơng có khoảng trống Điều cần cân nhắc nhiều yếu tố (tuổi, thể trọng, bệnh tim nền, chức gan thận, dùng thuốc tương tác, ) Yếu tố nguy dễ ngộ độc: lớn tuổi > 70, suy thận, gầy, dùng thuốc có tương tác (tăng nồng độ tăng nhạy cảm với digoxin), đáp ứng – liều nhạy với digoxin (độ giảm tần số > 30% so với nhịp ban đầu với 1-2 liều digoxin ban đầu) dùng liều trì 0,125mg/ngày, mở cửa sổ ngày/tuần dùng cách ngày dùng liều 0,0625mg/ngày Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy dễ ngộ độc: dùng liều 0,0625mg/cách ngày, thường phải theo dõi sát hơn, sau 3-4 ngày nên đo lại ECG, điện giải đồ xem xét định lượng nồng độ digoxin/máu (nếu được) để điều chỉnh thuốc trì nồng độ/máu 0,5-0,9ng/mL Đo lường nồng độ digoxin (thường phải lấy mẫu máu sau liều digoxin trước để tránh pha phân phối thuốc) Các thuốc khơng khuyến cáo, gây hại bệnh nhân suy tim EF giảm có triệu chứng (NYHA II-IV) - Statin: làm giảm tỉ lệ tử vong tỉ lệ mắc bệnh có bệnh lý xơ vữa, khơng có hiệu việc cải thiện tiên lượng bệnh nhân HFrEF Hầu hết nghiên statin loại trừ bệnh nhân suy tim (vì khơng chắn có lợi) Hai TNLS statin bệnh nhân suy tim mạn tính không chứng minh chứng cho việc khởi trị statin hầu hết bệnh nhân suy tim mạn tính Tuy nhiên, bệnh nhân điều trị rối loạn lipid máu bệnh mạch vành statin tiếp tục - Kháng đông kháng kết tập tiểu cầu: khơng có chứng thuốc chống đơng đường uống làm giảm tử suất/bệnh suất so với giả dược aspirin Các TNLS thuốc chống đông đường uống vitamin K (NOACs) bệnh nhân với HFrEF tiếp diễn Khơng có chứng lợi ích thuốc kháng tiểu cầu bệnh nhân suy tim không kèm bệnh mạch vành, lại làm gia tăng đáng kể xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt người già - Diazepam verapamil không khuyến cáo bệnh nhân suy tim với EF giảm, chúng làm tăng nguy tình trạng suy tim xấu suy tim phải nhập viện Có nhiều loại thuốc ức chế Ca dihydropyridine chúng lại làm tăng trương lực giao cảm gây tác động xấu suy tim Hiện có chứng an tồn với amlodipine felodipin bệnh nhân HFpEF, sử dụng có định bắt buộc (ví dụ khống chế huyết áp) - Việc bổ sung ức chế thụ thể (hoặc chất ức chế renin) thêm vào kết hợp ức chế men chuyển MRA khơng khuyến cáo bệnh nhân suy tim, chúng làm tăng nguy suy tim xấu nhập viện suy tim - NSAID ức chế COX-2 không khuyến cáo bệnh nhân suy tim, chúng làm tăng nguy suy tim xấu nhập viện suy tim V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Hướng dẫn dùng thuốc Tuân thủ điều trị: uống thuốc theo đơn Không tự ý ngừng thuốc thay đổi liều lượng khơng có dẫn bác sĩ Nên uống thuốc vào định tùy theo công việc hay hoạt động để tránh quên thuốc - Tái khám có biểu bất thường dấu hiệu ST nặng lên (mệt, phù, tiểu ít, ) Đối với ST, điều trị sớm dễ dàng hiệu Theo dõi tái khám - Đánh giá lâm sàng khả thực công việc ngày gắng sức - Tình trạng ứ dịch cân nặng - Tình trạng dinh dưỡng, ăn mặn, thuốc lá, hóa trị biện pháp điều trị khác - Siêu âm tim nhằm khảo sát phân suất tống máu, tình trạng tái cấu trúc tâm thất, bị biến cố lâm sàng có điều trị ảnh hưởng đến chức tim - Kiểm soát huyết áp với tần số tim, đường huyết, số lipid máu Các yếu tố thúc đẩy suy tim Không tuân thủ chế độ ăn, thuốc TMCT nhồi máu tim Huyết áp tăng cao Rối loạn nhịp tim Nhiễm trùng hệ thống Viêm, nhiễm trùng tim: viêm tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Độc tố (rượu, hóa trị K) Thuốc giữ muối NSAID, giảm co tim (chẹn β, chen calci, ) Thuyên tắc phổi Tăng cung lượng tim: thai, cường giáp, thiếu máu Sự tiến triển bệnh kết hợp: thận, phổi, tuyến giáp Hướng dẫn theo dõi sử dụng kháng đông uống -Tư vấn cho bệnh nhân tự theo dõi, đặc biệt có dấu hiệu chảy máu (các nốt thâm tím bất thường, phân đen, tiểu máu, chảy máu cam, chảy máu lợi đánh răng, chảy máu kết mạc, đờm chất nơn có máu), phải đến gặp bác sĩ - Hạn chế hoạt động rủi ro tập thể thao mạnh, làm công việc sửa chữa/làm vườn mà khơng có phương tiện bảo vệ - Sử dụng thẻ ghi rõ dùng thuốc kháng đơng, xuất trình cho nhân viên y tế tai nạn xảy ra, tránh tiêm bắp gây vết thâm tím Kết luận Quản lý bệnh nhân suy tim ngoại viện cần thiết để giảm tỉ lệ tái nhập viện đợt ST cấp, cải thiện chất lượng sống bệnh nhân Tùy giai đoạn bệnh, mức độ trầm trọng bệnh nhân mà bác sĩ có kế hoạch chăm sóc cụ thể khác Cần có hợp tác chặt chẽ thầy thuốc – bệnh nhân – gia đình đạt kết tốt Lưu đồ chẩn đốn điều trị suy tim Bảng Các triệu chứng dấu hiệu suy tim Triệu chứng Dấu hiệu Điển hình Đặc hiệu Khó thở TMC Khó thở tư Phản hồi gan cảnh Khó thở kịch phát đêm Tiếng tim thứ (nhịp Gallop) Giảm dung nạp gắng sức Diện đập mỏm tim lệch Mệt mỏi, tăng thời gian để phục hồi sau gắng sức Phù chân Ít điển hình Ít đặc hiệu Ho đêm Tăng cân (> kg/tuần) Thở khò khè Giảm cân (trong HF tiến triển) Cảm giác sưng phồng (bloated) Mất mô (suy mòn) Ăn ngon Tiếng thổi tim Lẫn lộn (đặc biệt người lớn Tuổi) Phù ngoại biên (mắt cá chân, xương Trầm cảm cùng, bìu) Đánh trống ngực Ran phổi Choáng váng Tràn dịch màng phổi Ngất Nhịp tim nhanh Mạch không Thở nhanh Nhịp thở Cheyne Stokes Gan to Cổ trướng Chi lạnh Thiểu niệu Huyết áp kẹp Lưu đồ điều trị suy tim với EF giảm: Class I BN với suy tim EF giảm (HFeEF) có triệu chứng Nếu EF