SỬ DỤNG HỢP LÝ, AN TOÀN CORTICOID TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

SỬ DỤNG HỢP LÝ, AN TOÀN CORTICOID TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG Nguyễn Hoàng Anh - Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Bộ môn Dƣợc lý, trƣờng Đại học Dƣợc Hà nội Sinh hoạt chuyên môn, bệnh viện Phổi Trung ƣơng, tháng 11/2019 NỘI DUNG  Dược lý lâm sàng corticosteroid  Áp dụng corticosteroid thực hành lâm sàng bệnh Phổi: phản vệ, hen, COPD, bệnh phổi nhiễm trùng, chống stress bệnh nhân nặng  Giám sát điều trị corticosteroid: tác dụng KMM, tương tác thuốc cách sử dụng DƢỢC LÝ LÂM SÀNG CORTICOSTEROID Vai trò corticosteroid thể DƢỢC LÝ LÂM SÀNG CORTICOSTEROID Nhịp tiết ACTH cortisol DƢỢC LÝ LÂM SÀNG CORTICOSTEROID Corticoid sau hấp thu vào tuần hồn chung DƢỢC LÝ LÂM SÀNG CORTICOSTEROID Vai trị trung tâm corticoid điều hòa đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Cruz-Topete, Cidlowski JA Neuroimmunomodulation 2015; 22: 20-32 DƢỢC LÝ LÂM SÀNG CORTICOSTEROID Đặc tính Dƣợc động học/Dƣợc lực học số corticoid Liu et al Alllergy, Asthma & Clinical Immunology 2013; 9: 30 DƢỢC LÝ LÂM SÀNG CORTICOSTEROID Dƣợc động học corticoid qua đƣờng hô hấp ÁP DỤNG LÂM SÀNG CỦA CORTICOID TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ VIÊM VÀ MIỄN DỊCH CORTICOSTEROID TRONG SỐC PHẢN VỆ Khơng khuyến cáo dự phịng hệ thống loét tiêu hóa kê đơn liều thấp corticoid PPI (omeprazol) dự phòng phù hợp dung liều cao/dài ngày corticoid phối hợp với NSAIDs, aspirin, tuổi > 65, có tiền sử loét, nghiện rƣợu/thuốc nặng Ảnh hƣởng corticoid xƣơng LOÃNG XƢƠNG DO CORTICOID Yếu tố nguy  Tuổi cao: > 60, nguy tăng 26 lần, thời gian xuất gãy xƣơng ngắn  BMI thấp (< 24)  Bệnh mắc kèm: viêm đa khớp dạng thấp, viêm đại tràng, COPD, ghép tạng  Di truyền: tăng biểu 11-HSD1, genotyp receptor GC  Liều cao corticoid (liều cao, tích lũy, thời gian điều trị dài)  Mật độ khoáng xƣơng (BMD) thấp LOÃNG XƢƠNG DO CORTICOID Cần lƣu ý nguy với đƣờng xơng hít  Tổng kết 16 TNLS với 17513 bệnh nhân nghiên cứu quan sát với 69000 bệnh nhân COPD  ICS làm tăng nguy gãy xương 27% (CI95%: 1,01-1,58) TNLS ngẫu nhiên, đối chứng 21% (CI95%: 1,12-1,32) nghiên cứu quan sát  Tăng liều 500 µg beclomethason làm tăng 9% nguy gãy xương LOÃNG XƢƠNG DO CORTICOID Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Cơ xƣơng khớp Ban hành kèm theo định 361/QĐ-BYT ngày 25/01/2014 LOÃNG LOÃNG XƢƠNG XƢƠNG DODO CORTICOID: CORTICOID: KHUYẾN KHUYẾN CÁO CÁO CỦA HỘI KHỚP HOA KỲ (ACR) Grossman JM et al Arthritis Care Res 2010; 62: 1515-1526 DỰ PHÕNG VÀ GIẢM THIỂU NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN CORTICOID Giáo dục dự phịng  Giải thích mục đích sử dụng liều trung bình/cao corticoid nguy liên quan đến điều trị  Trao đổi biện pháp giảm thiểu nguy cơ: chế độ ăn, thói quen sinh hoạt, luyện tập chăm sóc vết thương  Bệnh nhân có nguy lỗng xương cao corticoid cần dự phòng điều trị phù hợp  Nhận thức cách kiểm soát biến chứng liên quan đến ức chế thượng thận Chế độ liều/nguy cơ-lợi ích  Trước kê đơn cần kiểm tra kỹ tiền sử bệnh mắc kèm tiền sử dùng thuốc: đái tháo đường, bệnh tim mạch, loét tiêu hóa, nhiễm trùng tái phát, suy giảm miễn dịch, tăng nhãn áp loãng xương  Lựa chọn liều khởi đầu phù hợp, có ý đến nguy thiếu liều  Chỉnh liều dựa đáp ứng, đánh giá định kỳ định tiếp tục corticoid, cân nhắc nguy thiếu liều với tác dụng bất lợi  Nếu có định điều trị lâu dài, cân nhắc phác đồ điều trị tiết kiệm corticoid Theo dõi điều trị  Giám sát biểu lâm sàng tác dụng KMM tất bệnh nhân Bác sĩ điều trị cần nắm nguy xuất đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng cân, nhiễm trùng, gãy xương, hoạt tử xương, bệnh cơ, rối loạn mắt (đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp), rối loạn da rối loạn thần kinh/tâm thần DỰ PHÕNG VÀ GIẢM THIỂU NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN CORTICOID Trƣớc cho thuốc (khi có định dùng corticoid dài ngày)  Khám lâm sàng: huyết áp, cân nặng; chiều cao, cân nặng (trẻ em); khám mắt (cataract)  Xét nghiệm: sàng lọc lao, X-quang ngực, đường huyết lúc đói, triglycerid, kali máu Theo dõi (khi dung dài hạn corticoid với liều cao liều sinh lý)  Tại tháng cách 2-3 tháng sau đó: huyết áp, cân nặng; cân nặng, chiều cao (trẻ em), tác dụng KMM  Sau tháng cách 12 tháng sau đó: khám mắt  Xét nghiệm (tháng cách 3-4 tháng sau đó): kali máu, đường huyết lúc đối, triglycerid Cân nhắc trước giảm liều: cortisol huyết buổi sáng Điều trị theo nhịp với methylprednisolon  Điện tâm đồ  Đường huyết điện giải đồ hàng ngày TƢƠNG TÁC THUỐC CẦN LƢU Ý VỚI CORTICOID  Tăng tác dụng KMM  Ức chế chuyển hóa GC qua CYP3A4: kháng sinh nhóm macrolid (erythromycin, clarithromycin), kháng nấm (ketoconazol, itraconazol), ARV (ritonavir), chẹn canxi (diltiazem), isoniazid  Hiệp đồng tăng độc tính: hạ kali máu (lợi tiểu thiazid), giãn qua mức (kháng cholinesterase, thuốc giãn cơ), viêm gân/đứt gân (kháng sinh nhóm quinolon)  Giảm hiệu corticoid  Cảm ứng chuyển hóa GC: chống co giật (phenytoin, phenobarbital, carbamazepin), rifampicin  Giảm hấp thu corticoid qua đường uống: antacid  Tăng tác dụng KMM thuốc khác  Digoxin  Ciclosporin  Giảm hiệu thuốc khác  Insulin thuốc điều trị ĐTĐ đường uống  Các thuốc hạ huyết áp: UCMC, chẹn thụ thể AT1, lợi tiểu, chẹn kênh calci, chẹn beta Tổn thƣơng gân kháng sinh quinolon  Tổng kết từ 2495 báo cáo đứt gân liên quan đến quinolon từ lưu hành thuốc đến hết năm 2012 ghi nhận từ hệ thống FDA (FAERS) với khoảng 300 triệu đơn kê  Số ca đứt gân chủ yếu ghi nhận với levofloxacin (n=1555), sau ciprofloxacin (n=606) moxifloxacin (n=230)  Tín hiệu an tồn sử dụng hệ số Emperical Bayes Geometric Mean (EBGM):  Levofloxacin 55,2, 95%CI: 52,3-58,0  Ciprofloxacin 20,0, 95%CI: 18,2-21,6  Moxifloxacin: 13,,3, 95%CI: 11,7-15,1  Đa số ca xuất người cao tuổi phối hợp với corticosteroid Arabyat et al Expert Opin Drug Saf 2015; 14: 1653-1660 Tổn thƣơng gân kháng sinh quinolon: tƣơng tác với corticoid EMA Đánh giá an tồn kháng sinh quinolon: thơng tin dành cho cán y tế 15/11/2018 Sử dụng corticoid PN có thai, cho bú Sử dụng corticoid PN có thai, cho bú Tóm tắt số điểm cần lƣu ý  Áp dụng corticoid thực hành lâm sàng đa dạng chuyên khoa khác Mục đích sử dụng, lợi ích nguy cần cân nhắc cẩn thận  Sử dụng với liều thấp có hiệu quả, thời gian ngắn  Ln thận trọng đánh giá nguy tác dụng không mong muốn bệnh nhân (đặc biệt bệnh nhân có nguy cơ) có biện pháp dự phịng, giám sát, tư vấn cho bệnh nhân cẩn thận  Luôn ghi nhớ, corticoid thuốc giúp điều trị triệu chứng, số trƣờng hợp giúp kiểm soát tiến triển bệnh “con dao” sắc XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!